Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. От интенсивного ухода до реабилитации

Как пользоваться пособием

Настоящее пособие построено по модульному принципу. Каждая часть и глава представляет собой самостоятельный законченный блок, содержащий теоретическую основу, практический алгоритм действий и контрольные точки безопасности. Материал структурирован в логике рабочего дня медсестры-анестезиста: от предоперационной оценки до профилактики поздних осложнений и реабилитации.

Для эффективной работы с пособием:

Изучите нормативную основу. Каждая часть опирается на действующие российские профстандарты, СанПиНы и клинические рекомендации.

Обращайте внимание на классы рекомендаций.

Мы используем систему GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), принятую в большинстве современных клинических руководств. Это поможет вам отличать вмешательства с доказанной эффективностью (класс I, уровень A) от экспертных мнений. Помните о командной работе.

Многие алгоритмы (например, приём Селлика, верификация положения зонда) выполняются совместно с врачом. В тексте чётко разграничены зоны ответственности.

Уровни доказательности и классы рекомендаций (адаптировано из GRADE)

Понимание этой системы — основа доказательной практики. Она помогает отличать надёжные, проверенные вмешательства от тех, что основаны лишь на традиции или единичных наблюдениях.

Классы рекомендаций (сила рекомендации):

Класс I (Сильная рекомендация):

Польза вмешательства значительно превышает риск. Должно выполняться практически у всех пациентов.

Формулировка: «Рекомендуется», «Показано».

Класс IIa (Умеренная рекомендация):

Польза превышает риск, но данные менее убедительны. Выполнение целесообразно.

Формулировка: «Целесообразно», «Следует рассмотреть».

Класс IIb (Слабая рекомендация):

Польза может быть сопоставима с риском. Решение принимается индивидуально.

Формулировка: «Может быть рассмотрено».

Класс III (Вред):

Вмешательство не полезно и может быть вредным. Не должно выполняться.

Формулировка: «Не рекомендуется».

Уровни доказательности (качество данных):

Уровень A:

Данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) или мета-анализах. Высокая достоверность.

Уровень B:

Данные получены в одном РКИ или крупных нерандомизированных исследованиях. Умеренная достоверность.

Уровень C:

Согласованное мнение экспертов, небольшие исследования, ретроспективные данные. Низкая достоверность.

Нормативно-правовая база деятельности медсестры-анестезиста

Деятельность медицинской сестры-анестезиста строго регламентирована. Основополагающим документом является Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который определяет права и обязанности медицинских работников. Профессиональный стандарт «Медицинская сестра-анестезист» описывает конкретные трудовые функции, необходимые знания и умения. В повседневной работе необходимо руководствоваться действующими клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом РФ, которые устанавливают алгоритмы оказания помощи при различных нозологиях. Медсестра обязана знать и соблюдать эти документы, так как они являются критерием качества и безопасности медицинской помощи.

Свод нормативно-правовых актов для ОАиР (на 2026 год)

I. Организация работы, устройство и санитарно-эпидемиологический режим

Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» — основной закон, регулирующий медицинскую деятельность в РФ.

Федеральный закон от 30.03.1999 №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» — определяет санитарные требования.

СП 2.1.3678—20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений…» — главный документ по устройству, площадям, вентиляции и освещению помещений ОАиР (отменил старый СанПиН 2.1.3.2630—10).

СанПиН 3.3686—21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» — базовый документ по ИСМП, дезинфекции, стерилизации, алгоритмам при авариях с ВИЧ/гепатитами.

СанПиН 2.1.3684—21 — регулирует обращение с медицинскими отходами.

II. Профилактика парентеральных инфекций и аварийные ситуации

Приказ Минздрава России от 11.04.2025 №189н «Об утверждении требований к комплектации укладки для оказания первой помощи с применением медицинских изделий и лекарственных препаратов для профилактики парентеральных инфекций лицам, оказывающим медицинскую помощь». Статус: Действует с 01.09.2025 до 01.09.2031.

Важно: Этот приказ отменил прежний приказ №1н от 09.01.2018.

