Без паники! Все болезни от нервов?

«Вегетососудистая дистония: когда тело сигнализирует о проблемах в психоэмоциональной сфере»

Врач-кардиолог Виталий ЗАФИРАКИ, доктор медицинских наук, профессор Кубанского государственного медицинского университета»:

– В России этот диагноз до сих пор очень любят. Звучать он может и как «вегетососудистая дистония» (ВСД), и как «нейроциркуляторная дистония» (НЦД), и как «синдром вегетативной дисфункции».

Обычно его устанавливают достаточно молодым пациентам, которые имеют определенные симптомы, но еще не успели нажить болезней с явными структурными нарушениями и не имели их от рождения (например, у них нет ишемической болезни сердца, клапанных пороков, кардиомиопатий и т.п.).

О каких же симптомах идет речь? Они очень разные, и не привязаны к какому-то единственному органу. Наоборот – эти симптомы могут исходить со стороны чуть ли не любого органа. Но чаще они как бы связаны с сердечно-сосудистой системой. Именно как бы… Это учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, всякого рода боли и дискомфорт в груди, колебания артериального давления, утомляемость. Но этим симптоматика может не ограничиваться, и в дополнение к перечисленному могут беспокоить приливы жара и холода, потливость, похолодание ладоней и стоп, ощущение кома в горле, чувство «непрохождения воздуха» в легкие, головокружение, нарушения сна, тошнота, вздутие живота, беспричинное повышение температуры до 37,0—37,3° и многое другое. Перечисленные симптомы могут наблюдаться в разных сочетаниях.

Ходят такие пациенты к самым разным врачам – к кардиологу, неврологу, эндокринологу, гастроэнтерологу. Толку от этих хождений обычно мало. Врачи чаще всего не любят иметь дело с такими пациентами и не знают, чем и как им помочь. В лучшем случае врач тщательно обследует такого пациента и не найдет у него ничего существенного. В худшем – обнаружит какую-нибудь не имеющую отношения к делу находку (типа аномалии развития позвоночных артерий, или дополнительной хорды в сердце, или небольшой бляшки в сонной артерии или еще что-то столь же малозначимое) и обрадуется: «Вот, оказывается, в чем дело! Это всё из-за того, что кровь в мозг недостаточно поступает!»

Назначит что-нибудь «для улучшения мозгового кровообращения», или «для укрепления сердечной мышцы», или еще что-нибудь настолько же бездоказательное. Части пациентов даже станет легче после такого вот «лечения», отчасти потому, что хронические болезни зачастую текут волнообразно, отчасти из-за повышенной внушаемости некоторых пациентов. Но обычно результаты лечения таких пациентов очень скромные. Ибо это и не лечение вовсе, и не та болезнь, которую пытаются лечить.

Страдания таких пациентов вполне реальны, вот только страдают они не от придуманной врачами болезни под названием «ВСД» или «НЦД», а от другой патологии. ВСД или НЦД – диагноз, который врачи устанавливают или по незнанию, или в силу непреодолимых обстоятельств (сложные взаимоотношения со страховыми компаниями и т.д.).

На самом же деле за этим диагнозом скрывается… внимание! Почти всё то, что составляет так называемую малую психиатрию: тревожные расстройства, депрессии, соматоформные расстройства, невротические расстройства, реакции на острый и хронический стресс и др. Диагностировать и лечить такую патологию основная масса врачей общемедицинской лечебной сети не умеет. К психиатрам обращаться в нашей стране как-то не очень принято. Это связано с так называемой «негативной стигматизацией». Однако даже не все психиатры одинаково хороши в лечении этой патологии. Иногда мне приходилось видеть пациентов, которым психиатры делали странные, а главное, неэффективные назначения. Дело в том, что тот круг заболеваний, которым занимается психиатрия, включает не только шизофрению и другие психозы, но и те расстройства, которые изучаются в рамках так называемых «пограничных психических расстройств». А это и будут как раз те самые расстройства, перечисленные выше, которые, будучи не распознанными, проходят под ярлыками «ВСД» или «НЦД».

