Все хотят умереть завтра. Честная книга о хирургах и пациентах
- -
- 100%
- +
Вспоминается еще один случай, и опять про супружескую пару.
Скорая помощь доставила пожилого мужчину с подозрением на инсульт: правая половина тела была обездвижена, и он не мог говорить. На компьютерной томографии выявили массивную зону ишемического инсульта, давностью не менее шести часов от развития первых симптомов. Все эффективные методы лечения были уже неприменимы – большой участок мозга пациента необратимо пострадал. Если он переживет острый период и не погибнет от осложнений, то остаток дней проведет прикованным к постели.
Поскольку пациент находился в тяжелом состоянии и не мог говорить, о первых симптомах болезни спросили у сопровождающей его супруги:
– Во сколько часов у вашего мужа развилось нарушение речи и слабость в конечностях?
– Точно не знаю, – ответила женщина. – С утра он как будто прихрамывал на правую ногу, но я не придала этому значения. Когда мы сели завтракать, я обратила внимание, что лицо мужа перекошено и говорит он как-то странно.
– Вас это не насторожило?
– Знаете, мой муж всегда был очень веселым человеком и любил пошутить. Каких только розыгрышей я от него не вытерпела за сорок лет совместной жизни. Вот и утром, когда он с перекошенным лицом что-то невнятно бормотал, я подумала, что он опять кого-то копирует, и я в очередной раз не сумею угадать кого.
– Не обратили внимания, он пользовался правой рукой?
– Когда он взял кружку и хотел поднести ко рту, она выпала и разбилась. Я рассердилась и сказала: хватит дурачиться!
– Когда же вы поняли, что все это не шутка?
– Я обиделась – вытерла пол, собрала осколки и ушла в свою комнату. Немного почитала книгу, а потом, видимо, задремала. Проснулась оттого, что услышала стук. Сначала я подумала, что стучат в дверь. Я подошла и посмотрела в глазок, но за дверью никого не было. Тогда я поняла, что стук доносится из кухни. Я зашла и обнаружила мужа, лежащего на полу. Левой рукой он стучал о дверку шкафа. Правая сторона тела не работала, он не мог говорить, голова была повернута в сторону. Я попыталась его поднять, но не смогла. От страха я начала кричать и звать на помощь. Но помощи ждать было не от кого, поэтому я смогла взять себя в руки и вызвала скорую. Только тогда я заметила, что у мужа по лицу текут слезы… Какая я дура, – сказала она и заплакала.
Так что в следующий раз будьте аккуратнее со своими шуточками с родными и близкими, юмор не всегда продлевает жизнь.
А еще мне вспомнилась шутка из интернета: «Мужчины, кому за 40, перестаньте бегать за девушками, которым за 20. Вам нужна опытная женщина, которая знает первые симптомы инсульта». Как видите, даже опытные женщины не всегда спасут.
Ну ладно обычные люди, так я знаю случай, когда в семье с врачом-неврологом вовремя не распознали инсульт у близкого человека. Плохой специалист? Прекрасный доктор! Просто всегда нам кажется, что все это не может случиться с нами и нашими родственниками. Как будто мы застрахованы от тех болезней, которые сами лечим. Между тем, ведущие врачи-онкологи иногда умирают от запущенного рака.
Некоторые болезни вызывают серьезные изменения внешнего вида человека, прогрессируя на протяжении месяцев и даже лет. И невозможно понять: почему человек и его близкие не придавали этому значения и раньше не обратились за помощью? Причин может быть много. Что касается близких, каждый день находясь рядом с человеком, не всегда просто заметить, как он меняется, вплоть до неузнаваемости.
Акромегалия – тяжелое заболевание, связанное с опухолью мозга, аденомой гипофиза, которая в избытке продуцирует гормон роста. Чрезмерное выделение этого гормона у молодых людей делает их гигантами, а взрослых – акромегалами. Наверняка вы когда-нибудь видели таких людей, но не знали, что это болезнь, думали, просто какие-то особенности внешности: большой нос, массивные надбровные дуги, крупный подбородок, огромная ладонь и стопа. А еще у акромегалов увеличивается язык. Он становится таким большим, что едва умещается во рту, затрудняет прием пищи и речь. Этот огромный язык может ночью перекрыть дыхательные пути, и человек задохнется. Но акромегалия – патология, изменяющая не только внешний вид. От избытка гормона роста страдают почти все органы человека. Большинство акромегалов умирает от проблем с сердцем, не дожив до шестидесяти.
