Кембриджское руководство по схема-терапии

Введение

Перед началом терапии следует составить точную и понятную концептуализацию случая и утвердить ее с клиентом. Основная цель концептуализации случая – помочь терапевту и клиенту понять, какую роль в актуальных проблемах клиента играет активация схем и как проблемы поддерживаются работой режимов. В выборе направления терапии специалист неизменно основывается на этой концептуализации [1]. Концептуализация случая уточняется по мере того, как терапевт узнает больше о клиенте. Еще одна важная функция концептуализации – вовлечение клиента в терапию. Точная концептуализация и ее четкое разъяснение помогают клиенту почувствовать, что его слышат и понимают. Она также способствует повышению уровня осознанности клиента в отношении его режимов. К концу фазы диагностики схема-терапевт документирует полную концептуализацию случая схема-терапии, а затем кратко излагает наиболее важные моменты посредством карты режимов. В этой главе мы представим обзор информации, которую документируют схема-терапевты в рамках общей концептуализации случая, а затем расскажем, как обобщать эту информацию и представлять ее клиентам при помощи карты режимов.

Документирование случая

Используя методы диагностики, описанные в главе 3 «Диагностика в схема-терапии», схема-терапевт собирает подробную информацию. Международное общество схема-терапии (ISST) в настоящее время рекомендует форму «Концептуализация случая схема-терапии», 2-е изд. (версия 2.22), в качестве руководства для сбора информации при формулировании концепции случая. Эта форма была разработана и скорректирована рабочей группой ISST под руководством Джеффри Янга [2]. Обзор областей, подробно описанных в комплексной концептуализации случая, основанной на этой форме, приведен в табл. 4.1, а пример случая с использованием формы – во вставке 4.1.

Полная концептуализация случая в том виде, в каком она описана здесь, обычно слишком сложна для клиентов. Вместо этого основные моменты концептуализации случая доносятся до клиента с помощью визуальной карты режимов по образцу, приведенному на рис. 4.1. Терапевт составляет карту режимов вместе с клиентом и рисует ее на листе бумаги, на доске или на другом носителе. Этот процесс предназначен для обучения и сотрудничества. Он позволяет схема-терапевту передать свое понимание актуальных проблем клиента, а также дает возможность клиенту дать психотерапевту обратную связь. Карта режимов может быть представлена несколькими способами, но мы обнаружили, что особенно полезным является ее изложение в виде рассказа, начиная с истоков развития схем. Например «Насколько я могу понять, у маленькой Самиры было непростое детство. Ей было очень трудно удовлетворять свои потребности должным образом… особенно когда дело касалось…» Терапевт заканчивает повествование объяснением ключевых проблемных областей, возникших в результате этого опыта развития и адаптации.

Таблица 4.1. Концептуализация случая в схема-терапии: основное содержание

Справочная информация о клиенте

Включает имя/ID клиента, возраст, текущий статус отношений/сексуальную ориентацию и наличие детей (если есть), профессию/должность, уровень образования, страну рождения/религиозную принадлежность/этническую группу (если важно).

Основные проблемные области: почему клиент пришел в терапию?

Каковы основные проблемы, побуждающие клиента обратиться за помощью? Примеры этого приведены в главе 3, посвященной оценке ключевых проблемных областей (например, контроль гнева, самоповреждающее поведение, отсутствие близости в отношениях, проблемы с установлением границ с родителями).

Общее впечатление о клиенте

Как клиент проявляет себя на терапевтических сессиях в общем смысле? (Например, сдержанный, враждебный, стремящийся угодить терапевту, нуждающийся в помощи, красноречивый, неэмоциональный.)

Первое диагностическое впечатление

А. Укажите все соответствующие расстройства по МКБ-10-Clinical Modification[8] /DSM-5.