Первая задача врача, который подозревает что-то из этого круга патологии – убедиться в том, что беспокоящие пациента симптомы реально не связаны с каким-либо телесным недугом. Наличие описанных выше симптомов, которые могут трактоваться врачами как «ВСД», не исключает их сосуществование с истинно сердечно-сосудистыми заболеваниями: артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сердечными аритмиями, клапанными пороками сердца, кардиомиопатиями и др. Очень важно не пропустить эти болезни и не списывать, не разобравшись тщательно, ощущения таких пациентов исключительно на неполадки в психоэмоциональной сфере. Именно поэтому консультация кардиолога для таких пациентов обязательна. Обязательна она еще и потому, что сами симптомы вегетативных нарушений могут пересекаться с симптомами сердечно-сосудистых заболеваний, и дифференциальная диагностика между ними может быть очень непростой. Иногда приходится задействовать значительный диагностический арсенал, чтобы убедиться в отсутствии заболеваний, входящих в компетенцию кардиолога.

Надо вникнуть в жалобы пациента, выяснить историю развития болезни, выполнить осмотр, наметить план диагностического поиска на основании сформулированной рабочей диагностической гипотезы. Если в ходе обследования действительно никакой кардиологической патологии не находится, то либо врач отправляет пациента к психиатру, либо сам занимается уточнением характера имеющихся нарушений и подбирает лечение. Если, конечно, врач этому обучен. Так делают во всем мире: эти расстройства, кроме совсем уж тяжких, лечат не психиатры, а врачи соматической, «телесной» медицины. Ибо на каждого второго-третьего пациента общемедицинской сети, имеющего эту патологию, не хватит никаких психиатров. Ну не могут все врачи переквалифицироваться в психиатров! Однако новой компетенции, всякому новому навыку надо специально обучаться. Поэтому было бы хорошо, если бы врачи, не являющиеся психиатрами, проходили бы дополнительное последипломное обучение в области малой психиатрии. Некоторые врачи так и поступают, но это исключительно их собственная инициатива.

Помощь при таких расстройствах включает и медикаментозное лечение, и немедикаментозное. Краеугольным камнем такого лечения обычно является подбор антидепрессанта (их много, и они имеют разные свойства), часто в сочетании с дополнительным лечением в виде атипичных нейролептиков и, возможно, транквилизаторов. Через некоторое время количество препаратов в случае успеха лечения уменьшают. Когнитивно-поведенческая терапия позволяет осмыслить причины и механизмы своей болезни, научиться поведенческим стратегиям совладания с ситуацией.

Выявление провоцирующих факторов и разумная коррекция образа жизни, исходя из этого, вносят не менее важный вклад в лечение. Кроме того, оказалось, что определенные черты личности предрасполагают к тому кругу расстройств, который скопом называют «ВСД». Это тревожность, низкая стрессоустойчивость, излишняя впечатлительность, и это тоже требует проработки с психотерапевтом.

Обычно в той или иной степени медикаментозная поддержка необходима большинству таких пациентов. Однако и позитивные эффекты регулярных физических тренировок, и работа в русле когнитивно-поведенческой терапии – это то, чего не смогут заменить никакие лекарства. К сожалению, малоподвижный и неупорядоченный образ жизни – частые спутники проблем, именуемых «ВСД».

Итак, в случаях, когда наблюдаются симптомы, трактуемые врачами как проявления ВСД, может иметься одна из трех разных ситуаций:

1. Сердечно-сосудистой патологии нет, имеются только нарушения со стороны психоэмоциональной сферы и их телесные эквиваленты.

2. Сочетание сердечно-сосудистой патологии и нарушений со стороны психоэмоциональной сферы, которые могут взаимно усугубляться.

3. У пациента имеется только сердечно-сосудистая патология.

Во всех этих случаях подразумевается консультация врача-кардиолога в качестве обязательного этапа диагностического поиска.

Когда жизнь не радует, или что такое ангедония

– Есть такая статистика: около 40% пациентов с депрессией вообще не обращаются к врачу, около 50% пациентов с депрессией не рассматриваются врачами-терапевтами как болеющие этим заболеванием. 2/3 из тех, кому поставили диагноз «депрессия», не получают надлежащего лечения по разным причинам. Лишь 25% больных депрессией назначаются антидепрессанты, однако зачастую в недостаточной дозировке. Почему врачу общей практики так сложно поставить диагноз «депрессия»?

– Мы описали основные черты депрессии в главе «Гендерные различия депрессии». Давайте ещё раз повторим, потому что это очень важно:

К основным симптомам, из которых должно быть не менее чем два, относятся:

1. Снижение настроения, грусть, опустошенность;

2. Снижение интереса или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями (ангедония);

3. Снижение энергии и повышенная утомляемость, заторможенность.

