Экспериментальные методики патопсихологии

Глава 6

Исследование сенсомоторной сферы и внимания

1. Назначение методики – исследовать точность движений обеих рук, умение больных координировать движения в заданном темпе, корригировать их под контролем зрения.

Применение этой методики позволяет выявить мало выраженную сторонность поражения и отличить нарушения корковой коррекции движений от нарушений тонуса, связанных с поражениями подкорковых областей. Методика может быть полезна при исследовании неврологических больных, а также в психиатрической клинике, при выявлении органических поражений мозга.

2. Для проведения опытов нужен электрокимограф с удлинителем и укрепленная на нем система пневматической передачи от резиновой груши до чернильного писчика. На барабаны кимографа надевается бумажная лента, на которой темными чернилами расставлены на разной высоте (на расстоянии 4–6 см друг от друга наискосок) отдельные точки. Кимограф установлен так, чтобы лента двигалась со скоростью 60 см в минуту[3].

3. Больной усаживается на стул так, чтобы его правая рука от локтя до кисти лежала на столе, на котором установлен кимограф, а бумажная лента была прямо перед глазами. Экспериментатор берет в правую руку грушу так, чтобы нажимы на нее осуществлять большим пальцем, и показывает больному, что происходит с писчиком, когда он нажимает на грушу и когда отпускает ее. Он говорит больному: «Вот видите, когда я слегка нажимаю на грушу, перо идет вверх, а когда отпускаю – перо идет вниз». Экспериментатор убеждается в том, что больной это увидел, предлагает ему несколько раз перевести взгляд от груши к писчику.

Затем экспериментатор продолжает: «Видите вы точки на бумаге? Лента будет двигаться (включает кимограф). Задача заключается в том, чтобы, нажимая на грушу, соединить чернильной линией все точки».

Экспериментатор обводит сам шесть-восемь точек и при этом говорит: «Нужно попасть в каждую точку и постараться, чтобы линия от точки к точке была прямой и ровной». Затем экспериментатор передает грушу больному, проверяет правильность положения груши в его руке (все предплечье руки и кисть должны лежать на столе, груша находится между вторым и третьим пальцами, нажимы на основание груши производятся большим пальцем) и говорит: «Теперь сделайте это вы. Сразу – редко у кого выходит хорошо, нужно немного поучиться».

После того как больной проделал задание правой рукой на ленте длиной в метр, его просят встать и усаживают за стол так, чтобы он положил на стол предплечье левой руки, и то же задание выполняется левой рукой.

В случае если выявляется заметное различие в качестве кривых, записанных правой и левой рукой, опыт необходимо сразу повторить, но при повторении раньше проводят запись левой рукой, а затем правой, чтобы исключить роль упражнения и утомления. Анализ результатов опыта проводится по формам полученных на бумажной ленте кривых (рис. 1).

Наличие такого объективного показателя, как записанные самим больным кривые, крайне упрощает протоколирование опыта. Остается лишь отметить в протоколе, насколько быстро была понята инструкция, сразу ли усвоил больной, когда следует нажимать, а когда отпускать грушу.

Это имеет значение потому, что при слабоумии в самых ранних стадиях апрактических расстройств некоторые больные с трудом усваивают зависимость между нажимами на грушу и движениями писчика.

Рис. 1. Норма

В протоколе отмечаются также высказывания больного о затруднениях, об усталости и т. д. (хотя разговоры во время работы не только не поощряют, но и просят отложить).

В итоге форма протокола имеет следующий очень простой вид.

Кривую свертывают и прикалывают к протоколам. Само собой разумеется, что на ленте, в начале ее, также записывают фамилию, имя и отчество больного и дату.

4. Результат этого очень простого и кратковременного эксперимента дает объективный материал для анализа моторики больного. Выявляются различия в движениях рук, свидетельствующие о скрытой сторонности поражения. Неровность, толчкообразность движений, свидетельствующая об огрубении корковой коррекции движений, наблюдается при сосудистых поражениях мозга (рис. 2) и в более грубой форме – при алкоголизме (рис. 3).

