Психофармакотерапия и психотерапия пограничных психических расстройств

Назначение фармакологического лечения обладает определенным символическим значением, как для пациента, так и для врача (Pava J. A., 1994). Пациент может связывать необходимость принимать лекарство с тем, что его расстройство имеет сугубо биологическую природу и является следствием «химического дисбаланса», когда проблема заключена исключительно в его головном мозге и никак не связана с его личностью, что подтверждает статус больного, а не проблемного человека. В то же время необходимость фармакотерапии может интерпретироваться как удар по самооценке с возникновением представлений о своей дефектности, и это становится источником негативных переживаний, смущения и стыда с развитием «депрессии по поводу депрессии». Возможен взгляд больного на фармакотерапию как стремление врача к контролю психических и соматических функций путем использования «особых высших знаний» о действии веществ и назначении лекарств, которые полностью «поработят волю и психику» пациента. Для тех больных, которым в процессе психотерапии подключается фармакологическое лечение, необходимость принимать препарат может означать сомнения в успехе, отказ от психотерапии врача, самого пациента или их обоих, или что данный врач-психотерапевт не в состоянии ему помочь. У специалиста необходимость назначения медикаментов может ассоциироваться с признанием своей психотерапевтической неэффективности. Способность облегчить страдания пациента может активизировать бессознательные фантазии о собственном всемогуществе. В некоторых случаях принятие решения о назначении лекарств может отражать изменения в чувствах по отношению к пациенту, к лечению, к собственным способностям и навыкам. Переход от психодинамической модели к феноменологической, в рамках которой врач занимает более жесткую общемедицинскую позицию, в большей или меньшей степени влияет на систему отношений врач – пациент.

При всем разнообразии комплаенс пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами обладает рядом общих особенностей: часто имеется гипо- или анозогнозическое отношение к болезни, когда индивид не идентифицирует себя со статусом больного человека, нуждающегося в лечебных мероприятиях, в том числе и в приеме лекарств; оценивает «свой случай, как слишком легкий, когда достаточно просто взять себя в руки». У части пациентов формируется соматоцентрическая внутренняя картина болезни с акцентированием внимания на вегето-соматических компонентах тревожно-депрессивной симптоматики, в связи с чем возникают представления о необходимости приема соответствующих препаратов. Определенный вклад в фиксацию на этой точке зрения вносит постановка диагноза вегетососудистой дистонии, столь частого в общей врачебной практике. Назначение психотропных препаратов мало согласуется у пациента с представлениями о своем заболевании и о соответствующих мишенях медикаментозного воздействия. Негативным ятрогенным последствием является и развитие у больного сомнений относительно эффективности психотропных препаратов, вследствие опыта приема антидепрессантов в низких и субтерапевтических дозах. Анализируя имеющуюся доступную информацию, представленную в медицинских справочниках и интернете, можно скорее сделать вывод о том, что вред от приема психотропных средств значительно превышает пользу, и это вполне объясняет настороженное отношение пациентов к фармакологическому лечению. Объективно существующие побочные действия препаратов, их влияние на значимые сферы жизни, возникающие сексуальные нарушения, увеличение массы тела влияют на самооценку больного и могут приводить к отказу от фармакотерапии даже при ее значительной эффективности. Ряд психотропных препаратов формируют зависимость и привыкание, часто эти представления распространяются на всю группу лекарственных средств, и у пациентов возникает страх, что, однажды начав принимать медикаменты, они уже не смогут без них обходиться. Другие опасения связаны со стигматизацией в роли психически больного. Общеизвестные седативные побочные эффекты психотропных препаратов приводят к развитию у пациентов страха эффекта «зомбирования», утраты индивидуальных личностных особенностей при их приеме.