Так же должно быть не менее двух дополнительных симптомов:

1. Снижение концентрации внимания и умственной активности или памяти;

2. Значительные изменения в аппетите (выраженная потеря или прибавка веса);

3. Нарушения сна в виде бессонницы или чрезмерной сонливости:

4. Чувство вины, снижение самооценки (неадекватная оценка своих достижений в сторону никчемности и несостоятельности);

5. Мысли о бессмысленности жизни или о смерти;

6. Сексуальная дисфункция (снижение либидо, аноргазмия, отсутствие приятных ощущений при наступлении оргазма).

Кроме того, могут отмечаться разнообразные телесные симптомы, такие как головокружение, боли в разных частях тела, в том числе, в области спины и головы, зуд, слабость, функциональные нарушения работы внутренних органов (сердца, кишечника, мочевыделительной системы).

Встречаются и такие проявления как потеря интереса к любимой работе или хобби, раздражительность и сексуальная дисфункция.

– Часто ли врачи общей практики задают вопросы: «Какое у вас настроение? Как вы спите? Не набрали ли вы значительно вес»?

– Даже если эти вопросы задаются, пациент может недовольно ответить: «Какое это имеет отношение? Я вам сказал, что у меня постоянно болит голова, при чём тут моё настроение? Да и может ли оно быть хорошим, когда я каждый день глотаю таблетки!» Согласитесь, вряд ли врачу захочется вступать в полемику. Поэтому проще назначить обследование, (ведь именно этого требует пациент), чем столкнуться с такой негативной реакцией.

Как действую я в таких случаях? Зачастую настаивать на первом приёме на своем мнении бесполезно, пациент либо напишет жалобу, либо больше никогда не придёт. Поэтому действительно лучше назначить диагностику, порекомендовать вести дневник самочувствия, чтобы пациент записывал каждый день жалобы, которые он замечает, и пригласить его на повторный приём. Если же всё-таки удаётся найти общий язык на первом приёме, то можно сказать так: «Мы назначим пробный курс лечения. Пусть даже в нём будут антидепрессанты, которым вы не очень доверяете, но если они вам не помогут, то уж точно не навредят, мы их потом отменим, ведь зависимости они не вызывают». И порекомендовать прийти на приём через месяц. И, вы знаете, в большинстве случаев пациенты возвращаются со значительным улучшением морального и физического состояния.

— Я слышала выражение: «Депрессия без депрессии». Бывает ли такое состояние, или это больше фигура речи?

– На самом деле врачи терапевтических специальностей крайне редко наблюдают классическую картину депрессии с жалобами на снижение настроения или ангедонию. Большинство пациентов рассказывают либо о недостатке энергии, либо о нарушениях памяти, проблемах с пищеварением (вздутие, поносы, запоры), либо о различных болевых синдромах в теле. На расстройства сна обращают внимание редко, потому что многие думают, что просыпаться и бегать каждый час в туалет – это нормально. Только если уж часто повторяется пробуждение в три-четыре часа ночи с невозможностью дальнейшего сна, или утром невозможно проснуться, во сколько бы ни лёг, тогда действительно эти жалобы озвучиваются. И то пациенты ищут врача-сомнолога, никак не подозревая, о том, что это один из основных симптомов депрессии. Про набор веса на фоне депрессивного расстройства, вообще никто из пациентов не задумывается, потому что 90% полных людей уверены, что виновата генетика или гормоны.

– В медицине есть такой термин «ларвированная депрессия». Почему так названо это состояние?

– Это и есть то, о чем вы спросили: депрессия без депрессии. При этом при этом виде депрессивного расстройства снижение настроения не отмечается вообще. Основными жалобами являются соматические (телесные), которые пациенты и несведущие в этой теме врачи приписывают различным другим заболеваниям, которые действительно могут быть у данного человека. Есть такой термин коморбидные заболевания, это когда у одного человека может быть несколько одновременно болезней: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь сердца, мигрень, остеоартроз, сахарный диабет и другие.

И в этом нет ничего удивительного, по статистике, к 50 годам у человека «накапливается» от пяти до девяти заболеваний, существующих одновременно. Каждое из них в организме «живет своей жизнью», то входя в фазу обострения, то затихая в ремиссии. Имеющаяся на их фоне депрессия значительно ухудшает течение соматических болезней. Например, у пациентов с ишемической болезнью сердца риск сердечного приступа выше в два-три раза, чем у больных с ишемической болезнью сердца, но без депрессии.

Другой пример, когда имеются различные длительные болевые ощущения в мышцах, причиной которых может быть депрессивное расстройство. Например, боли в мышцах шеи или других отделах спины лечат неправильно, постоянно применяя нестероидные противовоспалительные препараты. От этих лекарств, если они принимаются очень часто или длительно, в итоге возникает много побочных эффектов, одним из самых опасных является желудочно-кишечное кровотечение.