Рис. 2. Толчкообразные движения больного атеросклерозом

Рис. 3. Толчкообразные движения больного

при хроническом алкоголизме

Эту толчкообразность движений следует отличать от тремора, который совершенно иначе записывается на ленте (рис. 4). Одним из доказательств того, что толчкообразность кривой вызывается огрубением корковой коррекции движения, является следующий факт: если больному, который обводит точки толчкообразной линией, предложить продолжить кривую с закрытыми глазами (т. е. не стремясь попадать в точки, а просто нажимая и отпуская грушу), кривая станет плавной.

При паркинсоноподобных синдромах сосудистого происхождения в эксперименте исчезает свойственное больным дрожание рук (кривая, которую они записывают, носит плавный характер, но движения чрезвычайно замедленны, больные систематически «опаздывают», пропуская точки) (рис. 5).

Рис. 4. Тремор у больной, перенесшей энцефалит

Рис. 5. Замедленность движений при паркинсоноподобном

синдроме сосудистого происхождения

У некоторых больных при исследовании отчетливо выступают атактические нарушения движения (рис. 6), у других – порывистые периодические подергивания (например, при хорее Гентингтона).

Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на резко выраженные гиперкинезы, искажающие кривую, больные хореей Гентингтона после некоторого этапа обучения и адаптации к опыту умудряются все же попадать в точки (рис. 7).

Рис. 6. Атактические движения у больной,

перенесшей энцефалит

Рис. 7. Компенсаторные возможности при хорее Гентингтона

(больная попадает в точки, несмотря на гиперкинезы)

Внезапные подергивания, очень похожие на хореаформные, но значительно слабее выраженные и реже прерывающие ход кривой, наблюдаются при различных органических поражениях центральной нервной системы с диэнцефальными синдромами. Правильнее было бы сказать, что это вообще не подергивания мышц руки, а именно характерный рывок кривой (рис. 8), возникающий из-за внезапного ослабления тонуса мышц, осуществляющих нажим на грушу.

При токсических профессиональных заболеваниях, в частности при длительном воздействии ионизирующего излучения, иногда, помимо толчкообразности движений, наблюдается быстро наступающая мышечная утомляемость; больные не в силах продолжать нажимы груши после 30–40 секунд (рис. 9). Нажимы на грушу на протяжении 2–2,5 минуты опыта, как правило, не вызывают мышечного утомления; только при хронических лучевых заболеваниях мы наблюдали выраженную утомляемость в этом эксперименте.

Рис. 8. Характерный «рывок» кривой при диэнцефальном синдроме

Рис. 9. Утомляемость к концу минуты

Проба отличается высокой чувствительностью. Поэтому ею удобно пользоваться для динамического наблюдения за больными. Она выявляет сдвиги после проведенной терапии, например у алкоголиков (рис. 10, 11), и может служить индикатором фармакологических воздействий (рис. 12).

Рис. 10. Кривая больного-алкоголика в период абстиненции

Рис. 11. Кривая того же больного после лечения

Рис. 12. Нарушение зрительно-моторной координации

под влиянием приема амитала

1. Рубинштейн С.Я. Методика исследования зрительно-моторной координации больных, страдающих сосудистыми заболеваниями мозга. Психические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга // Труды Института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР. – Москва, 1960. – Т. 22. – 502 с.

2. Голодец Р.Г., Зейгарник Б.В., Рубинштейн С.Я. Клиническая и патапсихологическая характеристика астенических состояний, развивающихся при хроническом лучевом воздействии // Вопросы психологии. – 1963. – № 5. – С. 129–140.

1. Методика предназначена для исследования того, различают ли больные предметный источник тихих звуков, а также для провоцирования и изучения слуховых обманов, возникающих иногда у больных в процессе длительного прислушивания к тихим звукам.

2. Для проведения опыта нужен магнитофон, специально смонтированный таким образом, чтобы его репродуктор находился в возможно более тихой, т. е. изолированной от внешнего шума, комнате, а сам звукозаписывающий аппарат с кассетами – в другой. Кроме того, на ленте одной из кассет должны быть предварительно записаны следующие звуки: шелест страниц перелистываемой книги, журчание воды (при вдувании в нее воздуха через трубочку), звук перекатывания по дереву деревянных шаров, пересыпание крупы в тарелку, шум дождя, трение двух металлических пластинок и т. д. Длительность звучания каждого такого шума 55 секунд, затем интервал 5 секунд перед следующим звуком. На последние 10 минут дается иной набор: короткие – на 3–5 секунд – звуки, отчетливо различимые по предметному источнику: звук кашля, падения на пол деревянных кубиков, звон стекла, свист, шепот, звук пролитой воды, всхлипывание, стук в дверь, пение птицы, вздохи и т. д. Интервалы между этими звуками аритмичны, в среднем 30–57 секунд почти абсолютной тишины. Длительность всего набора звуков – 25 минут.

