Сердце. Как не дать ему остановиться раньше времени
- -
- 100%
- +
© Родионов А. В., текст, 2020
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2022
Дорогие читатели!
Обращаю ваше внимание, что в книге упоминается множество лекарств, многие из которых являются рецептурными. Пожалуйста, консультируйтесь с врачом. Эта книга – не пособие по самолечению.
Ваш доктор Родионов
Предисловие
Медицина появилась, по-видимому, тогда же, когда появилось и человечество. Но лишь несколько сотен лет назад медицина стала формироваться как наука. В 1948 году выполнено первое клиническое исследование с контрольной группой (так было открыто противотуберкулезное действие стрептомицина). В 1990-е годы сформировалась концепция «доказательной медицины», в основе которой лежит незамысловатая идея – все, что врач делает с пациентом, по возможности должно основываться не на гипотезах, а на доказательствах. За последние несколько десятков лет количество препаратов в арсенале врача увеличилось в сотню раз, сейчас на планете нет уже ни одного эрудита, который мог бы объять всю современную фармакологию из десятка тысяч препаратов.
Новые препараты, новые исследования, новые доказательства… Нередки случаи, когда концепция, годами считавшаяся верной, вдруг рассыпается вдребезги, плюс меняется на минус и врачу приходится менять свою практику.
Первую книгу для пациентов мы с коллегами написали в далеком 2003 году, спустя десять с небольшим лет усилиями издательства «ЭКСМО» у меня вышла большая серия научно-популярных книг для пациентов… И вот снова пора садиться за компьютер – за последние пять лет многое поменялось, международные медицинские ассоциации пересмотрели некоторые подходы к лечению артериальной гипертензии, нарушениям липидного обмена, сахарного диабета, некоторых аритмий. Появились новые препараты, а некоторые «ветераны» ушли с рынка.
Сейчас вы держите в руках книгу, которая отражает представления о здоровье сердца и сосудов образца 2020 года. Все ключевые позиции, касающиеся диагностики и лечения, основаны на рекомендациях Европейского общества кардиологов последних лет, пропущенных через призму 20-летней клинической практики врача-кардиолога.
Введение
Как вы думаете, зачем кардиологи лечат своих пациентов? Странный вопрос, не правда ли? Чтобы не болело сердце, чтобы не кружилась голова, чтобы не было перебоев в сердце, чтобы давление не прыгало.
Вы будете удивлены, но это не совсем так. Конечно, облегчение симптомов болезни – очень благородное дело, которого от нас ждут пациенты, но на самом деле мы занимаемся совсем другим. В медицине XXI века уже недостаточно просто облегчить самочувствие больного, улучшить «качество жизни» (есть такой странный термин, который надежно прижился в нашем словаре). Каждый раз, когда я назначаю какое-то лечение, то обязан ответить себе и своему пациенту на простой вопрос: а как мое лечение повлияет на продолжительность жизни человека? Смогу ли я предотвратить инфаркт, инсульт, развитие сердечной и почечной недостаточности?
Мне как кардиологу это особенно важно объяснить вам, дорогой мой читатель, потому что в сердечно-сосудистой медицине многие состояния совершенно не влияют на самочувствие. Высокий холестерин «не болит», повышение давления зачастую не сопровождается симптомами, многие аритмии совершенно не нарушают привычное течение жизни. Да-да, не удивляйтесь!
Победные реляции Минздрава свидетельствуют, что за последние годы жители России стали жить дольше. Причем не в смысле «приказали долго жить», а в самом хорошем значении этого слова. Средняя продолжительность жизни женщин приблизилась к 76 годам. Это огромный прорыв. Это не так много для Европы, но очень много для России. За последние двадцать лет мы у смерти «отыграли» почти 10 лет. Когда стали разбираться, за счет чего достигнуты такие успехи, то оказалось, что мы научились хорошо лечить гипертонию. С курением гораздо хуже, с холестерином – ужасно, с алкоголем – катастрофически. А вот гипертонию мы худо-бедно лечим!
Как сказал кто-то из древних, самое лучшее лекарство не будет работать, если больной не станет его принимать. Лечение сердечно-сосудистых болезней – не игра в одни ворота. Каким бы прекрасным специалистом я ни был, я буду бессилен перед болезнью, если пациент не станет мне помогать, не станет моим помощником и «коллегой».
Однажды мне позвонила давняя знакомая, поэтесса, которую я год назад консультировал после перенесенной транзиторной ишемической атаки (порусски это «прединсульт» или «микроинсульт»), с неожиданным вопросом.
