Практикум по нейродиагностике. Том 2. Двигательная сфера: первый фильтр нейродиагностики — проверка мозга на энергию
- -
- 100%
- +
Надя (смотрит на гомункулуса с новым уважением): Значит, Пенфилд первым увидел, как мозг представляет тело.
Архитектор: Именно! Он перешёл от анатомии к физиологии. Но его карта была статичной — она показывала, где что находится, но не объясняла, как эти зоны взаимодействуют.
4. Середина XX века: Лурия и системный подход
А вот Александр Лурия, наш с тобой главный герой, сделал следующий шаг. Он не просто искал точки на карте. Он смотрел, как эти точки работают вместе. Его пациенты — раненые с локальными повреждениями мозга — помогли ему понять, что любая функция (движение, речь, память) — это результат работы целой системы зон. Он создал теорию трёх функциональных блоков, которую мы уже изучили. Лурия дал нам понимание, что мозг — это не набор ящичков, а иерархически организованная система.
Надя: И его три блока — это про взаимодействие?
Архитектор: Да. Он объяснил, что для того, чтобы просто пошевелить пальцем, нужна и энергия (I блок), и обработка сигнала (II блок), и контроль (III блок). Но у него не было инструментов, чтобы увидеть, как эти блоки общаются в реальном времени.
5. Конец XX — начало XXI века: Нейросети
И тут появились новые методы — фМРТ, ПЭТ, ЭЭГ высокого разрешения. Учёные наконец смогли увидеть мозг в работе, а не только на срезе или под электродом.
В 2001 году американец Маркус Райхл сделал удивительное открытие. Он заметил, что когда человек лежит в томографе и ничем не занят, некоторые зоны мозга работают активнее, чем когда он решает задачи. Так была открыта дефолт-система (ДСМ) — та самая «комната отдыха» нашего завода.
А в 2011 году Винай Менон и его коллеги описали тройственную сетевую модель: ДСМ (покой), ЦИС (работа), и СВЗ (переключение). Они показали, что эти три сети находятся в постоянном взаимодействии, переключая мозг из режима в режим. И что многие психические и неврологические расстройства связаны именно с дисбалансом в этой системе, а не с поломкой одной точки.
Надя (смотрит на Волшебную таблицу на стене): Так вот откуда ноги растут… Значит, Лурия дал нам архитектуру, а Менон и Райхл — динамику. А Пенфилд и Бродман — карту местности.
Архитектор (сияет): ННН, ты только что сформулировала суть современной нейронауки! Мы стоим на плечах гигантов:
— Бродман и Фогт начертили карту (поля).
— Пенфилд показал, как на этой карте представлено тело (гомункулус).
— Лурия объяснил, как эти зоны собираются в системы (блоки).
— Райхл и Менон увидели, как эти системы общаются друг с другом (сети).
А наш с тобой метод — это попытка соединить всё это в один рабочий инструмент, чтобы помочь конкретному ребёнку, который сидит перед нами.
Архитектор: Знакомься, ННН, это гомункулус Пенфилда. Его нарисовал канадский нейрохирург Уайлдер Пенфилд. Он во время операций на мозге стимулировал разные участки коры и спрашивал пациентов, что они чувствуют. И обнаружил удивительную вещь: в постцентральной извилине (это такая складка в теменной доле) есть точная карта тела. Каждая часть тела — палец, губа, колено — имеет свой участок. Но размер этого участка зависит не от размера части тела, а от её чувствительности.
Надя (разглядывая рисунок): Ого! У гомункулуса огромные кисти рук и губы, а туловище маленькое. Потому что пальцы и губы самые чувствительные?
Архитектор: Именно! Поэтому, когда ты закрываешь глаза и я прикасаюсь к твоему пальцу, сигнал бежит в строго определённую точку постцентральной извилины. Это как чувствительная клавиатура: у каждого пальца — своя клавиша. Мозг получает сигнал и сразу знает: «Ага, это указательный». Но если этот участок повреждён или сигнал искажён, начинается путаница.
Надя (записывает): Постцентральная извилина, гомункулус Пенфилда… А что такое проприоцепция? Я слышала это слово.