3. Исследование проводится под видом проверки слуха. В комнате тихо, никого, кроме экспериментатора, нет, неполное затемнение (экспериментатор должен иметь возможность писать).

Больного расспрашивают о том, хорошо ли он слышит, а затем говорят: «Сейчас мы проверим ваш слух. В этой комнате будут слышны тихие звуки. Слушайте их внимательно и все время говорите мне тихим голосом, что вам слышно. Если трудно будет понять, что именно слышно, говорите мне, на что этот звук хотя бы приблизительно похож, что он вам напоминает, но старайтесь как можно точнее определить звук. Слушать надо будет долго. Сядьте поудобнее и прикройте рукой глаза, тогда лучше будет слышно». (Если больной возражает или неохотно соглашается прикрыть глаза, настаивать ни в коем случае не нужно. Следует лишь позаботиться о том, чтобы больной сидел удобно. Желательно, чтобы он сидел в мягком кресле.)

После этого лаборант в соседнем помещении включает магнитофон, т. е. опыт начинается. Протокол ведется на специально разграфленной бумаге, так что напротив места, обозначающего какой-либо звук, экспериментатор в соседней графе записывает все высказывания больного.

Если больной молчит, экспериментатор тихим голосом спрашивает у него: «А сейчас что слышно? А сейчас?»

Такие вопросы отмечаются в протоколе вопросительным знаком. Других слов экспериментатор не произносит, а вопросы задает как можно реже.

В результате протокол имеет следующий вид.

Примечание. Многоточиями обозначается длительное молчание больного.

4. Применение данной методики выявило следующие факты. Пытаясь разобрать трудно различимый предметный источник звуков, как здоровые, так и больные вначале ассоциировали эти звуки с теми, которые были привычны им по профессиональному или житейскому опыту.

В последующие секунды здоровые переходили к более или менее объективной предположительной характеристике этих звуков: говорили о трении металла, шелесте бумаги, бульканье и т. д.

Иначе происходил тот же процесс слуховых восприятий у исследуемых во время реактивных состояний истерического характера. В начале слушания звуков они, так же как и здоровые, ассоциировали слышимые звуки с привычными им по профессиональному или жизненному опыту звуками. В последующие секунды и минуты больные не исправляли свои толкования, как это делали здоровые, не уточняли характеристики звуков, а, напротив, полностью включались в эту припомнившуюся им ситуацию и начинали иллюзорно воспринимать звуки.

Так, больной, по профессии пожарник, начиная с 10-й минуты опыта, все звуки воспринимал как сцену тушения пожара, «слышал», как плакали погорельцы, как ломали ломом стену и заливали огонь водой из рукава. От волнения больной во время опыта охрип, потерял голос.

Одна из больных в звоне стекла узнала церковные колокола и, опустившись на колени, проникновенно молилась.

Другой больной принял шелест бумаги за стрельбу пулемета, кричал, командовал.

В тихом звуке всхлипывания очень многие узнавали голоса своих близких; волнуясь, требовали немедленного свидания с ними.

Возникшие у этих больных истерики по ассоциации воспоминания о каких-либо ситуациях прошлого, профессиональных, военных или бытовых сценах становились для них актуальными переживаниями. Эти переживания охватывали их настолько, что все последующие звуковые раздражители не могли быть расценены ими объективно, а как бы «подтягивались», искаженно воспринимались в плане овладевших ими образных представлений. Погружение больных в эту воображаемую ситуацию иногда достигалось путем некоторого самовзвинчивания, иногда происходило по типу грез, но внешние двигательные и мимические проявления больных, их интонации, смех, слезы и возгласы свидетельствовали об известной глубине и целостности этих включений. Характеристика звуков, которую продолжали давать больные, носила иллюзорный характер. Иногда наряду с иллюзорными искажениями звуков наблюдались также включения дополнительных ложных восприятий, для которых трудно было найти какую-либо основу в реальном составе звуковых раздражителей, но которые вытекали из содержания переживаемой ситуации в целом.

