Детские истерики: кто виноват и что делать?

Глава 2. Младенческие колики, или Период фиолетового плача

В этой главе рассмотрим, чем обусловлено тревожное поведение и постоянный плач у младенцев в вечернее время. Также узнаем, что означает акроним PURPLE.

С младенческими коликами сталкиваются многие семьи, особенно в первые недели после рождения. Именно они являются основной причиной постоянного плача у детей и стресса у родителей. Как проявляются колики? На фоне полного благополучия вечером ребенок вдруг начинает плакать, не реагируя на привычные методы успокоения. В это время малыш может поджимать ножки к животу, подтягивать ручки. До сих пор нет единой теории, объясняющей природу детских колик. Многие исследователи сходятся во мнении, что это естественный этап развития ребенка, и объясняют плач незрелостью ферментативной функции желудочно-кишечного тракта.

В рамках 52-й Американской гастроэнтерологической недели (Сан-Диего, США) были приняты Римские диагностические критерии (Рим, апрель 2016-го), на основании которых диагностируют младенческие колики:

• приступы характерны для детей до 5 месяцев;

• начинаются и заканчиваются без объективных причин;

• плач продолжается три и более часов в сутки на протяжении 3 дней в течение недели наблюдений;

• нет признаков отставания в физическом развитии, лихорадки и других нарушений.

Однако многие родители воспринимают термин «младенческие колики» как страшный диагноз. Для того чтобы снизить градус волнения по поводу длительного плача, а также предотвратить синдром встряхнутого ребенка, был разработан акроним PURPLE. Его автор – американский педиатр Рональд Барр вместе с Американским национальным центром по синдрому встряхнутого младенца (NCSBS) посчитали, что введение акронима «Период ФИОЛЕТОВОГО плача» – хороший способ помочь родителям понять, что колики – это не болезнь, а нормальный этап развития ребенка, и предотвратить необратимые последствия. Чаще всего на фоне эмоционального истощения от непрекращающегося плача родители в попытке успокоить малыша начинают его трясти. В свою очередь это вызывает резкое не контролируемое взрослыми движение головы младенца взад и вперед. В результате сильного встряхивания мозг ударяется о стенки черепа. Из-за этого может возникнуть внутричерепное кровоизлияние, отек мозга и кровоизлияние в сетчатку. Далеко не всегда есть видимые признаки повреждения, которые можно заметить.

В связи с этим особую ценность несет программа PURPLE Crying у младенцев, которая не только объясняет природу плача, но и успокаивает родителей.

Что означает данная аббревиатура?

PURPLE:

P (peak of crying) – пик плача. Начинается с 2 недель, заканчивается к 3–5 месяцам.

U (unexpected) – возникает неожиданно.

R (resists soothing) – сопротивление. Привычные методы успокоения не помогают.

P (pain-like face) – плачущий малыш выглядит так, как будто у него что-то болит.

L (long lasting) – плач длится от 35 минут до 5 часов.

E (evening) – плач начинается чаще всего в вечернее время.

Акроним PURPLE должен поддержать родителей и объяснить, что это состояние носит временный характер.

Как помочь ребенку?

• Метод skin-to-skin (контакт кожа к коже), поглаживание и легкий массаж животика.

• Купание в теплой воде с целью расслабления мышц живота.

• Антиколиковые бутылочки для детей на ИВ – хорошая профилактика заглатывания воздуха, но касательно устранения колик не подтвердили свою эффективность. Нельзя греть животик, поскольку иногда колики могут маскировать серьезную хирургическую патологию и грелка усугубит течение.

• Материнская диета не влияет на течение колик. Многие ошибочно начинают исключать и ограничивать часть продуктов в рационе, тем самым снижая поступление витаминов и минеральных веществ.

Поскольку колики – это естественный процесс, со временем они проходят самостоятельно, но можно ли их как-то облегчить медикаментозно?