Ключевые изменения в укладке: добавлен раствор хлоргексидина 0,5% (спиртовой 70%) объёмом не менее 100 мл; этанол 70% — не менее 100 мл; салфетки стерильные — 2 упаковки (марлевые или нетканые).

III. Оборот наркотических средств и психотропных веществ

Федеральный закон от 08.01.1998 №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» — правовая основа оборота НС и ПВ.

Постановление Правительства РФ от 31.12.2009 №1148 — порядок хранения НС и ПВ.

Приказ Минздрава России от 22.04.2021 №375н — правила ведения и заполнения журналов учёта операций с НС и ПВ.

IV. Профессиональная квалификация

Приказ Минздрава России от 03.02.2026 №63н «Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки по специальности „Анестезиология и реаниматология“». Статус: Вступил в силу 01.03.2026.

Суть: Утверждает программу переподготовки для специалистов со средним медицинским образованием (медицинских сестёр-анестезистов).

V. Профессиональный стандарт

Приказ Минтруда России от 31.07.2020 №470н — действующий профстандарт «Медицинская сестра-анестезист».

Принципы инфекционной безопасности в ОАиР

Отделение анестезиологии и реанимации (ОАиР) — зона наивысшего риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Пациент здесь максимально уязвим: инвазивные доступы, ИВЛ, иммуносупрессия критического состояния. Поэтому инфекционная безопасность — не дополнительная опция, а фундамент, на котором строится вся лечебная деятельность.

Нормативная база: СП 2.1.3678—20, СанПиН 3.3686—21, СанПиН 2.1.3684—21, МУ 3.5.1.3674—20.

Функциональное зонирование: барьер на пути инфекции

Пространство ОАиР организовано по принципу разделения потоков с нарастающим уровнем микробной контаминации. Это первый и важнейший инженерный барьер.

«Чистая» зона (административно-хозяйственная)

Состав: гардеробные для персонала с душевыми, комната отдыха, кабинет заведующего, ординаторская, помещение для хранения чистого белья и медикаментов.

Требования: вход в уличной обуви и верхней одежде запрещён. Персонал работает только в чистой сменной спецодежде и обуви, предназначенной для отделения. Хранение личной и рабочей одежды — строго раздельное. «Условно-чистая» зона (зона строгого режима)

Состав: процедурные кабинеты, пост медицинской сестры, помещение для разведения инфузионных растворов, моечная.

Требования: здесь выполняются все асептические манипуляции. Действуют максимальные стандарты чистоты воздуха (УФ-облучатели, приточно-вытяжная вентиляция с HEPA-фильтрами), поверхностей и гигиены рук. Доступ — только для персонала в чистой спецодежде, шапочке и сменной обуви. «Грязная» зона (зона риска)

Состав: реанимационные залы (палаты), изоляторы, санитарные комнаты, шлюзы при входе в палаты, помещение для сбора и временного хранения грязного белья, медицинских отходов класса Б.

Требования: это зона работы с пациентами и биологическими жидкостями. Потоки «чистого» и «грязного» (бельё, отходы, инструментарий) здесь строго разделены и не пересекаются. Персонал работает с обязательным использованием средств индивидуальной защиты (СИЗ): шапочка, маска/респиратор, очки/щиток, перчатки, клеёнчатый фартук — в зависимости от вида манипуляции.

Санитарно-гигиенический режим: повседневная практика

Режим складывается из трёх неразрывных компонентов:

1. Спецодежда и СИЗ.

Это индивидуальный барьер медицинского работника. Смена спецодежды — ежедневно или при загрязнении. Перчатки обязательны при любом контакте с пациентом, его слизистыми, биологическими жидкостями, инвазивными устройствами. Смена перчаток — между пациентами и после каждой манипуляции, связанной с риском контаминации.

2. Асептика и антисептика.

Асептика — система мер, предупреждающих попадание микроорганизмов в ткани и стерильные полости пациента. Это стерильный инструмент, стерильное операционное поле, стерильная укладка, катетеризация сосудов и мочевого пузыря с соблюдением абсолютной стерильности.

Антисептика — уничтожение микроорганизмов на коже, слизистых, в ране. Это обработка рук, инъекционного поля, уход за катетерами и стомами.

