Ремесло присутствия: Клиент-центрированная терапия за рамками техник

Глава 2. Инструменты клиент-центрированной терапии

В этой главе я поставил перед собой задачу сузить представления о психотерапии и психологическом консультировании вообще до описания конкретных целей и способов их достигать.

Несмотря на то, что на практике КЦ терапевты (и я сам) используют расширенный инструментарий, исходно КЦТ опирается только на понимание, конгруэнтность и принятие. По мнению Роджерса этих трёх условий терапии достаточно, никакие другие не являются необходимыми [Rogers, 1957]. Вопросы, интерпретации, наставления, информирование, самораскрытие, наводящие вопросы, сократовский диалог, гипотезы и прочие элементы других терапевтических подходов – к инструментам КЦТ не относятся. Именно поэтому при использовании таких и прочих инструментов (а такое использование иногда сильно повышает эффективность терапии) важно понимать, что за ними стоит иная идеология, а потому их важно использовать осознанно и точечно. Об использовании инструментов других подходов мы поговорим в главе 4.

В основе КЦТ лежит представление о терапии как о партнерстве с человеком. Пришедший на сеанс клиент – эксперт своей жизни, он уже её как-то жил, как-то справлялся со своими трудностями и наслаждался радостями своим уникальным способом. Так как он проживает жизнь со всеми своими чувствами и мыслями, то именно он по-настоящему знает, как ему жить. Именно такую позицию обычно занимает терапевт, придерживающийся гуманистического подхода. А потому отказывается от взаимодействий в виде «терапевт-пациент», на их место приходит позиция «консультант-клиент» [Rogers, 1946]. Что это означает на практике?

Принятие (безусловное уважение)

КЦ терапевт использует принятие(безусловное уважение). Этот инструмент подразумевает уважение к чувствам и мыслям клиента. Даже если они нам не нравятся. Даже если мы чувствуем, что они вредят клиенту, и если бы клиент увидел по-другому, то его жизнь наладилась. Клиенту не нужно быть каким-то (хорошим или правильным) перед психологом [Rogers, 1957]. Это позволяет ему чувствовать свободу и безопасность, выражать себя смелее и активнее, а потому со временем и наладить больший контакт с самим собой.

Для практической реализации безусловного уважения требуется:

Отказ от оценки мыслей, чувств и поведения клиента [Роджерс, 1994]. Оценочное отношение консультанта (даже не выраженное словами напрямую) не способствует поиску своего пути клиентом. Приняв чьи-то внешние оценки, мы чаще всего оказываемся растерянными, особенно в долгосрочной перспективе. Важно найти и опираться на свои собственные ценности и приоритеты, даже если они кому-то не нравятся. И можно наладить прекрасную и счастливую жизнь, имея совсем не такие ценности, как мой терапевт или кто-либо ещё.

Отказ от директивности. Клиент сам выбирает направление своего движения, терапевт только сопровождает его в этом. Может возникнуть вопрос: а что если выбранное направление окажется деструктивным? Ведь клиент и до похода к психологу выбирал сам, но в итоге не задалось. Здесь помогает ещё один столп гуманистического подхода. В основе КЦТ лежит представление, что у каждого человека есть здоровое ядро, стремящееся укрепляться и жить лучшую жизнь из возможных с учётом обстоятельств [Роджерс, 1994]. И именно в условиях принятия со стороны терапевта поддерживается это ядро. Контакт с собой как основной результат КЦТ позволяет больше опираться на себя, становиться сильнее и увереннее, доверять своим переживаниям и интуиции.

При попытках описать принятие технически возникают трудности: принимающее отношение растворено в речи и невербальных посланиях терапевта. Он остаётся спокойным, даёт пространство клиенту тогда, когда оно ему нужно. В качестве иллюстраций рассмотрим несколько примеров. Здесь и далее в примерах будут приводиться комментарии, оценивающие эффективность реплик терапевта. Эффективность измеряется с точки зрения целесообразности терапевтического действия (более подробно об этом в следующей главе), а также с точки зрения возрастания уровней интимности, экспрессивности и субъективности (см. главу 1).

Пример 2.1.

