Точка опоры. Практическое руководство о сложных разговорах с пациентами

Момент истины

«Я зашла к нему в кабинет другим человеком. Вышла – как будто меня сбили. А он просто сказал: У вас опухоль».

Первая встреча с результатами. Пациент ждёт и боится их одновременно. Он надеется, что «пронесёт». Или, наоборот, уверен, что умирает.

Врач видит перед собой человека, который может всё забыть через 15 секунд после начала разговора: страх и стресс делают восприятие выборочным.

Поэтому то, как и в какой последовательности будет дана информация, имеет решающее значение. Ведь для пациента речь идет не только о диагнозе. Речь о будущем, которое врач разворачивает словами.

Есть разница между фразами:

«У вас рак».

«У вас злокачественная опухоль, и мы можем с этим справиться».

«Мы получили данные, которые требуют серьёзного внимания. Но есть план».

Разница – в ощущении возможности жить дальше.

Сообщение онкологического диагноза – один из самых сложных этапов в профессиональной жизни врача. Поэтому важно помнить: подготовка врача к такому разговору – не формальность, а профессиональный навык, защищающий от ошибок, от выгорания и от непонимания со стороны пациента.

Что показывают современные исследования?

Исследование показало, что врачи регулярно используют язык, не адаптированный для пациентов. В среднем, после первичной консультации онкологического пациента, пациенты забывают или неправильно понимают до 80% предоставленной информации. 70% врачей используют медицинские термины без объяснений. Только 23% пациентов полностью понимают сказанное3.

Систематический обзор выявил, что ключевыми барьерами для задавания вопросов являются патерналистские (покровительственные) отношения с врачом (40—60% в различных когортах) и опасение показаться трудным пациентом.4

Задачи врача

– Донести диагноз без шока и паники.

– Поддержать пациента эмоционально.

– Ответить на первые вопросы (или отложить их, если человек в шоке).

– Предложить чёткий следующий шаг: план действий.

Важно!

Сообщение диагноза – не приговор, а предложение пути.

Врач не уничтожает надежду, а перестраивает реальность пациента.

Пациент запомнит не слова, а отношение.

Протокол сообщения диагноза

Это не строгий алгоритм ваших действий, а скорее «шаблон» разговора, который каждый врач может адаптировать под себя.

Основные этапы протокола SPIKES (адаптированно под российский контекст):

1. S – Setting up the interview (Подготовка)

– Подготовка пространства:

Отсутствие других посетителей.

Посадка напротив или сбоку (но не через стол!).

Телефон на беззвучном режиме.

Информационный лист, бумага и карандаш для схем.

– Подготовка к разговору:

Пауза

Перед тем как войти в кабинет или пригласить пациента к себе, важно остановиться хотя бы на 10 секунд. Сделать глубокий вдох и выдох: на 4 счёта вдохнуть, на 6 счётов выдохнуть.

– Проверка собственного состояния

Если врач эмоционально истощён, раздражён или перегружен предыдущими пациентами, то лучше отложить разговор (если клинически это допустимо).

Если отложить нельзя, то необходимо признать внутри себя это состояние, не отрицая его, и перейти в режим «минимум информации, максимум бережности».

Перед разговором врач должен задать себе три вопроса:

– Что пациенту важно узнать сейчас?

– Что я сам чувствую по поводу предстоящей беседы?

– Какую помощь я могу дать в этой ситуации (информационную, эмоциональную, организационную)?

Чек лист для врача перед сообщением диагноза:

1. Обеспечить время и место (закрытая комната, без спешки, минимум отвлекающих факторов).

2. Настроиться самому: минута тишины перед приёмом, напоминание себе о важности контакта: «Я сейчас встречусь с человеком, для которого это – важный момент жизни. Я могу и буду говорить чётко, спокойно, с уважением. Я готов быть не идеальным, но присутствующим Я спокоен.»

3. Проверьте себя: у меня есть схема разговора и я понимаю, что могу дать пациенту сейчас.