Несмотря на крайне мимолетный, нестойкий и неразвернутый характер описанных состояний, они все же могут быть рассматриваемы как экспериментально спровоцированные слуховые иллюзии, связанные с погружением в воображаемую ситуацию. Если искать аналогию этим состояниям в клинических формах нарушений сознания, то они ближе всего к состоянию так называемого истерического транса или делирия. Они несколько напоминают также описанные В.П. Сербским под названием скоропреходящих психозов истеричные состояния без припадков, но со «своеобразным расчленением сознания», благодаря которому, как пишет Сербский, «действительные восприятия переплетаются самым странным образом с бредом».

Для понимания того, как происходит включение истериков в воображаемую ситуацию, важны данные А.А. Ухтомского о принципе доминанты, ее инерции и о различии двух путей восстановления доминанты. Он указывает (описывая в этом месте доминирующие переживания человека), что доминанта может восстанавливаться и возобновляться двумя разными путями; первый путь – кортикальный; это ассоциация, благодаря которой прежнее переживание повторяется как более или менее мимолетное воспоминание и уходит; второй путь, когда прежнее переживание возникает, выражаясь словами Ухтомского, во всей соматической констелляции, т. е. сопровождаясь сосудистыми, секреторными и прочими целостными телесными компонентами. Воспоминание, мысль о пережитом или даже представление о нем становится в этих случаях повторным чувственным переживанием. Этот второй путь наблюдался, видимо, и в наших опытах. Слушая разнообразные нейтральные звуки, больные-истерики как бы отбирают среди них те, которые ассоциируются с личными переживаниями и мечтами, затем с легкостью включаются в переживание воображаемой ситуации не только мыслью, но и всеми своими чувствами, движениями и т. д.

Ассоциации по впечатлению, минуя сознательный контроль, реализуются в действиях. Вместо анализа и синтеза объективных звуковых раздражителей появляется иллюзорная переработка их.

Эти наблюдения подтверждают факты, известные давно. Особенностью их является, однако, то, что они вызываются экспериментально.

Именно в экспериментальной ситуации можно было с секундомером в руках измерять длительность подобных состояний, глубину погружения больных в эти состояния, наблюдать двойную ориентировку больных, изучать возможность преодоления иллюзорных состояний.

У больных во время депрессивных состояний на фоне сосудистой патологии выявлялась невозможность различения предметного источника звуков при нормальном слухе. Больные описывали слышимые звуки, правильно указывали, что звук стал тише или прекратился, но не могли узнать его. Эта невозможность узнать звук особенно ярко выступала в конце опыта, когда изредка звучали совершенно отчетливые звуки кашля, шепота и всхлипывания.

Следующее наблюдение относилось к больным, у которых до исследования клиницистами констатировался галлюцинаторно-параноидный синдром (реактивного происхождения). У этих больных в процессе прислушивания к звукам наблюдалось чередование правильного их восприятия с искаженным, преимущественно с вкраплением вербальных галлюцинаций.

Так, например, больная во время исследования сначала объективно характеризовала звуки, а затем при звуках перелистывания страниц книги начинала произносить слова в ритме шелеста бумаги: «“Ты дрянь”, “ты дрянь”, “ты дрянь”, “…тебя”, “…тебя”, “…тебя”… – так они говорят». При последующих звуках в ответах больной также чередуются описания этих звуков с повторением слов, слышимых больной галлюцинаторно.

Обращает на себя внимание зависимость этих слов от фактически звучащих или слышимых ею звуков. Так, например, раздаются звуки ударов по стеклу («звон графина»). Больная описывает их так: «Звон, точно в церкви, – приглашает к обедне в немецкой кирке… На кладбище звонят». Следующий затем звук – «завод часов». Больная отвечает так: «Кто-то сказал, что я на кладбище нахожусь».

Звук падения на стол деревянных предметов очень многими испытуемыми принимается за выстрел, и действительно, некоторое сходство со слышным издалека выстрелом у этого звука есть. Больная М., услышав этот звук, улыбнулась и сказала: «Выкрик бандитский какой-то… как будто сказали “остановись”». Следующее затем слово «восемнадцать» больная также воспроизвела как слово «остановись».

