Гости внутри. От вирусов до гельминтов
- -
- 100%
- +
Печень и селезёнка реагируют умеренно, всё-таки гельминт слишком большой, чтобы залезать в желчевыводящие пути. Но гиповитаминоз В12 – штука неприятная. От него могут «выскочить» и неврологические симптомы – за счёт нарушения в миелиновых оболочках нервов. Большей частью, лёгкие, в основном нарушения чувствительности. Парезов и параличей не бывает. Одни плюсы, как говорится.
Как видим, под такой маской может прятаться множество болезней. Но есть, за что зацепиться – причём, со стопроцентной уверенностью. Гельминт длинный и не прочный, слабый на разрыв.
А кишечник наш – штука активная, кусок стробилы (тела) возьмёт и оторвёт решительным сокращением, а потом и выведет с калом. Мы этот фрагментик увидим (не у всех же деревенские сортиры), упадём в обморок, выйдем из него и побежим в ужасе к врачу. Только «кусочек друга» не забудьте, на анализы. Уточнить его ФИО.
Целиком-то он вряд ли выйдет без лечения. Достаточно остаться головке-сколексу, и через месяц-другой – снова, здравствуйте. Я председатель домкома Швондер. Мы так, к сожалению, отрастать не умеем, проигрываем глисту в регенерации полным нокаутом.
Именно «выход» головной части глиста и считается успехом лечения ленточных гельминтозов. Вспомнилось, как давным-давно, меня, молодого ординатора, учитель-профессор заставил искать в горшке с фекалиями этот самый сколекс. По науке, конечно, звучит солидно, но чуть сознание не потерял.
Слабый был, впечатлительный. Приехала бабушка-одуванчик из деревни, бледная, как смерть, с жалобами на червячков из попы. Через неделю выходит из палаты (яйца в кале уже нашли и дали препарат мужского папоротника) и гордо так – «доктор, у меня это». А там – 38 попугаев. В плохом смысле.
У родственничков широкого лентеца – цепней – большие куски просто так не отрываются. Нашей сборки ребята, не Китай. Зато отдельные членики – прямо спринтеры. Время у нас ещё есть? А брезгливость? Тогда прошу.
Из других крупных ленточных в наших широтах присутствуют свиной и говяж (пардон, дело к обеду идёт) бычий. Вроде по названию должны отличаться только промежуточным хозяином, а поди ж ты! Твари разные, и по циклам развития, и по вооружённости против нас. А, значит – и по опасности.
Бычий цепень намного крупнее – 4-10 метров против полутора-двух у свиного. И его одиночные членики подвижные, а значит, эти «вагончики везут детишек» быстрее и дальше. Симптом, конечно, жутко неприятный и даже отвратный, когда эти сегменты (4-12 мм) выползают из заднего прохода и по вам гуляют. Зато не смертельный и, зачастую, единственный, несмотря на многометровую длину червя. При тениозе (это инвазия свиным так называется) так просто отделаться не получится.
Головка бычьего цепня оснащена только 4-мя присосками. Надёжными, но мягкими. А у свиного – и присоски, и хоботок с крючьями! Числом 20-30, да ещё в два ряда. Потому и зовут его «вооружённый». Беспозвоночный Капитан Крюк. Одно слово – солитёр.
Мы для него – основной хозяин. То есть, съели финнозного мясца (финна – пузырёк такой 1-2 см, с личинкой внутри), капсула растворилась, маленькая тварь вышла в кишечник, выросла в «ленточку» и живёт, выкидывает членики с яйцами, никого не трогает. Крючьями насквозь ничего не протыкает – маленькие они, только бактерий хеликобактеров пугать.
Но можем стать и промежуточным "полустанком"– когда заглотили яйца гельминта, невидимые глазом. Которые доберутся уже до наших органов и там уже образуют собственные пузырьки-финны. Солитёр надеется, что и нас вот-вот съедят, но тут у него неверная информация. Может, кто-то и хочет, но не решается. И глист загоняет себя в экологический тупик. Шансов у личинки вырасти в большого и красивого лентеца – ноль. Если каннибалы не подтянутся, что вряд ли.
