Эпилептические синдромы периода новорожденности и младенчества

Миоклоническая эпилепсия младенчества/Myoclonic epilepsy in infancy (MEI)

Определение

Миоклоническая эпилепсия младенчества/Myoclonic epilepsy in infancy (MEI) -клинико-электроэнцефалографический синдром в структуре генетических генерализованных эпилепсий, характеризующийся кратковременными миоклоническими приступами у нормальных детей в возрасте до 3 лет и хорошим долгосрочным прогнозом.

Также, в литературе могут использоваться следующие названия:

– Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества

– Миоклоническая эпилепсия младенческого возраста

– Самоограниченная миоклоническая эпилепсия младенчества

– Фармакореактивная миоклоническая эпилепсия младенчества

– Рефлекторная миоклоническая эпилепсия младенчества

– Benign myoclonic epilepsy in infancy

– Self-limited myoclonic epilepsy in infancy

– Pharmacoresponsive myoclonic epilepsy in infancy

Историческая справка

Миоклоническая эпилепсия младенчества впервые описана C. Dravet и M. Bureau в 1981 году [11].

Авторы сообщали о наблюдениях за 7 детьми, у которых была выявлена ранняя эпилепсия, характеризующаяся только краткими миоклоническими приступами, с генерализованными спайками и волнами на ЭЭГ. Прогноз был благоприятным во всех случаях, но у 2 пациентов в возрасте от 9 до 12 лет появились редкие судорожные приступы. Авторы пришли к выводу, что это ранняя форма генерализованной эпилепсии.

До описания C Dravet and M Bureau, в работе PM Jeavons (1977) была предпринята попытка прояснить путаницу в классификации миоклонических эпилепсий детского возраста. На клинических и электроэнцефалографических данных были представлены шесть синдромов: инфантильные спазмы, миоклонически-астатическая эпилепсия, эпилепсия с миоклоническими абсансами, миоклоническая эпилепсия детского возраста, миоклоническая эпилепсия подросткового возраста и фотомиоклоническая эпилепсия, которая подразделялась на миоклонические судороги и миоклонии век [13].

Эпидемиология

На MEI приходится 1,1% всех случаев эпилепсии с началом в первые три года жизни [21]. Вероятно, это небольшая недооценка истинной частоты, и некоторые случаи могут диагностироваться как миоклонико-астатическая эпилепсия. В два раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Примерно у одной трети детей с этим заболеванием есть член семьи, страдающий эпилепсией или страдавший в детстве фебрильными судорогами.

Этиопатогенез

Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества является малоисследованной генетической патологией, поскольку встречается довольно редко. В настоящее время недостаточно известно, мутация каких генов приводит к её развитию. Семейный анамнез эпилепсии или фебрильных судорог присутствует в 30% случаев.

Было выявлено несколько специфических генетических изменений, таких как мутация SLC2A1 и HCN4.

Миоклонические приступы сопровождаются возникновением быстрых генерализованных спайк- или полиспайк-волн с частотой 3 Гц и более, длительностью 1—3 с в лобных или теменных отведениях.

Классификация

ILAE включила MEI в число генерализованные эпилептические синдромов периода новорожденности и младенчества [22].

Выделяются рефлекторный (после воздействия триггеров) и спонтанный (без триггеров) варианты MEI.

Рефлекторная форма имеет раннее начало, специфические ЭЭГ-характеристики и хороший прогноз.

Дополнительно выделяют следующие редкие варианты миоклонической эпилепсии младенчества:

1. Рефлекторная миоклоническая эпилепсия младенчества. Представляет собой особый подтип, вызванный исключительно внезапными неожиданными тактильными или слуховыми стимулами. Характеризуется более ранним началом, короткой продолжительностью, лучшим прогнозом с быстрой ремиссией и лучшим когнитивным исходом.

2. Фотосенситивная миоклоническая эпилепсия в младенчестве. Характеризуется миоклоническими приступами, вызванными фотостимуляцией, с которыми обычно трудно справиться.

3. Ночной вариант доброкачественной миоклонической эпилепсии в младенчестве, характеризующимися выраженными миоклониями только во время сна.

4. Семейная инфантильная миоклоническая эпилепсия с аутосомно-рецессивным наследованием (хромосома 16p13), проявляется миоклоническим статусом с переходом в генерализованные приступы, заболевание сохраняется во взрослом возрасте у всех пациентов.

Клинические проявления

Приступы начинаются у ранее здоровых детей в возрасте от 4—6 месяцев до 2—3 (иногда 5) лет, но чаще всего в возрасте от 1 до 2 лет, с пиком в 6—18 мес. Острый период, при котором наблюдаются выраженные клинические проявления, в среднем длится менее 12 месяцев. Превалируют пациенты мужского пола в соотношении примерно 2:1. Приступы персистируют в возрастном интервале между 6 месяцами и 5 годами, могут возникать спонтанно или быть спровоцированы контактом, шумом, световой стимуляцией; чаще всего возникают в периоды сонливости, после пробуждения, перед засыпанием, при депривации сна.

