Тревога и неврозы

© В.М. Астапов, научное редактирование, перевод, 2008

© ООО «ПЕР СЭ», оригинал-макет, оформление, 2008

От автора

Молодая женщина настолько боялась выходить из дома, что была практически не в состоянии выйти без сопровождения, однако, когда автомобиль, в котором она ехала в качестве пассажира, попал в аварию, она совершенно не растерялась, оказала первую помощь и вызвала полицию. Мужчина-лаборант, в служебные обязанности которого входит забор анализов крови у животных для научных экспериментов, почувствовал страх и чуть не упал в обморок, когда врач брал анализ крови у него самого. Другой мужчина совершенно спокойно делился с доктором своей историей болезни, но буквально задрожал как осиновый лист, когда врач попросил лечь его на кушетку для осмотра.

Во всех этих трех случаях есть что-то необычное. Почему женщина, которая абсолютно уверенно ведет себя в условиях чрезвычайной ситуации, боится выйти из дома? Почему мужчина, который ежедневно берет анализы крови у животных, не может перенести сам хорошо известную ему процедуру? И почему мужчина, который вполне доверяет своему доктору настолько, что может свободно обсуждать с ним свою болезнь, боится простого врачебного осмотра. В каждом из приведенных примеров сильная отрицательная эмоциональная реакция была спровоцирована ситуацией, которая неадекватна и не соответствует причинам породившим её.

Однако в самих эмоциональных реакциях нет ничего необычного. Если для молодой женщины дом – это её убежище, а улица – поле сражения, то ее страх абсолютно естественен. Любой из нас может представить себе ситуацию, когда он сталкивается неожиданно с чем-то опасным и что испытывает в этот момент.

Совершенно ясно, что в каждом приведенном случае, существует некий фактор, который не соответствует ситуации и заставляет этих людей вести себя неадекватно.

Тревога и страх подобного рода, спровоцированные ситуациями, которые не могут их вызвать, представляются абсурдными и иррациональными, как для самого человека, так и для окружающих и называются невротическими. Задача этой книги состоит в описании подобных состояний, их биологической природы и функционирования, отношения к другим неприятным эмоциям и тем видам неврозов, для которых они являются ведущим симптомом. Одной из целей написания этой книги была необходимость развенчать широко распространенное мнение, что все тревоги и страхи иррациональны, ненормальны и носят невротический характер и одновременно показать, что, способность испытывать тревогу, является биологической функцией, необходимой для выживания. Я начал анализ с описания взаимосвязи тревоги, испытываемой как здоровыми, так и подверженными неврозам, индивидами с такого известного физиологам явления, как вигильность[1], т. е. способность многократно приспосабливаться к неожиданным и необъяснимым явлениям в окружающей обстановке. Затем я перехожу к описанию того факта, что индивиды под влиянием среды приобретают такое свойство личности, как вигильность, необходимое для восприятия внешней и внутренней угрозы целостности личности.

Затем я попытался показать, что неврозы можно понимать как нарушение способности контролировать тревогу и, далее, что различные типы неврозов можно понимать как защитные реакции аналогичные тем, которые используют животные в объективно опасных ситуациях. В конце я даю описательный перечень неврозов и способов их терапии.

Глава 1

Тревога, страх и ожидание

Тревога представляет собой настолько распространенное переживание, что не верится тем, кто утверждает, будто полностью от нее свободен. Однако природа тревоги и ее функция отнюдь не ясны. Является ли она симптомом такого невроза, которым никогда не будет страдать человек, обладающий абсолютным психическим здоровьем, или же выполняет позитивную функцию? Что мы на самом деле имеем в виду, когда говорим, что кто-то встревожен? К какому типу переживания или переживаний мы обращаемся? Если некто говорит, что чув ст вует тревогу в толпе или же тревожится по поводу здоровья жены, а может быть, испытывает тревогу, когда смотрит какой-то конкретный фильм, то о какой эмоции идет речь? Есть ли в действительности что-нибудь общее между этими тремя случаями употребления слова «тревога»?