Вторая «свинская» неприятность – сам же больной человек может себя заражать! Яйца своего же паразита «обратным» ходом из кишечника попадают в желудок, очищаются кислотой от оболочек и пошли в органы в виде личинок-цистицерков. Называется красиво – аутореинвазия. Но нам от этого не легче. Цистицеркоз – отдельная болезнь, личинка может проникнуть и в глаз, и даже в мозг с его оболочками.
Со всеми страшными проявлениями – слепота, менингит, энцефалит. Личинку это просто так «химией» не возьмёшь, держится в органе до 5 лет. В итоге, конечно, погибнет, а «могилка» зарастёт соединительной тканью и кальцием.
Раз уж заговорили про осложнения, то пара слов про ЖКТ. Взрослый цепень (и свиной, и бычий) может проживать, не подавая явных знаков. Но может вызвать воспаление поджелудочной, желчных протоков, слизистой кишки, аппендицит. Правда, такие осложнения редки, в основном у детей. Для их размеров эти цепни просто запредельно огромные. И выделяют всякое в больших, токсических дозах.
Учитывая характерный вид яиц и их количество (ближе к «хвосту» членики становятся просто «матками» набитыми потомством!) Обнаружить их методом перианального соскоба (раньше просто ваткой с вазелином проводили) не сложно. Яйца свиного цепня приходится «высматривать» в фекалиях – членики у него не такие «буйные».
А вот вылечить ленточный гельминтоз – задача потруднее. Активные препараты в арсенале современной медицины, конечно есть. От древних отвара тыквенных семечек и экстракта мужского папоротника до современного празиквантела и практически нетоксичного фенасала (никозамид, йомезан). Как я уже говорил, главное тут – «выманить» наружу «производственную фабрику» члеников – сколекс и его шейку. А это порой трудно. Поэтому зачастую одного курса дегельминтизации мало, повторяют ещё и ещё, меняя схему. И наблюдают до 4 месяцев, периодически проверяя кал на яйца гельминтов. Время прислушаться к себе и подумать о вечном.
Как видите, даже самые пугающие «монстры из глубин» на поверку оказались довольно уживчивыми. А цистицеркоз мозга или глаза – вещь, скорее, экзотическая. Главное – берите мясо только в проверенных местах, где его обязательно обследуют на финны. Финское тоже не берите, на всякий случай.
Никогда не пробуйте сырой фарш «на соль». Дикую кабанятину и лосятину варите часами, чтобы наверняка. А стейк с кровью – тут я любителей вряд ли отговорю. Рискуйте на здоровье. Элитные бычки – они же особенные, их даже глисты боятся. Вот и проверьте. Это я сарказмом разминаюсь, перед тем, как в следующей главе рассказать о самом мелком и самом страшном «цепеньке». Эхинококке и его «брате» – альвеококке.
Когда страшен не размер
Чем же эта мелочь ползучая заслужила такую привилегию – отдельную главу? Гельминтозы эти зачастую сравнивают со злокачественными опухолями, и попадают они в поле зрения уже хирургов. Химиотерапия (в которую безраздельно верит автор) зачастую бессильна против этих мерзких червей. Нагнал паники? Отлично, старался, как мог. Давайте разбираться.
Оба гельминта – ленточные, эхинококк – всего 2-7 мм, альвео- в два раза похлипче будет. «Росточку» у каждого всего 4-6 члеников. Мелочовка. Такого Кузьму я и сам возьму. Как же. Самые опасные твари из «ленточек».
И вот в чём дело. Когда глист находит окончательного хозяина, он его «холит и лелеет». Старается не загубить насовсем, сидит потихоньку, питается и выращивает потомство.
Другое дело – хозяин промежуточный. Его задача – стать инкубатором промежуточных форм – личинок, а по завершению «процесса» этот живой «детский сад» должен быть съеден. Хищником или трупоедом. Гельминту ведь невдомёк, что человечина большинству теплокровных сейчас не по зубам. У примитивного червя есть генетическая программа, заложенная миллионы лет назад, и её надо выполнять.
Для эхинококка (альвео- будем просто подразумевать в дальнейшем, а то пальцы устают) мы как раз и являемся промежуточными хозяевами. Оттуда и все беды. Как это работает? Ненавижу этот модный оборот, кальку с английского how it works – но вынужден использовать, в погоне за молодежью и стозначными прибылями.
Окончательный хозяин для этой ленточной мелкоты – хищники. С дикими мы почти не пересекаемся, а вот домашних любимцев у нас множество. И, как не печально, главные по эхинококку среди них – преданные и любимые собаки.