С точки зрения клинической эффективности и безопасности – пробиотический штамм Lactobacillus reuteri достоверно уменьшал продолжительность плача у детей на ГВ по сравнению с группой плацебо. Слабая доказательная база у растительных препаратов на основе фенхеля и ромашки. Остальные препараты не показали своей эффективности (по данным систематического обзора Infant Colic-What works: A Systematic Review of Interventions for Breast-fed Infants, 2016). Любые препараты должны подбираться индивидуально после осмотра педиатром. Самое главное, о чем должны помнить родители, – их ребенок здоров и данное состояние временное.

Поскольку колики – это естественный процесс, со временем они проходят самостоятельно.

Глава 3. Требовательный младенец (high need baby)

В этой главе рассмотрим понятие «требовательный младенец» и поговорим, что делать, если у вас малыш именно такой

Помимо возрастных кризисов хочется отдельно рассмотреть такое понятие, как ребенок с повышенной чувствительностью, или требовательный ребенок.

Американские педиатры Уильям и Марта Сирс в своей книге «Ваш ребенок: Все, что вам нужно знать о вашем ребенке с рождения до двух лет» одни из первых описали «требовательных» детей.

Что включает в себя этот термин?

• Такие младенцы имеют повышенные потребности в заботе и уходе в сравнении с другими.

• Они с рождения очень громкие. Например, на прогулке напрочь отказываются лежать в коляске, а кричат до тех пор, пока мама не возьмет их на руки.

• Спят фрагментарно и очень чувствительны к внешним стимулам. Их может разбудить капля дождя или скрип кровати соседа сверху.

• Постоянно хотят внимания, не могут занять себя даже на одну минуту.

• Выплевывают пустышки и бутылочки, не хотят пить из чашки.

• Могут отказываться от первого прикорма в пользу грудного молока.

• Не идут на руки ни к кому, кроме мамы.

«Это навсегда?» – дрожащим голосом часто спрашивают мамы.

Нет! Более того – это не показатель будущего темперамента ребенка и не означает, что из требовательного младенца точно вырастет гиперактивный ребенок.

Что можно порекомендовать мамам?

1. В первую очередь требовательный ребенок – не показатель вашей несостоятельности в материнстве.

2. Если вы воспитываете ребенка одна – не стесняйтесь обращаться к друзьям, родственникам за помощью. Это не стыдно. Не нужно думать, что люди сами догадаются.

3. Если есть возможность нанять няню, обязательно это сделать.

4. Отдыхать и спать при любой удобной возможности, пока спит ребенок.

5. Не забывать регулярно питаться.

6. В минуты отчаяния, гнева, злости никогда не трясти ребенка, не бросать его на кровать, не бить. Это чревато развитием опасного состояния – синдром встряхнутого ребенка. Самое лучшее, что можно сделать в такие минуты, – обеспечить его безопасность и перезапустить свой цикл стресса. Положить в кроватку и выйти из комнаты, умыться, посчитать до двадцати, сделать несколько глубоких вдохов-выдохов. За это время с ребенком ничего не случится, даже если он будет не переставая кричать.

7. Не игнорировать собственные чувства; если вас посещают суицидальные мысли или мысли о причинении вреда здоровью ребенка, не откладывая обратиться к психиатру или психотерапевту.

Глава 4. Синдром дефицита внимания и гиперактивности

В данной главе детально разберем понятие СДВГ, обсудим диагностику и лечение

Приходилось ли вам наблюдать за выступлением симфонического оркестра?

От того, насколько точно дирижер дает команды музыкантам, зависят темп, характер, согласованность звучания инструментов. Представьте, если вдруг произошел сбой и коллектив оркестра вынужден выступать без «главнокомандующего». Каждый из 60 музыкантов без должной репетиции не сможет синхронно сыграть в едином темпе и добиться идеального исполнения. Вдруг арфистка решила замедлить темп, а барабанщик – ускорить, зритель слышит рассогласованное исполнение, а не душевную музыку.