– «Депрессия без депрессии» называется по-разному: атипичная, скрытая, соматизированная, вегетативная, ларвированная, латентная, маскированная. При таком виде депрессии на первый план выходят соматические, вегетативные проявления «маски» депрессии. Что обозначает термин «ларвированная»?

– Слово произошло от латинского «Larva» – «маска» – это депрессия, скрытая под маской другого заболевания. Например, такая депрессия может проявляться в облике алкоголизма, бронхиальной астмы, гипертонии или хронического цистита, которые не поддаются обычным способам лечения.

– Вы часто говорите вместо слова «депрессия» термин «депрессивное расстройство». Почему так?

– На самом деле термин «депрессия» не совсем правильный. Так как подразумевает под собой лишь одно расстройство. А на самом деле существует нисколько различных видов депрессии, которые имеют разную продолжительность и разнообразные клинические проявления. Поэтому термин «депрессивное расстройство» более правильный.

Существуют следующие виды депрессивных расстройств:

Первый вид: типичная большая депрессия (magor depression), которая подразделяется на несколько подтипов: атипичная депрессия, депрессия с тревогой, сезонная депрессия, меланхолическая эндогенная депрессия, психотическая депрессия.

Второй вид: малая легкая депрессия (minor depression).

Третий вид: дистимия

Четвертый вид: биполярные расстройства (депрессия является одной из фаз)

Пятый вид: двойная депрессия (double depression) сочетание большой депрессии и дистимии.

– Чем отличаются эти виды?

– Они отличаются тяжестью, продолжительностью и способностью к хроническому течению.

В клинической картине большой депрессии имеют место многие из перечисленных выше симптомов. Кроме того, у 80—90% пациентов риск развития повторных эпизодов в течение 10—15 лет значительно повышен.

Малая депрессия по течению похожа на большую, однако при ней меньше симптомов, и они могут быть менее выраженными.

Дистимия (от греческого thimos – настроение, dis – нарушение) – уныние, подавленность, печаль. Является более хроническим, но менее интенсивным процессом. Количество дней с наличием таких симптомов должно составлять не менее двух лет.

Биполярные расстройства относятся к расстройствам настроения и состоят из эпизодов мании или гипомании и депрессивного эпизода.

Мания (гипомания – менее выраженное проявление мании), – это период постоянно повышенного настроения или, наоборот, выраженной раздражительности продолжительностью не менее недели.

– Слово «мания» как-то пугает, сразу представляются маньяки. Какое оно имеет значение в этом контексте?

– В данном случае к маньякам оно не имеет никакого отношения. Чаще всего имеются такие симптомы: уменьшение потребности во сне, высокое самомнение или ощущение «смогу свернуть горы» (грандиозные планы); повышенная разговорчивость, полёт идей или скачка мыслей, отвлекаемость (вдруг начал делать несколько проектов или дел сразу); чрезвычайная активность в получении удовольствия, особенно если она сопровождается небезопасными действиями (безудержное транжирство, кутёж, сексуальные приключения). При биполярном расстройстве после таких приступов возникает фаза депрессии со всеми характерными для нее последствиями. В целом болезнь протекает по типу смены фаз.

– Мы рассмотрели один из видов большой депрессии – атипичная (ларвированная) депрессия. А что с остальными?

– Есть еще депрессия с тревогой. Это когда на фоне депрессивного расстройства существуют проявления тревоги. Напомню, что классификация тревожных расстройств включает восемь позиций:

· Паническое расстройство

· Генерализованное тревожное расстройство

· Агорафобия без панического расстройства

· Обсессивно-компульсивное расстройство

· Специфические фобии

· Посттравматическое стрессорное расстройство

· Острое стрессорное расстройство

Чаще всего встречаются первые два типа.

Очень часто депрессия и тревога сопутствуют друг другу, в этом случае психиатры пишут диагноз: «смешанное тревожно-депрессивное расстройство».

— Что такое сезонная депрессия?