Недостаточно пролеченные (или вообще, не знающие вкуса противоглистных средств) заражённые пёсики выделяют яйца паразитов с калом – 400-800 в каждом членике. На собственную шерсть, в почву и на растения. Яйца во внешней среде живут до года, устойчивы к нагреву и солнцу (но при кипячении погибают за полминуты), вместе с пылью летают и оседают где ни попадя. Мы это нипопадя трогаем руками, с них паразит попадает и в рот, а затем и в желудок.
Кстати, наш организм уже на этом уровне пытается защититься – собственной соляной кислотой. Если её содержание в норме или повышено, то часть личинок-онкосфер погибнет. Онко!? Про схожесть этого гельминтоза с опухолями чуть позже. Но если кислотность понижена (гипоацидное состояние) или глистная атака массированная – паразит «прорвётся» в кишечник.
И вот тут раскрываются все «прелести» промежуточного хозяина. Освободившаяся от плотной защитной оболочки личинка (шестикрючная!) не задерживается на слизистой кишечника. Сразу – насквозь и в кровь! Потому что, цель паразита – внутренние органы. Такие вкусные и безопасные. Прежде всего, печень (50-70% всех случаев), затем лёгкие (20%), мозг, реже – сердечная мышца, почки и даже губчатые кости. Везде твари комфортно.
Кроме кишечного, самого частого пути проникновения, есть и пара экзотических. Через укус собаки (личинки должны быть на зубах или морде) или при операции (при удалении кисты, например).
Ладно бы, просто «осела» в маленьком домике-капсулке, как, допустим, при описторхозе. Как бы ни так. Она начинает формировать большую и просторную кисту! Такая личинка уже называется ларвоцистой (недаром, лярва – плохое ругательство). Строит себе огромное жилище, и не в одну «комнату»! Киста может быть одно- и многокамерной, с дочерними и даже «внучатыми» полостями. И достигать при этом просто исполинских размеров – от нескольких миллиметров до полуметра! Отсюда и схожесть этой болезни с опухолями.
Защищает паразит своё жилище (оно же инкубатор) очень «толково» – оболочкой-кутикулой, непроницаемой для микроорганизмов, защитных клеток хозяина и даже белков-антител! Такую неприступную крепость организму не вразрушить. Остаётся только «взять в осаду» – нарастить вокруг соединительную ткань и надёжно изолировать агрессора. Такая фиброзная капсула хоть как-то затруднит питание и рост паразитов. Особенно, если добавить в её стенку солей кальция. Такой исход – кальцификация – считается вполне благоприятным. Если не пережмёт или сломает что-нибудь ценное внутри нас.
В других случаях всё может закончиться и не очень «радужно». Если вездесущие бактерии всё-таки прорвутся (не без помощи воспалительной реакции самого организма), то разовьётся нагноение кисты. Что, скорее всего паразита убьёт. Но нам от этого вряд ли полегчает – это же гнойный очаг в органе! Со всеми вытекающими (во всех смыслах).
Другая крайне опасная неприятность – разрыв кисты. И тварь выходит на «оперативный простор», и само содержимое, не самое приятное, тут же вызовет ответ организма. Требующий немедленного хирургического вмешательства.
У более редкой разновидности эхинококка – альвеококка – окончательные хозяева другие, хотя тоже зубастые. Очень дикие рыжие лисицы, реже – другие псовые и, к сожалению, кошки. В общем, те, кто грызунов уважает, в качестве закуски. Может этот червячок водиться и у песцов, но эта разновидность считается не заразной для человека.
Оно и хорошо, что альвеококк – «зверь» довольно редкий. Потому что кист не образует, а распространяется как злокачественная опухоль – инфильтративно! Прорастает из той же печени в желчные протоки. А колонии могут «почковаться» и разноситься дальше – чем не метастазы? Такая вот дрянь. Единственное утешение – процесс этот долгий, зачастую многолетний. Как распознать эхинококк самостоятельно? Никак.
Если серьёзно, то всё зависит от органа, поражённого кистой (печень, лёгкие, мозг и т.д). Проявлений может не быть вообще в течение долгих лет. Вначале киста маленькая, а затем – хоть и выросла, но ничего не задевает и не раздражает.