B. Текущий уровень функционирования в пяти основных жизненных сферах (включает профессиональную деятельность/школьную успеваемость, интимные/романтические отношения, семейные отношения, друзей и другие социальные группы, функционирование и общую продолжительность времени, проводимого в одиночестве. Текущее функционирование клиента оценивается по 6-балльной шкале (1 = нефункционален /очень низкий уровень, 6 = очень хорошее или отличное функционирование) и уточняется с помощью более детального объяснения.

Основные жизненные проблемы и/или симптомы

Здесь мы подробно останавливаемся на основных проблемах, выделенных в качестве ключевых проблемных зон, описывая характер проблемы (проблем) и то, как они создают трудности в повседневной жизни клиента. Идеальным является список из 1−5 пунктов.

Детские и подростковые истоки современных проблем

A. Общий рассказ об истории детства клиента

B. Конкретные неудовлетворенные потребности в детстве (связанные с конкретными источниками проблем)

C. Возможные темпераментальные/биологические факторы

D. Возможные культурные, этнические и религиозные факторы

Наиболее вероятные схемы

Список из 1−5 ранних дезадаптивных схем, наиболее релевантных текущим проблемам клиента, и описание общих предпосылок (триггеров) и негативных последствий, которые испытывает клиент, когда активируется данная схема.

Наиболее актуальные режимы

Список из 1−5 режимов, наиболее релевантных текущим проблемам клиента, и описание общих предпосылок (триггеров) и негативных последствий, которые клиент испытывает, когда срабатывает данный режим.

A. Детские режимы.

B. Дезадаптивные копинговые режимы.

C. Дисфункциональный критикующий (родительский) режим (Критик).

D. Другие соответствующие режимы.

E. Режим Здорового взрослого (обобщите позитивные ценности, ресурсы, сильные стороны и способности клиента).

Терапевтические отношения

Описание позитивных и негативных реакций контрпереноса, возникающих у терапевта на данный момент.

Ограниченное родительство и взаимосвязь

A. Опишите отношения ограниченного родительства и эмоциональную связь между терапевтом и клиентом до этого момента.

В. Подумайте о том, как можно улучшить ограниченное родительство и эмоциональную связь между терапевтом и клиентом.

Цели терапии: прогресс и препятствия

Составьте список из одной−пяти наиболее важных целей терапии. Будьте максимально конкретны. Для каждой цели опишите, как можно изменить образ жизни здорового взрослого человека, чтобы достичь ее. Затем обсудите достигнутый прогресс. Опишите любые препятствия и способы их преодоления.

Вставка 4.1. Пример полной концептуализации случая (первые сессии): случай Самиры

Справочная информация о клиенте

Имя/идентификатор клиента: Самира

Возраст: 38 лет

Текущее состояние отношений/сексуальная ориентация и дети: замужем, двое детей (мальчики, 6 и 9 лет)

Род занятий/должность: мать/домохозяйка

Высшее образование: MBA – бизнес

Страна рождения/религиозная принадлежность/этническая группа: Индия/ислам/неважно

Основные проблемные области

1. Хроническая тревога, перфекционизм и чрезмерный контроль

2. Хроническое избегающее поведение

3. Практическая зависимость и отсутствие уверенности в отношениях

4. Хроническое одиночество

Общее впечатление о клиенте

Клиентка выглядит тревожной, нуждающейся в помощи и «спасении». Хорошо выражает мысли, что, возможно, отражает ее высокий уровень образования.

Первое диагностическое впечатление:

1. Большое депрессивное расстройство (БДР)

2. Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

3. Зависимое расстройство личности (с избегающими чертами)

Текущий уровень функционирования в пяти основных жизненных сферах: текущее функционирование клиента оценивается по 6-балльной шкале (1 = нефункционален/функционирует/очень низкий уровень, 6 = очень хорошее или отличное функционирование) и подробно описывается с помощью более качественного объяснения.

1. Профессиональная деятельность (оценка 1/6). Клиентка избегает любой деятельности, связанной с компетентностью и достижениями, с момента иммиграции в Великобританию в 2010 году. Впадает в панику при одной мысли о работе вне дома. Избегает даже домашних обязанностей (например, приготовления пищи). Муж решает проблему ее недостаточной работоспособности либо сам, либо нанимает домашнюю прислугу практически для всех обязанностей.

