Практики для работы с психологической травмой. 165 инструментов и материалов для эффективной терапии
- -
- 100%
- +
Одна из задач лечения травмы – и цель восходящих инструментов, описанных в части II, – состоит в налаживании надежного и сбалансированного функционирования островка. С более регулируемым островком у людей улучшается интероцепция и наблюдается меньше эмоциональных всплесков и диссоциативных симптомов (включая оцепенение). Кроме того, с сильным островком люди способны укрепить связь со своим собственным телом, лучше определять переживаемые эмоции и умело их регулировать.
Основные результаты исследований• Меньшая активность правой передней части островка при ПТСР, чем у здоровых людей в контрольной группе во время «аффективной смены установки», что указывает на когнитивную ригидность (10)
• Гиперактивность островка во время обработки эмоциональной информации у людей, страдающих ПТСР (11)
• Симптомы посттравматического стресса были связаны с более низким объемом островка у ветеранов боевых действий с ПТСР
• Повторное переживание симптомов ПТСР связано с гиперактивностью правой передней части островка (12)
• При ПТСР островковая доля гиперреактивна, или «гиперчувствительна» (13).
Раздаточный материал
Островковая доля: центр интероцепции
О центре интероцепцииОстровок, или центр интероцепции, позволяет вам осознавать все свои внутренние ощущения (чувство голода, тепла и пр.) и переживания (нервозность и пр.) и связываться с ними. Эта область мозга чрезвычайно важна, потому что без надежной и сбалансированной работы островковой доли очень сложно идентифицировать не только физические ощущения, но и эмоции. Это происходит потому, что переживание эмоций не является исключительно когнитивным процессом, – эмоции всегда ощущаются всем телом!
Если вы можете чувствовать свое тело и связываться с внутренними ощущениями, они будут предоставлять вам важную информацию об испытываемых эмоциях. Эти чувства очень разнятся в зависимости от ситуации. Например, вы можете заметить, что тело по-разному откликается на ощущение любви к ребенку или на гнев по поводу несправедливости жизни.
Центр интероцепции в травмированном мозгеПри травме часто нарушается регуляция островковой доли, что лишает людей способности чувствовать собственное тело и работать с физическими ощущениями. Например, в травмированном мозге островок может быть недостаточно активен, гиперактивен или гипер-реактивен (чрезмерно чувствителен) к изменениям внутренних ощущений. В случае чрезмерного возбуждения островковой доли возможны эмоциональная реактивность и взрывы чувств (недостаточная модуляция эмоций); если же она гипоактивна, то могут наблюдаться диссоциация и оцепенение. Обе эти крайности часто встречаются при ПТСР.
Одна из задач лечения травмы состоит в налаживании надежного и сбалансированного функционирования островка. При более сбалансированной работе островка у людей улучшается интероцепция и наблюдается меньше эмоциональных всплесков и диссоциативных симптомов (включая оцепенение). Кроме того, с сильным островком люди способны укрепить связь со своим собственным телом, лучше определять переживаемые эмоции и умело их регулировать.
Инструмент 1–4
Понятие префронтальной коры
Префронтальная кора (ПФК), или центр мышления, состоит из нескольких более мелких структур, которые вместе считаются центром мышления мозга. Внешние, более латеральные области префронтальной коры (иногда называемые дорсолатеральной ПФК) участвуют в принятии решений, концентрации, понимании других людей, эмпатии, социальном интеллекте и обладают другими исполнительными функциями. Центральные области ПФК (иногда называемые медиальной ПФК или вентромедиальной ПФК) отвечают за самоосознавание, саморегуляцию и другие свойства личности. Хотя выживание без этих областей мозга и возможно, они необходимы для нормального функционирования в мире и установления отношений с окружающими. При травмированном мозге ПФК обычно становится недостаточно активной, что мешает людям концентрироваться, принимать решения, общаться с другими и осознавать себя. Повышение уровня активности ПФК приводит к более ясному мышлению, улучшению внимания и концентрации, чувству связи с другими и лучшему самосознаванию.
Основные результаты исследований• Недостаточная активность медиальной ПФК при ПТСР (14)
• Меньший объем и меньшая чувствительность медиальной ПФК при ПТСР (15)
• Недостаточная активность вентромедиальной и дорсолатеральной ПФК при ПТСР (16)
• Посттравматический рост[4] в широком смысле и особенно «в отношении с другими» связан с повышенной активностью дорсолатеральной ПФК и серого вещества (17)
Раздаточный материал
Префронтальная кора: центр мышления
О центре мышленияПрефронтальная кора (ПФК) – это часть мозга, связанная с некоторыми из наших уникальных человеческих качеств. Эта область мозга довольно большая и состоит из нескольких более мелких структур. Вместе эти структуры называют центром мышления.