У больного Т., перенесшего реактивный галлюциноз, также наряду с неотчетливой, неопределенной характеристикой звуков наблюдалась переработка звуковых восприятий в вербальные галлюцинации. Так, например, при звуке журчания воды больной повторил услышанные им слова «пойдем, поплаваем» и в ответ на вопрос экспериментатора: «Что это означает?» – невозмутимо объяснил: «Так слышно… какой-то человек кого-то приглашает».

Больная Б. при звуках уличного шума говорит: «Снова слышу шум – не пойму что – может быть, поезд?» – и далее произносит тоном угрозы, как бы повторяя слова, которые ей сказали: «Я тебе дам поезд – так говорит кто-то (кто?) – я не знаю, кто так говорит». Далее слышны гудки проезжающих автомобилей («гудки машин»). Больная произносит тоном человека, повторяющего чужую речь: «Нету… уехала, скрылась». Слышно пощелкивание, принимаемое обычно многими испытуемыми за стрельбу («щелчки»). Больная снова повторяет слова: «Раз… два… расстреляли дуру такую». Вслед за тем в звуке шепотной речи также слышит выстрел, в перекатывании шаров – также.

Больная П. в перелистывании бумаги также слышала слова: «Идем, идем, идем».

Больной Ф. в грохоте шаров услышал разговор, заявил, что «это вроде нерусский разговор». В следующем затем звуке шелеста бумаги услышал слово «бежать», повторил его, волнуясь.

Приведенные примеры не дают еще оснований для объяснения механизмов наблюдавшихся вербальных галлюцинаций. Однако зависимость слов, которые больные слышали, от реальных звуков, воспроизводимых магнитофоном, выступала в этой серии экспериментов довольно отчетливо. Происходила трансформация звукового образа в словесный.

У больных, страдавших вербальным галлюцинозом, как при шизофрении, так и при алкогольных психозах выявилось плохое качество слуховых восприятий. Это можно было установить по следующим признакам: большое количество звуков, в том числе самых явных и определенных, больные не опознавали; недостаточное или ошибочное узнавание звуков сопровождалось часто скудностью и однообразием гипотез. «Какое-то шорканье», «шум какой-то» – заявляли больные относительно всех или почти всех звуков подряд; плохое узнавание предметного источника звуков сопровождалось ошибочной локализацией их источника: больные слышали их из окна, сзади себя, сверху, указывали самые различные направления, откуда якобы доносились разные звуки. Некоторые ошибки в узнавании предметного источника звуков были связаны с ранее описанным нами явлением запаздывающего узнавания.

Это запаздывающее узнавание нельзя назвать эйдетизмом, так как между поданным объективно звуковым раздражителем и ошибочным его узнаванием вклиниваются два или три иных, иногда даже правильно распознаваемых звука. Однако это запаздывающее узнавание может рассматриваться как родственное эйдетизму явление.

Наряду с признаками сходства имели место также и различия.

У больных, перенесших различные психотические эпизоды алкогольного генеза, во время эксперимента наблюдалась ярко выраженная образность восприятий. В некоторых случаях слуховые восприятия сопровождались зрительными обманами; больные «видели» на стенке репродуктора сцены и видения, соответствующие по содержанию тому, что они слышали. При шизофрении этого не наблюдалось.

У многих больных шизофренией, возникшей на органически измененной почве, с синдромом вербального галлюциноза эксперимент вызывал заметное усиление вербальных галлюцинаций.

Так, например, у одной больной по данным клинического наблюдения можно было предполагать наличие отдельных отрывочных редких вербальных галлюцинаций (больная рассказала, что слышала слова «задавим, задавим»). Во время эксперимента, особенно к концу его, больная наряду с описанием предметных звуков «слышит» и воспроизводит много галлюцинаторных приказаний: «пойдем домой», «давай пол мыть», «пол мыть», «давай купать», «кукла» и т. д.

Некоторые больные воспроизводили слова и фразы, которые они ошибочно воспринимали, другие вступали в разговор с предполагаемым собеседником, отвечали ему либо просто реагировали на реплики неприятного содержания.

Так, одна больная с возмущением произносит: «Ну, нет, спасибо, отказываемся!» Она же отвечает, обращаясь в сторону репродуктора: «На самой высокой планете» – и объясняет врачу: «Спросила, как везли вас». Иногда больные, прислушиваясь, отказывались повторять слова, объясняя, что они были неприличными.