Две трети случаев MEI возникают спонтанно, а в одной трети приступы вызываются внезапным шумом, прикосновением или светом (рефлекторный вариант). Среди рефлекторного варианта 20% могут быть вызваны фотостимуляцией, а остальные могут быть вызваны внезапным акустическим или тактильным стимулом.

Клиническая и ЭЭГ-фоточувствительность присутствует у одной трети пациентов.

У детей наблюдаются миоклонические генерализованные судороги, без выключения сознания, которые могут быть вначале незаметными. Приступы обычно длятся 1—3 секунды, но всегда короче 10 секунд. Происходят несколько раз в день, их возникновение непредсказуемо. Обычно затрагивают верхние конечности и голову, реже нижние конечности. С течением времени частота приступов постепенно увеличивается. Миоклонические подергивания затрагивают ось тела и руки, провоцируя падение головы, и обычно приводят к движению верхних конечностей вверх и наружу. Ноги могут сгибаться и наклоняться вперед. Как следствие, пациент может ронять предметы из рук или терять позу. Однако ребенок редко падает, если только не задействованы нижние конечности. В некоторых случаях может наблюдаться вовлечение глазных яблок, приводящее к закатыванию глаз. После приступа наступает рефрактерный период длительностью от 20 до 120 сек во время которого даже интенсивная стимуляция не вызывает новый приступ. Может быть мышечная атония.

В лёгких случаях единственным симптомом является миоклонус век. При тяжелых формах наблюдается генерализация судорог, с потерей равновесия, выпадением предметов из рук, иногда – расстройствами сознания. При вовлечении в процесс межреберных мышц, передней брюшной стенки, диафрагмы нарушается дыхание.

Приступы редко бывают действительно генерализованными и часто настолько незаметны, что их частоту можно недооценить.

Характерным для MEI является увеличение интенсивности клинических проявлений до определенного возраста с их последующим полным исчезновением. Тонико-клонические приступы происходят редко. Фебрильные судороги могут возникать у 30% детей. Трансформация в другие формы приступов, в том числе в абсансы, не происходит даже на фоне отсутствия специфического лечения.

Основными клиническими признаками MEI являются:

– Миоклонические судороги, вовлекающие верхние конечности

– Кивание головой, закатывание глаз вверх, моргание

– Ребёнок падает, если стоит при вовлечении нижних конечностей

– Крик/похожая на кашель вокализация из-за внезапного сокращения диафрагмы иногда может сопровождать миоклонические дёрганья

– Сознание обычно остается нетронутым. Однако легкое изменение сознания может сопровождать группу миоклонических приступов.

Диагностика

Миоклоническая эпилепсия младенчества диагностируется по ключевым клиническим и ЭЭГ признакам. Физикальное обследование ребенка в интериктальный период неинформативно. Лабораторные тесты каких-либо отклонений от возрастной нормы не выявляют. Максимальной информативностью обладает ночной ЭЭГ-видеомониторинг, позволяющий обнаружить спайк-волны и миоклонические приступы.

В межприступный период ЭЭГ в пределах нормы. Возможно незначительное замедлением активности в центральных областях; короткие единичные генерализованные разряды комплексов «спайк-волна», «острая-медленная волна», приобретающие наибольшую выраженность во время I и II стадий сна. При ритмической фотостимуляции возможно появление спайк-волновой активности.

Во время приступа на ЭЭГ отмечается наличие генерализованных, разрядов нерегулярных (реже билатерально-синхронных), часто асимметричных пиков, острых волн, комплексов пик-волна и полипик-волна, c частотой около 3 Гц.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) является ключевым компонентом в оценке диагноза.

Основными ЭЭГ признаками MEI являются следующие:

– Фоновая активность ЭЭГ в норме

– Интериктальная ЭЭГ большую часть времени в норме

– Иктальная ЭЭГ выявляет краткие разряды спайк- и полиспайк-волновой активности с частотой 3 Гц

– Лишение сна может активировать разряды

– Фотостимуляция может активировать разряды.

ЭМГ демонстрирует разряды, соответствующие миоклонусу. Для исключения органической патологии может назначаться нейросонография, МРТ. При наличии клинической симптоматики на протяжении длительного периода проводится оценка психомоторного развития.

Диагностические критерии [1,23].

Типичны миоклонические приступы и нормальная основная активность на ЭЭГ.

Нехарактерны другие типы приступов в дебюте заболевания, задержка развития, грубые отклонения в неврологическом статусе или данных ЭЭГ и МРТ.

Дифференциальный диагноз [1]

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

Эпилептические синдромы

– Инфантильные спазмы или синдром Уэста (IESS). Синдром характеризуется инфантильными спазмами, аномальной ЭЭГ с гипсаритмией, задержкой развития.

– Синдром Драве (DS) – фармакорезистентная эпилепсия с началом на первом году жизни. Является каналопатией, вызываемой мутацией SCN1A у трех четвертей пациентов. По мере прогрессирования приступов в долгосрочной перспективе возможна задержка развития с когнитивными нарушениями и расстройствами поведения.