Архитектор: Проприоцепция — это глубокая чувствительность, ощущение положения своих частей тела в пространстве. Она идёт не от кожи (прикосновения), а от мышц, сухожилий, суставов. Именно благодаря проприоцепции ты можешь с закрытыми глазами коснуться пальцем носа. Это сигналы о том, согнута рука или выпрямлена, напряжён палец или расслаблен. Они тоже приходят в теменные доли и обрабатываются там.
Надя (пробует закрыть глаза и пошевелить пальцами): Значит, когда я сейчас шевелю пальцами с закрытыми глазами, я чувствую это благодаря проприоцепции. А если проприоцепция нарушена, я не буду знать, где мои пальцы?
Архитектор: Да. И тогда ребёнок, выполняя пробу «коза», будет искать позу, перебирать пальцы, подглядывать. Он не чувствует, куда они делись. Это называется кинестетическая апраксия или нарушение кинестетического праксиса. А теперь давай введём главное понятие.
Он пишет на доске:
Праксис (от греч. praxis — действие) — способность выполнять целенаправленные движения.
Кинестетический праксис — праксис, основанный на проприоцептивных ощущениях. Это умение чувствовать своё тело и управлять им без контроля зрения.
Надя: Значит, это база для всех остальных движений? Если я не чувствую свои пальцы, я не смогу научиться писать, застёгивать пуговицы, играть на пианино?
Архитектор: Именно! Потому что, прежде чем управлять движением, нужно знать, где находится твоя рука. Поэтому мы и начинаем диагностику с этой пробы.
После исторической вставки Архитектор возвращается к объяснению.
Архитектор: Итак, ННН, мы выяснили, что в постцентральной извилине есть точная карта тела. Но это только первый уровень обработки. Сигнал от пальца приходит сначала в первичную соматосенсорную кору — это как приёмная комиссия на проходной завода. Здесь быстро определяют: «О, это указательный палец, сила прикосновения такая-то». Но чтобы понять, что с этим делать дальше, информация передаётся дальше — во вторичные зоны теменной коры. Там уже происходит интеграция: этот сигнал соединяется со зрительными образами, с памятью о том, что это за предмет, с намерением его схватить.
Надя (записывает): Значит, первичная кора — это просто приём сигнала, а вторичная — его осмысление в контексте?
Архитектор: Именно! И вот здесь рождается то, что мы называем схемой тела или сомато-пространственными представлениями. Это не просто карта пальцев, а целостное ощущение своего тела в пространстве. Если эти зоны работают плохо, ребёнок не только путает пальцы, но и может неправильно оценивать расстояние до предмета, неловко застёгивать пуговицы, с трудом осваивать письмо. Потому что рука «не чувствует», где она находится.
Надя (смотрит на свою руку): А если сигнал от мышц и суставов идёт плохо? То, что вы называли проприоцепцией?
Архитектор: Да, это называется дефицит проприоцептивной обратной связи. Сигналы от мышц и суставов либо запаздывают, либо искажаются, либо не доходят до коры с нужной точностью. Тогда мозг не получает информации о том, согнут палец или выпрямлен, и ребёнок вынужден подглядывать. Отсюда и главный маркер — ухудшение при закрытых глазах. Если без зрительного контроля проба разваливается, значит, проблема именно в проприоцепции.
ЭТАП 5. ПРАКТИКА: «КАК ЭТО ВЫГЛЯДИТ В ЖИЗНИ»
Архитектор: Теперь давай посмотрим, как эти знания помогут нам понимать симптомы. Вот список того, что может увидеть специалист, если у ребёнка проблемы с кинестетическим праксисом. Я буду называть, а ты попробуй представить, как это выглядит.
Архитектор зачитывает из шаблона, комментируя каждый пункт.
1. Путаница пальцев (особенно 1-го и 5-го).
Ребёнок не может на ощупь отличить большой палец от мизинца. Для нас это кажется элементарным, а для него — нет. Его мозг не получает чёткого сигнала: «Это большой, это мизинец». Всё смазано.
2. Поиск позы через перебор пальцев.
Вместо того чтобы сразу сложить «козу», ребёнок начинает шевелить пальцами, перебирать их, пока случайно не попадёт в нужное положение. Это как если бы ты искал ключ в тёмной комнате — на ощупь, наугад.
