Manual de Investigación Clínica

RICARDO GLAUCO RIZZI

RUBÉN D’AGOSTINO

JOSÉ ANTONIO SANGUEDOLCE

Introducción

Orígenes e Historia

Comenzamos este manual con breves fragmentos de la historia de la investigación clínica y algunas biografías. Descontamos las críticas que uno o muchos lectores realizarán, mencionando la ausencia de alguno de los grandes hechos de la historia, como también de uno o varios notables no citado. Somos conscientes de ello, nos disculpamos, pero aclaramos. No es un texto de historia de la medicina, sino de investigación clínica. Fuimos tentados por describir los orígenes de nuestra actividad y los investigadores mencionados, son todos los que de alguna manera hicieron investigación clínica. Los extraordinarios investigadores de la investigación básica, fundamental, para el desarrollo posterior de la clínica, no se citan ex profeso, porque nuestra tarea, repetimos, es un repaso por la investigación clínica.

Imhotep

Época: 2667 A.C. – 2648 A.C.

Es el primer médico conocido de la historia, fue el fundador de la antigua medicina egipcia y el autor original del papiro de Edwin Smith. Se considera al papiro de Edwin Smith como la copia de varios trabajos anteriores y se cree que fue escrito definitivamente, en torno a 1600 A.C. Un texto donde se detallan curas, enfermedades, observaciones anatómicas, cirugías… También describe con detalles exquisitos el examen, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de numerosas enfermedades. (1)

El Papiro de Edwin Smith

La medicina egipcia fue capaz de elaborar entre los milenios tercero y primero a.C., un modelo de práctica médica que, en gran medida, se constituyó en horizonte de referencia para otras culturas mediterráneas (Creta, Grecia), de África (Etiopía y Libia) y Asia central (1)

El antiguo Egipto fue la cuna del "pensamiento analítico médico" y ahí se hallan las raíces médicas de Occidente, o al menos su base práctica (2).

El papiro lleva el nombre de Edwin Smith (1822–1906) que nació en Connecticut y se destacó por ser un aventurero traficante de antigüedades. Tempranamente se interesó en la egiptología, estudiando su idioma, tanto en Londres como en París. A principios de 1858 se trasladó a Luxor, ciudad egipcia edificada sobre las ruinas de Tebas, que fuera la capital del Imperio Nuevo del antiguo Egipto en el siglo XVI AC, donde le compró el papiro a un mercader egipcio. (3)

En 1920, la traducción del papiro fue encargada a James Henry Breasted junto al Dr. Arno B. Luckhardt, ambos del Instituto de Estudios Orientales de la Universidad de Chicago. Actualmente, el papiro se encuentra en el Museo Metropolitano de Arte de Nueva York, disponible en versión digital. (4)

The Edwin Smith Papyrus. Version digital en Turning the Pages. Disponible en http://archive.nlm.nih.gov

El hecho que marca el comienzo de la práctica médica es un cambio en el método. El estudio de la medicina en el antiguo Egipto (como se muestra en el papiro de Smith) se vuelve riguroso y se independiza de los fenómenos sobrenaturales.

Los hallazgos médicos se tornan el resultado de una observación sistemática, el conocimiento se vuelve empírico.

El inicio en la medicina como hoy la conocemos no comienza por la acumulación suficiente de conocimientos, sino con la incorporación del método científico a su estudio. El origen de la medicina, o al menos un esbozo de ella, pudo haberse encontrado en el antiguo Egipto. (1)

Hipócrates

Época: 460 A.C. — 370 A.C.

Se considera el padre de la medicina moderna

Por aquella época, la mayoría de personas pensaban que las enfermedades eran un castigo de los dioses. Los tratamientos iban dirigidos a satisfacer a los dioses, para que las enfermedades se curaran. Hipócrates fue en contra del pensamiento de que las enfermedades eran un castigo de los dioses y consideró el cuerpo como un equilibrio de los cuatro humores: Sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla.

Desde el punto de vista conceptual, Hipócrates entendió la enfermedad como un fenómeno natural, con causas ambientales y físicas, susceptibles de ser comprendidas.

Al pronóstico, le otorga Hipócrates una importancia fundamental. El médico debe ser capaz de predecir el curso que seguirá la enfermedad, con la mayor exactitud posible. Crea lo que hoy llamamos la historia clínica y la prevención de las enfermedades. El apotegma más vale prevenir que curar, le pertenece. También que en medicina lo primero es no hacer daño.

Anticipándose a nuestros tiempos incluye a la dieta como elemento que conserva la salud de los individuos.

