Личностные расстройства

Предисловие

В исследованиях последних пяти лет мы уделяли специальное внимание личностным расстройствам [1–3]. Сегодня стало очевидным, что проблема личностных расстройств выходит за пределы интересов классической психиатрии и в той или иной степени затрагивает многих людей. Речь идет не только о лицах с клиническим диагнозом личностного расстройства, но и о тех, у кого хотя и недостаточно выражены требуемые для диагностики признаки, тем не менее, из-за них они испытывают серьезные трудности в общении, личной жизни, профессиональной деятельности. Для значительной части этих людей типичны постоянная неудовлетворенность жизнью, психологический дискомфорт, неуверенность в себе, колебания в принятии даже относительно простых решений.

Личностные расстройства и близкие к ним состояния, называемые иногда «теневыми синдромами» [20], многообразны, обычно они не обнаруживаются при однократном, тем более поверхностном, обследовании. Пациенты с личностными расстройствами часто стараются проявить себя с лучшей стороны в общении со специалистом, скрыть или преуменьшить свои проблемы, прибегая в качестве психологической защиты к использованию различных вариантов ролевого поведения. В результате всегда существует риск неправильной оценки таких людей, их характерологических черт, истинного отношения к себе и другим. За маской формального ролевого поведения нередко скрываются зависть, агрессивность, импульсивность, слабость идентичности и др.

Кроме «ускользания» личностных расстройств от диагностики, существует опасность постановки ошибочного диагноза, когда личностное расстройство оценивается как психическое заболевание. Это связано с тем, что в период декомпенсации (обострения) в течение определенного (обычно короткого) времени на фоне личностного расстройства могут развиваться психические нарушения психотического уровня. Следует учитывать также, что ряд личностных расстройств даже при отсутствии их декомпенсации проявляется нарушениями поведения и симптомами, которые недостаточно квалифицированный и/или нацеленный на упрощенную модель диагностики «симптом-синдром-диагноз» психиатр может квалифицировать как психическое заболевание, отсутствующее у пациента в действительности.

DSM-IV 1994 года (APA), DSM-IV-TR 2000 года (APA) – классификаторы психических расстройств Американской психиатрической ассоциации – определяют личностное расстройство как «длительный паттерн внутреннего переживания и поведения, который отчетливо отклоняется от ожиданий культуры индивидуума, пронизывает его, не проявляет гибкости, имеет свое начало в подростковом ил и раннем взрослом периоде, обнаруживает стабильность длительное время и приводит к дистрессу или нарушению» (APA, 1994).

Многоосевой DSM постоянно развивает классификацию личностных расстройств, которые размещены на Второй оси (Аxis II). На этой же оси располагаются стабильные, практически мало обратимые длительные психические расстройства, такие как нарушения или задержка умственного развития. В противоположность этим нарушениям, на Первой оси (Аxis I) находятся преходящие обратимые нарушения, которые появляются и исчезают. Некоторые авторы называют эти расстройства «симптомными» [22], т. к. пациенты с нарушениями, относящимися к Первой оси, часто имеют психические отклонения («симптомы»), которые их беспокоят и требуют лечения.

Лица с расстройствами, относящимися ко Второй оси (Аxis II), нередко не находят у себя болезненных проявлений и считают, что их трудности обусловлены отрицательными факторами жизненной среды – семейного или производственного характера, и что они не нуждаются в клиническом лечении. Таким образом, отношение пациентов к нарушениям, относящимся к Первой оси, носит egо-дистонный, т. е. чуждый, несвойственный egо характер, в то время как нарушения Второй оси, в данном случае, личностные расстройства, egо-синтонны, т. е. рассматриваются пациентами как присущие им характерологические особенности и/или естественные реакции на сложившуюся ситуацию.