3. Неспособность удержать позу (дрожь, напряжение).
Даже если ребёнок сложил пальцы правильно, он не может их удержать. Они начинают «разъезжаться», появляется дрожь или, наоборот, избыточное напряжение. Это значит, что сигнал от мышц постоянно теряется, и мозг пытается его компенсировать.
4. Ухудшение выполнения при закрытых глазах.
Это самый важный, ключевой маркер. Если с открытыми глазами ребёнок ещё как-то справляется (подглядывает), а с закрытыми — всё разваливается, значит, проблема именно в проприоцепции. Без зрительной подсказки он слепнет в собственном теле.
5. Замена сложной позы на простую.
Вместо «кольца» из большого и указательного пальцев — просто кулак. Вместо «козы» — растопыренные пальцы. Мозг упрощает задачу, потому что не может справиться со сложной.
6. Качественные особенности.
Кроме этих ошибок, мы обращаем внимание на замедленность, неловкость, использование второй руки для помощи. Ребёнок как бы «подтаскивает» пальцы другой рукой, помогает себе. Это тоже признак того, что автоматизм не сформирован.
Надя (поражённо): И всё это мы можем увидеть за пару минут простой пробы?
Архитектор: Да. А теперь самое важное. За этими симптомами стоит не только возможная поломка в теменных долях. Они влияют на всю жизнь ребёнка. Давай посмотрим, к чему это приводит.
Архитектор показывает таблицу влияния на другие ВПФ:
Надя (задумчиво): Значит, если у ребёнка проблемы с почерком, это может быть не «нежелание писать», а то, что он просто не чувствует свои пальцы?
Архитектор: Именно! И пока мы не наладим эту базу, никакие прописи не помогут.
Надя: И всё это — потому что у ребёнка сбой в работе постцентральной извилины? Второго блока?
Архитектор: Да, это прямое указание на дисфункцию теменных отделов. Но важно помнить: эти же симптомы могут усиливаться, если у ребёнка просто нет энергии (слаб I блок) или он тревожен (гипер-СВЗ). Поэтому мы всегда смотрим в комплексе. Но первичная локализация — именно теменные доли.
Надя: А почему левое полушарие отдельно? В шаблоне написано «левого полушария».
Архитектор: Отличный вопрос. У правшей центры праксиса обычно находятся в левом полушарии. Поэтому, если мы видим грубые ошибки именно правой рукой (ведущей), это чаще указывает на левополушарную проблему. Если же страдает левая рука — возможно, дело в межполушарных связях или правом полушарии. Поэтому в диагностике мы всегда сравниваем две руки.
ЭТАП 6. ПРОВЕРКА ПОНИМАНИЯ
Надя (задумчиво): Значит, когда мы сейчас говорим про кинестетический праксис, мы опираемся на:
— Пенфилда, чтобы знать, где в теменной коре лежит проекция пальцев.
— Лурию, чтобы понимать, что это II блок, который работает в связке с I и III.
— Менона, чтобы не забыть, что на точность ощущений влияет ещё и то, работает ли СВЗ в штатном режиме или паникует?
Архитектор: Бинго! Именно поэтому мы не можем остановиться только на одном учёном. Каждый добавил свой кусочек пазла. И теперь наша задача — собрать их в единую картину.
Архитектор: А теперь, ННН, небольшой тест. Я описываю ситуацию, а ты говоришь, на что она указывает.
Ситуация 1. Ребёнок закрывает глаза, и проба «коза» разваливается, пальцы путаются. Но с открытыми глазами всё делает правильно.
Надя: Это явный признак проблем с проприоцепцией. Без зрительного контроля он не чувствует пальцы. Значит, теменные доли, кинестетический праксис нарушен.
Ситуация 2. Ребёнок делает «кольцо» из большого и указательного, но вместо этого сжимает кулак.
Надя: Замена сложной позы на простую. Тоже скорее всего кинестетический дефицит.
Ситуация 3. Ребёнок долго перебирает пальцами, прежде чем сложить «козу», и при этом постоянно смотрит на руку.
Надя: Поиск позы и зависимость от зрения — те же яйца, только в профиль. Тоже кинестетика.