Существуют проблемы, связанные с реакциями на фармакотерапию, обусловленные личностными особенностями и интрапсихическими конфликтами больного. Даже если врач, назначающий лекарства, не имеет психоаналитических знаний и занимает абсолютно нейтральную позицию в отношении пациента, он все равно автоматически формирует перенос, оживляя и приводя в действие паттерн отношений с родительскими фигурами. Все аспекты отношений с авторитетными лицами из прошлого выходят на авансцену. Чем больше врач их игнорирует и отрицает их присутствие, тем больше их влияние на лечение. Абстинентная позиция врача интерпретируется как невнимательная, игнорирующая, как подтверждение его «страха перед эмоциями» или их интенсивностью, что приводит к переживанию ситуаций ранней эмоциональной покинутости. Часто это связано с воспитанием в семьях, где родители стремились быстро решить проблемы при одновременном игнорировании эмоциональных потребностей ребенка. Необходимо учитывать и антиавторитарные реакции пациентов, когда согласие следовать врачебным рекомендациям воспринимается как унижение и подчинение авторитетной родительской фигуре. В этом случае неудачи психофармакотерапии могут переживаться как бессознательная месть пациента родителям. Полная автономия должна быть обязательно сохранена.

Психодинамическая составляющая фармакотерапии характерна для каждого случая, поэтому залогом успешного лечения является способность переключения от сбора фактов и конкретных советов по лечению к психодинамическому исследованию чувств, фантазий и поведения пациента и врача-психотерапевта.

Существуют определенные сложности одновременного использования психотерапии и психофармакотерапии. И в случае интегрированной терапии, когда психотерапевт сам назначает медикаменты, и при комбинированной терапии, когда лекарственная терапия и психотерапия осуществляются разными специалистами, помимо уже описанных, наблюдаются идентичные тенденции. Улучшение своего состояния пациенты могут «приписывать» медикаментам и обесценивать роль психотерапии, используя лекарства, как защиту от неприятных чувств.

В случае раздельного лечения (врач-психотерапевт и врач-психиатр) пациент «отыгрывает» свои аффекты и амбивалентность – один специалист «плохой», второй – «хороший», но роли могут и изменяться. Это может стать обременительным для лечебного процесса и привести к прерыванию лечения.

Еще одна причина прерывания лечения – во время психотерапии пациент не получает советов, как разрешить жизненную ситуацию. В этом случае срабатывает конфликт мотиваций врача-психотерапевта и пациента – между желанием получить инструкцию и не брать на себя ответственность за принятие самостоятельного решения и целью психотерапевтического процесса – позволить самому найти свой путь.

Пациенты прекращают психотерапию, если происходит развитие негативного переноса. Это связано с теми внутрипсихическими механизмами, которые пациент использует при контактах с другими людьми и миром, и является свидетельством особенностей его структуры личности. У определенной части пациентов метаморфозы отношений такого рода от идеализации до крайней девальвации неизбежны. Негативные чувства к врачу и терапии могут возникнуть в случаях, если пациент осознал, по его мнению, какие-то опасные или позорящие его желания и говорил о них с врачом-психотерапевтом, или не решился о них рассказать, но считает, что врач-психотерапевт понял все «компрометирующее», например:

– Страх быть зависимым от психотерапевта или влюбиться в него.

– Страх быть отвергнутым.

Терапия эффективна тогда, когда отношения врач-психотерапевт – пациент доверительны. Нет такой темы, которую нельзя было бы обсуждать в ходе психотерапии. Существенная часть пациентов обращается за помощью, когда у них уже есть значительные мешающие адаптации и выполнению ежедневных задач симптомы. В таких случаях, чтобы быстрее и эффективнее помочь пациенту, следует рассмотреть вопрос об одновременном использовании лекарственной терапии и психотерапии.

