Записки анестезиста 2.0. Детская реанимация

Мы думаем, что растим их. Учим ходить, говорить, читать. Провожаем в сад, в школу, во взрослую жизнь. Но в какой-то момент понимаем: это они растят нас. С каждым своим шагом. С каждым своим падением. С каждой ночью, когда мы не спим, прислушиваясь: дышит ли? Они делают нас теми, кто мы есть. Ломают и собирают заново. И когда они наконец вырастают, мы обнаруживаем, что выросли тоже.

Безусловная любовь

«Любить без условий — значит согласиться на то, что сердце всегда будет уязвимым. И всё равно не закрыться.»

Что испытывает женщина, узнавшая о беременности? Даже если она её планировала и ждала — страх. Огромное количество страха, рождённое отсутствием понимания дальнейшего развития событий.

Человек — существо социальное, чаще всего планирующее своё будущее и завтрашний день. Новость о беременности способна оборвать абсолютно все планы, даже на ближайшие пару часов. Любое известие о резкой смене жизненных ориентиров — это стресс. Стресс высвобождает кортизол, запуская в мозге древнейшие процессы, заложенные самой эволюцией. Мозг человека устроен так, чтобы в первую очередь искать негатив. Это называют «негативной предвзятостью».

Выживание было важнее комфорта. Для древнего человека ошибка в распознавании опасности могла стоить жизни. Пещерный человек, выяснявший, что шумит в кустах, жил дольше того, кто не выяснял и думал, что это ветер. Как итог — мозг научился перестраховываться. Нейронные связи, отвечающие за страх и поиск опасности, стали очень сильными. Негативные стимулы требуют быстрой реакции — мозг обрабатывает их быстрее и хранит в памяти дольше. Положительные события обрабатываются спокойнее: они не требуют мгновенной реакции для выживания.

Эта древняя программа до сих пор активна. Мы запоминаем обиду ярче, чем похвалу. Одна ошибка занимает мысли на весь день, хотя до неё было десять идеально сделанных дел. Но хорошая новость в том, что мозг пластичен. Мы можем сознательно укреплять позитивные нейронные пути.

Я знаю по опыту: многие мамы достаточно быстро теряют воспоминания о болезненных родах и первых двух-трёх месяцах жизни с младенцем. И самое печальное — теряют и самого младенца. С точки зрения нейропсихологии это объясняется сложным взаимодействием гормонов и эволюционных механизмов. Сразу после родов организм женщины переживает мощнейший гормональный всплеск: окситоцин, достигающий пика в момент первого контакта с ребёнком, вызывает чувство эйфории и глубокой привязанности; эндорфины, выделявшиеся как естественное обезболивание, создают состояние эмоционального подъёма. Этот яркий позитивный опыт буквально перекрывает собой память о боли. Мозг запоминает не столько интенсивность страдания, сколько то, чем событие закончилось. А заканчиваются роды не болью — радостью встречи.

Эволюции было выгодно закрепить именно такой механизм: если бы женщины помнили родовую боль во всех деталях, инстинкт самосохранения мог бы помешать им решиться на рождение следующих детей. Природа позаботилась о том, чтобы мучительные ощущения стёрлись. Но вместе с ними часто стирается и та трепетная память, которую можно восстановить лишь по фотографиям. Фотографии скрывают усталость тех дней, оставляя только милое младенческое личико, маленькие вещички, уютные колыбельки и минуты тишины.

С шестым ребёнком у меня получилось сохранить одно воспоминание. Я бережно храню его на ближайших полочках сознания, доставая почти ежедневно. Иногда по нескольку раз в день.

Конец августа или начало сентября. Тебе нет ещё и месяца. В доме тишина — все спят или отправились в школу. Солнце пробивается сквозь занавески. Я кладу тебя в шезлонг под рассеянные лучи. Лёгкая желтушка заставляет использовать даже такие бесполезные методы. Тревожное материнство.