Архитектор: А теперь несколько вопросов на размышление. Они помогут тебе стать настоящим детективом.
Вопрос 1. Латерализация.
Представь: ребёнок путает пальцы только на правой (ведущей) руке, а левая рука выполняет пробы идеально. О чём это говорит?
Надя (думает): Наверное, проблема именно в левом полушарии, потому что у правшей центры праксиса там. А если бы страдала только левая рука, можно было бы думать о правом полушарии или о мозолистом теле?
Архитектор: Бинго! Именно поэтому в диагностике мы всегда сравниваем две руки. Это даёт информацию о латерализации дефицита.
Вопрос 2. Тактильная подсказка.
А если ребёнок путает пальцы, но когда ты слегка прикасаешься к нужному пальцу, он сразу складывает позу правильно?
Надя: Значит, сигнал от кожи проходит, но проприоцепция от мышц и суставов запаздывает. Тактильная подсказка помогает мозгу сориентироваться.
Архитектор: Отлично! Это важный дифференциальный признак. В примечаниях к диагностике мы обязательно это фиксируем.
Вопрос 3. Связь с речью.
Как ты думаешь, почему проблемы с кинестетическим праксисом рук могут быть связаны с речью?
Надя (после паузы): Потому что язык и губы — это тоже мышцы. Им тоже нужна проприоцепция, чтобы чувствовать своё положение. Если сигналы от артикуляционного аппарата идут плохо, ребёнок может неправильно произносить звуки, даже если нет органических проблем.
Архитектор: Браво! Это называется оральный праксис, и мы будем изучать его отдельно. Но уже сейчас ты видишь, как всё взаимосвязано.
Финальный аккорд этапа:
Архитектор: Итак, ННН, резюмируем. Когда ты смотришь на ребёнка, выполняющего пробы на праксис позы, ты должна мысленно отвечать на три вопроса:
— Где поломка? (II блок, теменные доли, постцентральная извилина — или же это вторично из-за энергии/тревоги?)
— Какая рука страдает? (латерализация)
— Что с этим делать дальше? (если первичная кинестетическая проблема — нужны занятия на развитие телесного чувства; если вторичная — искать причину глубже).
А когда мы соберём все данные, пригласим Льва и Анну Георгиевну — они помогут нам взглянуть на это с другой стороны.
ЭТАП 7. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ И МОСТИК К ГЛАВЕ 4
Архитектор: Твоё домашнее задание на сегодня простое, но очень полезное. В течение дня, занимаясь обычными делами (печатаешь на клавиатуре, застёгиваешь пуговицы, чистишь зубы), попробуй закрывать глаза на несколько секунд и замечать, как меняется твоё ощущение. Чувствуешь ли ты пальцы? Легко ли тебе попадать по клавишам без зрения? Это будет твой личный опыт проприоцепции.
Надя (записывает): А если я буду ошибаться?
Архитектор: Значит, твой мозг просто не натренирован работать без зрения. Это нормально. Но ты увидишь разницу. А завтра мы встретимся с Марком, Машей и Лерой и проверим, как у них обстоят дела с кинестетическим праксисом. Готова к живому детективу?
Надя (с азартом): Конечно! Спасибо за маяк. Теперь я знаю, куда идти. Завтра — живые дети, и я готова.
КАЧЕСТВО НЕДЕЛИ: ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ТЕЛЕСНЫМ СИГНАЛАМ
Архитектор (провожая Надю взглядом, потом оборачивается к доске): Знаешь, ННН, сегодня мы с тобой тренировали ещё одно важное профессиональное качество. Давай запишем его.
Он берёт маркер и пишет на доске крупными буквами:
Качество недели: чувствительность к телесным сигналам и умение видеть «карту тела»
Сегодня мы учились замечать, как ребёнок чувствует своё тело. Мы увидели, что за простой пробой «коза» стоит сложнейшая нейронная архитектура — гомункулус Пенфилда. Мы научились отличать, когда пальцы «не чувствуют» себя сами по себе (первичный дефицит, как у Леры), а когда они «не чувствуют» из-за нехватки энергии (как у Марка) или из-за тревоги (как у Маши).