К1: Я… (пауза)пугливый, скромный, боюсь проявляться. Тревожный, медленный (голос дрожит), какой-то зажатый. Хотя где-то в глубине души я чувствую, что есть какой-то потенциал, но что-то мне мешает. Меня это прям вот бесит. Я вспоминаю иногда себя лет в 12, каким ребёнком я был. Но это совершенно другой человек. Яркий такой, улыбчивый. А сейчас просто какой-то, не знаю, амёба (длинная пауза). Ну и плюс мне вокруг тоже люди говорят типа вот: «Раньше с отцом вспоминали, каким ты ребёнком был – активный, жизнерадостный, ничего не боялся, а сейчас вот, типа, закрылся, в четырёх стенах сидишь, всё о чём-то тревожишься, переживаешь». Ну, я с ними согласен. Тот я себе нравлюсь больше, чем я сейчас.

Клиент углубляется в самоисследовании на высоком уровне интимности, позволяя себе проговаривание и контакт с эмоциями. Он рассказывает детали своей жизненной истории, однако при этом переживает нечто (у терапевта будет гипотеза по этому поводу) по отношению к упомянутымдеталям.

Т1: Я уточню на всякий случай: а чувствуете ли вы вину, что вы сейчас не такой, как были тогда, а такой, какой есть?

Терапевт уточняет содержание слова «нравится» – у него его гипотеза, что это вина. Есть две опции: первая – вернуть это уточнение в виде утверждения: «У меня есть гипотеза, чтовы испытываете вину по этому поводу» или «Вы испытываете вину по этому поводу»,но есть риск, что клиент почувствует себя непонятым, потому что это не попадание в Я-концепцию. Есть второй путь – это уточняющий вопрос. У него есть преимущества: меньше риск чувства непонятости у клиента и больше ответственности у клиента (клиент сам решает согласиться ли ему). Минус – снижение уровня интимности, потому что в этом случае терапевт следит за своим имиджем в глазах клиента. Уточнения эффективны на уровне стандартной беседы и в начале терапевтических отношений. Утвердительные возвращение эффективны на уровне интимности и при высоком альянсе. Так как клиент уже был на высоком уровне интимности, более эффективно было бы вернуть:«Вы испытываете вину по этому поводу».

К2: (длинная пауза)Нет, мне кажется, вину не чувствую. Чувствую скорее грусть.

Клиент не соглашается. Возможно (мы не знаем этого до конца) в Я-опыте клиента есть вина, но в Я-концепции она отсутствует, и клиент обращается к своей грусти.

Т2: Грусть (тихо и спокойно).Это правда какая-то очень грустная история. Вы перечисляете эти качества. Пугливый, тревожный, боитесь проявляться. Медленный, какой-то такой зажатый. И не нравитесь себе таким.

Терапевт использует понимание, наполненное принятием. Согласие с Я-концепцией клиента позволяет решить сразу несколько задач: сохранить альянс, сохранить текущий уровень интимности и субъективного, а самое главное – позволить клиенту быть в этот момент таким, каков он есть. Эта важная иллюстрация отказа от «работы с сопротивлением». Такой отказ может вызывать тревогу или вину у терапевта («я ошибся», «вдруг мы упускаем что-то важное?», «вдруг, я прав: клиент чувствует вину, но не хочет с ней контактировать и это снижает эффективность терапии?»), и ответственность терапевта с ними справиться.

К3: Да, и вот мне было пришло... (говорит одновременно с терапевтом,терапевт останавливается и слушает клиента)В голову пришла самая лучшая характеристика, которая меня сейчас описывает: неестественный. Вот это прям идеально подходит. То есть то, что я перечислил, оно для меня, я прям ощущаю это неестественным. То есть как будто что-то приобретённое по жизни, но не моё. И это меня очень... диссонанс возникает в голове, как бы противоречие, что вот я так себя не чувствую, но почему-то так себя проявляю. И это меня в себе и раздражает (клиент говорит это с отчаянием, жалуясь).

Принятие терапевта в том, как клиент себя ощущает, а также предоставление ему пространства позволило ему продвинуться по всем трём направлениям: интимности, экспрессивности (клиент позволяет себе экспрессию интонационно) и субъективности (находит более точное описание себя сейчас и отношения к себе такому).

Пример 2.2.

К1: Знаете, у меня в голове постоянно звучит этот голос: «Ты должен делать больше. Ты опять не справляешься. Посмотри, что другие уже достигли». Он просто изматывает.

Т1: Требует многого... как надзиратель какой-то.

Терапевт использует понимание, описывая процесс, не давая ему оценок.

К2: Да... И я, знаете, я начинаю верить, что может я и правда такой – неудачник, который вечно отстаёт. Бл… как же стыдно...

Т2: Стыд и… вера в свою «недостаточность» накатывают… очень тяжело.