Прежде всего, когда кто-то говорит, что толпа людей – или высота, или пауки, – повергают его в состояние тревоги, я предполагаю (правда, с легкой долей сомнения), что он имеет в виду два момента. Во-первых, в толпе его одолевают страхи и он старается избежать ее, а когда в ней оказывается, то стремится побыстрее из нее выбраться. Во-вторых, он ощущает или подозревает, что опасения неуместны; что есть нечто другое – больше соответствующее его страхам, чем реальная возможность быть раздавленным или подвергнуться нападению. Или наоборот, если «некто» убеждает себя, что его страх оправдан, он защищает себя, поскольку знает, что окружающие его осудят и сочтут его страх преувеличенным или воображаемым. В этом случае тревога является формой страха предчувствия, которое было вызвано неуместным или неадекватным стимулом, а следовательно, обусловлено каким-то психологическим фактором или совокупностью неких непонятных факторов. Также следует предположить, что толпа людей, высота или пауки приобрели личное бессознательное символическое значение, в результате чего пребывание в толпе означает для индивида нечто иное, нежели для тех, кто чувствует себя в ней спокойно.

В принципе, тревога такого рода является, по крайней мере, симптомом, даже если он проявляется очень редко и выглядит столь незначительным, что предположение о необходимости лечения у психиатра каждого, кто имел подобное переживание, выглядит абсурдным. Подобные иррациональные страхи присущи практически всем детям, а взрослые в большинстве своем признают наличие иррациональных неприязни и отвращения. Тем не менее у некоторых людей тревога возникает настолько часто и с такой интенсивностью, что человек практически становится недееспособен – это один из наиболее общих симптомов, на которые жалуются люди, обращающиеся за помощью к психиатру. Ситуаций и объектов, провоцирующих такую тревогу, великое множество, но наиболее часто встречается боязнь открытого или ограниченного пространства, боязнь путешествий, змей, пауков, высоты и грома. В психиатрической терминологии такие страхи называются фобиями. Исследования показывают, что объект или ситуация, вызывающая фобию, становится символом какой-то стороны личности самого пациента и что его тревога на самом деле обусловлена страхом обнаружить ее.

Если бы все без исключения случаи тревоги были такого рода, можно было бы определить ее как иррациональный страх и перейти без дальнейших церемоний к психопатологии тревоги. Но, как я надеюсь показать, проблема тревоги значительно шире.

Если некто говорит, что тревожится по поводу здоровья своей жены, логично предположить, что он подразумевает под этим следующее. Во-первых, он беспокоится о здоровье своей жены и желает ей чем-то помочь. Во-вторых, с его точки зрения есть что-то неясное либо в характере, либо в исходе ее болезни. Если мы проанализируем чувство беспокойства, то найдем, что оно похоже на предчувствие страха, но отличается от него тем, что страх относится не к чьим-то личным интересам, а к интересам того, о ком этот человек заботится. Беспокойство также побуждает к действию, хотя в данном случае это не является способом ухода из ситуации, которая вызывает предчувствие, а является способом изменения обстоятельств, вызывающих беспокойство. Тревожное беспокойство также имеет сходство с предчувствием в плане содержания неизвестного или нераскрытого объекта. Однако первое отличается от последнего тем, что не является вторжением иррациональных психологических факторов, а представляет собой неопределенность, возникающую при оценке серьезности реально происшедшего события. Таким образом, тревожное беспокойство и предчувствие роднят три аспекта: страх, неопределенность и желание действовать. Отличаются они друг от друга тем, что тревожное беспокойство направлено на внешний объект и склонно провоцировать не избегание, а изменение ситуации. Данные отличия, однако, заключаются не в самом чувстве, а в условиях, способствующих его возникновению. В формулировке как тревоги, так и беспокойства можно использовать оба термина: тревога становится беспокойством, когда дело касается личных интересов, а беспокойство становится тревогой, когда речь заходит об интересах другого. Основное различие между ними в значительной степени обусловливается достаточно условным разделением интересов на личные интересы и интересы внешнего объекта. Однако, если мы вспомним, как многие мужчины беспокоятся о своей личной машине или приусадебном участке, то поймем, что часто невозможно отличить тревогу за себя от беспокойства за других.