2. Интимные/романтические отношения (оценка 1/6). Клиентка не чувствует своей значимости в браке с момента появления на свет двоих детей. Партнер эмоционально и физически отстранился от нее и не хочет говорить с ней об отношениях. В ответ на прямые расспросы он отвечает, что не любит клиентку, но будет выполнять свои «обязанности» как отец и муж и «заботиться» о семье. Клиентка чувствует себя беспомощной в этой ситуации, поскольку не может позаботиться о себе, ощущает зависимость от мужа в практических задачах (которые он решает), но чувствует себя отчаянно одинокой и разгневанной. Чувствует, что в его поведении по отношению к ней «нет смысла» и нет решения.

3. Семейные отношения (оценка 3/6). Настоящей сильной стороной являются ее отношения с сыновьями. Проводит с ними максимально много времени, старается помогать им с домашними заданиями, играет с ними, водит на крикет. Эти занятия сближают их, хотя в последнее время ее избегающее поведение мешает даже этим отношениям. Также чувствует себя изолированной от своей большой семьи в Индии. Других родственников в Великобритании у нее нет.

4. Друзья и другие социальные отношения (оценка 3/6). У Самиры есть небольшая группа подруг (не принадлежащих к ее культуре), с которыми она познакомилась в сообществе матерей после рождения второго мальчика. Кажется, что она хорошо с ними общается и чувствует поддержку, но из-за своего депрессивного настроения и избегания, похоже, не находит для них достаточно времени. Клиентка избегает общения с другими потенциальными социальными партнерами из своей культуры, опасаясь осуждения.

5. Функционирование и общая продолжительность времени, проводимого в одиночестве (оценка 2/6). Клиентка много читает, чтобы расслабиться, когда это возможно, но из-за хронического беспокойства ей не удается в полной мере реализовать свою любовь к чтению. С личной гигиеной все в порядке, но она с трудом справляется с домашними делами, полагаясь в основном на мужа и помощницу по хозяйству.

Основные жизненные проблемы и/или симптомы (при обращении в терапию)

Проблема 1: тревога, перфекционизм и чрезмерный контроль

Клиентка чрезмерно озабочена контролем над своим миром, чтобы избежать потенциальной катастрофы, – до такой степени, что тревожится по несколько часов в день, что приводит к снижению функциональности по типу ГТР (например, концентрация внимания, проблемы со сном, мышечное напряжение, неконтролируемая тревога). В основном беспокоится о своей работе, о возможных неудачах и некомпетентности. Это наиболее выраженная первоначальная жалоба, которая привела ее в терапию.

Проблема 2: низкая самооценка и связанное с ней хроническое избегающее поведение

Образ жизни: клиентка избегает и откладывает выполнение практически любых действий, которые могут привести к ощущению неудачи/дефективности и активировать самокритику и стыд. Дело дошло до того, что она боится заполнять бланки или подавать какие-либо документы, опасаясь допустить ошибку. Недавно клиентка также начала избегать выхода из дому (включая прогулки с детьми и участие в социальной жизни) из-за страха, что ее будут осуждать. Такое избегание избавляет ее от необходимости противостоять чувству провала и ущербности, но в конечном итоге приводит к депрессии и ощущению себя неудачницей, поскольку она не участвует в достижении ключевых жизненных целей (например, не находит значимой для нее работы, не водит детей на занятия).

Проблема 3: чувство некомпетентности, практической зависимости и отсутствие уверенности в себе в отношениях

Образ жизни: пожалуй, это самая актуальная проблема. Клиентка почти полностью зависит от мужа и помощниц по дому в плане практической поддержки, что укрепляет в ней чувство неполноценности и страх не справиться с этими задачами. Она также полностью подчиняется просьбам и требованиям своего мужа, несмотря на его отстраненность и критическое отношение к ней. Учитывая зависимость от мужа в практическом плане, не рассматривает возможность развода.