Я решаю взять тебя на руки и закрепить это воспоминание. Целенаправленно. Заякорить, как сейчас говорят.

Беру очень аккуратно, чтобы не нарушить твой хрупкий сон. Зарываюсь в подушки и сжимаю тебя в руках, как в колыбели. Ты помещаешься в этом пространстве полностью. Мягкость твоего расслабленного тельца сливается с моими руками, и огромное тепло разливается по всему телу. Весь мозг заливает всепоглощающей нежностью. Как человеческое тело способно создавать человека? Невзирая на все известные факты из эмбриологии — это всё равно чудо. Чудо, которое сейчас лежит у меня на руках. Это ограниченное пространство вокруг нас двоих становится целым миром. Крошечным, но заключающим в себе всё самое важное именно сейчас. Концентрация неимоверной любви и абсолютного счастья.

Я не помню, сколько длилось это состояние. Будто целая вечность. Просто смотреть на него, держа за крошечную ручку, и впитывать эту любовь каждой клеточкой тела. Изучать каждый миллиметр личика, впечатывая в память: изгиб бровей, длину ресниц, разрез глаз, крошечный носик, пухлые губки и щёчки, ушки, тонкие светлые волосы. Бархатистость кожи. Стук сердечка под моей ладонью. Умиротворение. Спокойствие. Всеобъемлющее счастье от того, что моя мечта лежит у меня на руках.

Испытывать это — огромный дар. Я готова пронести его через всю жизнь как одно из самых ценных воспоминаний.

Первые слова. Первые шаги. Слёзы, смех, ссадины, поцелуи. Ясли — и снова слёзы. А нет, там хорошо, не забрать потом. Старшая группа — первый рубеж принятия тебя как повзрослевшего ребёнка. Первый класс: книги, учебники, тетради. Читаешь, пишешь, считаешь. Маленький человечек, всё делаешь самостоятельно, но продолжаешь всего бояться. Мир — не только из доброты, увы. Второй, третий, четвёртый класс: друзья, увлечения, разочарования, ошибки, проблемы.

Мы наблюдаем за ними максимально активно, знаем все их повадки и всё чаще узнаём в них себя. Они — наши маленькие зеркала. Пусть с искажением на личностные характеристики, но силуэт в них — наш.

Начиная с положительного теста на беременность, наша жизнь уже не будет прежней. И впереди — огромный период. От нуля до восемнадцати. Взросление, становление личности, взращивание черт характера, акцентуаций, опыта. Превращение в человека разумного.

От маминой груди — к самостоятельной жизни. А где-то посередине — подростки.

Этап активной сепарации. Гормональные бури. Бунты. Характер. Хлопанье дверьми, швыряние тетрадей и книг, отказ от выполнения любого задания. Протест, вызов миру, прощупывание границ дозволенного и безнаказанного. И всё это так аккуратно граничит с теплотой слов:

— Мамочка, я люблю тебя. Прости меня.

Обнимает. А он уже выше тебя, падает тебе на плечо. В голове проносятся картинки прошлого: женская консультация, роддом, акушеры, туман, боль, тяжесть, ты. Крик — громкий, пронзительный. Здоровый, родной, чуть больше трёх килограммов и полметра бесконечного счастья. И вот сейчас — он. Парень. Ты больше меня. Мне не смириться.

Старшая школа. Первая любовь, первые эмоциональные порывы. Бросить всё, всё не важно, всё не то. Одежда не та, никто не понимает, все против тебя, ты один в этом огромном мире. Просто пусти меня в этот мир — я обязательно помогу. Я могу постоять рядом, направляя невидимой рукой, быть в тени и не мешать. Этот период нужно пережить. Он один из переломных.

Кажется, что всё вокруг рушится и ты никому не нужен. Но оглянись — я всегда буду за твоей спиной.

— Всё будет хорошо. Я в тебя верю. Я тобой горжусь. Я тебя люблю.