Этим примером продемонстрирую аналогию работы мозга человека с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (русскоязычная аббревиатура – СДВГ, англоязычная – Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD).

У ребенка с СДВГ нарушается способность контролировать и регулировать свое поведение, что выливается в триаду симптомов – импульсивность, нарушение внимания, гиперактивность. Эти симптомы носят постоянный, а не ситуационный характер.

В настоящее время этиология СДВГ остается дискутабельной. Выдвигаются и одновременно опровергаются гипотезы возникновения данного заболевания. Часть работ были посвящены влиянию органического поражения ЦНС на риск развития СДВГ, но убедительных доказательств в ходе исследований не обнаружено. Среди факторов риска – преждевременные роды, подверженность внутриутробному воздействию никотина, низкий вес при рождении. Выдвигались гипотезы о причастности пищевых красителей, дефицита микро- и макроэлементов, глистных инвазий, неправильного воспитания, но эти теории также не нашли рационального объяснения.

На сегодняшний день все больше доказательств в пользу мультифакториальной природы этого заболевания. Биохимическим субстратом патогенеза СДВГ является нарушение работы нейротрансмиттеров (дофамина, норадреналина). Обнаружены гены-кандидаты, регулирующие обмен нейромедиаторов в мозге и детерминирующие манифестацию СДВГ. Большое количество хорошо спланированных проспективных исследований показали, что у детей с СДВГ отмечается задержка созревания коры головного мозга (при измерении ее толщины).

В чем сложность диагностики СДВГ?

В первую очередь трудности при постановке диагноза заключаются в разграничении истинных симптомов от обычного поведения активного ребенка. Родителям порой непросто объективно оценить собственных детей. Как следствие, недиагностированное расстройство годами скрывается за внутрисемейными характеристиками: «просто очень активный», «с характером», «вспыльчивый», «непоседа».

Одним из ключевых моментов в успешной диагностике СДВГ является информирование родителей о существовании такого расстройства. Они должны знать не только о самом расстройстве, но и о вторичных последствиях, которые могут возникнуть без должной коррекции. Целью информационной осведомленности является не запугивание, а просвещение. В случае СДВГ известная поговорка «Меньше знаешь – крепче спишь» совсем не актуальна. Психообразование – один из первых этапов лечения.

Одним из ключевых моментов в успешной диагностике СДВГ является информирование родителей о существовании такого расстройства.

Как и когда можно заподозрить СДВГ?

Иногда на форумах можно встретить сообщения «Да я уже во время беременности поняла, что ребенок будет активный», «Как только родился, сразу по голосу поняла, что наш ребенок командир», «Как только начал ползать, сразу все стало очевидно».

Можно ли заподозрить симптомы данного расстройства в пренатальном периоде или на первом году жизни? Вопрос довольно сложный. Действительно, у детей с СДВГ с младенчества могут быть поведенческие расстройства, например плохой сон, длительный плач, повышенная гипервозбудимость. Однако и у абсолютно здоровых детей могут быть данные проявления. Поэтому на первом году жизни информация об особенностях развития может значительно помочь в диагностике. В большинстве случаев более точная диагностика возможна ближе к школьному возрасту, когда поведение ребенка сравнивается с его ровесниками.

Рассмотрим основные возрастные группы детей с их характеристикой.

Дошкольный возраст

Клинические симптомы у большинства детей проявляются уже в возрасте 3–4 лет. Обычно они похожи на ураган: бегают, прыгают, не могут усидеть на одном месте, но при этом рассеянны и невнимательны. Часто забывают игрушки на детских площадках, теряют вещи.

Многим дошкольникам свойственно переключение внимания, сниженный интерес к чтению книг, рисованию и другим видам деятельности, требующим сосредоточенности. Данные симптомы не являются патологией, а лишь отражают возрастную функциональную незрелость коры головного мозга. Родители вынуждены несколько раз повторять просьбы, что приводит к конфликтам, эмоциональным срывам. У них может нарастать разочарование в методах воспитания, повышается градус раздражительности внутри семьи.