3. Гигиена рук.

Самый эффективный, доказанный и при этом малозатратный метод профилактики ИСМП.

Выполняется: Гигиенический уровень: до и после любого контакта с пациентом или его окружением, перед надеванием и после снятия перчаток, после контакта с биологическими жидкостями. Проводится спиртовым антисептиком (приоритетно) или мытьём с мылом.

Хирургический уровень: перед любыми инвазивными процедурами. Более длительная обработка кистей и предплечий с последующим надеванием стерильных перчаток.

Гигиеническая обработка рук

Это стандартная процедура, выполняемая многократно в течение рабочей смены. Показания регламентированы «5 моментами гигиены рук» ВОЗ:

1. Перед контактом с пациентом.

2. Перед чистой/асептической процедурой.

3. После контакта с биологическими жидкостями (сразу после снятия перчаток).

4. После контакта с пациентом.

5. После контакта с окружающей обстановкой в зоне пациента.

Техника выполнения: Приоритетным методом является втирание спиртового антисептика в сухую кожу кистей (не менее 3 мл, время обработки — 20—30 секунд) по стандартной схеме, охватывающей все участки:

ладони, тыльные поверхности, межпальцевые промежутки, кончики пальцев, большие пальцы и запястья.

Мытьё рук водой с мылом проводится только при видимом загрязнении, после посещения туалета и перед едой, так как частое мытьё нарушает защитный липидный слой кожи.

Хирургическая обработка рук

Выполняется перед любыми инвазивными вмешательствами: катетеризация центральных сосудов, постановка плеврального дренажа, участие в оперативных вмешательствах. Цель — максимальное удаление транзиторной и значительное снижение численности резидентной микрофлоры. Техника выполнения (в соответствии с СанПиН 3.3686—21):

I этап — мытьё:

Кисти и предплечья моют тёплой проточной водой с жидким мылом (без антимикробных компонентов) без применения щёток в течение 2 минут.

Высушивание: Руки промокают насухо одноразовой стерильной тканевой салфеткой или стерильным полотенцем.

II этап — обработка антисептиком:

На сухую кожу кистей, запястий и предплечий наносят спиртсодержащий кожный антисептик порциями. Каждую порцию тщательно втирают до полного высыхания, поддерживая руки во влажном состоянии. Длительность обработки и количество антисептика определяются инструкцией производителя конкретного препарата. Современные средства могут требовать 1.5—3 минуты для достижения необходимого эффекта.

Надевание перчаток:

Стерильные перчатки надевают сразу после полного высыхания антисептика.

Требования к рукам медицинского персонала: категорический запрет на покрытие ногтей и украшения

Эффективность обработки рук напрямую зависит от состояния кожи и ногтей. Действующий СанПиН 3.3686—21 (п. 3477) устанавливает императивные, не подлежащие обсуждению условия, несоблюдение которых делает даже самую тщательную обработку рук бессмысленной :

«Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений».

Почему это требование абсолютно?

Любое покрытие — питательная среда для микробов. Лак, гель-лак и особенно искусственные ногти создают микротрещины и полости, в которых бактерии активно размножаются, будучи недоступными для антисептиков.

Длинные ногти повреждают перчатки. Даже при работе исключительно в перчатках острый край ногтя способен незаметно нарушить их целостность, создав ворота для инфекции.

Украшения — механическое препятствие. Кольца и перстни не позволяют качественно обработать кожу под ними. Пространство под кольцом — идеальный резервуар для микроорганизмов.

Эти требования обязательны для всего медицинского персонала, включая медсестёр-анестезистов, вне зависимости от профиля выполняемой работы. Судебная практика полностью подтверждает правомерность дисциплинарных взысканий (вплоть до выговора) за наличие лака, гель-лака, нарощенных ногтей или украшений на руках у медперсонала. Никаких исключений по медицинским показаниям (например, «тонкая ногтевая пластина») нормативные документы не предусматривают.

Перед началом смены медсестра обязана:

— Убедиться, что ногти коротко подстрижены (не выступают за подушечки пальцев).