Когда он шел по коридору поликлиники, сидящие в очередях пациенты непроизвольно останавливали на нем взгляд. Сначала внимание привлекали многочисленные волны избыточной кожи на голове. Само по себе рождалось слово «шарпей». Только потом замечали крупный нос и надбровные дуги, которые были такими массивными, что глаза казались совсем маленькими и вдавленными вглубь черепа. Он шел тяжелой походкой, переваливаясь с ноги на ногу, как будто каждый шаг доставлял ему боль. Он шел на прием к нейрохирургу.
Опухоль обнаружили, когда начали обследовать пациента по поводу прогрессирующей потери зрения. Опухоль была размером с куриное яйцо, и предстояла непростая операция. За день до вмешательства, чтобы обсудить все вопросы и возможные риски, врач пригласил супругу пациента. Это была симпатичная элегантная женщина средних лет, которая на фоне мужа смотрелась особенно хрупкой. Врач долго говорил с ней и ее мужем о том, какие могут быть проблемы после операции и что может потребоваться. Перед уходом врач отвел супругу в сторону и тихо спросил:
– Почему вы раньше не обратились за помощью?
– У мужа зрение ухудшилось около месяца назад, и мы сразу стали его обследовать.
– Я имею в виду его внешность. Он ведь наверняка стал таким не сразу, а в течение пары лет или больше?
– Каким он стал? – уточнила женщина и, казалось, искренне не понимала, о чем ее спрашивают.
– Ну, в смысле увеличился нос, подбородок, пальцы.
– Да вроде у него всегда было все такое – крупное, – ответила женщина.
Доктор едва смог скрыть свое удивление. Супруга действительно совсем не замечала, насколько изменился ее муж.
– Можно тогда я попрошу вас принести его фотографии, сделанные несколько лет назад? – спросил доктор.
– Конечно, – ответила женщина.
Операция закончилась благополучно. Перед выпиской супруга принесла несколько фотографий ее мужа. Но на фото был совсем другой человек. Высокий привлекательный мужчина улыбался нам с фотокарточек десятилетней давности. Супруга смотрела на фото вместе с доктором и удивленно качала головой:
– Как же сильно он изменился. А я думала, что это просто возраст.
Для себя я вынес позитивный смысл из этой истории: женщины любят и ценят своих мужей точно не за красоту.
Слушать и слышать жалобы – целое искусство. Пациенты не всегда знают, что для врача является самым важным и ключевым, поэтому часто сумбурно рассказывают все подряд, а врач уже должен это отсортировать, классифицировать, ранжировать и попытаться связать с возможным заболеванием. Главное, не торопить пациента и самому не торопиться делать предположения, ведь ключевая жалоба может быть еще не названа.
– Как-то голову подкруживает в последнее время, – жалуется молодая девушка.
– Только головокружение? – уточняет доктор.
– Ну, еще немного шатает иногда, – уточняет пациентка, – и голова побаливает. А еще у меня плохой сон. И как будто я стала менее внимательной. С памятью тоже проблемы, особенно на фамилии.
– Понятно, других проблем нет?
– Вроде нет.
Пока врач записывает жалобы, пациентка неожиданно вспоминает:
– Еще у меня слух на правое ухо пропал неделю назад.
Врач поднимает на нее удивленный взгляд, и в это время все предыдущие жалобы проявляются в новом свете, и уже возникает подозрение на опухоль мозга, часто поражающую женщин – опухоль слухового нерва, вестибулярная шваннома.
– Вам нужно сделать МРТ!
В общем, с жалоб все начинается. К сожалению, жалобами иногда все и заканчивается. Но об этом мы поговорим в одной из последних глав.
Волосы сбривать обязательно?
Это второй по частоте вопрос пациентов нейрохирургам. Первый – сколько будет длиться операция? Второй вопрос задают почти исключительно женщины, что, в общем, и понятно.
Доктор пытается доходчиво объяснить про операцию, про трепанацию, про удаление опухоли, и вдруг ловит на себе полный ужаса взгляд пациентки. Врач ожидает, что сейчас она спросит:
– Доктор, а я не умру?