Для альвеококка с его инфильтративным ростом – ситуация ещё хуже. Чаще всего такие пациенты попадают именно к терапевтам-гастроэнтерологам с жалобами на «печень». Желтуха, тошнота, боли в правом подреберье. А там, уже при детальном обследовании и обнаруживается «пузырь». Или сразу много. Начинают разбираться и исключать опухоли, поликистоз, цирроз.
Киста в лёгких чаще всего обнаруживается рентгенологически. Случайно, на фоне полного здоровья, при плановом обследовании, например, на туберкулез. Хотя, если уж большой пузырь "вымахал", то будут и кашель, и одышка, и даже кровохарканье (а это уже осложнение началось). Добавьте сверху лейкоцитоз и повышение СОЭ в общем анализе крови. Эозинофилы в случае 1-2 кист могут и не повыситься. С такими симптомами и «тенью» в лёгких врач, прежде всего, подумает про опухоль лёгких (для более возрастного) или чахотку (если пациент помоложе). Хрен редьки не слаще. Из других инструментальных методов с диагнозом поможет УЗИ (для крупных кист). Мелкие можно распознать при МРТ (КТ в этом плане менее информативна).
Раньше была "в ходу" внутрикожная реакция (по типу Манту) – по автору называется Кацони. С мацони не путайте, она не вкусная, эта эхинококковая жидкость. К тому же, жутко аллергенная, даже анафилактический шок может вызвать. Поэтому лучше более современными, иммуноферментными методами обследоваться. Достоверность у них выше 90%. А вот кал на яйца эхинококка сдавать нам, промежуточным хозяевам, бессмысленно. Не заслужили мы почётное звание «эхинококкового роддома».
Но давайте начнём с хирургии, чтобы не снижать градуса. Там методов – масса, и все по авторам (в том числе и нашим). С разным доступом, объёмом вмешательства и техникой ушивания. Если уходить в детали и тем более, картинки, то плохо станет даже тем, что первую часть статьи осилил. Поэтому не надо.
Показание для хирургии – когда есть возможность кисту удалить. И это удаление не покалечит пациента ещё больше. Современная и аккуратненькая лапароскопическая хирургия тут, к сожалению, даёт сбой. Да, разрез маленький, практически прокол. Но при вскрытии и обработке кисты таким способом резко возрастает риск обсеменения паразитом близлежащих органов и тканей!
Есть, правда, и другие щадящие способы. Например, чрескожные. Иголочкой кисту проколоть, удалить содержимое (аспирация), закачать спецраствор, удалить спецраствор. Дырочку заклеить и замазать бээфом. Заграничные хирурги обзывают такой способ аббревиатурой PAIR (puncture, aspiration, injection, and respiration). Наши ей владеют – глубокие бактериальные абсцессы лечатся аналогично. Только препараты другие – гермициды (простой глицерин, кстати вполне гада убивает)
Лечить орган, поражённый альвеококком, с помощью скальпеля – ещё труднее (только в 15-20% случаев). Радикально удалить узел сложно, чаще всего оперируют паллиативно. С целью восстановить нормальный отток желчи, снять желтуху и интоксикацию. В крайних случаях остаётся только трансплантация печени.
В каждом случае решение об операции и её способе решается индивидуально. Кому «иголочкой» а кому – «широко». И дело тут, поверьте, не в деньгах или блате. В спасении здоровья и продлении жизни.
Переходим к таблеточкам. По крайней мере, попробуем. Когда показано консервативное лечение?
1. Кист много, и их удаление невозможно технически. Всю печень выкидывать совсем нельзя.
2. Перед операцией – попытаться уменьшить размер. К сожалению, именно попытаться.
3.Противорецивное лечение. После удаления очага – «добить» спрятавшегося паразита. Кстати, эти два подхода применяют и в лечении рака. Называются адъювантная и неоадъювантная химиотерапия.
Теперь печальный абзац. Эффективна «химия» только на ранних стадиях, пока паразит не спрятался за плотной фиброзной капсулой. И практически одним препаратом –альбендазолом. Мебендазол, применяемый до 90-х, сейчас не используют. Если кисты в мозге или сердце, и удалить их никак невозможно, то назначать химиотерапию нельзя.