– Антон, – спросила она, – а скажи, в какой дозе принимать… (дальше шло название популярного препарата от холестерина)? Я потеряла твою запись с назначениями.
– Лена, – настало время удивиться мне, – а как ты принимала лекарства все это время? Ведь прошел уже почти год.
– Должна тебе признаться, что мы с мужем (а я его тоже консультировал и назначал лечение!) все это время не принимали лекарства, думали, что сойдет и так, но боялись тебе признаться. А вчера мужа забрали с обширным инфарктом… (Всхлип.) Честное слово, мы теперь будем принимать все, что ты скажешь!
Если бы мои горе-пациенты соблюдали простые рекомендации, одним инфарктом в тот день было бы меньше.
Впрочем, может быть, в том есть и моя вина? Не сумел подобрать нужные слова, недостаточно хорошо объяснил, не предупредил, что случится, если пустить все на самотек? Не перезвонил через месяц, не спросил, все ли в порядке, хорошо ли переносится лечение? Увы, каждый нормальный врач обязан задать себе эти вопросы, когда с его пациентом приключается какая-то неприятность.
Чего греха таить, в современном мире врач на амбулаторном приеме далеко не всегда располагает достаточным временем, чтобы «проговорить» с пациентом все нюансы профилактики и лечения, бумажная волокита съедает. Пациенты досадуют на докторов: мол, «пишут, пишут, даже не поговорят», а врачи сетуют на систему…
Много лет назад ведущие специалисты в мире поняли, что пациентов с гипертонией, диабетом, бронхиальной астмой нужно не только лечить, но и обучать. Только в том случае, когда мы вместе с пациентом станем одной командой, можно надеяться, что болезнь отступит. Ведь 76 лет – это ж не предел!
Много лет назад мы с друзьями выпустили маленькую книжку под названием «Школа гипертоника». Она быстро стала бестселлером и разошлась практически мгновенно. По рассказам читателей, ее одалживали, «ксерили» и хранили под подушкой. А у нас уже не было ни сил, ни времени на ее переиздание. Пять лет назад издательство «ЭКСМО» предложило мне написать серию научно-популярных книг, которая вышла под общим названием «Академия доктора Родионова». Я написал пять книг, а потом пригласил на помощь друзей-коллег – Ольгу Демичеву, Алексея Парамонова, Ксению Клименко, Кирилла Родионова, Евгения Илюхина, Илью Смитиенко, получилось внушительное собрание сочинений. Дебют этого проекта был вполне анекдотичным…
Несколько лет назад, февральским вечером, мне позвонил Александр Леонидович Мясников и между нами состоялся примерно такой диалог:
– Привет, Антон! Тут такое дело, у меня завтра в книжном магазине «Молодая гвардия» презентация новой книги…
– О, поздравляю! (думал, хочет пригласить…)
– Нет, ты дослушай. Дело в том, что мероприятие назначено, везде реклама дана, а мне нужно в это время быть на совещании в Минздраве. Ты сможешь за меня провести презентацию?
– Ээээ… Я много чего могу в жизни, но презентацию твоей книги, которую я в глаза не видел, без тебя, завтра… Как ты себе это представляешь?
В итоге презентация состоялась (видеоотчет до сих пор можно найти в Интернете, если сделать запрос «Антон Родионов в «Молодой гвардии»). На следующий день мне позвонила Ольга Шестова, редактор отдела медицинской литературы издательства ЭКСМО, и состоявшийся между нами диалог был не менее забавным:
– Антон, а вы не хотите что-нибудь сами написать для пациентов?
– Не-а, не хочу. Не люблю писать. Рассказывать могу «в любую сторону твоей души», а писать – терпеть не могу.
– Но ведь можно же сначала наговаривать на диктофон, а потом расшифровывать.
– Хм, ну давайте попробуем, к тому же давным-давно мы делали брошюрку по гипертонии для пациентов, которая в свое время пользовалась большим спросом. Пожалуй, я смогу ее переработать.
– Вот и отлично. Только для того, чтобы «запустить нового автора», книг должно быть хотя бы пять.
– Ээээ…
В итоге я согласился, полагая, как в классической притче, что в процессе работы либо ишак сдохнет, либо шах помрет.