У родителей появляются первые признаки беспокойства, что с ребенком «что-то не так», и они идут к специалистам: педиатрам, неврологам, психиатрам, психологам и нейропсихологам.

Именно на этом возрастном этапе уже можно ЗАПОДОЗРИТЬ синдром, особенно если клиническая картина очень яркая. Симптомом импульсивности может быть отсутствие чувства опасности в этом возрасте.

Школьный возраст

В возрасте 6–7 лет, когда у большинства детей формируется способность контролировать свое поведение, гиперактивность и импульсивность как симптомы СДВГ становятся более очевидными. В первую очередь это связано с поступлением в школу и необходимостью соблюдения требований и дисциплины. Например, на уроке детям с СДВГ сложно сидеть за партой в течение 45 минут: они могут вставать, ходить по классу. В то время как активные ребята не испытывают трудности с контролем поведения на уроке.

К школьному возрасту у детей с СДВГ созревание функций лобных долей головного мозга, прежде всего префронтальной области, подкорковых ядер и соединяющих их проводящих путей, происходит медленнее, чем у ровесников. Вследствие этого нарушение внимания носит уже постоянный характер, а не ситуационный. Это выражается в прерывании выполнения заданий на середине, рассеянности и невнимательности при изучении нового материала. Такие дети быстро истощаются во время учебы. Стирается грань между активным поведением и перевозбуждением из-за слабой центральной регуляции процессов возбуждения-торможения. Может страдать эмоциональный фон. Это проявляется нетерпимостью к неудачам, вспыльчивостью, обидчивостью. Безусловно, это влияет на общий уровень успеваемости ребенка, отношения с педагогами и сверстниками.

Подростковый возраст

Клинические проявления СДВГ у подростков могут претерпевать определенные изменения. Так, например, гиперактивность может значительно снижаться или видоизменяться в тревожность, суетливость, неорганизованность.

Подросткам с СДВГ сложно строить межличностные отношения с незнакомыми людьми, в частности со сверстниками. У них сложнее проходит период адаптации к новой обстановке, они более восприимчивы к воздействию негативных факторов. Сохраняются симптомы нарушения внимания и импульсивности. В тяжелых случаях они могут прогрессировать, вплоть до полного отсутствия самоорганизации. Такие подростки склонны совершать необдуманные, рискованные поступки, игнорировать общественные нормы и законы. Ошибочно думать, что к подростковому возрасту ребенок «перерастает СДВГ». Да, выраженность некоторых симптомов может меняться, но не исчезать полностью.

Есть ли гендерное различие по частоте встречаемости СДВГ?

В международной литературе есть данные, что у мальчиков данный синдром встречается чаще, чем у девочек, в соотношении 3:1. Чем обусловлена данная закономерность? Принято считать, что двигательная гиперактивность является своеобразной визитной карточкой СДВГ, и чаще именно из-за наличия этого симптома родители обращаются к специалистам. Но гиперактивное расстройство с дефицитом внимания имеет несколько подтипов, соответственно симптомы могут иметь разную характеристику и степень выраженности. У девочек на первый план чаще выходят симптомы дефицита внимания. У мальчиков – двигательная гиперактивность и импульсивность. Такое гендерное деление по частоте встречаемости СДВГ отчасти объясняется тем, что у мальчиков поведенческие расстройства выражены более интенсивно, поэтому и обращаемость за медицинской помощью чаще.

Важно понимать, что это расстройство может протекать со своими особенностями как у мальчиков, так и у девочек. Гендерная стигматизация не должна затруднять диагностику.

Гендерная стигматизация не должна затруднять диагностику.

Кто имеет право ставить этот диагноз?