— Проверить отсутствие любого покрытия (цветного или прозрачного).

— Снять кольца, перстни, браслеты и наручные часы.

Дезинфекция и стерилизация: система и контроль

Все мероприятия строго регламентированы СанПиН 3.3686—21.

Дезинфекция.

Текущая — каждые 2 часа в палатах, по графику — в процедурных.

Генеральная уборка — строго по утверждённому графику с фиксацией в журнале. Все поверхности, аппараты, оборудование обрабатываются способом протирания. Распыление (орошение) дезинфектантов в присутствии пациента запрещено. Рабочие растворы меняются каждые 8 часов или однократно (при использовании готовых форм).

Стерилизация.

Многоэтапный процесс:

дезинфекция → предстерилизационная очистка (ПСО) → собственно стерилизация.

Для каждого этапа — отдельные ёмкости и средства. Метод стерилизации (паровой, воздушный, химический, плазменный) выбирается в зависимости от вида изделия.

Контроль и сроки.

Химическая индикация каждой упаковки — обязательна. Бактериологический контроль стерилизаторов — не реже 1 раза в 6 месяцев. Важно помнить: инструменты, простерилизованные в неупакованном виде на стерильном столе, хранятся не более 6 часов. Срок хранения упакованных инструментов определяется типом упаковки. Стерилизационная коробка с фильтром после вскрытия считается стерильной не более 6 часов.

Только строгое соблюдение этих принципов, включая безупречное состояние рук медицинского персонала, превращает ОАиР из зоны высокого риска в безопасную среду, где инфекция не получает ни одного шанса на распространение.

Вентиляция и воздухоочистка: В помещениях класса «А» (операционные) и «Б» (процедурные, палаты ОАиР) используется приточно-вытяжная вентиляция с многоступенчатой фильтрацией. Регулярная замена и обслуживание HEPA-фильтров (фильтров высокоэффективной очистки воздуха) проводится в соответствии с графиком и контролируется инженерной службой. Для обеззараживания воздуха в присутствии людей разрешены к применению только закрытые ультрафиолетовые бактерицидные облучатели-рециркуляторы.

Обращение с медицинскими отходами в ОАиР

Логическое завершение любого инвазивного вмешательства или уходовой процедуры — безопасное удаление образовавшихся отходов. Деятельность ОАиР генерирует преимущественно отходы класса Б — эпидемиологически опасные. Их сбор, хранение и удаление регламентированы СанПиН 2.1.3684—21 (Раздел Х).

Практические правила сбора отходов класса Б:

Сбор на месте:

Используются одноразовые пакеты или твёрдые ёмкости жёлтого цвета. Пакеты заполняются не более чем на 3/4 объёма, после чего герметично завязываются или закрываются биркой-стяжкой.

Острый инструментарий:

Иглы, скальпели, ампулы собираются исключительно в твёрдую непрокалываемую тару. Категорически запрещено снимать иглу со шприца руками и надевать на неё защитный колпачок. Допускается использование иглосъёмников или сброс шприца с иглой в неразобранном виде в непрокалываемый контейнер.

Иглосъёмник

Маркировка:

При выносе из подразделения каждая ёмкость маркируется: «Отходы. Класс Б», наименование организации, отделение, дата, фамилия ответственного лица.

Перемещение: Вынос отходов за пределы отделения в открытых ёмкостях строго запрещён.

Обеззараживание: Все отходы класса Б подлежат обязательному обеззараживанию физическими (автоклавирование) или химическими методами.

Действия при аварии: При уколе или порезе использованным инструментом — действовать по протоколу аварийной ситуации (обработка раны, сообщение руководству, экстренная профилактика парентеральных инфекций согласно Приказу №189н).

Этика и коммуникация с пациентом и родственниками в условиях ОРИТ. Профилактика профессионального выгорания

Работа медицинской сестры в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — это не только безупречное выполнение манипуляций, но и колоссальная психоэмоциональная нагрузка. Ежедневный контакт со страданиями, болью, смертью, высочайшая ответственность и необходимость моментально принимать решения делают профессию медсестры-анестезиста одной из самых стрессогенных в медицине. Сохранение собственного психологического здоровья и умение выстраивать эффективную, безопасную коммуникацию с пациентом и его близкими — такие же обязательные профессиональные компетенции, как и знание алгоритмов СЛР.