Я намеренно упрощенно трактую тревогу предчувствия как нечто всегда неоправданное, а тревожное беспокойство как всегда оправданное. Разумеется, в действительности дело обстоит иначе. Как обеспокоенный безработицей человек опасается потерять работу, так и человек, обеспокоенный потерей работы, может быть излишне встревожен. Отсюда термин «сверхтревожный», который используется для проведения границы между адекватным ситуации тревожным беспокойством и чувством, возникновение которого обусловлено нераскрытым психологическим фактором. Врачи, имеющие дело с тревожными пациентами, хорошо знакомы с их сверхтревожными родителями и родственниками. Работающие в детских учреждениях и детских клиниках нередко находятся под впечатлением того, насколько часто приходится переключать внимание с детей, чья симптоматика очевидна, на их сверхтревожных родителей. Заботливая мать, обнаружив, что врач обращается с ней как с пациентом, а не с ее ребенком, поначалу возмутится, но вскоре успокоится. Сверхтревожное беспокойство пациентов, страдающих неврозами, в известном смысле обманчиво, поскольку в данном случае представляет собой лжетревогу, которая, выступая в роли беспокойства за других, свидетельствует не о сильной привязанности к своим детям, а указывает на привязанность к себе и своей родительской роли.

Упомянутые выше две формы тревоги – предчувствие и тревожное беспокойство – несомненно являются формами страха. Но как быть с человеком, утверждающим, что он испытывает чувство тревоги перед просмотром какого-то конкретного фильма? Выражается ли он не точно или же употребляет слово «тревога» в значении, обнаруживающем еще один аспект проблемы? Этот вопрос немаловажен, поскольку уже существуют психологи, не согласные с тем, что тревога имеет что-либо общее со страхом. «Некто», говорящий, что испытывает чувство тревоги перед просмотром конкретного фильма, явно не встревожен походом в кино. Более щепетильный и педантичный человек на его месте употребил бы, скорее, не слово «тревога», а «напряжение» или «нетерпение». Я думаю, это было бы вернее, поскольку, видимо, подразумевается, что «некто» готов затратить какие-то усилия, чтобы посмотреть фильм, и ясно осознает существующую возможность преодолеть препятствия, мешающие его просмотру. Характерная черта, общая для подобного рода тревоги, для предчувствия и беспокойства – не страх, а состояние настороженности или готовности исполнить какое-либо действие, точная природа которого неясна. Человеку придется выяснить, когда и где демонстрируется фильм, и удостовериться, что вечером он будет свободен от других занятий.

Такая тревога является, по большому счету, выражением бдительности и предусмотрительности, – данную точку зрения разделяли Шэнд (Shand) и Макдугал (McDougall), психологи, отвергшие идею о том, что тревога представляет собой форму страха. По их мнению, тревога – не простое первичное чувство, но сложное состояние или настроение, которое формирует второй элемент ряда, включающего надежду, тревогу, уныние и отчаяние. Эти эмоции похожи тем, что указывают на отношение индивида к его желанию достичь чего-либо или овладеть чем-либо. Но там, где дело касается оценки вероятности исполнения желаний, они отличаются друг от друга. Надеющийся человек ожидает исполнения желаний и не рассчитывает на неожиданные серьезные трудности. Он верит, что предпринятые им особые усилия помогут преодолеть возникшие осложнения. Человек, подавленный ожидаемыми трудностями, испытывает уныние, но все еще надеется на то, что есть некий шанс для достижения его целей, в то время как отчаявшийся человек полагает, что стараться бесполезно. С данной точки зрения непосредственная близость надежды, тревоги, уныния и отчаяния зависит от интеллектуальной оценки природы и степени препятствий, вставших между субъектом и его целями, даже если эта оценка не очень точная, поскольку может находиться под влиянием темперамента субъекта. Полный надежд человек, столкнувшись с препятствием, вызвавшим у него тревогу, впадает в уныние или отчаяние, когда трудности кажутся непреодолимыми.