У пациентов с «симптомными» психическими нарушениями нередко не диагностируют личностное расстройство, поскольку эти нарушения выступают на первый план, они легче устанавливаются, носят обычно более явный, драматический, привлекающий внимание характер. Это прежде всего галлюцинации, бредовые идеи, нарушения сознания, «большие нарушения настроения» и др. Диагностика личностного расстройства требует дополнительной информации, анализа межличностных отношений, взаимодействия пациента с окружающими, а также специального психологического обследования.

Специалистам при обследовании пациентов полезно принимать во внимание метафору Дж. Дерксена (J. Derksen) [7]: диагноз нарушений на Первой оси «значит не многим больше, чем билет на театральное представление», которое развертывается на Второй оси.

Вопрос о связи личностных расстройств с «симптомными» нарушениями Первой оси во многом остается невыясненным, хотя имеются данные о предрасположенности лиц с конкретным личностным расстройством к тому или иному психическому нарушению (расстройствам Первой оси) [21]). Так, например, пациенты с шизотипическим личностным расстройством предрасположены к развитию шизофрении; для зависимого личностного расстройства характерен риск возникновения депрессии; социальная фобия часто возникает у лиц с личностным расстройством избегания. Констатируется тенденция к злоупотреблению алкоголем и другими веществами, изменяющими психическое состояние, при антисоциальном личностном расстройстве.

У одного и того же пациента могут присутствовать признаки, свойственные различным личностным расстройствам. Т. Видигер (T. Widiger) [21] обнаруживал приблизительно у ⅔ пациентов с личностным расстройством, по крайней мере, признаки еще одного.

Классификация личностных расстройств по DSM-IV-TR размещает последние в трех кластерах «A», «B» и «C»:

1. В кластер «А» входят параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства. Их объединяет странное или эксцентричное поведение.

2. Кластер «В» объединяет нарушения, которые характеризуются неадекватностью, импульсивностью, эмоционально драматическими проявлениями, а также антисоциальное, пограничное, нарциссическое и гистрионическое личностные расстройства.

3. Для нарушений кластера «С» типичны тревога и боязливость. К нему относятся обсессивно-компульсивное, зависимое и расстройство избегания.

Наряду с классификациями DSM-IV-TR, ICD-10, МКБ-10, существует структурно-динамическая классификация личностных расстройств, основанная на психодинамическом понимании личностной структуры и организации человека [9]. Личностная организация здесь определяется как нормальная, пограничная, психотическая, в зависимости от степени структурной интегральности личности. Имеется в виду, как индивидуум может справляться с конфликтами, тревогой, другими выраженными эмоциональными переживаниями. В этой классификации личностные расстройства кластера «А» соответствуют психотическому, кластера «В» – пограничному, кластера «С» – невротическому уровням. Лица с более высоким уровнем организации (кластер «С») обычно используют более зрелые формы психологической защиты; пациенты кластеров «В» и особенно «А» – более примитивные. Классификация Н. Маквильямса (N. McWilliams) [9] хорошо дополняет классификацию DSM и способствует лучшему пониманию проблемы.

Большое значение для дальнейшего развития учения о личностных расстройствах имеет прототипическая классификация T. Миллона (T. Millon), Р. Дэвиса (R Davis.) [14]. Выделенные в DSM личностные расстройства рассматриваются ими на трех первичных параметрах:

а) «Я» («Self») – другой;

б) активность – пассивность;

в) удовольствие – боль.

Т. Миллон [14] идентифицировал различные дезадаптивные стратегии поведения, являющиеся основным проявлением личностного расстройства. «Эти стратегии, по словам Миллона, отражают, какие стимулы индивидуумы обучились искать или избегать (удовольствие – боль), где они стараются достичь их (Я – другие) и как они обучились вести себя, чтобы устранить или избежать их (активность – пассивность)». Например, исходя из этой модели, Т. Миллон характеризует лиц с гистрионическим личностным расстройством, как людей, имеющих высокие показатели по параметрам «активность» и «другой» [14, с. 67]. В результате гистрионические индивидуумы находятся в безудержном поиске эмоционального подкрепления и стимуляции исключительно из внешних источников.