Проблема 4: хроническое одиночество и отсутствие близости

Жизненная модель: остается с мужем, несмотря на его критическое и отстраненное поведение. Клиентка чувствует себя очень далекой от него, считает, что она ему безразлична, он не удовлетворяет ее потребности, кроме практических (например, в еде, жилье и т. д.). Остается в отношениях, потому что считает, что никто другой ее не выберет (Дефективность/стыд), никто другой не позаботится о ее практических потребностях (Зависимость/некомпетентность) и что развод/расставание сделает ее плохим человеком в глазах других членов ее культурного сообщества (Дефективность/стыд и Социальная отчужденность).

Детские и подростковые истоки актуальных проблем

Выросла в Индии в семье рабочих, отличавшихся «перфекционизмом». Родители вырвались из крайне тяжелых социально-экономических условий благодаря упорному труду. У клиентки не было братьев и сестер; родители чрезмерно опекали ее, в результате на нее оказывалось сильное давление, чтобы она добилась успеха в учебе/академических областях. Установила для себя очень высокие стандарты успеваемости и была отправлена в дорогую частную школу, что потребовало больших личных затрат и жертв со стороны родителей. В школе она чувствовала себя чужой из-за своего низкого «социального происхождения». Родители ожидали, что она будет отличницей, и когда Самира возвращалась домой, ее не учили ничему практическому (например, готовить, убирать и т. д.). Хорошо учиться в школе и поступить в лучший университет было ее «обязанностью». Любое нарушение семейных правил или ожиданий приводило к жесткой критике/требованиям улучшить успеваемость и угрозам выгнать дочь из дома. Судя по всему, оба родителя поддерживали с ней одинаково отстраненные отношения и представляли собой относительно единый фронт, когда дело касалось этих экстремальных требований.

Конкретные неудовлетворенные потребности в детстве

1. Конкретная неудовлетворенная потребность: безусловное принятие

Родители с самого начала уделяли большое внимание успеваемости, а также критиковали и ругали ее, когда она не справлялась со своими обязанностями, поэтому ей казалось, что все, что она делает, недостаточно хорошо.

2. Конкретная неудовлетворенная потребность: стабильность эмоциональной связи и привязанности

Экстремальный и подавляющий подход к успеваемости сочетался с угрозами отказаться от нее, если она не будет справляться с учебой или не будет выполнять требования. В некоторых случаях угрозы становились реальностью: родители игнорировали ее в течение нескольких дней или даже недель, если не были «довольны» ею. Из-за требовательного характера отношений она часто чувствовала себя непонятой и одинокой.

3. Конкретная неудовлетворенная потребность: компетентность и независимость

Родители «пожертвовали всем» ради ее образования, отправив ее в дорогую частную школу и «освободив» от любых домашних обязанностей. Несмотря на высокую академическую успеваемость, клиентка отставала в освоении базовых навыков, необходимых для взрослой жизни (например, уход за собой, работа по дому, даже навыки, необходимые для оплаты счетов или пользования общественным транспортом). Родители отвозили ее в школу и привозили обратно, чтобы она могла «максимально» сосредоточиться на учебе. Она так и не научилась основам повседневной взрослой жизни, поскольку родители взяли на себя всю ответственность за ее повседневное функционирование.

4. Конкретная неудовлетворенная потребность: спонтанность и игра

В родной семье Самиры действительно не было времени для веселья и игр. Непрерывное и требовательное внимание к учебе и чрезмерный контроль за ее поведением означали, что спонтанность и игры в лучшем случае отсутствовали, а в худшем – наказывались.

Возможные темпераментальные/биологические факторы

Сообщает, что в детстве была интровертом и замкнутым ребенком. Отец, похоже, страдал от недиагностированной депрессии. При обращении за терапией клиентка страдала от клинической депрессии, терапевт назначил ей препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, и это хорошо повлияло на ее общее настроение.