Слава богу, болезнь эта – не больших городов. Хотя в мире зарегистрировано под миллион (!) пациентов с кистозным эхинококкозом, подавляющее большинство из них по Нью-Йорку, Москве или Новосибирску не гуляют.
Промежуточные хозяева, помимо человека – мелкие рогатые скоты (в хорошем смысле). То есть овцы. Сами по себе барашки для нас не заразные, а очень даже полезные. Шашлычки, тулупчики и прочие мериносы. Вот только кормят овцеводы обрезками всякими и субпродуктами с костями как раз окончательных хозяев гельминта – собак.
Поэтому в местах массового «овцебараньего» разведения нужно быть начеку. Как туристам, так и местным. В России, где овца – уже вымирающая животинка – три случая на миллион населения (в Центральной Азии от 30 до 150!). Большинство – далеко за Уралом и больше на Севере. Олешка, он тоже у нас "промежуточный". Но не расслабляемся, мы же кинологи и собаководы. И мама, можно погладить?
А что с собачками? Неужели всех – того? Ни в коем случае, это же последние ангелы, что остались с нами на Земле. За своими – тщательно следить, чтобы не потребляли всякое. Особенно дохлое.
И обязательно, минимум, два раза в год, «глистогонить» проверенными препаратами. На фирменный дронтал разоряюсь (не скажу, какого производителя, пока не продался бигфармам). Собаки большие, кушают антигельминтиков много. Но пожить «во внутреннем одиночестве» хочется ещё больше. По этой же причине – пусть якобы вредный, но безопасный сухой корм. Опять подорожал, зараза.
Любую чужую, а, тем более, бродячую (ещё и бешенство) погладить – желания совсем нет, и вам не советую. Опасно во всех отношениях. Экскурсии во всякие зверинцы и приюты для животных тоже не для меня – пусть там звери и под контролем, но не могу на них смотреть. Про мыть руки и всякие овощи – вы и так в курсе. Это личные способы защиты, всякие санэпидмероприятия оставлю на государство. Надеюсь, не подведёт.
Зачем беременным анализ на токсоплазмоз? Про простейших, но хитрейших
Пора переходить к следующим паразитам рода человеческого. Калибром пожиже, но не менее пугающим и опасным. Окунёмся в увлекательный и полный сюрпризов мир простейших. Патогенных, конечно, то есть, болезнетворных. Пусть они не такие фотогеничные, как многометровые червячки, но уже не бактерии. Более сложные и хитрые.
Трихомонады, лямблии, балантидии и плазмодии – восторг и ужас! Всё, как мы любим. И чтоб с картинками и смертельными опасностями. Полного излечения не обещаю. Как говорится, надежда есть. Но шансов нет. Анонс закончен, поехали.
Но вначале страничка увлекательной археобиологии (если такое слово вообще есть). Пронзим пространство и время, как завещали великие Шурик и Жорж Милославский. Ни много ни мало – аж на 1,5 миллиарда лет назад! Именно тогда древнейшие бактерии-прокариоты совершили качественный скачок. Первым делом обзавелись собственными «теплоэнергостанциями» – митохондриями. По одной из теорий – это одни бактерии прижились внутри других. Такая «прокачка» позволила увеличиться в объёмах, начать активно жрать всё вокруг себя и шустрее туда-сюда бегать. Спасаться от таких же «продвинутых» и ловить медленных «устаревших» стало гораздо сподручнее.
Пришлось для этого поменять старые и потёртые «однолопастные винты» – жгутики – на модные и скоростные «турбины» – реснички. А тут и социальная реформа назрела. Одни стали объединяться в колонии, чтобы сообща питаться и обороняться, другие остались вольными охотниками-одиночками. Так оно, вроде сытнее, но гораздо опасней. Зато никто за руку не держит, и соседи по ночам не мешают. Митохондриями не шумят.
Наши дни. Первая группа простейших дообъединялась до многоклеточных организмов и, в итоге – до нас с вами. Одиночки – из тех, кто сдюжил в смертельной гонке на выживание, – превратились в ловких и хитрых хищников микромира. Более того, даже замахнулись и на макро-! Научились проникать внутрь больших и вкусных.
Часть из таких невидимых авантюристов стали жить в союзе с хозяином. Не только не вредить, но даже приносить пользу. Назвались они красиво – симбионты. Оставшимся любителям острых ощущений такая жизнь показалась совсем уж блеклой и скучной. Им подавай риск, приключения и вкус свежей кровушки. До хищников они, конечно, не дотянули (реснички вам не щупальца), но до мерзких паразитов – вполне.