El perfil del ideal de médico hipocrático sería: reflexivo, estudioso, objetivo, piadoso, virtuoso, filósofo, líder, sobrio, abnegado, minucioso, discreto, diestro, respetuoso de la naturaleza y su divinidad y por, sobre todo, con un importante sentimiento de “amor al arte y amor al hombre”. (5)

Aristóteles

Época: 384 A.C. – 322 A.C.

Aristóteles fue un filósofo griego, fundador de la anatomía comparada.

Aristóteles elaboró un sistema fisiológico centrado en el corazón en donde, según él, ardía la llama vital de la vida, que se mantenía por un espíritu de la vida llamado “pneuma”, que producía calor. Consideraba al corazón como el órgano más importante ya que cuando el corazón se paraba, el cuerpo moría. Además, en sus estudios de embriología, Aristóteles se dio cuenta de que el corazón empezaba a latir en las fases más iniciales del desarrollo del organismo: “Primum oriens, ultimum moriens” (El primero en nacer, el último en morir)

Aristóteles puede ser considerado el primer investigador científico en el sentido moderno de la palabra. Su padre, Nicómaco, era médico de la corte de Amintas III, padre de Filipo II de Macedonia y, por tanto, abuelo de Alejandro Magno. Nicómaco pertenecía a la familia del Asclepíades, que se reclamaba descendiente del dios fundador de la medicina y cuyo saber se transmitía de generación en generación. Ello invita a pensar que Aristóteles fue iniciado de niño en los secretos de la medicina, y que de ahí le vino su afición a la investigación experimental y a la ciencia positiva.

Aristóteles fue un pensador creativo que abordo numerosos campos del saber, aunque se refirió más a la biología, la zoología y la embriología, que, en lo particular a la medicina, algunas de sus conceptos sobre la naturaleza y los seres vivos tuvieron amplia influencia, destacándose sus estudios anatómicos en animales, siendo considerado un pionero en el estudio de la anatomía comparada. Gran parte de la medicina medieval, se basaba en los principios de Aristóteles y en los de Hipócrates. (6)

Galeno

Época: 129 D.C. – 200 D.C.

Galeno fue un médico griego que emigró a Roma y se convirtió en el principal médico para muchos gladiadores profesionales. En esa época, era ilegal diseccionar cuerpos humanos y, por eso, diseccionó a animales para averiguar el funcionamiento de éstos. Este conocimiento ayudó a los doctores romanos para mejorar sus técnicas en cirugía. Desarrollaron nuevos instrumentos y muchos de los conocimientos que adquirieron fueron gracias al tratamiento de los heridos en las numerosas guerras de conquistas, que libraron los romanos.

Su saber resumió todo el fruto de la medicina hipocrática y helenística, y constituyó el fundamento inobjetable durante los 1.500 años siguientes. Sus disecciones de cerdos y monos, le permitieron notables adelantos en el estudio de las estructuras y funciones del cerebro, sobre la circulación de la sangre y una justa valoración del pulso como método de diagnóstico.

Pensaba que las enfermedades. no consistían en un desequilibrio de los humores (como Hipócrates), sino en una lesión orgánica o imperfección funcional específica. Su gran mérito fue promover la experimentación y revisar los conocimientos antiguos a la luz de la propia experiencia, actitud fundamentalmente científica, que convierte a Claudio Galeno en el más grande médico de la antigüedad y en el precursor de la medicina moderna.

Abd Allah ibn Sina (Avicena)

Época: 980 D.C. – 1037 D.C.

Más conocido como Avicena, de nombre completo Ali al–Husayn Abd Allah Ibn Sina, escribió el libro de medicina más importante durante siglos. Su extensísima y célebre obra, llamada El Canon de la Medicina, se completó alrededor de 1030 D.C. y se tradujo al latín en el siglo Doce. Esta enciclopedia médica, contenía cinco volúmenes que detallaban la composición de las medicinas, diagnóstico de las enfermedades, medicina general y terapias.

A Avicena, también se le atribuye el mérito de ser el primero en documentar correctamente, la anatomía del ojo humano. Defendía que la tuberculosis era contagiosa, algo que los europeos negaban. También describió los síntomas y las complicaciones de la diabetes, varias formas de parálisis facial. Además, se cree que fue el inventor de la traqueotomía.

Andrés Vesalio y Leonardo Da Vinci

Época: Entre el Siglo XV y Siglo XVI

La medicina europea seguía dominada por las enseñanzas de la Iglesia, pero los médicos empezaron a aprender más sobre el cuerpo humano. Leyeron libros traducidos de textos médicos árabes y empezaron a estudiar la anatomía de una forma científica y sistemática.