Внешние, более латеральные области ПФК (иногда называемые дорсолатеральной ПФК) участвуют в принятии решений, концентрации, понимании других людей, эмпатии, социальном интеллекте и обладают другими исполнительными функциями. Центральные области ПФК (иногда называемые вентромедиальной ПФК) отвечают за самоосознавание, саморегуляцию и другие свойства личности. Хотя выживание без этих областей мозга и возможно, они необходимы для нормального функционирования в мире и установления близких, здоровых взаимоотношений с другими людьми!
Центр мышления травмированного мозгаВ травмированном мозге обычно активность префронтальной коры снижается. Если это происходит, людям бывает трудно сосредоточиться, принимать решения, общаться с другими и осознавать себя. Если ваша ПФК непродуктивна, вам может быть трудно «продумывать» триггерные или стрессовые ситуации; ваше функционирование на работе или в отношениях с другими людьми может быть затруднено. Однако если вы повысите уровень активности ПФК, то получите более ясное мышление, улучшите внимание и концентрацию, почувствуете связь с другими и наладите самоосознавание – все это важные составляющие для ощущения благополучия в повседневной жизни.
Инструмент 1–5
Понятие поясной извилины
Цингулярная кора (поясная извилина), называемая центром саморегуляции, участвует в саморегуляции, включая контроль над эмоциями и мыслями. Она активируется при попытке разобраться с конфликтующими мыслями или эмоциями (процесс, известный как мониторинг конфликта) и при попытке поймать блуждающий ум во время практики осознанности или других упражнений «сфокусированного осознания».
У людей, страдающих от посттравматических последствий или от триггеров травмы, поясная извилина часто неактивна, что может привести к трудностям с регуляцией эмоций и мышления, принятием правильных решений и вынесением суждений. Повышение активности этой области может быть чрезвычайно полезным, поскольку улучшает способности человека контролировать бесполезные или болезненные эмоции и управлять тревожными мыслями. При высоком уровне активности центра саморегуляции у людей также появляется возможность подавлять активность миндалины, что приводит к меньшей эмоциональной реактивности на триггеры травмы.
Основные результаты исследований• Недостаточная активность передней части поясной извилины при ПТСР (18)
• Меньший объем передней части поясной извилины у лиц с ПТСР, связанным с боевыми действиями (19) или жестоким обращением в раннем возрасте (20)
• Пониженная активность передней части поясной извилины при ПТСР (21)
Раздаточный материал
Поясная извилина: центр саморегуляции
О центре саморегуляцииЦингулярная кора, называемая центром саморегуляции, – это верхняя область коры головного мозга, участвующая в регуляции эмоций и мыслей. Например, очнувшись от неприятного сна и испытывая гнев, вы можете сказать себе: «Это просто сон, он не имеет отношения к реальности, поэтому злиться не имеет смысла». Эта попытка перестать злиться требует активности вашего центра саморегуляции, и, обладая сильной поясной извилиной, вы сможете уменьшить испытываемый вами гнев (который исходит из миндалины), даже если контроль над эмоциями и не происходит так быстро, как вам бы этого хотелось!
Мы можем думать об этой области мозга как о главном центре управления, который пытается успокоить миндалевидное тело (центр страха) «сверху вниз» и сотрудничает с префронтальной корой (центром мышления) для улучшения процесса принятия решений и функционирования. Например, префронтальная кора и цингулярная кора взаимодействуют (и мы надеемся, что они прочно связаны) во время медитации: префронтальная кора позволяет вам сосредоточиться на дыхании, мысли, слове и т. д., а поясная извилина предупреждает префронтальную кору, если ваш разум начинает отвлекаться, с тем, чтобы снова перенаправить внимание на этот стимул.
Эта область активируется при попытке разобраться с конфликтующими мыслями или эмоциями (процесс, известный как мониторинг конфликта) и при попытке поймать блуждающий ум во время практики осознанности или других упражнений «сфокусированного осознания». Например, если вы испытываете противоречивые эмоции в отношении своей матери (возможно, гнев и сострадание), центр саморегуляции поможет вам справиться с ними. Если вы сидите с закрытыми глазами и пытаетесь просто сосредоточиться на дыхании, но вскоре замечаете, что ваш ум отвлекся на какую-то мысль, это осознание блуждания ума является активацией поясной извилины.