Одним из таких простейших «животных», «обжившим» человека в качестве промежуточного хозяина, и является наша сегодняшняя героиня – токсоплазма. Системы Toxoplasma gondii. Гонди – это зверёк такой из грызунов, из которого эту тварь вытащили на свет микроскопный более ста лет назад.
Обратили внимание – опять мы промежуточные хозяева? Это значит – ничего хорошего не светит. Помните, надеюсь, трихинеллу с эхинококком? Мрак и ужас. Окончательный и бесповоротный «дом» для токсоплазмы – хищная кошка, которую мы по недоразумению называем домашней.
Давайте о самом паразите и его маршрутах. По форме эта мелкая микроба схожа с долькой апельсина, только размером всего 4-7 микрометра. Глазом, конечно, не видна, но для стафилококка – гигант, раз в десять «помясистее».
Поедая грызунов (даже для мейн кунов мы, всё-таки, крупноваты), кошка получает свою «порцию» токсоплазм (грузить латинскими названиями промежуточных форм не буду). Те освобождаются у неё в кишечнике, прячутся в подслизистом слое стенки, где дважды (!) размножаются. Вначале бесполым способом, а затем, по мере деления на мальчиков и девочек – уже по «взрослому», половым, прогрессивным с точки зрения эволюции методом.
Результаты этих игр на размножение – ооцисты (всё-таки не удержался от латыни) – выходят с кошачьими испражнениями наружу и ждут промежуточного хозяина (грызуна или мегагрызуна – человека). Фух, уложил в четыре предложения сложный и практически идеальный процесс, отточенный миллионами лет.
Личинки попадаю нам в рот, а затем и в кишечник. Не только прямо с кошачьей шерсти. Чаще с немытыми овощами-фруктами, водой и мясомолочкой. Не исключают и «кровяной» путь, через повреждённую кожу и слизистые. Очень уж любят окончательные хозяева о нас когти поточить.
В кишечнике паразит не задерживается – сразу в кровь и пошёл «гулять» по органам и тканям. Действует хитро. Даёт себя «проглотить» защитным клеткам – лейкоцитам. А вот переварить – национальная индейская изба. Фигвам. Это называется незавершённый фагоцитоз, описанный ещё великим Мечниковым. Поэтому яркого воспаления, чтобы с выпотом и гноем, в органах не происходит.
Затаилась токсоплазма внутри и даже антитела (они уже наработались) её не берут. Начинается третья, финальная часть тура – образование псевдоцист-домиков с потомством. Одни паразиты поселились в лимфоузлах – там образуются гранулёмы (похожие на туберкулёзные), другие во внутренних (висцеральных) органах . Практически, в любых – от мышц до ЦНС.
И, в зависимости от «предпочтений», вызывают ту или иную клиническую картину. От лёгкой и даже практически бессимптомной до тяжелейшей.
Два общих, классических симптома для острого среднетяжёлого токсоплазмоза – лихорадка и увеличение лимфоузлов. Но под такие признаки половина медицинской энциклопедии попадёт, кроме чесотки с холерой. Даже частично родильная горячка, если кто-то ещё помнит «Трое в лодке, не считая собаки». Кстати, в оригинале у Джерома упоминается совсем другая болезнь. А к роженицам ещё вернёмся чуть позже.
Будем сужать «круг подозреваемых». Лихорадка при токсоплазмозе – самая разнообразная, от субфебрильной до высокой. И всё, с ней связанное – головные, суставные и мышечные боли, слабость, недомогание. Лимфоузлы реагируют, прежде всего, шейные. Сыпь – не всегда, характерных именно для токсоплазмы элементов нет. Может этим дело и ограничиться – это генерализованная форма. Могут даже с тифом перепутать.
Если паразит добрался до мозга и его оболочек – дело хуже. Признаки менингита и энцефалита (менингоэнцефалическая форма). Головные боли – не чета предыдущим, плюс, тошнота-рвота, парезы и даже параличи. Может токсоплазмоз «разгуляться» и в других органах: сердце (миокардит), лёгких (пневмония), глазах (хориоретинит), женской половой сфере.
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «ЛитРес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.