Если Шенд и Макдугал правы, предполагая, что сущность тревоги есть состояние настороженности, вызванное признанием того факта, что для исполнения желания необходимо некое действие, то она, разумеется, не является симптомом невроза. Отдельные исключения лишь подтверждают правило.

Настороженность – не то ощущение, от которого человек, обладающий абсолютным психическим здоровьем, должен стремиться освободиться. Наоборот, тревога выполняет необходимую функцию предупреждения индивида об опасности, что дает возможность осознавать и преодолевать препятствия, которые лежат у него на пути. Без нее человек должен быть либо безрассудным оптимистом, либо беспомощным пессимистом.

Взгляд Шэнда и Макдугала на тревогу придает большое значение аспекту, кажущемуся второстепенным, если рассматривать тревогу с точки зрения патологии с ее неизбежной озабоченностью, мучительностью и иррациональностью. Дело в том, что тревога – чувство, связанное с будущим. Ощущающий тревогу человек испытывает ее не по поводу уже происшедшего и даже не по поводу происходящего, но он тревожится о том, что может произойти. (Несколько очевидных исключений исходят из того факта, что человек может быть встревожен, обнаружив уже случившееся.) Поскольку будущее всегда неопределенно, тревога входит в наше к нему отношение, – несмотря на все попытки свести ее к минимуму путем планирования личной и общественной безопасности или прибегая к помощи науки и религии, которые дают нам иллюзию, что будущее либо предсказуемо, либо, по меньшей мере, соответствует знакомому и постоянному образцу. Невротическая тревога тоже касается будущего. Невротик, испытывающий тревогу в толпе или на высоте, боится не своего настоящего пребывания в переполненном вагоне или на вершине горы, но того, что, по его представлению, может случиться. Он полон страха, думая о том, как бы не осыпался склон или что, лишившись самообладания, он будет вынужден прыгнуть вниз. Во втором случае его пугает возможность быть раздавленным толпой или отдавить ноги своим попутчикам. В каждом случае страдание касается не реальной ситуации, а некоего воображаемого события, которое может произойти в ближайшем будущем. Поскольку люди, страдающие фобиями, обычно не осознают, что это за событие, их тревога является, строго говоря, не страхом высоты, но боязнью того неизвестного, что может произойти, когда они на высоте находятся. Так как вызывающее страх событие часто никогда не происходит, а пребывание на обрыве или путешествия в переполненных поездах не избавят от тревоги, боязнь неизвестного будущего находится в конфронтации с настоящим. Точно так же тревожное беспокойство субъекта связано не с его страданием в данный момент, а с каким-то возможным, но неопределенным несчастьем, которое может произойти с объектом его заботы. Плохие новости освобождают от тревоги так же эффективно, как и хорошие новости, потому что, как я собираюсь объяснить в следующей главе, тревога несовместима с печалью и горем.

Поскольку это чувство направлено в будущее, его когда-либо испытывают только те, кто чувствует, что у них будущее имеется. И наоборот, пребывание в состоянии тревоги уже является показателем того, что человек не расстался с надеждой на будущее. Тот, кто действительно убежден, что потерпит неудачу на экзамене, не тревожится по этому поводу. Некоторые невротики знают, что можно изменить взаимоотношение между тревогой и отчаянием, убедив самих себя, что они находятся в состоянии отчаяния и, таким образом, избежать ощущения тревоги. Например, можно отказаться от экзамена, чтобы избежать тревоги при его сдаче и при ожидании результатов. Люди, страдающие от чувства безнадежности, также не испытывают тревоги. Самое потрясающее из всех пронизанных отчаянием стихотворений написано на английском языке – это стихотворение Джеймса Томпсона (James Tomson) «Город страшной ночи» (Te City of Dreadful Night). Его рефрен звучит так: «Надежды нет – не может быть и страха». Это, предположительно, парафраз афоризма Спинозы: «Страха не может быть без надежды, надежды не может быть без страха». Тревога, таким образом, является признаком жизни, и есть соблазн сказать, что, как и надежде, ей всегда найдется место в человеческом сердце. Вызываемая ею настороженность и ее физические послед ст вия, выражающиеся в повышении мышечного тонуса, ускорении и усилении пульса, обостренном восприятии, ответственна за тот факт, что состояние тревоги включает в себя некий элемент удовольствия и бодрости. Является общепризнанным, что привлекательность некоторых экстремальных видов спорта заключается в острых ощущениях, вызываемых ими. Однако жертвы невротической тревоги и беспокойства лишь изредка допускают мысль о том, что они могут испытывать удовлетворение от своего состояния, даже если это очевидно для их друзей и родственников. Как в том, так и в другом случае существует обширная статистика, подтверждающая вышесказанное. Оба варианта объективно подтверждают, что страх и невротическая тревога приносят удовольствие до тех пор, пока не слишком сильны, и так долго, пока некто чувствует себя хозяином положения. Однако, как только человек теряет контроль над ситуацией, ощущение неминуемой беды уничтожает удовольствие. Либидизация тревоги, т. е. когда тревога заменяет все другие удовольствия, происходит обычно совершенно бессознательно и только у людей, потерявших контакт со всеми другими источниками, приносящими радость.