Центр саморегуляции травмированного мозгаЦингулярная кора травмированного мозга часто недостаточно активна. Это может привести к трудностям с регулированием эмоций, мышлением и принятием решений. Повышение активности этой области может быть чрезвычайно важным, поскольку улучшает способности человека контролировать бесполезные или болезненные эмоции и управлять тревожными мыслями. При высокой активности центра саморегуляции у человека также может появиться возможность подавлять активность центра страха в головном мозге, что приводит к меньшей эмоциональной реактивности на триггеры травмы.
Инструмент 1–6
Понятие о связях внутри мозга
Важно понимать активность ключевых областей мозга, так как это объясняет, почему люди, пережившие травму, демонстрируют такие сильные и тревожные симптомы. Данное понимание может помочь психотерапевтам выбрать методы, изменяющие мозг таким образом, чтобы уменьшить проявление этих симптомов. Также важна сила связей между некоторыми ключевыми областями, описанными в этой главе, потому что она также способна влиять на симптомы травмированных клиентов. Особенно актуальны два типа связей:
1. Корково-подкорковое взаимодействие. Связи, идущие от центров саморегуляции и мышления мозга (префронтальной коры и поясной извилины) до миндалины (центра страха), могут способствовать подавлению активности миндалевидного тела, тем самым уменьшая реакцию страха и негативные эмоции. Однако, если эти связи недостаточно развиты (как это может иметь место в травмированном мозге), кортикальным областям бывает трудно воздействовать на центр страха, что снижает способность человека управлять триггерами травмы или страхом. Укрепление этих связей уменьшает страх и другие неприятные эмоции, а также помогает человеку справиться с симптомами возбуждения и реактивности при ПТСР. При регулярной практике инструменты, представленные в этом методическом пособии, могут помочь укрепить эти связи.
2. Взаимодействие с островком. В травмированном или тревожном мозге связи между миндалевидным телом (центром страха) и островком (центром интероцепции) часто бывают очень сильны. Это приводит к чрезмерным реакциям страха и гиперчувствительности к физическим ощущениям. Это связано с тем, что островок обнаруживает дискомфортные или болезненные ощущения, нежелательные или ранее испытанные телесные ощущения, а затем передает их центру страха, который впоследствии способен чрезмерно реагировать на эти стимулы, что приводит к катастрофическим результатам.
Если эти области мозга тесно связаны и гиперактивны, это приводит к чрезмерной реакции в ответ на небольшие изменения в теле, заставляя человека интерпретировать физические ощущения как невыносимые или опасные. Ослабление этой связи позволяет людям более точно интерпретировать ощущения и снизить симптомы возбуждения и реактивности при ПТСР.
• У людей с историей межличностной травмы были обнаружены сильные связи между миндалевидным телом и островком (22)
• При ПТСР связи между префронтальной корой и миндалевидным телом слабы, что может ухудшать способность человека регулировать эмоциональные реакции (23)
2
Интеграция подходов к изменению мозга
Каждый клинический психолог в какой-то момент слышал, как клиенты сетуют на то, что они просто не способны измениться. Думаю, настало подходящее время, чтобы сообщить им о выводах передовой науки о мозге:
Нейропластичность не только возможна – она неизбежнаФактически каждое переживание, ощущение и взаимодействие с другими людьми или окружающей средой изменяет мозг, даже хотя бы просто в виде укрепления уже существующих сетей. Поскольку человеческий мозг насчитывает около 86 миллиардов нейронов, каждый из которых связан с тысячами других, наша способность к изменению мозга огромна. Это хорошая новость, поскольку цель психотерапии – помочь клиентам сознательно менять свой мозг, чтобы стать здоровее и счастливее.
Мозг создан таким образом, чтобы изменяться на протяжении всей нашей жизни. Наша цель как специалистов в области психического здоровья – помочь клиентам заставить нейропластичность работать на них, а не против них, вызывая изменения в мозге при помощи трех подходов, описанных несколькими исследователями мозга (24): «снизу вверх», «сверху вниз» и «по горизонтали».
Восходящие подходы к изменению мозгаМетоды «снизу вверх» изменяют мозг (особенно его глубокие подкорковые структуры, находящиеся за пределами сознательной части разума и сознательного контроля), воздействуя на тело. Например, восходящие подходы могут использоваться для деактивации миндалевидного тела (центра страха) или усиления и регулирования работы островка (центра интероцепции). Несмотря на то что с помощью восходящих инструментов можно также изменять и верхние корковые структуры, например центр мышления, мозга, это гораздо менее распространено. Примеры методов «снизу вверх» включают дыхательные упражнения, сканирование тела, прогрессивную мышечную релаксацию[5], аутогенную тренировку, йогу, физические упражнения, тай-чи и некоторые виды медитации.