– Синдром Леннокса—Гасто (LGS) – обычно дебютирует позднее, имеются различные типы приступов (атипичные абсансы, тонические, атонические), медленная спайк-волновая активность на ЭЭГ.

– Эпилепсия с миоклонически-атоническими приступами (EMAtS) – также характерен более поздний дебют, различные виды приступов (атонические, атипичные абсансы, эпизоды бессудорожного статуса, билатеральные тонико-клонические присупты, миоклонически-атонические приступы), грубые нарушения на ЭЭГ и задержка развития.

– Энцефалопатии развития с дебютом в младенческом возрасте – характеризуются грубой задержкой развития, аномалиями на ЭЭГ и различными типами приступов.

– Миоклоническими приступами в раннем детстве могут проявляться нейрометаболические нарушения, митохондриальные заболевания и болезни накопления. Для них типичны мультиорганные нарушения, прогрессирующее неврологическое ухудшение.

– Синдром дефицита переносчика глюкозы (GLUT1DS) характеризуется снижением концентрации глюкозы в ликворе, различными типами приступов, микроцефалией.

– Прогрессирующие миоклонические эпилепсии (болезнь Лафоры, болезнь Унферрихта-Лундборга, митохондриальная энцефалопатия с рваными красными волокнами, болезнь Гоше 3 типа, нейрональный цероидный липофусциноз и сиалидоз). Основными признаками являются множественные типы приступов, прогрессирующее неврологическое ухудшение, включающее атаксию или деменцию.

Неэпилептические состояния

– Доброкачественный неэпилептический миоклонус – нет паттерна миоклонических приступов на ЭЭГ. Неэпилептические спазмы, возникают на первом году жизни и самостоятельно разрешаются к двум годам. Продолжаются 1—2 секунды, с нормальными иктальными и интериктальными паттернами ЭЭГ. Иктальная видео-ЭЭГ помогает исключить их эпилептическую природу и тем самым избежать ненужного или чрезмерного лечения.

– Гиперэкплексия характеризуется аномальной реакцией на сенсорные стимулы (стартл-реакция) без эпилептиформной активности на ЭЭГ.

– Гипнагогические миоклонии обычно возникают при засыпании, не происходят в бодрствующем состоянии, ЭЭГ в норме.

– Дрожательные приступы (shuddering attacks) характеризуются повторяющимися эпизодами дрожи, часто связанными с возбуждением, без патологии на ЭЭГ.

– Доброкачественный неонатальный миоклонус сна. Саморазрешающееся состояние, характеризующееся молниеносными миоклониями, возникающими только во время медленного сна, и нормальными результатами ЭЭГ. MEI, как правило, начинается после 6 месяцев обычно не возникает во время сна, что является важной отличительной особенностью.

– Двигательные стереотипии.

– Доброкачественные приступы дрожи.

– Миоклонус-дистония.

Лечение

Лечение проводится в амбулаторных условиях и длится около 3—4 лет с момента возникновения первых приступов, за исключением частых и тяжелых миоклонических атак, требующих постоянного наблюдения. При выраженной фотосенситивности или чувствительности к другим стимулам длительность лечения увеличивается. При легких приступах терапия может не назначаться.

Препаратами первой линии являются вальпроаты. При их неэффективности показаны препараты из группы бензодиазепинов или сукцинимидов. Необходимо исключение триггеров приступов.

Прогноз

Заболевание полностью купируется с возрастом и имеет благоприятный прогноз. У большинства детей приступы прекращаются к 5—6 годам, иногда раньше. Примерно от половины до двух третей детей с этим синдромом не имеют проблем с развитием или поведением. Однако у некоторых детей, особенно если не осуществляется контроль приступов, может наблюдаться некоторая задержка в развитии. У этих детей также могут быть проблемы с поведением. Несмотря на в целом благоприятный нейропсихологический исход, умственная отсталость может наблюдаться чаще, чем в общей популяции. На момент постановки диагноза невозможно предсказать, у каких детей будут эти проблемы.

Родители должны быть проинформированы о естественной истории заболевания, чтобы предотвратить неоправданное беспокойство.

Миоклонические приступы, возникающие на фоне звуковой или тактильной стимуляции, прогностически более благоприятны, чем спонтанные. Маловероятен переход в другие формы эпилепсии. Тем не менее, через 10—15 лет возможна трансформация в ювенильные формы идиопатических генерализованных эпилепсий (ювенильная миоклоническая эпилепсия, эпилепсия с изолированными тонико-клоническими приступами).

Термин «доброкачественный» в отношении в MEI следует использовать с осторожностью в отношении его поведенческого и когнитивного результата. Раннее начало приступов и худший контроль над ними могут быть факторами риска неблагоприятного нейропсихологического исхода.

Генетическая эпилепсия с фебрильными судорогами плюс/Genetic epilepsy with febrile seizures plus (GEFS+)

Определение

Генетическая эпилепсия с фебрильными судорогами плюс/Genetic epilepsy with febrile seizures plus (GEFS+) – группа генетически гетерогенных заболеваний с аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью, при которых фебрильные приступы могут сочетаться с различными типами афебрильных эпилептических приступов.