Однако все течет, все изменяется, и научно-популярная литература требует своего обновления, за последние годы некоторые представления в медицине, особенно в кардиологии, существенно изменились, появились новые способы лечения. А значит, пора снова браться за перо. Очень надеюсь, что эта книга отчасти восполнит недостаток времени, существующий при живом общении врача и пациента, в ней я постараюсь подробно рассмотреть важные вопросы кардиологии – на что надо обращать внимание, чтобы уберечь организм от сердечно-сосудистых катастроф. Есть такая «расхожая» поговорка: «Сколько врачей – столько мнений». Нет ничего плохого (даже хорошо!), если пациент в непростой ситуации посетит двух-трех врачей и получит аргументированное «второе мнение», но если пять врачей дадут пять совершенно разных рекомендаций – это перебор. Опытный врач – это очень здорово, но если врач в своей клинической практике ориентируется только на собственный опыт – это недопустимо. За то время, как он вылечил 100 человек, в мире уже вылечили 100 тысяч человек, и не только вылечили, но и обработали эти данные, проанализировали, написали статьи и опубликовали рекомендации. Так вот, для того чтобы в XXI веке эффективно лечить пациента, хороший врач должен ориентироваться не только на свой, но на весь мировой опыт, изложенный в специальной литературе.
То, о чем я расскажу в этой книге, – не только мой собственный опыт и не плоды моего воображения, но информация, основанная на клинических рекомендациях ведущих мировых профессиональных ассоциаций в области кардиологии и не только.
Часть 1
Здоровье сердца и сосудов
Хотите жить долго?
Наверное, еще очень долго мечты о бессмертии человека останутся мечтами. Но вместе с тем без пожеланий «здоровья и долгих лет жизни» не обходится ни один юбилей.
Еще пару сотен лет назад люди в основном умирали от инфекционных заболеваний и травм. Огромна была и младенческая смертность. Человек, доживший до 40 лет, уже считался долгожителем. Пушкинисты посчитали, что старушке няне Татьяны Лариной могло быть всего лишь 42 года.
Появление навыков гигиены, вакцин, антибиотиков существенно изменило эту ситуацию. В XXI веке население развитых стран умирает преимущественно от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а врачи всего мира занимаются тем, чтобы люди уходили из жизни как можно позже. То есть, выражаясь «шершавым» языком статистики, любое медицинское вмешательство в идеале должно быть направлено на снижение общей смертности или хотя бы сердечно-сосудистой смертности.
Сейчас в России очень популярным в околомедицинских кругах стало слово «диспансеризация». В закупку невообразимого оборудования вкладываются огромные деньги, толпы здоровых людей бегают по поликлиникам из кабинета в кабинет, заходя к врачу с одной-единственной фразой: «Мне сказали вас пройти». Ну что тут сказать? «Проходите!» Диспансеризация заканчивается выдачей «паспорта здоровья» и ощущением бессмысленно потраченного времени. Я уж не говорю про приписки и скандалы, связанные с этим, о которых вы наверняка слышали.
Что делают в мире, когда хотят увеличить продолжительность жизни? Начинают широкомасштабную национальную кампанию по борьбе с наиболее значимыми факторами риска. Давайте на нескольких примерах посмотрим, как это делается.
Американцы в 1980-х годах начали непримиримую борьбу с холестерином. Во всех средствах массовой информации рассказывали о холестерине, все клиники и амбулатории делали анализы на холестерин, везде пропагандировали схемы питания, направленные на снижение холестерина, врачи назначали антихолестериновые препараты. Итог: в период с 1980 по 2000 год отмечено достоверное снижение смертности от ишемической болезни сердца, и на 25 % этот успех связан именно со снижением холестерина в масштабах нации.
Другой пример. Все прекрасно знают, что сливочное масло и молоко содержат насыщенные животные жиры, вредные для здоровья, однако большинство считает, что употребляют их в таком количестве, которое никак не сможет навредить здоровью. Подумаешь, пара бутербродов с маслом, молочная каша, кусочек сыра… В 1970 году список стран с высокой смертностью возглавляла Финляндия, причем наиболее высокой смертность была в регионе Северная Карелия, поэтому именно этот район был выбран как площадка для эксперимента. До начала проекта было установлено, что население Северной Карелии, как и в целом Финляндии, потребляло очень много насыщенных животных жиров, что приводило к повышению уровня холестерина и развитию атеросклеротических изменений в сосудах. Была проведена огромная работа по пропаганде здорового питания. Этому были посвящены лекции, теле- и радиопередачи. Об этом рассказывали учителя в школах и воспитатели в детских садах. Проводили пятиминутки здоровья на рабочих местах и в клубах. Более того, государство прекратило субсидировать молочную промышленность и стало поддерживать производство овощей и растительного масла. Итог проекта «Северная Карелия» – снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 80 % и повышение продолжительности жизни населения в целом.