Современный этап в изучении патогенетических закономерностей тревоги, депрессии, паники и фобических нарушений характеризуется все большим удельным весом биологических исследований и переносом акцента на «эндогенные» механизмы в их происхождении. В этом плане тревожные неврозы рассматриваются не в рамках психогений, а как заболевания, имеющие пока еще не ясные эндогенные причины, что сближает их с аффективной патологией и шизофренией. Хорошо известно, что одной из первых биологических теорий тревоги была концепция, предложенная James W. и Lange C. (1884, 1887), в которой происхождение эмоций и, в частности, тревоги связывалось с первичными сенсациями в области различных периферических органов (сердца, скелетной мускулатуры, потовых желез), которые, в конечном счете, расценивались потом как тревога. Данная концепция не потеряла своего значения по настоящее время, и в ее пользу говорят данные об эффективности бета-адреноблокаторов при лечении некоторых вариантов тревожных состояний. В контексте этой концепции можно рассматривать и современные данные о кардиальной патологии, как запускающем, триггерном факторе генеза приступов паники (повышенная частота пролапса сердечных клапанов). Современная концепция отличий в патогенезе различных вариантов тревоги в корне изменила терапевтические подходы к лечению данных состояний. В настоящее время при этом акцент делается на методах биологической терапии (психофармакотерапии), а не психотерапии, как это было принято ранее. К настоящему времени твердо установлено, что терапия тревожных расстройств должна строиться с учетом их дифференциации и эффективности различных классов психотропных соединений, при том или ином варианте тревоги.

Собственно современный этап в лечении тревожных расстройств берет начало с шестидесятых годов ХХ века, когда в работах Klein D. F. и Fink M. (1962) было показано, что антидепрессант трициклического строения имипрамин (мелипрамин) по своей эффективности превосходит хлорпромазин при лечении больных с эпизодами острой тревоги и агорафобией. Это позволило авторам выделить больных с тревожными состояниями, хорошо реагирующими на терапию антидепрессантами. Группа этих больных была гетерогенной в демографическом, психопатологическом и клиническом плане, и симптоматика характеризовалась хронической тревожностью, эпизодами острой тревоги, фобиями с поведением избегания, расстройствами настроения и ипохондрическими переживаниями. Klein D. F. (1987) рассматривал панику в рамках ядерного психопатологического события, определяющего всю картину болезни и предопределяющего высокую эффективность имипрамина. В этих же работах было установлено, что имипрамин, купируя собственно ПП, не оказывает действенного влияния на ожидаемую тревогу.

Появление в 1950-х годах ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) и трициклических антидепрессантов (ТЦА) революционизировало терапевтические подходы в области аффективной патологии. Антидепрессивные свойства обеих групп препаратов (ИМАО и ТЦА) были открыты случайно. Первым психотропным препаратом, который создавался целенаправленно, стал имипрамин, однако его создавали как потенциальный антипсихотик, но при испытании оказалось, что он эффективен только в отношении депрессивной симптоматики у больных шизофренией. Это и обусловило его применение как антидепрессанта. Впоследствии появились уже давно известные и хорошо себя зарекомендовавшие препараты амитриптилин, азафен, анафранил, лудиомил и многие другие, но целью нашего обзора являются препараты, появившиеся в последние десятилетия и открывшие новые возможности в лечении аффективных расстройств.

Для лечения ожидаемой тревоги более целесообразным является применение бензодиазепинов или психотерапевтических мероприятий. Один из постулатов лечения тревожно-фобических расстройств – ведущая роль психотерапии и подчиненное, вспомогательное место психофармакотерапии. В теоретическом и отчасти в практическом плане это положение справедливо, если исходить из понимания тревожно-фобических расстройств как непсихотических расстройств психогенной или психогенно-личностной природы.