Твои три килограмма веса и полметра роста превратились в человека, который сам способен взять меня на руки. Но этому телу не хватает взрослости. В таком большом теле пока ещё живёт ребёнок. Как и в каждом из нас. Ребёнок, который боится одиночества, непонимания, обиды, невзаимности, осуждения, обесценивания. Каждый из нас боится этого, разница лишь в том, что мы умеем это пережить, а они — нет. Их чувства обострены и накалены до предела. Подростки — это дети, запертые во взрослые тела, наполненные нашими криками, истериками, болью и отчаянием. И часто именно это вытесняет из них ощущение, что их любят. А ведь мы их любим, любим их самой настоящей безусловной любовью.

Тяжёлый период. Взять себя в руки, вспомнить себя в этом возрасте, спроецировать ситуацию и понять его. Понять. Принять. Простить. И быть рядом.

Есть понятия, которые в медицине не используют. Их не вносят в протоколы, не пишут в историях болезни, не кодируют по МКБ. Но они — основа всего. Особенно в детской реанимации. Особенно когда речь о родителях и детях.

Эрих Фромм, немецкий психоаналитик и философ, в середине двадцатого века сформулировал то, что матери знали задолго до него. Он разделил любовь на два типа: обусловленную и безусловную. Обусловленная любовь — это «я люблю тебя, потому что ты соответствуешь». Безусловная — «я люблю тебя, потому что ты есть».

Первая — удел отцовской фигуры в его теории, вторая — материнской. Но на самом деле это не про пол. Это про способность души. Безусловная материнская любовь, по Фромму, — это не заслуга ребёнка. Её не нужно добиваться. Её невозможно потерять, потому что она не зависит от поведения, достижений, болезней или их отсутствия. Она просто есть — или её нет. И если её нет, это не лечится. Никакими препаратами. Никакой терапией. Никакой реанимацией.

Я часто вспоминаю о Фромме, глядя на родителей в отделении. Тех, кто сидит под дверью неделями. Тех, кто выучил медицинские термины, чтобы понимать врачей, и тех, кто так и не понял, но всё равно приходит каждый день. Это она и есть — безусловная любовь. В её самом тихом, самом изматывающем, самом невидном проявлении.

Но я видела и другое. Я видела матерей, которые сдали ребёнка с обезвоживанием — не потому что не знали, а потому что не захотели отпаивать. Видела отцов, которые ушли из семьи на следующий день после постановки диагноза. Видела родителей, для которых ребёнок перестал существовать, когда перестал соответствовать — их ожиданиям, их планам, их представлениям о «нормальности».

Фромм называл это отсутствием безусловной любви. Я называю это пустотой. Той самой, которую невозможно заполнить ничем.

У особенных детей — тех, кто никогда не встанет, не заговорит, не узнает мать по имени, — нет шансов на обусловленную любовь. Они не могут «соответствовать». Они не могут «достигать». Они просто есть. И поэтому их родители — это самый чистый пример безусловной любви, который я встречала. Они любят, не ожидая ответа. Не ожидая благодарности. Не ожидая ничего, кроме, может быть, ещё одного утра. Ещё одного дня. Ещё одного вздоха.

Фромм писал, что безусловная любовь — это форма искусства. Ей нужно учиться. Но я думаю, что это ещё и форма мужества. Потому что любить без условий — значит быть уязвимым до предела. Значит подставить сердце под удар и не закрыться, даже когда удар уже нанесён. Значит продолжать, когда все рациональные доводы говорят «хватит». Значит держать за руку того, кто никогда не сожмёт твою в ответ.

Я не знаю, есть ли у безусловной любви биологический субстрат. Можно ли её измерить уровнем окситоцина, активностью префронтальной коры, плотностью нейронных связей в лимбической системе. Думаю, нет. Как нельзя измерить душу.

Но я точно знаю, что она существует. Я видела её. Я держала её за руку. Я смотрела ей в глаза — серые, уставшие, окружённые тёмными кругами. И она смотрела на меня.