Терапевт продолжает отказ от оценки, акцентируя чувства клиента.

К3: Именно. И чем больше я пытаюсь его заткнуть или спорить с ним, тем он становится громче.

Т3: Да, он так надоел, что хочется его заткнуть, но он всё равно звучит. Как часть вашего опыта…

Терапевт привносит ещё больше своего спокойствия и безоценочности по отношению к болезненному переживанию клиента. Он одновременно контактирует и с наличием и неизбежностью (по крайней мере текущей) наличия критического голоса, и с тем, как это невыносимо.

К4: (глубоко вздыхает)Да, но сколько можно, я больше не могу…

Т4: Это действительно невыносимо. Есть и голос, и его невыносимость.

Терапевт вновь принимает и то, и другое.

Упражнение 2.1.

Одним из основных элементов принятия является отказ от работы с сопротивлением и отказ от следования выправляющему рефлексу. Развитие этих навыков состоит из нескольких шагов.

Рефлексия и осознанность. На этом шаге я предлагаю намеренно уделить внимание тому, как вы взаимодействуете с другими (малознакомыми и близкими) и клиентами в моменты разногласий. Какие мысли возникают? Какие ощущение? Чувства? Что они вам говорят? Основная цель таких наблюдений и детализации – позволить психике привыкнуть держать фокус на вашей реакции на разногласия.

Поискать и отработать более эффективные стратегии, чем следование выправляющему рефлексу. Во время разногласий могут возникнуть разные реакции, из которых я предлагаю особенно отмечать те, в которых хочется как-то повлиять на другого. Переубедить, подсказать, дать своё видение (чтобы он или она тоже увидели), порекомендовать … (добавьте своё). И в качестве упражнения я предлагаю намеренно себя в этом остановить, справиться с возникающей тревогой и подумать, а какие ещё реакции вы можете предложить? Это непростое упражнение, и если не будет получаться сразу – это естественно. Ну и, конечно, вы не должны всегда быть принимающими – это профессиональный навык, его место в кабинете.

Упражнение 2.2.

Ещё одним ключевым навыком принятия является отказ от вербализации и иного выражения оценки [Роджерс, 1994]. Её отсутствие невозможно (так мы устроены даже с биологической точки зрения) или, по крайней мере, не является психической нормой [Capestany et al, 2014; Ennis, 1993]. Более того, оценивание и высказывание оценок является культурной нормой, оно предполагается и ожидается во многих контекстах [Brookfield, 2013; Facione, 2011]. Поэтому этот навык (отказ от выражения оценки) требует развития и внимания. Я предложу действовать по тому же алгоритму, что и в упражнении 2.1. На первом шаге подключить рефлексию и осознанность, чтобы замечать оценки и сопровождающее их психическое содержание. На втором шаге – намеренно остановить себя от их выражения, справиться с естественно возникающими чувствами и подумать над иными вариантами реакции. И, так же как с выправляющим рефлексом, психологи не должны быть безоценочными всегда – это профессиональный навык.

Упражнение 2.3.

Это упражнение я предлагаю попробовать, когда вы освоили навыки в упражнениях 2.1 и 2.2. Одной из сложностей применения принятия является ощущение ценности этого действия здесь и сейчас. Поэтому в этом упражнении я предложу вам понаблюдать за разными людьми в разных контекстах, опираясь на следующее утверждение: «Человек делает лучшее, на что он способен сейчас, иначе бы он делал что-то другое». Это расхожая фраза, она, естественно, может вызвать вопросы: «Каким образом был получен такой вывод или что значит лучшее?» Тем не менее, здесь я предлагаю её использовать не как истину в последней инстанции, а как подсказку к определённого рода оптике: люди правда не просто так делают то, что делают. Их действия – результат большого набора предпосылок, связанных с текущими обстоятельствами, предшествующими обстоятельствами (особенностями среды и воспитания), природными предрасположенностями, предыдущими выборами, имеющимися навыками, текущей и предыдущей психической жизнью (эмоциями и мыслями), физиологическими процессами (уровнем гормонов и нейромедиаторов). Могу ли я просто наблюдать этот процесс, не реагируя на него с оценкой или тревогой? Могу ли я позволить этому процессу быть? Могу ли я к этому процессу отнестись с уважением?