Andrés Vesalio y Leonardo Da Vinci diseccionaron cuerpos humanos y realizaron numerosas ilustraciones anatómicas. Esto ayudó a la comprensión de los órganos y de los sistemas del cuerpo humano. La Iglesia no permitía la disección, porque los cuerpos eran “creaciones de Dios” y no debían profanarse. Así que a menudo se utilizaban los cuerpos de criminales o “pecadores”. Los médicos aprendieron anatomía al observar estas disecciones

Andrés Vesalio o Andreas Vesalius nació en Bélgica, el 31 de diciembre de 1514– y murió en Grecia, el 15 de octubre de 1564). Fue el autor de uno de los libros más influyentes sobre anatomía humana, De humani corporis fabrica (Sobre la estructura del cuerpo humano), llegó a ser “una de las figuras universales más relevantes de la investigación médica de todos los tiempos”

Leonardo da Vinci:

Fue Leonardo da Vinci, en 1508, el primero en observar que al introducir la cabeza en un recipiente de cristal con agua se modificaba la visión. Con el paso de los años diferentes investigadores perfeccionaron esta antigua teoría hasta lo que hoy conocemos como lentes de contacto. Sus estudios anatómicos recogidos en el "Manuscrito Anatómico A" (1510–1511) se centran en la osteología y la miología, y en sus láminas se plasman los intentos de comprender el funcionamiento humano. Leonardo también realizó disecciones de cuerpo humano, y trazó dibujos de los huesos y músculos, los cuales se usan en las escuelas de medicina de hoy.

William Harvey

Época: 1578–1657

William Harvey fue un médico inglés que describió correctamente, por primera vez y con sumo detalle, las propiedades de la sangre al ser bombeada a través del cuerpo gracias al corazón, además de distinguir arterias y venas. Rechazando así de una vez por todas las teorías de los clásicos. Entre los numerosos estudios destacan sus cuidadosas observaciones en vivisecciones en el cuerpo humano, a través de experimentos controlados, siendo la primera persona en estudiar la biología cuantitativamente. Hizo un experimento para ver cómo pasaba la sangre a través del corazón cada día. Con ese experimento estimó la capacidad del corazón, cuanta sangre es expulsada en cada latido y la cantidad de veces que late el corazón en media hora. Distinguió la circulación pulmonar de la circulación sistémica y describió la presencia de válvulas en las venas.

Claude Bernard /francés) (1813–1878)

Entre las contribuciones a la ciencia de Bernard, cabe destacar el descubrimiento de la función digestiva del páncreas, el de la función glucogénica del hígado, el mecanismo de acción del curare, del óxido de carbono y de los anestésicos, el establecimiento de los principios generales sobre los que se asienta la farmacodinamia moderna y las funciones del sistema nervioso, con estudios acerca del carácter único de los nervios sensitivos y motores, la sensibilidad recurrente, la estructura de la médula espinal, la vasomotricidad y las circulaciones locales, el origen medular del gran simpático, su función vasomotora, y su acción sobre la temperatura corporal, sobre las secreciones y sobre la glucemia, la coagulabilidad de la sangre, el tono muscular y los mecanismos inflamatorios. Bernard introdujo el concepto de homeostasia . Entre sus contribuciones a la terapéutica hay que destacar las relativas al tratamiento de la diabetes, las indicaciones de la sangría, el tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono mediante ventilación mecánica, el tratamiento de la anemia con lactato de hierro, el descenso de la temperatura corporal mediante medios físicos, el estudio de los mecanismos de antagonismo entre fármacos, el tratamiento de la intoxicación etílica, las aplicaciones de la morfina, los efectos del anhídrido carbónico, la administración intravenosa de suero fisiológico, las técnicas de reanimación cardiopulmonar y la oxigenoterapia.

Bernard también realizó contribuciones importantes en el ámbito de la cirugía, pues, además de sus trabajos sobre la anestesia, diseñó nuevos instrumentos quirúrgicos, propuso nuevas técnicas de incisión y de sutura. Su principal contribución a la medicina fue la teoría de la inmunidad. Su teoría era que las células tienen en su superficie, moléculas receptoras específicas, que sólo se unen a determinados grupos químicos de las moléculas de toxina (lo que hoy se denomina anticuerpos).