Т. Миллон и Р. Дэвис [14] предложили, чтобы все личностные расстройства, включенные в DSM, оценивались с позиции этой модели в рамках трех возможных полярных состояний:

1. Личность с дефицитарностью, для которой характерна стратегия (стиль жизни) с неспособностью акцентуировать две стороны полярности. Так, например, шизоидный индивидуум проявляет дефицитарность как в его/ее способности к поиску приятных, так и в избегании болезненных переживаний.

2. Несбалансированная личность, акцентуирующая одну сторону полярности с одновременным исключением другой. Так, например, человек с зависимым личностным расстройством полностью зависит от других и практически не способен к самостоятельности.

3. Конфликтная личность колеблется между двумя полярностями, что характерно, например, для лиц с пограничным личностным расстройством, резко изменяющих свои оценки и стиль поведения.

Т. Миллон [13] предложил комплекс психологических тестов для выявления личностных особенностей и стилей. К ним относятся, прежде всего, MSMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory III; [13]). С помощью этого инструмента осуществляется прямая идентификация личностных расстройств. Тест представляет собой дальнейшее развитие тестов Т. Миллона 1977 года (MSMI–I [11], MSMI–II [12]).

Кроме того, предложенный Миллоном Указатель личностных стилей MIPS [13] позволяет установить латентные личностные элементы, которые трудно выявить при обычном клиническом обследовании. На его основе можно идентифицировать разные стороны полярностей.

Наиболее современный MSMI–III представляет собой вопросник из 175 вопросов с 24 клиническими и тремя добавочными шкалами: раскрытия, желаемости, унижения. Добавочные шкалы выявляют тенденции к созданию впечатления о себе в обществе. Клинические шкалы охватывают все личностные расстройства, входящие в последние DSM классификации: DSM-III-R (APA, 1987) и DSM-IV, DSM-IV-TR (APA, 1994, 2000).

Имеются также шкалы синдромов нарушений, относящихся ко Второй оси, входящие в приложения DSM-III-R и DSM-IV: самопораженческого, мазохистического, пассивно-агрессивного, садистического и депрессивного личностных расстройств.

Наконец, в MCMI–III содержится инструмент идентификации нарушений, расположенных на Первой оси, он включает нарушения шизофренического спектра, алкогольные и наркоманические проблемы, аффективное и посттравматическое стрессовое расстройства.

Т. Миллон [13] подчеркивает, что личностные расстройства лучше всего описаны в качестве прототипов (поэтому появился термин «прототипическая классификация») [8], которые разделяются на различные варианты, внутри которых сохраняется основная, свойственная конкретному расстройству, стратегия поведения, но могут появляться элементы из кода/кодов других личностных расстройств. Так, в рамках нарциссического личностного расстройства Т. Миллон [14] выделяет четыре субтипа:

а) «элитный» субтип, с повышением показателей только на нарциссической шкале;

б) «любовный» (amorous) субтип, с повышением характеристик на нарциссической и на гистрионической шкалах;

в) «беспринципный» субтип с повышением показателей на нарциссической и антисоциальных шкалах;

г) «компенсаторный» субтип с повышением показателей на нарциссической и пассивно-агрессивной шкалах, а также на шкале избегания [14].

Субтипы личностных расстройств мало изучены и, очевидно, зависят во многом от воздействия социальных и культуральных факторов. Знание клинических характеристик, возникающих из матричного прототипа субтипов личностного расстройства, очень важно для выбора адекватных методов терапии с воздействием на наиболее заинтересованное полярное звено с целью смягчения односторонности и установления сбалансированной стратегии поведения.