И знаете что? Эрих Фромм был прав. Безусловная любовь — это не про ребёнка. Это про того, кто любит. Про его способность вместить в себя целый мир — хрупкий, уязвимый, не отвечающий взаимностью. И продолжать. Без условий. Просто потому что ты есть.

Работа с детьми

«Держать чужого ребёнка на руках — это как нести горящую свечу через ветер. Боишься, что погаснет. Боишься, что обожжёшь. Но несёшь.»

Нечто маленькое, крохотное, почти невесомое, такое мягкое, тёплое и уютное способно в один миг заменить собой целую вселенную.

В своих руках я держала очень много детей. Сотни чужих и уже шесть раз — своих. Безусловно, свои дети не сравнятся ни с чем, и написано о них у меня много. Но, держа на руках ребёнка не своего, которому всего пару недель от роду, ты ощущаешь нечто особенное. Какую-то иную грань ответственности.

Любой ребёнок, твой или чужой, излучает свет, в нём хранится тепло. Он — источник чего-то самого нежного и доброго. Пусть он почти не ощущается в твоих ладонях, весит каких-то три килограмма. Для кого-то эти три килограмма — самое важное, самое ценное, самое долгожданное счастье во всём мире. Нет, во всей Вселенной. И, держа эту вселенную, чужую вселенную, которая не принадлежит тебе, ты чувствуешь не только самые светлые чувства на свете, но и огромную ответственность. Потому что тебе доверили самое ценное, что есть у человека.

Ребёнок дарит спокойствие, умиротворение, теплоту. Ощущая на себе его безмятежное сопение, бархатные ручки, едва уловимый запах молока — ни с чем не сравнимый, — ты мгновенно начинаешь расслабляться. Успокаиваешься, думаешь о жизни и её ценности, о пройденном пути, своих победах и поражениях, о том, что ещё предстоит пережить. О том, что может ждать этого малыша в огромном и, зачастую, недружелюбном мире. И о том, что, отдавая сейчас всю свою душу и мысли этому чуду, он никогда не узнает о тебе, не узнает, сколько чувств вызвал в твоём сердце.

Операции на таких маленьких детях — да что там операции, даже самые мелкие манипуляции с таким хрупким организмом — вызывают огромный внутренний трепет. И даже не просто трепет, а тревогу. Потому что ты чувствуешь на себе все волнения за этого ребёнка, все страхи за дверью реанимации, все те муки, которые испытывают в этот момент его родители. Это ужасное состояние. Ты делаешь всё, что можешь, всё, что от тебя зависит, соблюдаешь все возможные нормы и стандарты, пытаешься обезопасить абсолютно всё вокруг. Самое главное — хочется как можно меньше причинить боли этому ребёнку и как можно больше сделать для него.

Работа в детской реанимации — это не просто работа, не просто набор действий и алгоритмов, не просто выполнение процедур. Она очень часто сопряжена с огромной гаммой чувств. Чувство тревоги часто превалирует над всем остальным. Ты боишься что-то сделать не так, совершить малейшую ошибку, которая может навредить ребёнку. Боишься сделать или даже сказать что-то, что может быть расценено родителями как угроза. Порой одно неправильно подобранное слово или неловко выстроенная фраза способны подорвать в родителе веру в успешное лечение, в выздоровление, в будущее его ребёнка. Поэтому, работая с детьми и родителями, нужно сто раз подумать перед тем, как что-либо сказать, сто раз подумать перед тем, как что-либо спросить, и тысячу раз подумать перед тем, как что-либо сделать. Потому что здесь ты не просто человек, выполняющий профессиональные обязанности. Здесь ты — связующая нить между миром медицины, ребёнком и родителями. Эту тончайшую ниточку их доверия и нерушимой веры необходимо беречь всеми доступными способами, всеми возможными усилиями, никогда не нарушая тех обетов, что даёшь себе, работая с детьми.