– Доктор, я не останусь инвалидом?
– Доктор, сколько времени займет восстановление?
Но она спрашивает:
– А волосы сбривать обязательно?
Один уважаемый пожилой доктор на подобный вопрос отвечал русской пословицей: «Потерявши голову, по волосам не плачут». Этим он расставлял акценты, давал понять пациентке, что сейчас действительно важно, а что второстепенно. У вас опухоль мозга, милая моя, а вы о волосах печетесь.
На протяжении многих лет при операциях на головном мозге голову пациентов брили наголо, даже в тех случаях, когда разрез кожи совсем чуть-чуть выходил за линию роста волос. Так было принято. Считалось, что это безопасней в плане возможных инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны. Однако уже давно доказано, что если перед операцией помыть голову специальным шампунем и обработать антисептиком место разреза, то риск воспалительных осложнений не увеличивается. Но хирургам все же было удобней, когда у пациента побрита голова: не нужно перед операцией точно рассчитывать линию разреза и выбривать по ней волосы, подвязывать остальные, чтобы не падали в рану, да и после операции повязка лучше держится на лысой голове. Сплошные плюсы.
Когда я учился в ординатуре, всех пациентов брили наголо, да еще и приговаривали: «Отрастут гуще прежнего». При этом из-за тяжелой болезни у некоторых пациентов было не так уж много времени, чтобы дождаться новой роскошной шевелюры.
Но все же посыл «потерявши голову, по волосам не плачут» долго казался мне совершенно справедливым, он настраивал пациентку на то, что тут у нас дело серьезное. Однако с некоторого времени я стал ловить себя на мысли: а все же – почему большинство пациенток с опухолями мозга и другими заболеваниями так сильно беспокоятся о своих волосах и прическе? Не потому же, что все они такие легкомысленные и заботятся больше о красоте, чем о здоровье. Причем не только молодые – для пожилых женщин волосы так же важны. Как сказала одна дама в годах: «Без волос неблагообразно».
Когда я обдумывал это, представлял толпу наголо выбритых женщин и мужчин, так похожих друг на друга, что даже не сразу разобрать пол. Они идут дружным маршем вдоль больничных коридоров в одинаковых пижамах и несут флаг, на котором написано: «Мы пациенты отделения нейрохирургии». Как новобранцы в армии, как лица из мест лишения свободы. Бритье как средство гигиены и унификации. Как инициация. Как обезличивание. Деперсонализация. Волосы в жертву болезни. Все равны перед нейрохирургией. Смирно!
Почему они плачут по волосам? Неужели это только вопрос красоты? Благообразности? Или это попытка отгородиться от болезни? Схватиться за что-то понятное, чтобы не утонуть в неизвестном и очень страшном. А может, дело в том, что волосы и прическа – это не столько о красоте, сколько о самоидентификации? Об ощущении себя?
В нашем культурном подсознательном коде мужчина представляется короткостриженным или лысым, а женщины имеют волосы разной длины. Поэтому, когда женщина теряет волосы, она как бы теряет себя. Мы говорим не о добровольном решении побрить голову налысо. Некоторым женщинам это очень идет. Речь о принуждении.
«А голову брить обязательно?»
С какого-то момента этот вопрос перестал мне казаться легкомысленным. Бритье наголо – как новый и пугающий опыт, предшествующий не менее пугающей операции.
Итак, болезнь, обследования, консультация, госпитализация, подготовка к операции, утро перед операцией. Санитар, ловко орудуя машинкой для стрижки волос, снимает прядь за прядью. Иногда немного больно, но терпимо. Новое ощущение – кожа головы как будто чувствует прохладу. Стрижка завершена. Женщина смотрит на свои остриженные волосы, которые санитар сметает в кучу и собирает в совок, и ей кажется, что в этих прядях осталась часть ее самой.
Она подходит к зеркалу и не сразу решается в него посмотреться. Сначала руками ощупывает голову – еще одни новые ощущения. И вот она смотрит на себя, но в отражении не она. В отражении другая женщина – некрасивая, болезненная, пугающая. Она и представить не могла, что без волос будет вот так. И такой она не нравится себе. Как же ей хочется, чтобы ее никто такой не увидел. Это может, даже хуже, чем быть обнаженной – еще большая незащищенность и уязвимость. И еще она чувствует страх. Как будто, потеряв волосы, она переступила черту, за которой теперь можно потерять вообще все.