– Из названия видно, что возникновение депрессивного расстройства совпадает с каким-либо сезоном. Даже далеким от медицины людям известно сезонное расстройство, связанное с набором веса – сонливость, тяга к сладкому, нежелание заниматься спортом или же просто много двигаться, набор веса. Чаще всего оно возникает поздней осенью и заканчивается к весне. Причиной его является снижение солнечной активности, в связи с этим в головном мозге повышается уровень мелатонина и снижается количество серотонина, что и проявляется в описанной симптоматике. Для профилактики рекомендуется больше бывать на свежем воздухе. Даже если пасмурно, солнечные лучи всё равно проникают через облака и приносят больше пользы, чем обычное освещение в помещении. А уж если нет такой возможности, то надо использовать в комнате яркое освещение.

– Существует ещё и психотическая депрессия, иначе ее можно назвать бредовой. Какие у нее черты, как её выявить?

– Такая депрессия чаще встречается у людей после 60 лет. Для неё характерны более выраженные, чем при других подтипах депрессии, двигательная заторможенность, когнитивные нарушения, ипохондрия, тревога, чувство вины, нарушения сна, задержка стула. Особенно важно, что при психотической депрессии могут быть бредовые идеи и галлюцинации.

Например, недавно на приеме был пациент, которого привела дочь, он утверждал, что Covid «разъел» все его органы. Он так решил, потому что у него болит сердце, пучит живот и не хватает воздуха. Дочь утверждала, что врачи несколько раз его обследовали, в том числе на коронавирус, но ничего не нашли. К психиатру он идти не хотел, согласился обратиться к неврологу.

Я сразу сказала, что необходим визит к психиатру, потому что лечение требует назначение нейролептиков в тех дозировках, которые в неврологии не применяются. Пациент отказался. Но через неделю позвонил его сын и попросил контакты психиатра, потому что отец не дает никому покоя – среди ночи вскакивает, начинает взывать к Богу, просить избавить его от вируса, кричать, что смерть его от Covid уже близко.

Другой случай не менее впечатляющий, хотя и не такой яркий. Семидесятилетняя женщина годами мучает родственников, повторяя, что ее жизнь бессмысленна, и ей надо умереть. Всё что ни делают для нее родные – возят на отдых заграницу, дарят подарки, оказывают внимание, полностью материально обеспечивают – абсолютно не радует пациентку, она продолжает утверждать, что она никому не нужна, и её никто не любит.

— Что такое ангедония, и какое она имеет отношение к депрессии?

– Ангедония (приставка «ан» в греческом означает «без», «гедон» – удовольствие) – это снижение мотивации к получению приятных эмоций, уменьшение предвосхищающего удовольствия (желания), или отсутствие ощущения удовольствия от завершения какого-либо важного или приятного дела.

В переводе с греческого «гедонизм» – это наслаждение, удовольствие. Основоположником гедонизма считается древнегреческий философ Аристипп, современник Сократа. Это учение подразумевает, что смысл жизни и высшее благо человека в удовольствии, все остальные человеческие ценности – это лишь инструменты, которые помогают ему этого удовольствия достичь.

Термин первоначально был введен в 1886 году Теодюлем-Арманом Рибо (французский психолог).

Ангедония – это не самостоятельное расстройство, а симптом. При многих видах депрессии ангедония является одним из главных проявлений.

В нашем контексте, применительно к депрессии, это соотносится как то, что все мысли и дела, которые человек планирует или осуществляет, не приносят ему ощущение радости и вообще снижено желания чем-то заниматься.

Физическая ангедония:

· Еда – отсутствие удовольствия от еды, которое приводит к значительному уменьшению потребления пищи и потере веса

· Звуки – музыка не приносит удовольствия

· Запахи – любимые духи не радуют

· Тактильные ощущения – нет радости от объятий, массажа

· Сексуальная ангедония у мужчин – эякуляция без сопутствующего чувства удовольствия, аноргазмия у женщин

Эстетически-интеллектуальная ангедония:

Любимая работа, хобби и творчество, прогулки, путешествия не окрыляют и не вызывают желания в них вовлекаться. Перестает вызывать радость и удовлетворение даже получение высокой зарплаты и наград.

Социальная ангедония:

Снижение интереса к общению с другими людьми, нежелание путешествовать и отказ от посещения интересных мероприятий – кино, театр, выставки.

Вместо предвкушения или радости пациенты с ангедонией испытывают равнодушие. При этом они нередко пытаются имитировать какие-то эмоции, чтобы не расстраивать окружающих.

— Ангедония – это психологическое явление, или при ней имеются какие-то изменения в головном мозге?

– Области головного мозга, вовлеченные в формирование ангедонии, включают префронтальную кору, полосатое тело, амигдалу, переднюю поясную кору, гипоталамус и вентральную область покрышки. Учёные узнали об этом с помощью специальных методов нейровизуализации, таких как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».