Для постановки диагноза важна полная клиническая и психосоциальная оценка личности, которая должна осуществляться квалифицированным медицинским персоналом. В России диагноз СДВГ ставит психиатр, это кластер F в МКБ. Врач обязан провести полный медицинский осмотр с оценкой роста, веса, зрения, слуха, уточнить, нет ли признаков генетических синдромов. Собрать анамнез у ребенка и родителей. Обсудить поведение и симптомы в различных сферах деятельности, а не только в повседневной жизни. Как правило, для окончательного установления диагноза может потребоваться дополнительное наблюдение родителями за ребенком с последующим предоставлением отчетов врачу. В диагностике СДВГ важна оценка психического состояния не только ребенка, но и родителей (опекунов).

Как проводится диагностика?

Многие привыкли, что для диагностики того или иного заболевания важно пройти инструментальное обследование, сдать лабораторные анализы, пообщаться с врачом. Но это не случай СДВГ. Этот диагноз – клинический.

На данный момент существуют две наиболее распространенные диагностические классификации – DSM-V и МКБ-10.

В клинической практике чаще используется диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам V пересмотра (DSM-V).

Диагностические критерии СДВГ по DSM – V [Перевод ЗАВАДЕНКО Н. Н., 2014]:

А. Постоянный паттерн проявлений невнимательности и гиперактивности-импульсивности, оказывающий влияние на функционирование и развитие, и характеризующийся симптомами из разделов (1) и/или (2).

(1) Невнимательность: шесть (или более) из следующих симптомов постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая не соответствует уровню развития и негативно влияет непосредственно на социальные и учебные/профессиональные виды деятельности.

Примечание. Симптомы не связаны исключительно с протестным, вызывающим или враждебным поведением, а также с неспособностью понять задание и инструкции. Для старших подростков и взрослых (в возрасте 17 и более лет) необходимо наличие по меньшей мере 5 симптомов.

• Часто не способен сосредоточивать внимание на деталях и допускает ошибки из-за невнимательности, небрежности в школьных заданиях, на работе и других видах деятельности (например, пропускает или теряет детали, выполняет работу неаккуратно).

• Часто с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр (например, испытывает трудности с концентрацией внимания во время лекций, бесед, длительного чтения).

• Часто складывается впечатление, что не слушает обращенную к нему речь (например, мысли где-то витают даже при отсутствии явного отвлекающего фактора).

• Часто не придерживается предлагаемых инструкций и не может до конца выполнить уроки, домашнюю работу или обязанности на рабочем месте (например, начинает выполнять задание, но быстро теряет фокусирование и легко отвлекается).

• Часто испытывает сложности в организации выполнения заданий и своей деятельности (например, сложно организовать выполнение задания из последовательных действий, трудно сохранять в порядке материалы и вещи, работа выполняется неаккуратно и неорганизованно, плохо распределяет время, не укладывается в назначенные сроки).

• Часто избегает, высказывает недовольство и сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, которые требуют длительного умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы, для старших подростков и взрослых – подготовка отчетов, заполнение форм, изучение длинных текстов).

• Часто теряет вещи, необходимые для выполнения какой-либо работы или заданий (например, школьные принадлежности, карандаши, книги, инструменты, кошельки, ключи, рабочие бумаги, очки, мобильные телефоны).

• Часто легко отвлекается на посторонние стимулы (для старших подростков и взрослых это могут быть посторонние мысли).

• Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях (например, выполнение работы по дому, поручений, для старших подростков и взрослых – ответные звонки по телефону, оплата счетов, приход на назначенные встречи).

(2) Гиперактивность и импульсивность: шесть (или более) из следующих симптомов постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая не соответствует уровню развития и негативно влияет непосредственно на социальные и учебные/профессиональные виды деятельности.

Примечание. Симптомы не связаны исключительно с протестным, вызывающим или враждебным поведением, а также с неспособностью понять задание и инструкции. Для старших подростков и взрослых (в возрасте 17 и более лет) необходимо наличие по меньшей мере 5 симптомов.

• Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.