4. Подготовьте информационный лист для уменьшения тревоги пациента.

Чтобы выполнить все указанные задачи нужна определенная подготовка. Подготовка информационных материалов и схемы беседы потребуют несколько часов, но их можно будет использовать довольно долгое время. А другие элементы подготовки займут около минуты и для их выполнения нужен будет навык.

2. P – Perception (Оценка восприятия пациента)

Начало встречи:

«Здравствуйте. Рад вас видеть. Давайте спокойно поговорим. Как вы себя чувствуете сегодня?»

Пригласите поддерживающего человека, если это возможно:

«Хотите, чтобы кто-то близкий был рядом во время разговора?»

«Прежде чем сказать, спроси!»

Врачу необходимо выяснить, что уже знает пациент.

«Что вы уже знаете о результатах?»

«Что вы знаете о своей болезни на данный момент?»

«Какие мысли у вас сейчас по поводу обследований?»

Внимательно слушайте.

Это даёт врачу понимание, насколько человек готов услышать информацию и поможет адаптировать её подачу.

3. I – Invitation (Запросить разрешение дать информацию)

Дайте пациенту возможность ответить на вопрос:

«Хотите, чтобы я объяснил, что показали результаты?»

Необходимо уточнить, насколько пациент готов слышать правду:

«Вы хотите знать всю информацию сейчас, или поэтапно?»

«Хотите, я расскажу вам подробно, что мы видим по результатам?»

Это позволяет пациенту подготовиться и даёт ему чувство контроля.

4. K – Knowledge (Передача информации)

Врач должен сообщить информацию кратко и просто: «По результатам у вас выявлена опухоль. Она злокачественная. Это значит, что клетки изменились и начали расти неправильно.»

После сообщения обязательно сделайте паузу. Дайте пациенту время осознать информацию.

Давать дальнейшую информацию поэтапно, маленькими порциями.

Важно!

«Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли» (Статья 22. Информация о состоянии здоровья. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

5. E – Emotions (Работа с эмоциями)

На этом этапе необходимо позволить пациенту проявить эмоции.

Нормализуйте реакцию:

Отзеркаливание: «Я вижу, что вам сейчас тяжело / страшно / вы молчите – это нормально».

Подтверждение: «Ваши чувства понятны и важны. У вас есть право на них».

Поддержите: «Вы не один. Мы вместе с вами. Мы поможем вам пройти это.»

Не перебивайте, не торопите. Если есть возможность перенесите прием на следующий день, чтобы обсудить стратегию лечения. Пациенту желательно «переспать» с новой информацией: «Сегодня вы можете отдохнуть. Завтра/ послезавтра я объясню, что предложил консилиум. Мы обсудим всё вместе и я отвечу на все ваши вопросы».

6. S – Strategy and Summary (Стратегия и резюме)

Необходимо объяснить выбор дальнейших действий – направление на консилиум, дополнительные обследования, выбор тактики:

«Теперь нам важно понять, как именно помочь вам. Поэтому собирается консилиум. Там мы подберём для вас лечение.»

«Вот план. Мы не оставим вас одного. Первый шаг – консультация с онкохирургом».

«Следующий шаг – …»

Повторить: «Мы вместе будет идти шаг за шагом. Я отвечу на все ваши вопросы. Мы будем вместе бороться с вашей болезнью».

Дайте пациенту ощущение структуры и контроля.

7. Ответы на вопросы (если есть)

Если вопросов нет – скажите:

«Это нормально, что пока нет вопросов. Они появятся. Я рядом, чтобы ответить, когда вы будете готовы.»

8. Завершение встречи

Заверьте в поддержке:

«Если вам что-то сейчас не понятно, это нормально. У нас будет время разобраться. Я помогу вам. А пока следуем следующей инструкции…»

Назначить следующую встречу и дать пациенту письменную памятку о следующих шагах.

Спросить, есть ли кто-то, кому пациент хочет рассказать о ситуации.

Предложить контакты психолога или службы поддержки.