Paul Ehrlich (alemán) Lagow, 1854 – Burgberg, 1915

Hizo importantes aportaciones en el campo de la quimioterapia, que incluyen el descubrimiento –en 1901– del 606 (por ser fruto de 606 experimentos), la que él mismo llamó bala mágica o salvarsán (arsfenamina), una preparación de arsénico orgánico empleada en el tratamiento de la sífilis y de la fiebre recurrente, y del neosalvarsán (neoarsfenamina). El neosalvarsán fue conocido durante mucho tiempo como «Ehrlich 914» por tratarse del 914º compuesto preparado por Ehrlich y su ayudante para combatir esas enfermedades

Ehrlich llamaba «balas mágicas» a estos preparados, ya que eran los primeros compuestos sintetizados que se usaban en la curación de las enfermedades infecciosas causadas por protozoos y bacterias. Fue el primer fármaco dirigido contra un patógeno específico: Salvarsán, un tratamiento para la sífilis, que era en ese momento una de las enfermedades infecciosas más letales en Europa

Jan Baptista van Helmont (belga)–1580–1644

En parte, es conocido por sus experimentos sobre el crecimiento de las plantas, que reconocieron la existencia de gases discretos. Identificó los compuestos químicos que hoy llamamos dióxido de carbono y óxido de nitrógeno; fue el primer científico que diferenció entre los conceptos de gas y aire, y el que introdujo la palabra "gas”. Fue pionero en la experimentación y en una forma primitiva de bioquímica, llamada iatroquímica. Fue también el primero en aplicar principios químicos en sus investigaciones sobre la respiración, digestión y la nutrición para el estudio de problemas fisiológicos. Por esto se le conoce como el "padre de la bioquímica".

James Lind (escoces) 1716–1794

James Lind suele recibir el crédito de ser el autor del primer ensayo clínico de la historia, un experimento controlado en el que evaluó la eficacia de las frutas cítricas contra el escorbuto, en marineros de un barco.

Considerado el primer ensayo clínico de la historia, sólo los dos marineros que tomaron la fruta mejoraron, el resto de los marineros continuaron con la enfermedad. La importancia del estudio de Lind estriba en que acertó al controlar las variables del experimento de modo que todos los sujetos estuvieran en similares condiciones: comparar igual con igual. Según su propio relato, el escocés eligió a pacientes con síntomas parecidos, los mantuvo en el mismo lugar y les suministró una dieta común, aparte de los suplementos, aunque sin un grupo de control.

En realidad, otros antes que Lind ya habían avanzado tales planteamientos, comenzando con el médico persa Al–Razi, que en el siglo IX sangró a un grupo de pacientes y no a otro para comprobar los resultados. Un siglo antes que Lind, otros como el flamenco Jan Baptist van Helmont, el inglés George Starkey o el alemán Franz Anton Mesmer ya habían ensayado la comparación de igual con igual. El diseño primitivo de aquellos ensayos no evolucionaría hasta el siglo XIX con la introducción del doble ciego y el XX con la inclusión de placebos.

Ygnaz Semmelweis– 1819–1866

Médico húngaro de origen alemán que hoy es reconocido como el creador de los procedimientos antisépticos. Semmelweis es llamado el "salvador de madres" pues descubrió que la incidencia de la sepsis puerperal o fiebre puerperal (también conocida como "fiebre del parto", ("childbed fever") podía ser disminuida drásticamente usando desinfección de las manos en las clínicas obstétricas. En definitiva, inventó el lavado de manos, como método elemental de antisepsia.

Johannes Andreas Grib Fibiger (danes)– 1867–1928

Su método de investigación sobre la difteria, se considera como el origen de una importante metodología de investigación en medicina, conocida como ensayo clínico controlado

Pierre–Charles–AlexandreLouis (1787–1872) francés.

Fue médico, clínico y el patólogo conocido por sus estudios sobre la tuberculosis, la fiebre tifoidea y la neumonía, pero la mayor contribución de Louis a la medicina fue el desarrollo de la "Método numérico", precursor de la epidemiología y el moderno ensayo clínico, allanando el camino para la medicina basada en la evidencia .

Sir Ronald Aylmer Fisher (ingles)– 1890–1962

Desarrolló el análisis de la varianza para analizar sus datos inmensos de los cultivos, cultivados desde los años 1840, y donde en los próximos años estableció su reputación como bioestadístico. Creó las fundaciones por la ciencia moderna estadística

Sir Austin Bradford Hill (1897 – 1991), inglés

Epidemiólogo y estadístico, fue pionero en el ensayo clínico, aleatorizado junto con Richard Doll, demostró la conexión entre tabaquismo y cáncer de pulmón . Hill es ampliamente conocido por haber sido pionero en el criterio llamado en su homenaje como, "Bradford Hill", para determinar una asociación causal. Su estudio que evalúa el uso de estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis, es generalmente aceptado como el primer ensayo clínico aleatorizado.

John Snow y su “cólera” (Autor Profesor Doctor Eduardo Halac). 1951–2018