Если предположить, что Шенд и Макдугал правы, считая, что основной биологической функцией тревоги является подготовка индивида к действию, тогда тревожное предчувствие и беспокойство представляют собой два конкретных примера ее приведения в действие. Они похожи тем, что пробуждаются не в связи с благоприятной возможностью, а в момент ожидания опасности, и возрастают под воздействием бессознательных психологических факторов. Благодаря последнему не только у многих современных психиатров, но и у широкой публики сформировался взгляд на тревогу как на невротический симптом.

Хотя взгляд на тревогу как иррациональную форму страха своим возникновением в значительной степени обязан влиянию психоанализа, последняя теория тревоги Фрейда, изложенная им в работе «Запрещение, симптом и страх» (Inhibitions, Symptoms and Anxiety), по многим параметрам совпадает с теорией Макдугала. В этой работе Фрейд отказался от своей первоначальной точки зрения, что тревога – это способ разрядки подавленного либидо, что она заменяет его выделением двух разных видов тревоги, ни одна из которых не является либидозной. Первую он назвал первичной тревогой. Под ней подразумевались испуг или паника, возникающие, когда индивид потрясен действительно катастрофической ситуацией. Второй вид тревоги, возникающий как реакция на ожидание предстоящей опасности, назван Фрейдом «сигнальной тревогой». Несмотря на сложности в рассмотрении фрейдовской первичной тревоги как формы тревоги вообще (о чем будет рассказано в следующей главе), понятие сигнальной тревоги само по себе совершенно очевидно. Для того чтобы избежать первичной тревоги или испуга, индивид развивает способность воспринимать малейшие признаки надвигающейся опасности и предпринимает защитные действия до того, как вступит в реальную конфронтацию с этой опасностью. Поскольку Фрейд касается лишь области психопатологии, то надвигающиеся опасности, им рассматриваемые, такие как, например, опасность заново переживать побуждения, эмоции и воспоминания, которые до этого были подавлены, либо опасность отделения от объектов или частей самого себя, без которых выживание представляется невозможным (в терминологии Фрейда это тревога отделения и тревога кастрации), носят психологический характер.

Мысль о том, что сигнальная тревога возникает как реакция на угрожающее появление в сознании частей психического «устройства» индивида, подразумевает, конечно, антагонизм между собственной личностью человека и ее страстями. Похоже на правду, что сигнальная тревога наиболее присуща людям, глубоко отчужденным от своей инстинктивной и эмоциональной природы, но обладающим развитой устойчивой индивидуальностью. У таких людей связь между сознательной частью своей личности и инстинктом ясно выражена метафорой, которая, как я узнал, присуща сновидениям многих пациентов: «прибрежный город получил известие, что надвигается приливная волна. Мэр города приказывает, чтобы били в набат и жители приняли все необходимые меры предосторожности». Затем сновидец просыпается. Благодаря напоминанию сигнальной тревоги, которую олицетворяет набатный звон, меры предосторожности принимаются уже до того, как «приливная волна» инстинкта или эмоций будет достаточно близко, чтобы начать паниковать по поводу ее последствий или чтобы пациент, либо его аналитик точно узнали, какую эмоцию она символизирует. Такие люди постоянно проявляют бдительность или настороженность, направленную внутрь и являющуюся зеркальным отражением тревоги, направленной вовне, о которой говорил Макдугал.