Второй фактор риска, с которым довольно успешно борются финны, – это алкоголь. Все, кто бывал в Финляндии, знают, что алкоголь продается только в специальных магазинах-алкомаркетах, которые работают ограниченное время, да и стоит он весьма недешево.
Европейцы довольно успешно решают проблему курения среди населения. Активная просветительская работа в сочетании с довольно серьезными ограничительными мерами привели к тому, что на улицах многих европейских городов, особенно Германии, Австрии, стран Скандинавии, Прибалтики, вы почти не увидите курящих людей.
С большим сожалением приходится констатировать, что в России разговоры о том, как уменьшить воздействие факторов риска, почти никому не интересны. Только минувшим летом мне раз десять звонили журналисты разных телекомпаний с просьбой ответить на извечный вопрос, волнующий человечество: «Как пережить жаркое лето?» Я каждый раз терпеливо объяснял телевизионщикам, что проблема эта надуманная, она не стоит ни моего времени, ни времени телезрителей. Умирают люди не от погоды, а от болезней. Говорю: давайте лучше эфирное время потратим на обсуждение серьезных медицинских вопросов! Нет… это нам сейчас неинтересно.
Много лет назад меня пригласили на роль ведущего новой телевизионной программы, рабочее название которой было «Хотите жить долго?». Это должен был быть аналог новозеландского реалити-шоу, посвященного здоровому образу жизни. Идея была такая: мы брали молодого человека или девушку, анализировали его или ее образ жизни, факторы риска, везли в клинику, проводили обследование, выявляли начинающиеся проблемы со здоровьем (искривление позвоночника, снижение зрения, избыточный вес и т. д.), а затем давали какие-то интересные и нестандартные рекомендации по изменению образа жизни. Вместо изнурительных «кругов по стадиону» наши герои тренировались на скалодроме, занимались экзотическими танцами… Когда мы наконец сделали пилотный выпуск программы, телеканал отказался выпускать эту передачу в эфир. «Не будет рейтинга», – был ответ. К слову сказать, через пять лет после нас эту программу все же выпустили на 2-м канале с гораздо бо`льшим бюджетом, чем у нас. Просуществовала она в эфире ровно два выпуска. Оказалось, что телезрители не очень-то хотели жить долго.
Как устроена сердечно-сосудистая система и что с ней происходит при разных болезнях
Прежде чем обсуждать, как сохранить здоровье сердца и сосудов, давайте вначале разберемся, как они устроены.
Сердце действительно похоже на мышечный мешочек размером с кулак или чуть больше (кулаки бывают разные), имеющий весьма сложное строение. Оно состоит из четырех камер – левого предсердия и левого желудочка, правого предсердия и правого желудочка. Правые и левые камеры сердца между собой не соединяются, если только нет врожденных пороков – дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородок.
Сердце состоит из трех оболочек: наружной (эпикард), средней мышечной (миокард) и внутренней (эндокард).
Самое большое значение имеет собственно мышечный слой – миокард («мио» – в переводе означает «мышца», «кард» – разумеется, «сердце»). Так что когда мы говорим «инфаркт миокарда», то имеем в виду как раз повреждение мышечной стенки сердца.
Главная камера сердца, на которую приходится основная нагрузка и которая работает больше всех, – это левый желудочек. Из него артериальная кровь выталкивается в аорту (самая крупная артерия в организме) и разносится по всем органам и тканям. Поскольку левый желудочек – это основной труженик, то и болезней на его долю достается больше всего. Инфаркт миокарда в 99 % поражает именно левый желудочек; при повышенном артериальном давлении развивается гипертрофия (утолщение) левого желудочка и т. д.
Артериальная кровь должна поступить в каждый орган и донести кислород до каждой клетки организма. Для удобства мы называем кровоснабжение отдельных органов и систем сосудистыми бассейнами. Один из важнейших сосудистых бассейнов – это коронарный кровоток, то есть система из трех сосудов, питающих кровью само сердце. Как это ни странно, но сердце, казалось бы, самый «кровавый» орган, сплошь и рядом само страдает от нехватки артериальной крови в результате сужения коронарных сосудов атеросклеротическими бляшками. Эта ситуация называется «ишемическая болезнь сердца».
Второй жизненно важный бассейн – это сосуды головного мозга. Головной мозг кровоснабжается четырьмя артериями – двумя сонными, точнее, внутренними сонными, и двумя позвоночными артериями. Чтобы максимально защитить головной мозг, эти артерии соединяются между собой, образуя нечто очень похожее на перекресток с круговым движением; таким образом, даже в том случае, если одна из артерий «закроется», остальные три будут обеспечивать почти полноценное кровоснабжение головного мозга. В той ситуации, когда сосуды головного мозга страдают очень сильно, развивается цереброваскулярная болезнь (в России ее по старинке называют дисциркуляторной энцефалопатией), а тяжелое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся гибелью участка головного мозга, называют инсультом.