Это не способствует оптимистичному настрою на предстоящую операцию и вере в выздоровление. Сегодня побрили наголо, завтра сделают трепанацию черепа, будут прикасаться к ее мозгу. Разве после этого она останется прежней?
Наша память устроена весьма загадочно, в том числе, в своей избирательности. Если я работаю нейрохирургом, то поверьте – я не многим больше вашего знаю, что такое память и как она устроена. Иногда мы запоминаем незначительный эпизод, ломая голову, отчего он нам так запал, а что-то важное и значимое забываем. Я недавно поймал себя на мысли, что не могу вспомнить лицо своего друга детства. Он жил в деревне, и, когда я там проводил каникулы, мы были не разлей вода. Я помню, как мы гоняли на велосипедах, ходили на рыбалку, жгли костры. Я даже голос его помню, а лицо не могу вспомнить, и никаких фотографий не осталось.
Зато я хорошо помню лицо одной молодой девушки, которой предстояла операция по поводу опухоли мозга.
Я только начинал работать и должен был ассистировать на операции у молодой пациентки. Ей, наверное, было лет восемнадцать, но выглядела она как школьница. В нашей взрослой клинике такие операции выполняются только с 18 лет. Я помню, что ее везде сопровождала мама, но как выглядела мама, как раз не помню совсем. У девушки были длинные вьющиеся каштановые волосы и какое-то маленькое кукольное лицо. Я не помню, какие были разговоры перед операцией, были ли у них вопросы, сомнения, я не помню жалоб пациентки и ее настрой на операцию, не помню ее фамилии и имени. Но я хорошо помню день операции.
Утром я зашел в палату и увидел на кровати побритую наголо пациентку. Мама была рядом, держала дочку за руку. Девушка была неузнаваема, как будто другой человек, может, даже мальчик. Хрупкий и болезненный мальчик. Я помню, как она, увидев меня, быстро схватила платок и обвязала его вокруг головы. Она смутилась. Она не хотела, чтобы ее видели такой. Это не она. Через час ее увезут в операционную, удалят злую опухоль, а потом волосы отрастут, может, и правда еще гуще, и жизнь станет прежней.
Избирательность памяти: я закрываю глаза и через годы снова отчетливо вижу, как она торопливо повязывает бритую голову шелковым платком. Она умерла через несколько дней после операции.
Сейчас большинству пациентов мы не бреем всю голову, а выбриваем только место операции, которое потом прикрывается волосами. Хотя некоторые мужчины с короткой стрижкой сами просят побрить наголо. Кто-то шутливо объясняет: «Хоть раз в жизни лысым побыть». Ох, как мы не любим слушать от пациентов это: «Хоть раз в жизни». Врачебные суеверия.
До многих структур головного мозга можно добраться, сделав разрез кожи вдоль брови, а потом небольшую трепанацию размером в два сантиметра. В нейрохирургии это называется Key-hole-хирургия, то есть хирургия через замочную скважину. Из такого доступа можно прооперировать почти 80 % аневризм и многие опухоли головного мозга. Волосы на брови потом прикроют место разреза, и вообще не останется косметических дефектов и видимых шрамов.
Кстати, когда пациенту говоришь, что разрез будет через бровь, его это меньше пугает, как будто бровь – еще не голова, и все кажется не таким страшным.
Вот такая нейрохирургия. Важно не только удалить опухоль или заклипировать аневризму, важно все, что поможет пациенту лучше подготовиться и перенести операцию, а также ускорит последующее восстановление.
Если после операции пациентка снова узнает себя в зеркале – со своими волосами и своей прической, если в зеркале снова будет она, а не какая-то чужая лысая женщина, значит, все хорошо и пора выздоравливать.
Потерявши голову, по волосам не плачут? Потерявши голову, плачут обо всем.
Ваш старый/молодой врач
Врачи нередко забывают и путают фамилии своих пациентов, а уж тем более их имена. Понять можно: большой поток пациентов, одни выписываются, другие – поступают. Но совсем не понятно, когда пациент не знает фамилии и имени-отчества своего единственного лечащего врача или оперирующего хирурга. Конечно, бывают случаи, когда доктор не успел или забыл представиться, но есть много способов узнать, как его зовут. К примеру, очень часто на двери в палату написано ФИО лечащего врача.