Нисходящие подходы к изменению мозгаВ методах «сверху вниз» для изменения мозга мы задействуем разум. Другими словами, мозг, особенно верхние кортикальные его зоны, можно изменять с помощью мыслей. Например, инструменты «сверху вниз» могут использоваться для укрепления префронтальной коры (центра мышления) или поясной извилины (центра регуляции эмоций). С помощью методов «сверху вниз» можно изменять и глубокие структуры мозга, например миндалину, но это часто бывает сложно. Причина в том, что во время стресса миндалевидное тело подавляет работу центров мышления и регуляции эмоций, что снижает активность этих областей и их нисходящее влияние. Примеры нисходящих инструментов включают когнитивную переоценку, или реструктуризацию, терапевтические беседы, некоторые методы терапии принятия и ответственности, вмешательства, ориентированные на травму, делающие акцент на подробном обсуждении травмирующих событий, и некоторые виды медитаций.
Горизонтальные подходы к изменению мозгаГоризонтальные методы изменяют мозг посредством межполушарной или кросс-модальной обработки информации. Описание этих подходов выходит за рамки данного методического пособия, можно лишь упомянуть, что примерами горизонтального подхода являются методы терапии выразительными искусствами, такие как арт-терапия, танцевально-двигательная терапия и музыкальная терапия, а также десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ).
Интеграция нескольких подходов к изменению мозгаКак правило, методы и вмешательства, сочетающие в себе несколько подходов к изменению мозга, – например, те, что содержат как восходящие, так и нисходящие элементы, – обычно более эффективны и приводят к более быстрым и радикальным изменениям мозга. Причина состоит в том, что при одновременном использовании нескольких подходов к изменению мозга он получает «тренировку» сразу в нескольких направлениях. Упражнения, как правило, являются сложными (что способствует более значительным изменениям мозга) и при этом одновременно подвергаются воздействию сразу несколько областей мозга.
Несмотря на то что в этом руководстве методы классифицируются в основном как восходящие или нисходящие, обратите внимание, что большинство изучаемых здесь инструментов содержат как восходящие, так и нисходящие, а также иногда и горизонтальные элементы.
Инструмент 2–1
Восходящие подходы к изменению мозга
Методы «снизу вверх» изменяют мозг (особенно его глубокие подкорковые структуры, находящиеся за пределами сознательной части разума и сознательного контроля), воздействуя на тело. Например, восходящие методы могут использоваться для деактивации миндалевидного тела (центра страха) или для усиления и регулирования работы островка (центра интероцепции).
При лечении травмы рекомендуется начинать с инструментов «снизу вверх», таких как сенсорное осознание или дыхательные упражнения, а не с методов «сверху вниз», таких как когнитивная терапия или техники, ориентированные на травму. Примеры восходящих методов можно найти в главах 4–6 части II настоящего пособия.
Они включают (помимо прочего):
• Техники сенсорного осознания
• Аутогенную тренировку
• Дыхательные упражнения
• Позы
• Некоторые разновидности медитации
• Методы, основанные на движении
Раздаточный материал
Изменение мозга «снизу вверх»
Подходы «снизу вверх» вызывают изменения в мозге через работу с телом. Тело и мозг связаны через спинной мозг, передающий информацию от тела к головному мозгу и наоборот. Мозг можно изменить, посылая ему на обработку сигналы через тело. Инструменты «снизу вверх», основанные на теле, лучше всего работают для изменения глубинных структур мозга (таких как центр страха), находящихся за пределами сознательного осознания и с трудом поддающихся контролю «сверху вниз» (с помощью вашего разума).
Например, если вы когда-нибудь замечали, насколько сложно просто перестать беспокоиться, говоря себе: «Перестань!», то вы знаете, как трудно с помощью мыслей подавить центр страха мозга. Более эффективный способ регулировать глубинные зоны мозга – работать в другом направлении, снизу вверх, а не сверху вниз.