Отказники

«Они смотрели в одну точку — на стенку кювеза, на лампу, на потолок. И не ждали оттуда ничего. Это знание о том, что мир — это место, где тебя могут не ждать.»

В каждом отделении есть палата, мимо которой проходишь быстрее. Не потому что боишься. Не потому что не хочешь видеть. А потому что, если остановиться, это останется с тобой надолго. Может быть, навсегда.

В той палате лежали отказники. Новорождённые, от которых отказались матери. Кто-то — прямо в роддоме, подписав бумаги, не взглянув на ребёнка ни разу. Кто-то — позже, когда диагноз оказался слишком тяжёлым, а прогноз — слишком неопределённым. Кто-то просто исчез, оставив младенца в больнице и не отвечая на звонки.

Они лежали в своих кювезах — крошечные, завёрнутые в казённые пелёнки, подключённые к мониторам. Аппараты пищали ровно, ритмично, как и положено. С медицинской точки зрения всё было стабильно. С человеческой — нет.

Я входила в эту палату и чувствовала тишину. Не ту, в которой спят. А ту, в которой ждут. Они ждали. Не меня, не медсестру, не очередное кормление. Они ждали того, кто не придёт. Ждали тепла, которое не появится. Ждали рук, которые не возьмут.

Их глаза. Вот что я помню до сих пор, хотя прошло много лет после той практики в детской больнице. У новорождённых, которых любят, глаза другие. Они ещё не фокусируются, ещё блуждают, ещё ищут — но в них уже есть что-то, что трудно назвать словами. Доверие? Покой? Чувство защищённости? Наверное, всё вместе.

У этих детей взгляд был иным. Он не блуждал — он застывал. Они смотрели в одну точку — на стену кювеза, на лампу, на потолок — и не ждали оттуда ничего. В их глазах уже читалась боль. Не физическая — физически им было комфортно: накормлены, сухие, в тепле. Другая боль. Та, которую не лечат. Боль отвергнутости. Боль ненужности. Боль, которую они ещё не могут осознать, но уже могут чувствовать.

Младенец не знает, что от него отказались. Он не понимает юридических формулировок, не знает слова «опека», не отличает дом малютки от роддома. Но он знает другое: что его не взяли на руки. Что на его крик не пришли сразу — или не пришли вовсе. Что когда он тянется всем своим крошечным существом к теплу, тепла не оказывается. Это знание записывается не в память — в тело. В мышечный тонус. В реакцию на прикосновение. В способность засыпать и просыпаться.

Есть исследования — Харлоу с его обезьянками, Боулби с теорией привязанности, наблюдения за детьми в домах ребёнка, — и все они говорят об одном. Ребёнку нужен не просто уход. Ему нужен контакт. Запах. Голос. Стук сердца, к которому он привык за девять месяцев. Если этого нет — он выживет. Но разовьётся иначе. И эта инаковость начинается не когда-то потом. Она начинается там — в кювезе, под мирный писк монитора.

Я брала их на руки, когда была возможность. Кормила из бутылочки, держа у груди, как своих. Говорила с ними — тихо, почти шёпотом. Называла по имени — у них были имена, потому что медсёстры давали им имена, неофициально, между собой. Машенька. Серёжа. Вика. Они откликались на человеческий голос — это было видно по тому, как менялось дыхание, как пальцы, сжатые в кулачки, чуть расслаблялись.

Но я уходила. А они оставались. И снова смотрели в одну точку — на стену кювеза, на лампу, на потолок. Ждать. Надеяться. Или уже не надеяться — я не знаю, в какой момент надежда умирает. Может быть, она не умирает никогда. Может быть, именно поэтому так больно смотреть в эти глаза.

Я не знаю, что стало с теми детьми. Кого-то усыновили — я хочу в это верить. Кого-то перевели в дом малютки. Кто-то, возможно, до сих пор ждёт — если слово «ждёт» вообще применимо. Но я знаю точно: они остались со мной. Их глаза. Их тишина. Их крошечные пальцы, сжимающие пустоту.