Понимание (эмпатия)

«Счастье – это когда тебя понимают» – писал Гена Шестопал. И действительно, чувствуя себя по-настоящему понятыми, мы как будто расцветаем, чувствуем себя «окей» и наполняемся силами [Роджерс, 1994]. В таких условиях ставится возможным довериться себе и помогать себе. Понимание терапевта требует такого контакта с переживаниями клиента, в котором они ощущаются как будто свои; однако при этом собственные переживания терапевта такого же рода не связываются с этими переживаниями [Rogers, 1957].

Понимание является одним из сильнейших терапевтических действий, позволяющих решать сразу несколько задач: устанавливать контакт, снижать тревогу, создавать чувство безопасности [Джонсон, 2023]. Можно выделить несколько видов понимания (Рисунок 1).

Понимание слов (оно же возвращение, отражение) – это пересказ или акцентированный пересказ, или пересказ с интерпретациями сказанного клиентом. Это один из важнейших навыков терапевта, потому что именно он, будучи довольно простым технически, создаёт ощущение услышанности и контакта [Batson et al, 2009]. Важно, что разные виды понимания слов оказывают разное давление со стороны терапевта на клиента. Пересказ без акцентов и интерпретаций (далее мы его будем обозначать просто как понимание слов) оказывает минимальное давление (он работает только на контакт). Понимание с акцентами обладает чуть большим давлением: оно позволяет сфокусировать внимание клиента на отдельных элементах его рассказа, которые кажутся более привлекательными или заметными самому терапевту. Понимание с интерпретациями обладает ещё большим давлением: терапевт вносит своё видение слов клиента.

Понимание обстоятельств – понимание того, что происходит или происходило с клиентом в связи с тем, что он говорит. Понимание обстоятельств включает в себя понимание неназываемых, но предполагаемых или экспрессируемых невербально эмоций (далее – понимание эмоций), понимание образа клиента в его обстоятельствах (далее – метафора), понимание самоотношения клиента в своих обстоятельствах (далее – понимание самоотношения), резюмирование образов, эмоциональных и вербальных обстоятельств клиента (далее – резюме). Важно, что понимание обстоятельств является более продвинутым навыком терапевта, потому что требует большего использования интуиции, смелости предполагать и выражать свои ассоциации в связи с опытом клиента. Часто в понимании обстоятельств присутствует творчество терапевта; терапевт проявляется как художник, контактируя с невыражаемым вербально опытом клиента [Бьюдженталь, 2001; Bohart, 1999].

Понимание процесса клиента (оно же понимание клиента) – это ёмкое понимание того, что происходит с клиентом здесь и сейчас, в его полноте. Понимание клиента может включать всё, что угодно из вышеперечисленного (в том числе и самую простую форму понимания – понимание слов), но при этом оно отражает клиента полностью. Это самая эффективная форма понимания, потому что именно она даёт подлинное ощущение понятости [Brodley, 1996; Brodley, 1998]. В момент возникновения этого полного образа клиента здесь и сейчас подключаются интуитивные и логические способности терапевта, его способности к вчувствованию и творчеству. При этом такое понимание может быть выражено одним словом; иногда даже не про клиента, а про его обстоятельства или других людей, однако в нём есть клиент во всей своей полноте. Такое описание понимания клиента для меня выглядит размытым и нечётким, но пока это наиболее точное определение, которое я могу дать.

На практике понимание разворачивается и повышается: обычно терапевты начинают с понимания слов, затем добавляют понимание обстоятельств, а затем рождается понимание клиента.

Рисунок 1. Схема разных видов понимания.

Рассмотрим понимание на нескольких примерах. В них я буду по возможности отмечать разные виды понимания.

Пример 2.3.

К1: … И это меня в себе и раздражает. (клиент говорит это с отчаянием, жалуясь)

Т1: Есть какая-то, ну, какой ты был яркий, ну, раскрепощённый, да, вот какой-то такой, какой-то открытый(понимание слов). Да, не такой тревожный (понимание слов). А потом что-то такое случилось, да, и что-то такое появилось, что вообще не про вас, не ваше. Какое-то, не знаю, пальто. Да, не по размеру(понимание обстоятельств клиента).И придавливает вас (понимание клиента).

Терапевт собирает свои ощущения от описываемого опыта клиента и возвращает их в виде метафоры. У клиента появляется возможность посмотреть на себя со стороны. Метафора даёт возможность вчувствоваться в опыт клиента здесь и сейчас» (он придавлен). Несмотря на то, что по форме понимание клиента вроде бы выносит его переживания вовне, тем не менее оно передаёт точные ощущения клиента.

К2: Вот, да, я именно это и чувствую, мне кажется.