Самая лучшая болезнь на свете – склероз. Ничего не болит и каждый день новости (народная мудрость).
Как бы не так…
Система кровообращения человекаДля обеспечения жизнедеятельности человека очень важно, чтобы внутренние органы получали достаточное количество крови. Если серьезные нарушения кровоснабжения желудка, кишечника, к счастью, возникают довольно редко (хотя ишемия кишечника – ситуация очень тяжелая), то вот сужение одной или обеих почечных артерий – проблема очень неприятная. Дело в том, что почки – не только орган выделительной системы, но и регулятор артериального давления. Поражение почек при атеросклерозе, сахарном диабете ухудшает прогноз и требует очень серьезного лечения.
Наконец, артериальная кровь должна обеспечить питанием конечности (так почему-то врачи называют руки и ноги). Сужение сосудов ног на фоне атеросклероза у пожилых курильщиков – очень распространенная проблема, которая не только ухудшает качество жизни, но и может быть причиной инвалидизации.
После того как в тканях происходит газообмен, т. е. кислород обменивается на углекислый газ, венозная кровь по системе вен возвращается к сердцу и впадает в правое предсердие. Мы не будем подробно останавливаться на заболеваниях вен, оставив эту тему сосудистым хирургам, но в соответствующем разделе поговорим о венозных тромбозах и их осложнениях, например когда оторвавшийся тромб по системе вен прилетает в легочную артерию и закупоривает ее.
Венозная кровь через правое предсердие и правый желудочек поступает в легочную артерию, а затем – в легкие, где углекислый газ снова обменивается на кислород. В той ситуации, когда человек страдает хроническим заболеванием легких (астма, хроническая обструктивная болезнь легких), может повышаться давление в легочных артериях. Это состояние называют легочной гипертензией, или легочным сердцем. В этом случае исходное заболевание легких может стать причиной тяжелой сердечной недостаточности.
Система кровообращения человека
Обогащенная кислородом кровь возвращается к сердцу и через легочные вены попадает в левое предсердие. Круг замкнулся.
Место перехода крови из предсердия в желудочек закрывается клапанами. Между левым предсердием и левым желудочком находится митральный клапан, между правым предсердием и правым желудочком – трехстворчатый клапан. Клапаны также располагаются между левым желудочком и аортой и между правым желудочком и легочным стволом. Поражения этих клапанов принято называть пороками. Если клапан открывается не полностью и кровь не может в достаточном объеме пройти через соответствующее отверстие, то это называется «стеноз» (т. е. сужение). Если, наоборот, клапан закрывается не до конца и возникает обратный поток крови, то говорят о недостаточности клапана. В прежние годы большинство пороков сердца было обусловлено ревматизмом, однако сейчас ревматических пороков мало и большинство поражений клапанов обусловлено их возрастным кальцинозом. Чаще других встречаются недостаточность митрального клапана и стеноз устья аорты.
Пороки сердца закономерно приводят к сердечной недостаточности, так как перегрузка тех или иных отделов сердца рано или поздно вызывает нарушение функции камер сердца.
Отдельно надо сказать о таком диагнозе, как «пролапс митрального клапана». Это очень частая находка у стройных молодых людей и девушек. Пролапс – это прогиб створок клапана, связанный с их повышенной подвижностью, при котором создается обратный ток крови. В 99 % случаев пролапс митрального клапана – не болезнь и вообще не повод для беспокойства, а вариант нормы, так как этот прогиб довольно небольшой и обратный заброс крови не нарушает систему кровообращения. Хирургическое лечение пролапса нужно крайне редко, только тогда, когда перестройка створок клапана очень выраженная и формируется тяжелый порок сердца. Так что, если вам написали в заключении эхокардиографии «пролапс митрального клапана с регургитацией (это и есть обратный заброс крови) I–II степени», то спите спокойно. Лечить это не нужно.
ОТВЕТ: Добрый день. Не может. Пролапс митрального клапана 1-й ст. – это НОРМА. Ваши симптомы носят психосоматический характер.
Большинство сердечно-сосудистых болезней можно объединить одним словом – «атеросклероз». Что это за зверь такой? И какое он имеет отношение к склерозу, который некоторые даже считают самой лучшей болезнью: ничего не болит и каждый день новости. Давайте разбираться.