Рассмотрение личностных расстройств в настоящей книге существенно отличается от их анализа в отдельных главах наших предшествующих публикаций. Клинические характеристики личностных расстройств подверглись пересмотру и расширению в соответствии с новыми данными. Дополнительно приводятся описания личностных расстройств, которые не входят в DSM-IV-TR (2000). Тем не менее лица с их признаками часто встречаются в реальной жизни и создают серьезные специфические проблемы для себя и окружающих их людей.

Особое внимание уделено практически не известному российским психиатрам диссоциативному расстройству идентичности. Это нарушение до сих пор не диагностируется или, что еще хуже, диагностируется ошибочно, что приводит к различным (медицинским, психологическим, социальным) отрицательным последствиям.

Рассматриваются вопросы этиологии и механизмов развития личностных расстройств в свете теории «Я»-объектных отношений [10, 15, 23]. Анализируется значение неадекватного парентинга (родительствования), интернализации ранних отношений [5], психической травматизации, нарушений аттачмента (привязанности). Согласно И. Пирсон (Е. Person), A. Купер (A. Cooper), Г. Габбард (G. Gabbard) [17], аттачмент является «биологически основанной связью между ребенком и осуществляющим о нем заботу человеком; связью, которая обеспечивает безопасность, выживание и эмоциональное благополучие ребенка». Сила привязанности оказывает мощное влияние на особенности формирующейся психической структуры и межличностные отношения.

В книге акцентируется роль интерзависимостей, взаимной эмпатии (сочувствия), «обоюдности» в различных аспектах. Нормальное развитие личности оказывается результатом не столько внутреннего развития личностной организации, сколько итогом увеличения степени включенности в отношения. Признаком адекватного развития считается формирование «пяти хороших вещей» (терминология Дж. Миллер и И. Стайвер [10]):

1) повышенное чувство наличия энергии;

2) повышенное знание себя, других, отношений;

3) способность к действиям и творчеству;

4) чувство собственной значимости, хорошего отношения к себе и другим;

5) желание большей связи с другими, формирование расширенного круга таких связей, создание социальной организации.

Целью коррекции является вывод пациентов с личностными расстройствами из состояния социальной изоляции и включение в сферу обоюдных отношений.

Особое внимание в книге уделяется вопросам терапии личностных расстройств. В ней представлены современные психотерапевтические модели и фармакотерапия, сочетание психотерапии, фокусированной на переносе, с фармакотерапией. Специально рассматриваются: диалектическая поведенческая терапия; когнитивная терапия [6, 18, 19]; психодинамическая терапия и др. Приводятся данные из литературы и собственного опыта о комплексном психотерапевтическом и психофармакологическом подходах к лечению и коррекции личностных расстройств. Анализируются особенности лечения личностных расстройств у пациентов/пациенток с двойным диагнозом при сочетании личностного расстройства с химической зависимостью и депрессией и другими кратковременными нарушениями психотического уровня.

1. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамическая психиатрия. – М.: «Академический Проект», Екатеринбург: «Деловая книга», 2000. – 460 с.

2. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Загоруйко Е. Н. Идентичность в норме и патологии. – Новосибирск: Изд-во НГПУ, 2000. – 256 с.

3. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Психосоциальная аддиктология. – Новосибирск: Изд-во ОЛСИБ, 2001. – 251 с.

4. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Психоанализ и психиатрия: Монография. – Новосибирск: Изд-во НГПУ, 2003. – 667 с.

5. Akhtar, S. Early Relationships and Their Internalization. In E. Person, A. Cooper, G. Gabbard, (Eds.) Textbook of Psychoanalysis, 2005. – 39–56 p.

6. Beck, A., Freeman, A. et al. Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York, Guilford, 1990.

7. Derksen, J. Personality Disorders: Clinical and Social Perspective. Chichester. New York, John Wiley, 1995.

8. Magnavita, J. Classification, Prevalence, and Etiology of Personality Disorders: Related Issues and Controversy. In J. Magnativa (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken. New Jersey, Wiley and Sons. (p. 8), 2004.

9. McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in Clinical Practice. New York, Guilford Press, 1994.

10. Miller, J., Stiver, I. The Healing Connection: How Women form relationships in Therapy and in Life. Boston, Beacon Press, 1997.

11. Millon, T. Millon Clinical Multiaxial Inventory Manual. Minneapolis, M.N: National Computer Systems, 1977.

12. Millon, T. Millon Clinical Multiaxial Inventory Manual II. Minneapolis, M.N: National Computer Systems, 1987.

13. Millon, T., Weiss, L., Davis, R. Millon Index of Personality Styles (MIPS) Manual San Antonio, TX: Psychological Corporation, 1994.

14. Millon, T., Davis, R. Disorders of Personality: DSM-IV and Beyond. New York, Wiley, 1996.

15. Jordan, J. Women's Growth in Diversity. New York, Guilford Press, 1997.

16. Linehan, M. Dialectical Behavior Therapy of Borderline Personality Disorders. New York, Guilford Press, 1993.

17. Person, E., Cooper, A., Gabbard, G. Textbook of Psychoanalysis. American Psychiatric Publishing, 2005. – 548 p.

18. Pretzer, J. Cognitive-Behavioral Approaches to the Treatment of Personality Disorders. In C. Perris, P. McGorry (Eds.) Cognitive Psychotherapy of Psychotic and Personality Disorders. Handbook of Theory and Practice. New York: Wiley, 1998. – 269–292 p.

19. Pretzer, J. Cognitive Therapy of Personality Disorders. In J. Magnativa (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken. New Jersey, Wiley, 2004. – 169–193 p.

20. Ratey, J., Johnson, C. Shadow Syndroms. New York, Warner Books.

21. Widiger, T. DSM-IV Reviews of the Personality Disorders: Introduction to Special Series. Journal of Personality Disorders, 1998 (5) – 122–134 p.

22. Widiger, T., Costa, P., McCrae, R. A Proposal for Axis II: Diagnostics Personality Disorders Using the Five-factors Model. In P. Costa, T. Widiger (Eds.). Personality Disorders and the Five-F actors Model of Personality (2nd ed., pp.431–456). Washington, DC, American Psychological. Association, 2002.

23. Winnicott, D. Ego Distortion in Terms of True and False self. In The Maturational Process and the Facilitating Environment. New York, International Universities Press, 1960. – 140–152 p.

Введение

Личностные и диссоциативные расстройства, несмотря на их широкую распространенность и нарастающее социальное значение, к сожалению, до настоящего времени не привлекли к себе достаточного внимания специалистов в России. Ситуация не является случайной и, очевидно, связана с рядом факторов, среди которых можно выделить следующие:

1) неинформированность о современном состоянии вопроса;

2) влияние старой концепции «психопатий», распространяющейся на все формы личностных расстройств;

3) недостаточная популярность психосоциальной парадигмы среди психиатров, которые в клиническом мышлении преимущественно ориентированы на биологическую сторону вопроса (парадигма – это понятие, включающее теорию, модели, гипотезы. В данном контексте – также методы диагностики, предупреждения и коррекции личностных расстройств);

4) отсутствие опыта в клиническом применении концепции «двойного диагноза».

Отсутствие своевременной информации у специалистов о личностных и диссоциативных расстройствах сказывается на особенностях диагностики, клинических проявлений, механизмов динамики и терапии. Недостаточность информации особенно заметна при работе с этими формами психических нарушений, в связи с постоянно появляющимися новыми данными, изменяющимися оценками и методами. Практика показывает, что психиатры, а также специалисты в других областях, сталкивающиеся с личностными расстройствами, наименее осведомлены о клинических характеристиках самых распространенных форм кластера «В» (DSM-IV-TR): антисоциальных, пограничных, нарциссических.