Бдительность по Макдугалу и сигнальная тревога по Фрейду являются зеркальными психологическими концепциями, но они имеют очевидную связь с биологическими и неврологическими концепциями вигильности. Чтобы избежать опасности или воспользоваться удобным случаем в целях самосохранения, организм вынужден быть настороже, предвидя возможность перемен в окружающей среде. Его органы чувств и нервная система призваны выполнять функцию «бдительного часового». Эта функция описана Павловым в следующем отрывке:

Как к еще одному примеру рефлекса, которым очень сильно пренебрегают, относится рефлекс, который мог бы называться познавательным рефлексом. Я называю его рефлексом «что это?». Этот рефлекс вызывает непосредственную реакцию у человека и животных на самые незначительные изменения в окружающем их мире, после чего они немедленно ориентируют свои органы восприятия в соответствии с воспринимаемыми особенностями вносящего перемену фактора с целью его полного обследования. Если животное не будет обладать подобным рефлексом, его жизнь в любой момент повиснет на волоске. В человеке этот рефлекс достаточно сильно развит, будучи представлен в своей высшей форме любознательностью – матерью научного метода.

Приведенный отрывок не является определением тревоги, но отношение к ней Павлова отражено в утверждении, что при отсутствии исследовательского рефлекса жизнь может в любой момент повиснуть на волоске, а именно так каждый тревожный человек может охарактеризовать свои ощущения. Павлов фактически описал то, что называется покоящейся фазой вигильности или простой бдительностью по отношению к возможным переменам в окружающей обстановке. Если, тем не менее, происшедшая перемена несет в себе нечто странное и неизвестное, то вигильность переходит в следующую, более острую фазу, которая, на мой взгляд, может называться тревогой. Лиддел (Liddell), из чьей статьи «Роль вигильности в развитии неврозов у животных» (Te Role of Vigilance in the Development of Animal Neurosis) взят приведенный выше отрывок, также цитирует описание Витехорном «острого эмоционального переживания»:

Биологическое состояние, субъективно характеризуемое как чувство напряженного возбуждения со значительной тенденцией к действию, сопровождаемое некоторой неопределенностью в целях действия и объективно характеризуемое повышенной моторностью или неровно окрашенной активностью, с симптомами избытка напряжения, проявляющегося в лицевой и дыхательной мускулатуре, в треморе голоса и скелетно-мышечной деятельности, на фоне внезапных изменений в деятельности внутренних органов. Это переживание, как правило, бывает неприятным.

Существует нечто большее, нежели количественная разница между этим типом вигильности и рефлексом «что это?», описанным Павловым. Витехорн (Whitehorn) описывает состояния души и тела, которые развиваются после того, как возможная опасность уже осознана, но до того, как будут предприняты какие-либо действия. Индивид, следовательно, готов к действию, но не имеет возможности действовать и испытывает чувство без какой-либо возможности его выражения. Тот, кто сдавал экзамен, вероятно, знает, что он чувствовал до того, как прибыл в экзаменационное помещение, и до того, как прочитал вопросы – и что он чувствует после того, как результаты уже опубликовали и его имя найдено в списке. Мне думается, это и есть сущность тревоги: опасность, проблема, контролируемая ситуация, но ее точная природа неизвестна, и никакого эффективного действия все еще нельзя предпринять. Тревога исчезает в тот момент, когда ситуация полностью проясняется; человек перестает быть «часовым» и становится действующим лицом, а готовность к действию заменяется самим действием. Это, правда, происходит независимо от того, какова природа действия: идет ли «некто» вперед, использовав неожиданно открывшуюся возможность, или справляется с проблемой, или постыдно обращается в бегство. В каждом из этих случаев тревога проходит. Ее место занимают либо какая-то другая эмоция, либо действие.