Этичное общение с пациентом в ОРИТ: больше, чем просто слова

Пациент в ОРИТ часто не может ответить: он седирован, находится без сознания или на ИВЛ. Однако это не означает, что он ничего не слышит и не чувствует. Слух — одно из последних чувств, угасающих при угнетении сознания.

Поэтому первое и главное правило: любое взаимодействие у постели больного начинается с обращения к нему.

Ключевое исследование (2020 год): Ученые из Университета Британской Колумбии (Канада) провели первое в мире прямое исследование слуха у умирающих пациентов хосписа, когда те перестали реагировать на окружающее. С помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) они зафиксировали, что мозг нереагирующих пациентов продолжал реагировать на звуковые тональные сигналы так же, как мозг молодых здоровых людей. Вывод исследования, опубликованного в авторитетном журнале Scientific Reports: «Слух действительно может быть одним из последних чувств, утрачивающих функцию по мере умирания человека»

Правило присутствия.

Даже если пациент в глубокой коме, медсестра обязана представиться, назвать своё имя и роль. Это формирует у пациента (на субсенсорном уровне) ощущение безопасности и предсказуемости среды.

Правило комментирования.

Каждая манипуляция — от измерения давления до санации трахеи — должна сопровождаться кратким и спокойным объяснением: «Иван Петрович, сейчас я измерю давление, будет немного сжимать руку». Это снижает уровень стресса и предотвращает рефлекторное сопротивление пациента.

Правило уважения.

Обсуждение состояния пациента, прогнозов, личных тем над постелью больного недопустимо. Пациент — не объект для клинического разбора, а личность, временно лишённая возможности участвовать в диалоге.

Правило «тихой речи».

Громкие разговоры, смех, обсуждение посторонних дел в палате создают хаотичный шумовой фон, который дезориентирует пациента, повышает тревожность и может провоцировать делирий.

Коммуникация с родственниками: искусство баланса между правдой и надеждой

Родственники пациента в ОРИТ находятся в ситуации острейшего кризиса. Их психологическое состояние варьирует от шока и отрицания до агрессии и неконтролируемой тревоги. Медицинская сестра — первый и самый частый контакт для них. От того, как будет выстроено общение, зависит доверие к отделению в целом.

Доступность и предсказуемость.

В отделении должны быть чётко определены часы и правила посещения, о которых родственники информируются заранее. Информационный стенд с простыми разъяснениями о режиме отделения, значении звуков аппаратуры и базовых правилах — мощный инструмент снижения тревоги.

Понятное информирование.

Медицинская сестра не имеет права сообщать диагноз или прогноз. Однако она обязана понятным, простым языком объяснить текущее состояние пациента: «Давление сейчас стабильное, дыхание поддерживается аппаратом, это плановая процедура, пациент не чувствует боли».

Эмпатия, а не жалость.

Фразы «я понимаю, как вам сейчас тяжело» или «вы можете держать его за руку, он это чувствует» гораздо важнее, чем формальное «всё будет хорошо». Давать ложные обещания недопустимо.

Работа с агрессией.

Агрессия родственников — это чаще всего проявление страха и бессилия. В такой ситуации нельзя отвечать агрессией или оправдываться. Спокойный, ровный тон, признание права человека на эмоции («я вижу, что вы очень переживаете») и переключение на конкретные действия («давайте я покажу вам, как вы можете помочь, поправив подушку») — техника деэскалации конфликта.

Профилактика профессионального выгорания: защита для тех, кто спасает

Синдром профессионального выгорания (burnout) — это состояние физического, эмоционального и умственного истощения. Для медсестры-анестезиста он особенно опасен: выгорание ведёт к снижению концентрации, ошибкам, формальному отношению к пациенту и, как следствие, к серьёзным осложнениям вплоть до летальных исходов. Поэтому профилактика выгорания — не вопрос личного комфорта, а прямая профессиональная обязанность и условие безопасности пациента.