И когда я слышу от кого-то: «Материнский инстинкт есть у всех, это природа», — я молчу. Потому что я знала тех, у кого его нет. И тех, кто стал жертвой его отсутствия. Они лежат в кювезах — тихие, неплачущие, с глазами, в которых уже есть что-то взрослое. Что-то, чего не должно быть у ребёнка, только что пришедшего в этот мир. Знание о том, что мир — это место, где тебя могут не ждать.

О насилии

«Насилие над ребёнком — это биологическая катастрофа. Она меняет мозг. Она переписывает личность. Она оставляет следы, которые не стираются никогда.»

Есть вещи, о которых не говорят вслух. Не потому что их нет — потому что они невыносимы. Насилие над детьми — одна из них. Оно существует в тени, за закрытыми дверями, за плотными шторами, за улыбками благополучных семей. И когда его последствия попадают в реанимацию — это всегда уже поздно. Всегда уже случилось.

Я не могу говорить об этом спокойно. Но я могу говорить об этом, опираясь на факты. Потому что за десятилетия работы накоплено достаточно данных, чтобы понимать: насилие над ребёнком — это не просто «плохой поступок». Это биологическая катастрофа. Она меняет мозг. Она переписывает личность. Она оставляет следы, которые не стираются никогда.

Мозг ребёнка — не уменьшенная копия взрослого мозга. Это строящееся здание.

Каждый опыт, каждое прикосновение, каждое слово — кирпич в этой стройке. Положительный опыт укрепляет связи между нейронами. Отрицательный — разрушает их или заставляет развиваться иначе.

Когда ребёнок подвергается хроническому стрессу — физическому, эмоциональному, сексуальному, неважно, — его гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система работает в режиме постоянной перегрузки. Кортизол зашкаливает. Миндалевидное тело, отвечающее за страх и агрессию, гипертрофируется — в прямом смысле увеличивается в размерах. Гиппокамп, отвечающий за память и обучение, напротив, уменьшается. Префронтальная кора, которая должна тормозить импульсы и помогать принимать решения, развивается медленнее и хуже.

Ребёнок, переживший насилие, живёт с мозгом, настроенным на выживание. Его нейронные сети оптимизированы не для обучения, не для творчества, не для любви. Они оптимизированы для того, чтобы вовремя заметить опасность — реальную или мнимую. Он всегда настороже. Он всегда ждёт удара. Его тело помнит то, что сознание, возможно, вытеснило.

Есть термин — «токсический стресс». Это не тот стресс, который мобилизует. Это стресс, который разрушает. Он возникает, когда ребёнок находится в ситуации хронической угрозы без поддержки значимого взрослого — того, кто мог бы защитить, утешить, объяснить. Без этого буфера гормональный шторм затапливает нервную систему.

Последствия доказаны исследованиями.

Дети, пережившие насилие, во взрослом возрасте имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, аутоиммунных расстройств, хронической боли, ожирения, диабета второго типа. Их телом стресс проживается на клеточном уровне.

Но это только физиология. Психика страдает не меньше — и намного очевиднее.

Насилие формирует личность.

Не метафорически — буквально. Ребёнок выстраивает себя в условиях, где мир непредсказуем, а близкий человек опасен. Это чудовищная дилемма. Тот, кто должен защищать, — бьёт. Тот, кто должен любить, — унижает. Тот, кто должен заботиться, — использует.

Психика справляется как может. Основных стратегий несколько.

Первая — диссоциация. Ребёнок учится отделять себя от своего тела. Это спасительный механизм: если нельзя убежать физически, можно убежать ментально. Сознание покидает тело, и тело перестаёт чувствовать. Боль становится далёкой, происходящее — нереальным. Но диссоциация, спасшая однажды, становится пожизненным проклятием. Взрослый человек продолжает «выпадать» из реальности, не помнит целых кусков своей жизни, не чувствует связи с собственным телом.