В большинстве же случаев лечение тревожно-фобических расстройств в реалиях нашей страны должно быть комплексным, включающим и психотерапию, и фармакотерапию, иногда оно бывает и только медикаментозным. Фактически психотерапия и фармакотерапия во многих случаях занимают равное по значимости место в коррекции пограничных психических расстройств. Такая ситуация связана с рядом обстоятельств: недостаточное количество квалифицированных психотерапевтов, сложность проведения длительной индивидуальной психотерапии в условиях государственных психиатрической и психотерапевтической служб, чрезмерно высокая стоимость для большинства больных психотерапии в коммерческих психотерапевтических учреждениях. Наконец, во многих случаях параллельное лечебное воздействие и на психическую, и на биологическую составляющую невротических расстройств логично и оправданно. К достоинствам психофармакотерапии в целом относятся простота и удобство применения медикаментов, быстрота действия, возможность длительного амбулаторного использования многих препаратов, относительно широкий выбор психофармакологических средств, адресованных к разным проявлениям невротических расстройств, позитивное влияние на податливость больного психотерапии, и ее эффективность, экономия времени врача и больного. Психофармакотерапия тревожных расстройств обладает и целым рядом недостатков (Александровский Ю. А., 1973, 1982; Аведисова А. С., 2006; Greenblatt D. J., 1991, 1995): нечеткость или спорность показаний к применению части препаратов, недостаточная эффективность медикаментозной терапии при некоторых формах невротических расстройств, ее преимущественно симптоматическое действие, сходство побочных действий некоторых препаратов с невротическими проявлениями и, как следствие, возможность усиления последних в ходе лечения, несовместимость амбулаторной фармакотерапии с некоторыми видами деятельности, негативное отношение части больных неврозами к психофармакологическим средствам, высокая стоимость многих препаратов последних поколений. Психофармакотерапия, в отличие от некоторых видов психотерапии (когнитивно-поведенческой, интегративной), обладает преимущественно симптоматическим, отчасти патогенетическим, но не этиотропным действием. Вместе с тем, преходящее лекарственное улучшение может перейти в стойкую ремиссию за счет лечебного влияния временного фактора. Тактика фармакологического лечения тревожно-фобических состояний должна предусматривать тщательную оценку симптоматики в динамике и оценку уровня социальной дезадаптации. Следует учитывать количество, интенсивность, частоту приступов, степень ожидаемой и генерализованной тревоги, выраженность фобического компонента, а также наличие ипохондрических переживаний и депрессивной симптоматики. Поскольку приступ тревоги является центральным, пусковым звеном в механизме тревожно-фобических расстройств, основной акцент в терапии должен быть сделан на блокаде тревожной и панической симптоматики. Психофармакологические препараты, преимущественно применяемые в терапии невротических расстройств, – это транквилизаторы и антидепрессанты, которые делят первое – второе места по значимости среди классов психофармакологических средств в лечении неврозов.

Механизм действия бензодиазепиновых транквилизаторов (БДТ) был открыт в конце 1970-х годов (Frances A., Dunn P., 1975; Lang P. J., 1977; Greenblatt D. J., 1981), когда в мозге человека и животных были обнаружены места специфического связывания – бензодиазепиновые рецепторы (БДР), которые локализованы в ЦНС на синаптической мембране ГАМК-ергических нейронов и находятся в непосредственной связи с ГАМК-рецептором, а конкретнее – с ГАМК-А-рецептором, который с другими рецепторами и субъединицами образует надмолекулярный комплекс хлорного канала. Наряду с БДР, в супрамолекулярный комплекс входят ГАМК-А-рецептор, барбитуровый сайт, стероидный компонент, Ro 544664, Zn, аверметин, которые связаны с хлорным каналом. ГАМК-А рецептор является гетероолигомером пентамерной структуры. Различают альфа, бета, гамма, омега подтипы рецепторов, и из них известны, например, 6 вариантов альфа и 2 варианта бета. Состав известного ГАМК-А-рецептора включает 2 альфа, 2 бета, 1 гамма и 1 омега подтипы. БДР тоже поликомпонентен по подтипам. Различают БДР 1 и БДР II. БДР 1 состоит из альфа-1, бета-2, гамма-2. До настоящего времени полностью не открыта нейробиологическая значимость этой гетерогенности подтипов рецепторов. Однако, в настоящее время она используется для поиска избирательно действующих веществ. Принцип действия бензодиазепинов, в частности, состоит в следующем: БДТ связываются с БДР (подтип альфа-1 и гамма- 2), увеличивается сродство к ГАМК-А-рецептору, выделяется ГАМК, которая взаимодействует с двумя бета-подтипами рецепторов – усиливается частота открытия хлорных каналов; увеличивается ток хлора внутрь нейрона – происходит гиперполяризация мембраны и развивается процесс торможения (подавление нейронной активности). С этим механизмом связано как терапевтическое действие, так и развитие побочных эффектов, ограничивающих применение этих средств (седация, снижение мнестических способностей, внимания и обучения, зависимость, миорелаксация и др.). Несмотря на ограничения, препараты этого класса являются средствами первого выбора (Мосолов С. Н., Калинин В. В., 1998; Александровский Ю. А., 2004; Аведисова А. С., 2006) при лечении любого тревожного расстройства.