Т2: (пауза)И тогда ты говоришь, да, что, ну, как избавляться от этого пальто? Ну, например, делать те вещи, которые делают люди, которые его не носят. Да, вот идёт какой-то там рядом пацан или девчонка без такого пальто. И, например, он в школу актёрского мастерства пошёл или видео записал. И тогда ты говоришь: «Ну, я в своём пальто тоже запишу видео. Вдруг пальто от этого куда-то денется».

Терапевт использует понимание обстоятельств – метафору, чтобы ёмко и как бы со стороны описать выражаемое до этого клиентом.

К3: (смеясь) Да, примерно так.

В этом месте, к привычному стыдливому смеху клиента, направленному на самозащиту, впервые за эту сессию примешивается смех от удовольствия, возможно говорящий о том, что клиент расслабился. Именно понимание является одним из основных инструментов снижения тревоги. В свою очередь расслабление и снижение стресса позволяет клиенту проникнуть ещё глубже в субъективное.

Т3: Угу(грустной интонацией).

Терапевт остаётся конгруэнтным. Метафора вызывает у него грусть.

К4: Ну, это отчасти как будто и помогает. Я вот пробовал что-то. Я ничего не выложил, просто записал вот видео, как я чувствую. Когда я раз в пятый его записал, стало, как будто я чуть приблизился к себе настоящему. Ну, возможно, это был обман, я не знаю. Но было приятное ощущение.

Клиент сам говорит о своей надежде (основной противовес тревоге).

Пример 2.4.

К1: Ладно, я, наверное… (пауза) Ну, короче, я подумал, что можно просто, правда, выработать стратегию. Если меня кто-то зацепил, ну типа я что-то сидел, сидел, смотрел, смотрел, и кто-то мне понравился, просто типа абстрактно. Хотя бы отвлечься от всех остальных своих дел, ну типа я там чем-то занимаюсь, вот, отвлечься и пофантазировать, да, как бы я мог наладить здесь и сейчас этот контакт. Правильно. Но я уже, даже сейчас, когда об этом думаю, понимаю, как много сожрёт этой энергии, что мне тогда придётся с этим стыдом и тревогой взаимодействовать. Потому что я не люблю просто фантазировать, я люблю, что раз пофантазировал, то давай действовать.

Клиент большую часть сессии находился в тревоге относительно фрустрации, которую он испытывает, пытаясь найти романтического партнера. За счёт прояснения особенностей его потребностей и сопутствующей фрустрации тревога снижается, однако он продолжает пребывать в тревожном исследовании, натыкаясь на разные препятствия (в данной реплике: «сожрёт много энергии»).

Т1: То есть что-то преодолевать надо внутри себя всё время. То есть в этот момент какое-то преодоление совершить такое внутри, преодолеть этот стыд и тревогу. То есть даже если такое решение вы приняли, это не получится так, как дети, да? «Привет, меня там так зовут, а давай поиграем? А, не хочешь, ну ладно, пойду другому предложу». То есть это так не получится. Надо пройти какой-то внутри прям путь такой. Это не будет так легко. Для вас это как будто бы…

Терапевт использует понимание обстоятельств – метафору детского взаимодействия, которую она уже использовала раньше в этой сессии.

К2: Нет, нет, точно не будет легко. Особенно, если интересный человек. Потому что, да, наверное, ещё есть эта штука, что с интересными как будто бы риски, что ли, больше. Потому что, в целом, когда человек прям совсем точно неинтересный, оно всегда проще. Почему? Потому что, ну да, да, наверное... Не знаю, кстати, интересно. Основное, что мне кажется, чем-то таким естественным, что как будто это даже культурный какой-то троп, что там, вот, не знаю, там, мальчик, если ему девочка не нравится, он там легко с ней как-то, а если нравится, то, наверное, да, про какую-то уязвимость.

Клиент чувствует себя понятым и двигается к новому уровню восприятия своего опыта – он замечает свою уязвимость.

Т2: Ну, если вспомнить, как вы говорили, вот, ну, вот он подошёл, там, я окей, ты окей – и тогда всё нормально (понимание слов).А тут как будто бы я подошёл, он окей, он такой интересный, и если он отказывает мне, это про то, что я не окей (понимание обстоятельств. Клиент угукает). Что-то про это. Можно ведь пофантазировать, сказать: «Ну это с ним что-то не так, вообще-то это ни к чему его не обязывает, там просто интересно. С ним что-то не окей, а со мной это вообще-то окей» (понимание с интерпретацией).Работает по-другому, работает в обратную сторону(понимание клиента).