Это качество — основа телесной эмпатии. Без него мы рискуем не заметить разницу между «не может» и «не хочет», между поломкой станка и отключённым электричеством.
Надя (читает, кивает): Спасибо. Это помогает не просто запомнить, а прочувствовать.
Из рабочего блокнота Нади
Вечер того же дня. Надя сидит одна в кабинете, перелистывает свои записи, время от времени что-то дописывая на полях. Перед ней — набросок гомункулуса, сделанный Архитектором.
Сегодня был день открытий. Я думала, что после Волшебной таблицы меня уже ничем не удивить, но история про Пенфилда и его гомункулуса… Это же надо — во время операции спрашивать пациента, что он чувствует, и рисовать карту мозга по его ответам. Какая смелость и какая точность.
Я теперь иначе смотрю на свои руки. Когда печатаю этот текст, пальцы сами находят клавиши — и это не магия, это моя постцентральная извилина работает. А если бы она была повреждена, я бы сейчас сидела и тыкала наугад, как в том эксперименте, когда Архитектор касался моего пальца, а я не могла понять, какого.
Самое главное, что я вынесла сегодня:
— Проприоцепция — это не просто «чувство тела». Это фундамент, на котором строятся все сложные движения. Без него невозможны ни письмо, ни речь, ни даже застёгивание пуговиц.
— Гомункулус — не просто смешной рисунок. Это карта, где размер территории зависит от важности. Руки и губы огромны, потому что они должны быть чувствительными.
— Первичная и вторичная кора — это как приёмная и отдел анализа. Сначала сигнал просто принимают, а потом уже понимают, что с ним делать.
— И главное: все эти знания нужны не для того, чтобы блеснуть эрудицией. Они нужны, чтобы увидеть разницу между Марком, Машей и Лерой. У одного энергия кончается, у другой — тревога блокирует, у третьей — станок сломан. А симптомы внешне могут быть похожи.
Архитектор сказал, что это и есть клиническое мышление. Кажется, я начинаю входить во вкус.
Записала для диплома:
— Пенфилд, Уайлдер. «Эпилепсия и мозг» (1954). Картирование коры, гомункулус.
— Бродман, Корбиниан. Карта полей (52 области). Анатомический фундамент.
— Фогт, Оскар и Сесиль. Углубление карты Бродмана.
— Лурия, Александр. Три блока — системный подход.
— Райхл, Маркус. Дефолт-система (2001).
— Менон, Винай. Тройственная сетевая модель (2011).
Как же хорошо, что я всё это записываю. К диплому будет не просто список фамилий, а живая история науки.
Завтра — Марк, Маша и Лера. Проверим, как у них с пальцами. Интересно, увижу ли я разницу?
Надя закрывает блокнот, выключает свет и выходит. На доске остаётся нарисованный гомункулус — уродливый человечек с огромными кистями, который улыбается ей вслед.
Конец 3-й главы.
ГЛОССАРИЙ ПО ГЛАВЕ 3
Раздел I: Ключевые понятия двигательной сферы
1. Праксис (от греч. praxis — действие) — способность выполнять целенаправленные произвольные движения и действия. В нейропсихологии изучаются разные виды праксиса, каждый из которых опирается на работу определенных зон мозга.
2. Кинестетический праксис — вид праксиса, основанный на проприоцептивных ощущениях (сигналах от мышц, сухожилий и суставов). Это «чувство тела», умение точно определять положение своих конечностей и управлять ими без контроля зрения (например, сложить пальцы в нужную фигуру с закрытыми глазами).
3. Проприоцепция (глубокая чувствительность) — способность ощущать положение частей собственного тела в пространстве, а также силу и направление движения. Сигналы поступают от рецепторов, расположенных в мышцах, суставах и сухожилиях.
Раздел II: Анатомия и физиология (Теменные доли)
4. Теменные доли — отделы коры больших полушарий, отвечающие за прием, переработку и интеграцию чувствительной информации от тела (тактильной, температурной, болевой, проприоцептивной). Являются частью II функционального блока мозга.
5. Постцентральная извилина — структура в теменной доле, расположенная сразу за центральной (роландовой) бороздой. Является первичной соматосенсорной корой — местом, куда в первую очередь поступают сигналы от рецепторов тела.
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «Литрес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.