Помимо процессов, связанных с ГАМК-ергической медиацией, в патогенезе тревожных нарушений важную роль отводят активности моноаминергических систем: катехоламинам и серотонину (Вейн А. М., Голубев В. Л., 1994; Воробьева О. В., Петрова Е. П., Дюкова Г. М., Данилов А. Б., 1995; Палазидоу Е., 2000; Мосолов С. Н., Калинин В. В., 2002). Их участие в развитии тревожных состояний не вызывает сомнений не только в связи с известными экспериментальными разработками, но также и потому, что некоторые препараты с успехом применяются в клинической практике при определенных тревожных расстройствах. В отличие от этих средств практически только исторический интерес представляют анксиолитики, влияющие на холинергическую и гистаминергическую передачу. Однако потенциально эти фармакологические группы могут рассматриваться как основа для создания новых противотревожных препаратов.

Крайне важным при выборе терапевтической стратегии является понимание основных патогенетических звеньев, участвующих в формировании тревожного расстройства. Если нормальная тревожная реакция, играя защитную, охранительную роль, может встречаться в структуре любой патологии, не требуя фармакологической коррекции или нуждаясь в ней минимально, то патологическая тревога всегда требует применения анксиолитических средств. Производные бензодиазепина и другие препараты, усиливающие действие медиатора торможения ГАМК (алкоголь, барбитураты и т. п.), снижая специфическое и неспецифическое возбуждение, способны оказывать анксиолитическое действие. Однако, нужно подчеркнуть, что для проведения адекватной терапии производными бензодиазепина следует подбирать адекватные дозы препаратов. Хорошо известно, что в «малых» дозах препараты могут оказывать растормаживающее действие, проявляющееся повышением психомоторной активности. Известно, что начальное лечение имипрамином, ингибиторами МАО, а также блокаторами обратного захвата серотонина панических атак в первый момент сопровождается общим повышением тревоги, проявляется активирующее действие и может быть даже провокация панических приступов. Антипанический эффект антидепрессантов развивается через 2–3 недели от начала приема этих препаратов и, хотя является достаточно устойчивым, не позволяет им быть препаратами первого выбора (Мосолов С. Н., 1995).

Собственно, столь оригинальный спектр анксиолитической активности обусловлен тем, что эти препараты в большей степени эффективно способны оказывать терапевтическое действие при длительно текущих, хронических тревожных расстройствах, влекущих за собой нейрохимическую перестройку ЦНС по тревожному типу (Нуллер Ю. Л., 2002).

Предполагают (Вовин Р. Я., 1989; Мосолов С. Н., 1998; Нуллер Ю. Л., 2002), что длительное тревожное возбуждение приводит к выбросу серотонина и образованию патологической обратной связи, формирующейся в результате компенсаторного снижения числа пресинаптических 5 НТ1a-рецепторов. Последнее приводит к еще большему увеличению разрядов серотониновыми нейронами и дополнительному выбросу серотонина. Поэтому серотонинопозитивные средства (ИМАО, ингибиторы обратного захвата и др.), вызывая еще большую стимуляцию нейронов, способны провоцировать обострение тревоги, но в дальнейшем столь мощная стимуляция приводит к десенситизации этих рецепторов с потерей их чувствительности к передатчику. Постсинаптические 5 НТ1a-рецепторы, не подвергаясь десенситизации, запирают пресинаптическое окончание по механизму отрицательной обратной связи. Нормализуется импульсная активность нейрона и высвобождение серотонина. Вторично повышается число сниженных пресинаптических рецепторов, лежащее в основе «анксиогенного нейрохимического статуса». Однако следует понимать, что подобные препараты могут быть малоактивны или совсем неактивны, если имеются ферментативные нарушения на уровне синтеза и деградации серотонина, а также патологии белков – транспортеров серотонина (Berger P., Amering M., Dantendorfer K., 1991; Мосолов С. Н., 1995, 1998, 2002).

