VIH y Terapia de Aceptación y Compromiso: adherencia, protocolos de intervención y casos clínicos

El Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH) continúa en aumento progresivo y no ha sido posible controlarlo según reportes del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA, 2014, 2015, 2016, 2019, 2020), por lo que, pese a las diferentes políticas de prevención y educación, los protocolos médicos y el acceso al tratamiento en cada país, existen dificultades en el cumplimiento de los objetivos 90-90-90 para 2020, consistentes en diagnosticar el 90% de las personas que viven con VIH, de éstas el 90% reciba tratamiento y 90% de ellas tenga una carga viral indetectable, y 95-95-95 para 2030, lo que permitiría reducir 21 millones de muertes relacionadas con el sida y 28 millones de infecciones por VIH (ONUSIDA, 2015).

El objetivo de conseguir que el 90% de las personas que reciben Tratamiento Antirretroviral (TAR) mantenga niveles indetectables en su carga viral, produce considerables beneficios no solo para la calidad de vida de las personas que viven con VIH, sino, también, para el sistema público y sanitario, dado que el TAR se ha identificado como un elemento fundamental para acabar con la epidemia de sida y conseguir que la transmisión del VIH sea un hecho excepcional, previene la ocurrencia de enfermedades relacionadas con el VIH, evita las muertes asociadas al sida, previene nuevas infecciones y supone un ahorro económico al reducir los gastos médicos, disminuir el cuidado de huérfanos que se evitan, así como garantizar mejoras en la productividad laboral (ONUSIDA, 2019).

En este contexto, la Psicología, como disciplina científica, en su búsqueda de la comprensión del comportamiento humano que procura la garantía de la salud y el mejoramiento de la calidad de vida, ha avanzado en la identificación de intervenciones que aumenten la tasa de respuesta de conductas adherentes al TAR en personas seropositivas; sin embargo, no se ha establecido un plan de tratamiento que asegure el nivel óptimo de adherencia requerido para el control adecuado de esta enfermedad crónica, que debe ser de mínimo un 95%. Por ende, la Psicología requiere profundizar en el estudio de las verdaderas causas de la conducta no-adherente de las personas VIH+ y promover la generación de programas de intervención que susciten el cambio clínico de forma eficaz, desde los sistemas y centros de atención especializados para esta población (Santamaría & Uribe, 2017).

Consecuentemente, desde el enfoque contextual comportamental, específicamente la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), se han desarrollado investigaciones científicas que han permitido ir esclareciendo las variables relacionadas con el comportamiento de adherencia, lo que ha posibilitado introducir herramientas terapéuticas eficaces para intervenir problemáticas vinculadas al VIH que conllevan experiencias significativas de malestar para las personas con este diagnóstico, como el estigma, la escasa aceptación del diagnóstico, la no-adherencia al tratamiento, entre otras (Masuda et al., 2007; Moitra, Herbert & Forman, 2011; Ostos & Novoa-Gómez, 2013; Patiño & Vargas, 2013; Rodríguez, 2014; Santamaría & Uribe, 2015, 2017¹, 2017², 2017³; Skinta, Lezama, Wells & Dilley, 2014; Yadavaia & Hayes, 2012).

Por lo anterior, este libro se ha escrito con el objetivo de entregar al lector evidencia empírica actualizada con sustento teórico y metodológico, acerca de la aplicación eficaz de la ACT, con resultados efectivos en personas que viven con VIH en tanto brinda herramientas terapéuticas que pueden ser implementadas en el contexto clínico y de la salud por profesionales de la Psicología. Inicialmente, en el capítulo 1 se expone una mirada general de la forma en la que se presenta el VIH hoy en día, se muestran sus características y el impacto del diagnóstico en la vida de las personas, así como los efectos negativos que causa la presencia de estigma asociado con la infección en personas seropositivas y en la sociedad en general.

En el capítulo 2 se expone una conceptualización de la adherencia, las características de la adhesión al TAR, se hace énfasis en los comportamientos específicos que la configuran y su importancia; las implicaciones nefastas de la no-adherencia al TAR y se cierra este capítulo con un recorrido por intervenciones psicológicas que han intentado explicar y mejorar el problema de la no-adherencia, sus ventajas y desventajas que se han planteado al respecto desde diferentes investigaciones empíricas y formulaciones metodológicas.