Трудность восприятия концепции личностных и диссоциативных расстройств во многом обусловлена сохраняющимся влиянием прежних представлений о «психопатах» – этот термин в России был заменен МКБ-10 на термин «личностные расстройства» только в 1999 году. Термин «психопатия» нес определенную психологическую нагрузку и ассоциировался в сознании психиатров с состояниями, напоминающими по своей клинической картине эндогенное психическое заболевание, – параноидные, шизоидные личностные расстройства (кластер «А» DSM-IV-TR). Другие формы личностных расстройств, прежде всего такие, как антисоциальное, пограничное, нарциссическое, фактически выпадают из поля зрения или приобретают неопределенное содержание, приближающееся к бытовому. Конкретные признаки/симптомы, свойственные личностному расстройству, при этом не учитываются и не используются для диагностической оценки.

Определенным препятствием для диагностики и многосторонней оценки личностных расстройств является жесткая приверженность психиатров биомедицинской парадигме, в рамках которой выстраиваются гипотезы, модели, проводится диагностирование, анализируются механизмы возникновения и развития нарушения, назначается терапия. Традиционное клиническое мышление во многих случаях предопределяет настороженность при использовании психосоциальной (психодинамической) парадигмы, которая особенно необходима при разработке подходов к проблеме личностных и диссоциативных расстройств.

До настоящего времени не получила широкого применения в диагностических оценках и концепция «двойного диагноза» – двухслойной или многослойной структуры психических нарушений. Первичная диагностика часто ограничивается выявлением симптомов, находящихся «на поверхности», сравнительно легко выявляемых в процессе интервьюирования и кратковременного наблюдения. При этом может упускаться из вида существование психических нарушений более глубокого уровня, на основе которых развилось диагностируемое расстройство. К таким более глубоким и малообратимым нарушениям относятся, в частности, личностные расстройства.

Невыявлению последних объективно способствует отсутствие в МКБ-10 (как и в ICD-10) осевых дифференциаций с выделением относящихся к Первой оси поверхностных, сравнительно кратковременных обратимых расстройств и необратимых или малообратимых расстройств, локализованных на Второй оси (DSM-IV-TR).

Традиционно психические нарушения относят к специальности «психиатрия», которая занимается диагностикой, анализом механизмов и лечением психических заболеваний. Психиатрия в учебных руководствах является такой же медицинской дисциплиной, как терапия, хирургия и др., и она функционирует в рамках биомедицинской парадигмы. В диапазон задач, которые призваны решать все медицинские специальности, в том числе и психиатрия, входит изучение этиологии (причин нарушений), клинических характеристик (симптомов и синдромов), особенностей диагностики, применяемых методов лечения. В психиатрии подчеркивается значение генетических факторов, генетической предрасположенности в развитии эндогенных психических заболеваний (шизофрении, нарушений настроения); «органического фактора» – мозговых повреждений в возникновении различных психических нарушений.

В рамках этой дисциплины выявляется связь и исследуются особенности психических расстройств, возникающих в связи с соматическими болезнями, эндокринными нарушениями, сердечнососудистой патологией и др.

Тем не менее существует большое количество психических нарушений, развитие которых невозможно объяснить исключительно в рамках биомедицинской парадигмы. К ним относятся и личностные расстройства, адекватная оценка которых затруднительна без использования подходов, моделей, методов коррекции, гипотез, относящихся к психосоциальной парадигме. Более того, известен ряд фактов, свидетельствующих о том, что и другие, в том числе причисленные к эндогенным психические нарушения и их динамика также не могут оцениваться и пониматься исключительно в границах биомедицинской парадигмы. Например, известно, что шизофрения протекает значительно благоприятнее в регионах, где практически отсутствует психофармакологическое лечение. В Центральной Африке, в отдаленных от цивилизации районах Южной Америки течение шизофрении, в целом, менее деструктивно, чем, например, в США, Канаде, странах Западной Европы. Наблюдаемый парадокс нельзя объяснить с биомедицинской точки зрения.