Таким образом, в настоящее время в качестве основных анксиолитических средств применяются производные бензодиазепина, средства, модулирующие катехоламинергические и серотонинергические процессы.

При редком возникновении опасных для жизни побочных эффектов и осложнений почти обязательно развитие таких субъективно неприятных и объективно мешающих полноценному бытию побочных действий транквилизаторов-анксиолитиков, как вялость, дневная сонливость, замедление психических и моторных реакций. Последнее особенно актуально при амбулаторном применении транквилизаторов у работающих больных. Тем не менее, транквилизаторы могут использоваться в виде коротких курсов, в том числе повторных, практически при всех клинических формах неврозов. Наиболее употребительны из транквилизаторов-анксиолитиков такие представители этой группы, как алпразолам и клоназепам. (Вейн А. М., Голубев В. Л., Колосова О. А., 1994; Воробьева О. В., Петрова Е. П., Дюкова Г. М., Данилов А. Б., 1995; Greenblatt D. J., von Moltke L. L., Harmatz J. S., 1995).

Перспективные разработки новых анксиолитических препаратов связаны с созданием неполных агонистов бензодиазепиновых рецепторов, способных воспроизводить не все эффекты стандартных агонистов, а только те, с действием которых связывают развитие противотревожного действия. Предполагается, что подобные средства не будут вызывать таких побочных эффектов, как снижение когнитивных способностей, памяти, обучения, формирования зависимости (Otto M. W., Smits J. A. J., 2006).

Перспективен поиск новых препаратов, обладающих минимальным количеством побочных эффектов, среди веществ, влияющих на активность серотонинергических процессов. Скрининг проводится среди агонистов/антагонистов серотониновых рецепторов и препаратов, оказывающих неоднозначное действие (неполные агонисты 5 НТ1a- и антагонисты 5 НТ2-рецепторов) на медиаторную передачу.

В течение последнего десятилетия интерес к антидепрессивным препаратам поддерживался постоянной целенаправленной, продуманной разработкой новых препаратов этого класса. На сегодняшний день в мире применяется около ста препаратов с тимоаналептической активностью, большинство из них зарегистрировано и у нас в стране. Широкий спектр антидепрессантов предоставляет огромные возможности для практических врачей, но одновременно усложняет поставленную перед ними задачу. Преимуществом является возможность выбора препарата, более точно соответствующего состоянию больного, а сложность заключается в необходимости оценки большего количества информации при назначении конкретного препарата.

Поскольку терапевтический эффект антидепрессантов связывают с их способностью блокировать обратный захват норадреналина и серотонина, был проведен поиск потенциальных антидепрессантов среди химических соединений, обладающих свойством блокирования обратного захвата нейротрансмиттеров. Это позволило разработать новые препараты, которые могут избирательно блокировать захват норадреналина, или серотонина, или обоих медиаторов одновременно.

Вторая половина XX века в психиатрии прошла под знаменем интенсивного изучения и внедрения в практику современных психотропных средств, важное место среди которых занимает тимоаналептическая или антидепрессивная терапия. Антидепрессанты являются в настоящее время самым распространенным методом лечения различных расстройств депрессивного спектра, который включает в себя не только ядерные варианты эндогенной депрессии, но и ее стертые и атипичные формы, в том числе дистимическое расстройство, многочисленные маскированные и соматизированные депрессии, а также псевдодементные состояния позднего возраста, различные депрессивные и депрессивно-бредовые синдромы в рамках шизофрении и шизоаффективного психоза, периодические дипсомании у больных хроническим алкоголизмом, депрессии при токсикоманиях и т. д. Отсутствие отчетливого депрессивного аффекта при всех этих состояниях всегда вносило определенные сложности в их диагностику и терапию. Однако именно эффективность тимоаналептической терапии, использованной в качестве инструмента анализа психопатологической структуры, позволила отнести их к расстройствам аффективного спектра.