El capítulo 3 expone la utilidad de la Terapia de Aceptación y Compromiso en las personas que viven con VIH. Se inicia con la identificación de los comportamientos que perjudican la salud física y psicológica, enmarcados en el patrón de inflexibilidad psicológica, para luego definir la ACT y mostrar evidencia actualizada de su aplicación en personas seropositivas. Se presentan tres casos clínicos, correspondientes a pacientes tratados en el marco de un proyecto de investigación financiado por la Universidad Europea de Madrid y se detalla el análisis funcional y el proceso de intervención, en el que los resultados muestran los beneficios de ACT en la vida de estas personas.

A continuación, el lector se encontrará, en el capítulo 4, con el “Protocolo de intervención grupal basado en Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) para la adherencia al tratamiento en personas que viven con VIH”, creado, validado e implementado a partir de un proyecto de investigación financiado por la Universidad Pontificia Bolivariana, Seccional Bucaramanga, en colaboración con la Corporación para la atención y el diagnóstico de enfermedades Milagroz (Corporación Milagroz). Este capítulo contiene la ficha descriptiva del protocolo con las condiciones mínimas para su aplicación, el guion general que marca la pauta global que ha de seguir el terapeuta y las ocho sesiones de intervención y la sesión de seguimiento, con sus respectivos temas, objetivos, conceptos fundamentales, metáforas, contenidos y recursos. Además, se brinda a los terapeutas interesados en ejecutar este protocolo, el procedimiento para su adecuado manejo. Además, este capítulo se complementa y enriquece con el Apéndice, que se encuentra al final de todos los capítulos, incluidas las recomendaciones para la intervención psicológica eficaz con este protocolo.

El capítulo 5 entrega información correspondiente a la validación del protocolo, de los resultados cualitativos y referencia de los principales resultados cuantitativos obtenidos con su aplicación preliminar (estudio piloto) en una muestra representativa y aleatoria de 84 personas seropositivas que recibían tratamiento antirretroviral en la ciudad de Bucaramanga-Colombia. Dicha investigación contó con un diseño experimental de Solomon, realizada por Santamaría y Uribe (2017) con el apoyo de la Universidad Pontificia Bolivariana, Seccional Bucaramanga, la Corporación Milagroz y la asesoría del Dr. Francisco Montesinos y la Dra. Marisa Páez.

Finalmente, se considera relevante aclarar que el presente libro, y por consiguiente los/as autores/as, respetan y valoran la diversidad de todas y cada una de las personas, teniendo presente el enfoque de derechos y de género durante todo el desarrollo de los capítulos; sin embargo, para mayor agilidad, simplicidad y comprensión de las temáticas trabajadas, se emplea un lenguaje basado en el genérico masculino gramatical según la RAE, como mecanismo inclusivo de nuestra lengua para aludir a colectivos formados por femeninas, masculinos, otros/as, etc.

Referencias

Masuda, A., Hayes, S., Fletcher, L., Seignourel, P., Bunting, K., Herbst, S. et al. (2007). Impact of acceptance and commitment therapy versus education on stigma toward people with psychological disorders. Behaviour Research and Therapy, 45(11), 2764-2772.

Moitra, E., Herbert, J. & Forman, E. (2011). Acceptance-Based Behavior Therapy to Promote HIV Medication Adherence. AIDS Care, 23 (12), 1-8.

ONUSIDA (2014). Hoja informativa 2014, datos estadísticos mundiales. Recuperado de http://www.unaids.org/es/resources/campaigns/World-AIDS-Day-Report-2014/factsheet

ONUSIDA (2015). 90-90-90 Un ambicioso objetivo de tratamiento para contribuir al fin de la epidemia de sida. Recuperado de http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/90_90_90_es.pdf

ONUSIDA (2015). El SIDA en cifras 2015. Recuperado de http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/AIDS_by_the_numbers_2015_es.pdf

ONUSIDA (2016). Estimaciones sobre el VIH y el SIDA (2015). Recuperado de http://www.unaids.org/es/regionscountries/countries/colombia

ONUSIDA (2019). 90-90-90: el objetivo de ONUSIDA para acabar con el VIH. Recuperado de http://indetectables.es/90-90-90-el-objetivo-de-onusida-paraacabar-con-el-vih.

ONUSIDA (2020). Hoja informativa: últimas estadísticas sobre el estado de la epidemia de sida. Recuperado de https://www.unaids.org/es/resources/fact-sheet.

Ostos, D. & Novoa-Gómez, M. (2013). Estigma sentido en personas con VIH positivo: propuesta de intervención analítica conductual. Tesis de Maestría en Psicología Clínica, Pontificia Universidad Javeriana.

Patiño, L. & Vargas, R. (2013). Efectos de la terapia de aceptación y compromiso (ACT) en la adherencia al tratamiento antirretroviral de pacientes con VIH. Tesis de Maestría en Piscología Clínica, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C.

Rodríguez, T. (2014). The role of acceptance and mindfulness in people living with hiv/aids: a meta-analysis. The-sis Submitted to the Graduate College of Bowling Green, master of arts. Recuperado de

https://etd.ohiolink.edu/!etd.send_file?accession=bgsu1404401086&disposition=inline

Santamaría, C. & Uribe, A. (2015). El reto de la adherencia al tratamiento en pacientes VIH+ desde la terapia de aceptación y compromiso. En Jaimes, R. Ed, Memorias IV Congreso Alfepsi (388-397). Santa Marta, Colombia. ISSN: 2463-1000.

Santamaría, C. & Uribe, A. (2017). Tera de acapieptación y compromiso (ACT) y nivel de adherencia al tratamiento en pacientes VIH+ de la ciudad de Bucaramanga. Tesis de Maestría en Psicología, Universidad Pontificia Bolivariana, Seccional Bucaramanga, Colombia.

Santamaría, C. & Uribe, A. (2017)¹. Terapia de aceptación y compromiso y adherencia en pacientes con VIH. Vertientes, Revista Especializada en Ciencias de la Salud, Número especial, 227-231.

Santamaría, C. & Uribe, A. (2017)². ACT en la adherencia al TAR. En García, L. Ed, Memorias IV Congreso ALFEPSI (845-894). Lima, Perú. ISBN: 978-607-96454-9-6.

Santamaría, C. & Uribe, A. (2017)³. Adherencia al tratamiento en pacientes VIH+ y terapia de aceptación y compromiso (ACT). I+D Revista de Investigaciones, 10 (2), 102-115.

Skinta, M., Lezama, M., Wells, G. & Dilley, J. (2014). Acceptance and Compassion-Based Group Therapy to Reduce HIV Stigma. Cognitive and Behavioral Practice, 22 (4), 481-490.

Yadavaia, J. & Hayes, S. (2012). Acceptance and Commitment Therapy for Self-Stigma Around Sexual Orientation: A Multiple Baseline Evaluation. Cognitive and Behavioral Practice19, 545-559.

Capítulo 1.

¿Cómo se vive hoy el diagnóstico de VIH?

FRANCISCO MONTESINOS MARÍN

CRISTIAN LEONARDO SANTAMARÍA GALEANO

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH o HIV en inglés) destruye las células del sistema inmune y debilita los sistemas de defensa del organismo. Si la persona infectada no es tratada puede progresar al llamado Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o sida entre 2 y 15 años tras la infección. El VIH supone hoy un problema de salud pública global que los ciudadanos, los profesionales sanitarios y las autoridades sanitarias no pueden ignorar. Más de 38 millones de personas viven en el mundo con el VIH, un virus que ha cobrado ya 35 millones de vidas (Organización Mundial de la Salud, 2019). Tanto por su extensión, como por las vías de transmisión del virus y por sus repercusiones psicosociales, debe ser tratado de manera multiprofesional. En este capítulo inicial se presentará una breve introducción actualizada en torno a los aspectos biológicos del VIH y, posteriormente, se mostrarán algunos datos en torno al impacto psicológico y social del diagnóstico y el conocido estigma que lo acompaña.

1.1. El VIH hoy

El reconocimiento del sida comienza en 1981 en Estados Unidos, con la detección de infecciones oportunistas poco frecuentes en varones homosexuales sanos y, más tarde, en usuarios de drogas inyectables, hemofílicos y receptores de transfusiones sanguíneas, parejas femeninas de varones diagnosticados e hijos nacidos de madres con sida (Fauci, Folkers & Lane, 2018). Dos años después de la identificación de los primeros casos, la investigación permitió aislar el VIH, y un año más tarde demostrar que el virus era el agente causal del sida. En tan solo 4 años, se había creado la primera prueba diagnóstica (Fauci, Folkers & Lane, 2018).

Como “afección crónica transmisible de tipo progresivo y causa viral” (Lamotte, 2004), el VIH es el lentivirus de la familia Retroviridae, causante del Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (sida), en su expresión clínica final (Ministerio de Salud Chile, 2010; Secretaría de Salud México, 2012). Se han identificado dos tipos de virus VIH-1, predominante en el contexto mundial, y VIH-2, confinado principalmente en África (Armendáriz, 2004; Chávez & Castillo, 2013; Hightower & Kallas, 2003; Ospina, 2006; Reeves & Doms, 2002). Su cronicidad tiene que ver con su condición de lentivirus (Longo & Fauci, 2018). Se caracteriza principalmente por el deterioro progresivo del sistema inmune, pero también puede originar manifestaciones neurológicas y tumorales dado que, como lentivirus, infecta las células macrofágicas y presenta un tropismo especial por los linfocitos CD4 (Codina, Martín & Ibarra, 2002). Como consecuencia, disminuye la capacidad de respuesta del organismo para hacer frente a infecciones oportunistas originadas por virus, bacterias, protozoos, hongos y otro tipo de infecciones (Muñoz & Merino, 2015).

Su ciclo de replicación puede dividirse en varias etapas (Reina, Insausti & San Miguel, 2012; Tobón & Toro, 2008): 1) Unión del virus a la membrana celular y entrada al citoplasma de la célula huésped, con intervención de las glucoproteínas gp 120 y gp 41; 2) Transcripción inversa, dada la penetración del virus, se libera el genoma viral y se inicia la formación de ADN a partir del ARN viral, con la intervención de la enzima transcriptasa inversa; 3) Integración, cuando el ADN proviral sintetizado se integra en el genoma celular, mediante la actuación de la integrasa. Luego de esto, el VIH puede permanecer latente, replicarse de forma controlada o sufrir una replicación masiva; 4) Síntesis de las proteínas virales y maduración y, una vez sintetizadas las proteínas virales, se procesan de forma postraduccional, mediante la acción de la proteasa viral; 5) Gemación y difusión de los virus, con la maduración de los viriones y el ensamblaje de las proteínas virales, el nucleoide se desplaza a la membrana celular y es liberado por gemación (Bour, Geleziunas & Wainberg, 1995; Dalgleish et al., 1984; Deng et al., 1996; Doranz et al., 1996; Feng, Broder, Kennedy& Berger, 1996; Klatzmann et al., 1984; Weber, Piontkivska & Quinones-Mateu, 2006; Wyatt & Sodroski, 1998; Zheng, Lovsin & Peteerlin, 2005).

Su transmisión puede darse por vía sexual, perinatal, transfusión sanguínea, accidente laboral biológico y uso compartido de agujas por usuarios de drogas intravenosas (OMS, 2016; ONU, 2004; Sánchez, Acevedo & González, 2012; Vera-Gamboa, 2001). La principal causa de transmisión del VIH en todo el mundo es la sexual (Fauci & Lane, 2008, Del Rio, Curran & Mandell, 2009, citados por Sánchez et al, 2012; Fondo colombiano de enfermedades de alto costo, 2014) por entrar en contacto con fluidos anales, seminales o vaginales, es decir, practicar sexo oral, anal y vaginal sin preservativo. Se ha reportado que, en África, el Caribe y Suramérica, predomina la transmisión en personas que mantienen sexo heterosexual, y en Europa y Norteamérica se transmite principalmente a través de relaciones homosexuales en varones (Aceijas, Stimson, Hickman & Rhodes, 2004).