Пациент доверяет свое здоровье и жизнь этому человеку, при этом не удосуживаясь запомнить, как его зовут. Допустим, это простительно пожилым пациентам, имеющим проблемы с памятью. Вот только как раз пожилые пациенты обычно не забывают имя-отчество лечащего врача. А молодой пациент лежит на койке и читает новости про новую подружку Брэда Питта или выход очередного айфона, но не слишком интересуется, кто его врач и как его зовут. А завтра безымянный будет удалять ему опухоль мозга.
Я спрашиваю пациента: кто ваш лечащий врач? Возникает неловкая пауза, попытка вспомнить, а потом, сославшись на растерянность / плохую память на имена / волнение / магнитные бури / последствия ковида, с помощью жестов пациент описывает лечащего по внешним признакам:
– в очках,
– высокий / невысокий,
– лысый / с длинными волосами,
– рыжий,
– полный / худой,
– седой,
– с бородой / с усами,
– нерусский,
– заикающийся,
– с татуировкой,
– с родинкой на носу,
– приятной наружности. (Это особо помогает)))
Хуже, если ни одной из названных отличительных характеристик у врача нет, тогда у пациента наступает ступор: «Ну, такой, как сказать, ну, я не знаю, ну, обычный».
Если через внешность пациент безоценочно пытается описать врача, то есть одна характеристика, которая уже не просто описание, но и суждение о враче, а иногда и осуждение:
– молодой,
– совсем молодой,
– молоденький.
Когда пациенты оценивают своего врача как «молодого», на лице часто возникает снисходительное выражение, означающее: что поделать, не повезло – молодой врач достался. Пациенты точно знают:
– молодой врач – недоврач,
– молодой врач – не лечит, а практикуется,
– молодой врач – и шанса почти нет.
Особенно это заметно в хирургии. Для пациентов все хирурги делятся на три категории.
1. Высший сорт – хирурги среднего возраста. Уже достаточно опытные, но еще в силе.
2. Первый сорт – пожилые хирурги. Опытные, но силы уже не те, и глаз не так остер.
3. Второй сорт (второсортные) – молодые хирурги. И опыта нет, и «рука еще не поставлена».
Это, конечно, миф, но, как и любой миф, он живуч и основополагающ.
Спорить незачем – опыт есть опыт. Каждая выполненная операция делает хирурга более умелым, ловким, уверенным. Мастерство действительно зависит напрямую от того, выполнил он 10 операций или 10 тысяч. Конечно, молодые хирурги могут быть талантливы и «рукасты», грамотны и уверены в себе, и не нужно бояться, как в песне Цоя, что «дрогнет рука молодого хирурга». Не дрогнет.
Но, положа руку на сердце, я бы тоже не хотел попасть под нож молодого хирурга. Потому что немного знаю, что такое хирургия и что такое хирургический опыт. Когда все идет гладко и стабильно, молодой хирург может дать фору старшему товарищу по техническому исполнению операции: быстрее и точнее рассекает, удаляет, сшивает. Но в непредвиденной ситуации молодой коллега может растеряться и совершить не самые верные и оптимальные действия. Потому что одно дело знать о возможных хирургических неприятностях, а другое дело в них попасть и благополучно для пациента выпутаться. Если хирург уже побывал в подобных передрягах не один раз, то растерянности нет, а есть спокойствие и четкое понимание, что и как нужно сделать. Спокойствие и четкое понимание действий – основа успешной операции. И хирургии в целом.
Чтобы не отпугнуть впечатлительных читателей от молодых хирургов, скажу, что на самом деле многие из них не растеряются в сложной хирургической ситуации и все сделают правильно. А иногда и опытный доктор может принять не наилучшее решение в нестандартной ситуации.
Мне 40 лет, и выгляжу я весьма моложаво. Если сбрить немного поседевшие виски, могу легко затеряться в толпе своих студентов. Это всегда работало против меня. Пациенты записываются на консультативный прием к профессору-нейрохирургу, но, когда заходят в кабинет и видят сидящего в кресле молодого человека, смущаются и вежливо уточняют: «А где профессор Шнякин?»