Инструмент 2–2
Ваш мозг под воздействием методов «снизу вверх»
В то время как различные методы изменяют мозг по-разному, восходящие инструменты, как правило, изменяют глубинные области мозга, включая подкорковые структуры. При лечении травмы соответствующие структуры, поддающиеся изменению с помощью методов «снизу вверх», включают гиппокамп (который не является подкорковой структурой, но расположен глубоко в головном мозге рядом с подкорковыми областями), островок и миндалевидное тело. В частности, восходящие упражнения могут изменять эти области мозга следующим образом.
1. Миндалевидное тело (центр страха). Деактивация этой области помогает снизить реактивность при возникновении триггеров травмы, а также снижает реакцию на стресс (возбуждение симпатической нервной системы) и приводит к уменьшению симптомов возбуждения и реактивности, таких как повышенная бдительность, чувство настороженности и т. д.
2. Островковая доля (центр интероцепции). При ПТСР регуляция островковой доли часто нарушена. В случае ее чрезмерного возбуждения возможны эмоциональная реактивность и взрывы чувств (недостаточная модуляция эмоций); если же она гипоактивна, то могут наблюдаться диссоциация и оцепенение. Обе эти крайности часто встречаются при ПТСР. При более сбалансированном функционировании островка у людей улучшается интероцепция и отмечается меньше эмоциональных всплесков и диссоциативных симптомов (включая оцепенение).
3. Гиппокамп (центр памяти). Повышение активности центра памяти может напоминать людям о том, что в настоящий момент они находятся в безопасности, и помогать человеку заглушать приступы страха при возникновении триггеров травмы. Повышенная компетентность человека в управлении негативными воспоминаниями способна ослабить такие симптомы ПТСР, как избегание всего, что напоминает о трагической ситуации.
Раздаточный материал
Ваш мозг под воздействием методов «снизу вверх»
Методы «снизу вверх» могут изменять мозг тремя способами:
1. Меньшая активность центра страха (миндалины) мозга:
• снижает вашу реакцию на триггеры травмы;
• снижает реакцию на стресс и увеличивает реакцию расслабления;
• уменьшает повышенную бдительность и состояние «всегда начеку».
2. Более регулируемая активация центра интероцепции (островка) мозга:
• снижает вашу реакцию на триггеры травмы;
• уменьшает гнев и другие эмоциональные всплески;
• приводит к уменьшению диссоциативных симптомов;
• выводит из оцепенения.
3. Повышение активности центра памяти (гиппокампа) мозга:
• усиливает чувство безопасности;
• снижает страх, особенно при столкновении с триггерами травмы;
• повышает способность справляться с негативными воспоминаниями;
• помогает людям переживать травмирующие события как происходившие в прошлом (другими словами, воспоминания о травмах получают «временную метку»).
Инструмент 2–3
Нисходящие подходы к изменению мозга
Подходы «сверху вниз» включают различные методы, которые задействуют осознанность и мышление для изменения мозга. Исследования показывают, что мысли можно использовать для изменения областей мозга, особенно областей коры, таких как префронтальная кора (центр мышления). Нисходящие подходы имеют решающее значение в лечении травм, поскольку люди с посттравматическими симптомами демонстрируют недостаточную активность мозговых центров регуляции мышления и эмоций.
Рекомендуется, чтобы первая фаза лечения травмы была сосредоточена на обучении методам «снизу вверх», однако лечение не будет полным без последующего упора на инструменты «сверху вниз». Примеры методов «сверху вниз» можно найти в главах 7–8 части III данного методического пособия.
Они включают (помимо прочего):
• Медитации открытого осознания
• Медитации закрытого сосредоточения
• Техники когнитивной реструктуризации
• Когнитивные техники, работающие с воспоминаниями
Раздаточный материал
Изменяем мозг «сверху вниз»
В то время как мозг отвечает за создание мыслей, мысли также вызывают изменения в мозгу. Методы, использующие мысли, или разум, для изменения мозга, называются подходами «сверху вниз». Каждый раз пытаясь сосредоточиться на чем-то, изменить свое мышление или перенаправить наши мысли, мы занимаемся изменением нашего мозга сверху вниз. Терапевтические методы, работающие с мыслями, часто используются для изменения верхних, корковых частей мозга, включая центр мышления и центр управления эмоциями.
Инструмент 2–4
Ваш мо зг под воздействием методов «сверху вниз»
Нисходящие методы, как правило, изменяют верхние отделы мозга, включая корковые структуры. При лечении травмы соответствующие структуры, поддающиеся изменению с помощью методов «сверху вниз», включают префронтальную кору и поясную извилину. В частности, нисходящие методы могут изменить эти области мозга следующим образом.
1. Префронтальная кора (центр мышления).