В их понимании профессор всегда старый, с бородкой и в очках. Из этого перечня на мне только очки…
Самые недоверчивые уточняют: «Вы оперируете? Сколько пациентов с такой патологией вы прооперировали? Вы будете оперировать один или кто-то будет помогать?»
Раньше меня это немного задевало, теперь наоборот – веселит. Иногда отвечаю: «Нет, не оперировал, вы будете первым». Но обычно никто не оценивает шутку.
Классическая внешность «настоящего врача» и профессионала, обычно формирующаяся у пациентов по фильмам в диапазоне от доктора Айболита до профессора Преображенского, вызывает особое доверие, но и таит опасность ошибки восприятия. Прекрасный хирург может иметь вид дворника, мимо которого вы каждый день идете на работу – я знаю несколько таких! А доктор в галстуке, особо экстравагантный – в бабочке, в очках, с зачесанными назад волосами и задумчивым видом, может быть посредственным специалистом. Иногда стремление врача выглядеть излишне академично скрывает неуверенность в себе как в профессионале.
Кстати, на работе я всегда хожу в галстуке и немного зачесываю волосы назад.
В этом плане интересна рекомендация философа Нассима Талеба в одной из его книг. Он говорит, что, если вы выбираете между двух хирургов с примерно одинаковым рейтингом, останавливайтесь на том, кто похож на мясника, а не на академического профессора. Талеб объясняет это с тех позиций, что первому достичь высот было намного сложнее, ведь он пренебрегал условностями – в том числе классическим внешним видом, а значит, действительно добился всего трудом и талантом.
Тем не менее, нужно рассчитывать на стереотипное восприятие докторов большинством пациентов, поэтому придать внешнему виду хотя бы минимальное благообразие не лишне.
Хорошо, если операция у молодого хирурга закончилась благополучно и пациент поправился. Скорее всего, пациент даже удивится – молодой, а помог! Если же исход операции был неудовлетворительным или развились какие-то осложнения, причина всегда одна – молодой хирург.
Поэтому молодым хирургам и правда сложно: и ответственность большая, и спрос с них немалый. Но, как известно, молодость – недостаток, который быстро проходит. Плохая новость: не у всех стаж превращается в высокое качество хирургии. Некоторые зрелые по возрасту хирурги по знаниям и умениям остаются «вечно молодыми».
Пожилых, а тем более совсем старых врачей пациенты тоже не сильно жалуют. Обычно считают так: они уже ничего современного не знают и лечат по старинке. Да и рука у пожилого хирурга уже не крепка. При этом есть великие хирурги, которые и по знаниям, и по хирургическим навыкам намного превосходят молодых коллег. Патриарх нейрохирургии академик Александр Николаевич Коновалов продолжает выполнять сложные операции на головном мозге в свои 90 лет!
Но предубеждения пациентов неискоренимы. Однажды ко мне за помощью обратился весьма авторитетный в определенных кругах человек. Ему требовалась помощь сосудистого хирурга. Человек он был богатый, поэтому прямо сказал, что готов ехать куда угодно и платить сколько нужно, главное – чтобы к самому лучшему специалисту. Его направили на консультацию к именитому, но уже очень пожилому профессору, который продолжал выполнять операции на высоком уровне. Пациент вернулся от него недовольным.
– Что случилось? – спросил я его.
– Как что? Куда направили меня? Я приехал на консультацию, а там прям дед. Старый дед! Он мне предложил операцию. А я представил, что он начнет меня оперировать и помрет. Что тогда будет? В общем, я сказал, что сейчас выйду, покурю и подумаю, а сам побыстрее слинял оттуда.
Но некоторые хирурги и правда «сдают» с возрастом. Хирургия – это тяжелый и нередко многочасовой труд, требующий много физических сил и здоровья. По молодости сил хватает у всех, в старости – только у некоторых. Кроме того, медицина в целом и хирургия в частности непрерывно и стремительно развиваются и требуют от врача постоянного обновления знаний и освоения новых навыков. Кто-то за этим поспевает, кто-то – нет. Если не поспеваешь, нужно это принять и без укора уступить дорогу молодым коллегам. Как в стихотворении Тютчева: