Manual de terapéutica odontológica

MANUAL DE

TERAPÉUTICA

ODONTOLÓGICA

MANUAL DE

TERAPÉUTICA

ODONTOLÓGICA

Miguel Ángel Guzmán Téllez

Rafael Palencia

RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS

© Pontificia Universidad Javeriana

© Miguel Ángel Guzmán Téllez y Rafael Palencia

Primera edición: noviembre de 2019

Bogotá, D. C.

ISBN: 978-958-781-404-0

Hecho en Colombia

Made in Colombia

Editorial Pontificia Universidad Javeriana

Carrera 7.ª n.º 37-25, oficina 1301

Edificio Lutaima

Teléfono: 3208320 ext. 4752

www.javeriana.edu.co/editorial

Bogotá, D. C.

CORRECCIÓN DE ESTILO:

Ella Suárez

DISEÑO DE PÁGINAS INTERIORES:

Claudia Patricia Rodríguez Ávila

DIAGRAMACIÓN:

Claudia Patricia Rodríguez Ávila

DISEÑO DE CUBIERTA:

Claudia Patricia Rodríguez Ávila

CONVERSIÓN EPUB:

Lápiz Blanco S.A.S.

Pontificia Universidad Javeriana. Vigilada Mineducación. Reconocimiento como universidad: Decreto 1297 del 30 de mayo de 1964. Reconocimiento de personería jurídica: Resolución 73 del 12 de diciembre de 1933 del Ministerio de Gobierno.

Pontificia Universidad Javeriana. Biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S. J.

Catalogación en la publicación

Guzmán Téllez, Miguel Ángel, autor

Manual de terapéutica odontológica / Miguel Ángel Guzmán Téllez, Rafael Palencia Díaz; -- Primera edición. -- Bogotá : Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2019.

Incluye glosario.

ISBN : 978-958-781-404-0

1.Terapéutica dental 2. Farmacología 3. Odontología 4. Farmacología odontológica I. Palencia Díaz, Rafael, autor II. Sánchez Contreras. Pontificia Universidad Javeriana. Facultad de Odontología

CDD 617.6061 edición 21 inp 10/09/2019

Prohibida la reproducción total o parcial de este material, sin autorización por escrito de la Pontificia Universidad Javeriana.

Introducción

Alergias

Analgésicos

Anestésicos locales

Anticoagulación

Consideraciones odontológicas en pacientes que están tomando medicamentos antirresortivos

Corticoesteroides

Manejo de la infección dental

Teratogénesis, drogas y embarazo

Profilaxis antibiótica

Relajantes musculares

Sedación

Glosario

Introducción

La farmacología es un área muy amplia de estudio que puede dividirse en varios temas o capítulos, en el que cada uno es vital para resolver las diferentes situaciones a las que se enfrenta a diario el profesional de la salud, y dependiendo de la que se encuentre tratando, amerite prescribir correctamente medicamentos.

Con frecuencia, los profesionales de la salud aplican la terapéutica farmacológica de forma empírica, usando de manera repetitiva unos cuantos fármacos, sin tener en cuenta aspectos relevantes como las interacciones farmacológicas, los eventos adversos, los nuevos medicamentos y la condición sistémica del paciente. El haber notado esta situación en el momento de prescribir medicamentos nos ha llevado a elaborar un texto enfocado en que en la práctica odontológica haya un manejo terapéutico amplio y eficiente que aporte a las diferentes situaciones clínicas de cada especialidad odontológica.

Conocedores de este panorama y con el ánimo de contribuir a una mejor enseñanza-aprendizaje de la farmacología, para un mejor conocimiento y un “uso crítico racional” de los medicamentos por parte de los profesionales de la salud, se presenta este texto.

Alergias

Miguel Ángel Guzmán Téllez

A mi hijo Diego Alejandro, por sus

aportes en las gráficas.

Fisiopatología

La alergia es una reacción inmunitaria del individuo (reacción antígeno-anticuerpo), con un importante componente de predisposición genética, mediado por la inmunoglobulina E (IgE), que facilita que los mastocitos y los basófilos liberen histamina. Luego de que una persona se expone a algún agente o sustancia, denominado alérgeno, se desencadena una respuesta exagerada con diferentes manifestaciones clínicas, capaces de producir una serie de signos y síntomas, algunos de ellos muy característicos, frecuentes y de baja severidad; otros, un poco más significativos y de manifestación clínica florida, pueden llegar a la anafilaxia, que es una reacción de hipersensibilidad sistémica o generalizada, que puede poner en riesgo la vida. La anafilaxia la inducen distintos estímulos, generalmente medicamentos; además, es de inicio abrupto, provocada por la liberación sistémica masiva de histamina y otros mediadores inflamatorios como los leucotrienos.

Signos y síntomas

 Ojos: prurito y eritema conjuntival.

 Nariz: congestión y secreción nasal, estornudos.

 Boca: edema de los labios o de la lengua, angioedema, sensación de prurito.

 Garganta: prurito, dificultad para la deglución, inflamación de la glotis y de la orofaringe.

 Tórax: disnea, tos, sibilancias, broncoconstricción, dolor torácico o sensación de opresión.

 Piel: prurito, salpullido o parches en la piel de color rojo brillante, inflamación, habones o ronchas.

 Cardiovascular: pulso débil, hipotensión, signos de shock.

 Sistema nervioso: mareo, desmayo o alteración del estado de conciencia.

 Tubo digestivo: náuseas, vómito o diarrea.

Para lograr una reacción de estas características, el paciente debió de haber estado en contacto, al menos una vez, de forma previa con el alérgeno, y este contacto debió de haber sido suficiente para que se produjera el reconocimiento inmunitario (el cual produce la IgE específica para esta sustancia). Así, cuando nuevamente la persona entra en contacto con este alérgeno, este se adhiere a la IgE, que se encuentra expuesta en la superficie de los mastocitos, lo que crea una unión antígeno-anticuerpo y desencadena la liberación masiva de histamina y de otros mediadores inflamatorios.

Figura 1. Reconocimiento inmunitario

Fuente: elaboración propia

La histamina es la sustancia que produce las diferentes acciones en los órganos que se van a ver afectados, teniendo en cuenta que su principal efecto es la vasodilatación y el broncoespasmo. El manejo de la emergencia dependerá de la intensidad de la reacción.

La vasodilatación es el efecto que favorece el aumento de la permeabilidad capilar (el agradamiento del tamaño de los microporos que se tienen en los vasos sanguíneos), lo que facilita la salida de líquido y proteínas a los tejidos adyacentes. Ello genera edema y causa, por lo tanto, un déficit relativo del volumen intravascular con disminución del gasto cardiaco, lo cual se convierte en la causa de los signos de shock.

El efecto broncoconstrictor induce una disminución del diámetro de los bronquiolos y aumenta, por el efecto vasodilatador, la secreción mucoide en el interior de estos conductos, creando un efecto sumativo que al final es el responsable de la disnea y de la disminución del volumen de aire que llega a los alvéolos pulmonares, lo que limita el intercambio de oxígeno.

Casos clínicos

Caso 1

El caso corresponde a un niño con 18 kg de peso, quien presentó prurito en la piel y salpullido, 7 min después de haber sido infiltrado con media cárpula de lidocaína para la resección de un quiste mucoide. No se evidenciaron otros cambios importantes en el examen físico. No hubo alteración de la conciencia ni hubo alteración respiratoria.

Caso 2

Este caso corresponde a una mujer de 33 años de edad, quien después de una infiltración ligamentaria refirió una sensación de desvanecimiento y náuseas, con aumento de la frecuencia cardiaca a 110 latidos por minuto, tensión arterial de 85/60 mm Hg (antes del procedimiento sus signos vitales eran frecuencia cardiaca de 85 latidos por minuto y su tensión arterial era de 120/75 mm Hg). Se le observó con moderada palidez generalizada y sin buen patrón respiratorio.

Contraindicaciones y advertencias

En el uso de antihistamínicos se debe tener precaución cuando el paciente toma medicamentos con efectos sobre el sistema nervioso central, como antidepresivos (tipo amitriptilina), opiáceos (como la codeína) o sedantes o tranquilizantes (como las benzodiacepinas tipo diazepam o el alprazolam). A veces, estos medicamentos se formulan para tratar la ansiedad, las reacciones agudas de estrés y los ataques de pánico. Es posible que en estos pacientes se presente adición de efectos y, por lo tanto, una mayor sedación.

Los medicamentos no benzodiacepínicos utilizados para el inicio o el mantenimiento del sueño, como el zolpidem o la eszopiclona, aunque tienen una estructura química diferente, actúan en algunos de los mismos receptores que tiene el cerebro para las benzodiacepinas, lo que favorece la sumatoria de efectos sedantes.

Medicamentos

Con los siguientes medicamentos es posible manejar las alergias de severidad leve a moderada.

Loratadina

La loratadina es un antihistamínico de amplio uso en el manejo ambulatorio de las alergias, cuyo efecto farmacológico inicia unos 20 minutos después de haberse ingerido. Puede producir sedación y somnolencia, por lo que se le debe advertir al paciente que no conduzca o realice actividades riesgosas durante su uso. Tampoco es recomendable que el paciente ingiera bebidas alcohólicas de forma concomitante, debido al efecto sumatorio depresivo en el sistema nervioso central.

Viene en presentación de tabletas de 10 mg y en jarabe o suspensión de 5 mg en 5 ml. La dosis recomendada para el adulto es de una tableta al día. En niños, la dosis es de 0,1 mg por kilogramo de peso, distribuidos en una o dos dosis.

En un niño de 18 kg se administran 0,1 mg por kilogramo, es decir, 1,8 mg divididos en una o dos dosis.

Este valor se aproxima a 2 ml. Se le debe suministrar 1 ml cada 12 h o 2 ml en una sola ingesta

Cetirizina

Al igual que la loratadina, la cetirizina es un antihistamínico de amplio uso en el manejo ambulatorio de las alergias; comparte los mismos usos y advertencias, y la formulación es similar teniendo en cuenta que también viene en las mismas presentaciones de tabletas de 10 mg y en jarabe o suspensión de 5 mg en 5 ml.

Hidroxicina

Aunque es un antihistamínico y su uso tiene plena indicación en esta patología, también se utiliza en el manejo de la sedación leve, por lo que igualmente se encontrará en ese capítulo. Viene en presentación de tabletas de 50 mg y jarabe o suspensión de 12,5 mg en 5 ml.

En el adulto se prescriben 50 mg cada 8 h. Se le debe informar que este medicamento puede causar mucha somnolencia y que, por lo tanto, no puede conducir vehículos ni realizar actividades riesgosas.

En el niño se administra 1 mg por cada kilogramo de peso por dosis, cada 8 h. Si tomamos el ejemplo del caso clínico, tenemos que para los 18 kg le vamos a suministrar 18 mg por dosis.

Este valor se aproxima a 7 ml. Se le indica que deben suministrarle, vía oral, 7 ml. medidos con jeringa, cada 8 h.

Fexofenadina

La fexofenadina es un antihistamínico menos conocido; pero no por esto deja de ser útil en el manejo de la alergia. Comercialmente se encuentra en presentaciones para adultos de tabletas de 120 mg y de 180 mg. Para niños, la presentación es de jarabe o suspensión de 30 mg en 5 ml. Se utiliza una tableta al día en el adulto.

En pediatría se utilizan 30 mg (5 ml) cada 12 h en niños de 2 a 11 años de edad, y la mitad de la dosis, es decir, 15 mg (2,5 ml) cada 12 h en pacientes de 6 meses a menos de 2 años de edad.

Reacción alérgica severa

Eventualmente, y si se dispone de un corticoide inyectable de rápida acción, podría utilizarse. Por ejemplo:

 Dexametasona. Ampolla de 8 mg. Se debe aplicar una ampolla intramuscular lo más pronto posible, preferentemente durante la atención en el consultorio.

 Hidrocortisona. Ampolla de 100 mg o de 500 mg. Se debe aplicar una ampolla intramuscular lo más pronto posible, preferentemente durante la atención en el consultorio.

Resolución de los casos clínicos

Caso 1. En el caso del niño, presenta una reacción alérgica leve, con síntomas cutáneos, pero sin repercusión hemodinámica o respiratoria, por lo que se puede manejar con cualquiera de los antihistamínicos en presentación de jarabe o suspensión y a las dosis ya mencionadas de acuerdo con el peso.

Caso 2. En el caso de esta mujer, en quien se evidenció una reacción alérgica de moderada a severa, con presencia de taquicardia, palidez e hipotensión como signos de shock anafiláctico, en primer lugar, se debe solicitar ayuda médica, activando el sistema local de emergencias (pidiendo una ambulancia medicalizada) y modificando su posición en la camilla, de tal manera que quede con las extremidades inferiores más altas que el resto del cuerpo (posición de Trendelemburg).

No le suministre ningún líquido vía oral, por el riesgo de broncoaspiración. En lo posible, aplíquele 500 mg de hidrocortisona intramuscular o intravenosa, lo más pronto posible, y esté valorando permanentemente el estado de conciencia, así como el pulso y la respiración.

Si evidencia un paro cardiorrespiratorio, inicie las maniobras de reanimación básicas de soporte ventilatorio o compresiones cardiacas, de acuerdo con la condición de la paciente. Si dispone de un desfibrilador externo automático (DEA), enciéndalo y siga sus instrucciones. Tan pronto como sea posible, se debe trasladar a la paciente a un servicio de urgencias.

Bibliografía

1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. 2004;113(5):832-6. PMID 15131563. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2003.12.591.

2. Lieberman P. et al.

Analgésicos

Miguel Ángel Guzmán Téllez

Fisiopatología

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a daño tisular real o potencial de los tejidos o descrito en términos de dicho daño” (1).

De manera frecuente, la percepción dolorosa es una situación subjetiva y se debe manejar de acuerdo con la sensación del paciente y con la causa desencadenante. Por lo general, el dolor es la principal causa de consulta.

El dolor es una sensación y percepción desarrollada a través de la evolución de los seres vivos (2), que busca preservar al individuo y evitar que recaiga en situaciones que lo pueden lesionar o, incluso, causar la muerte.

En la cavidad bucal, esta sensación se percibe en el sitio de la afectación, mediante receptores especializados, denominados nociceptores, y se trasmite desde este sitio a través del nervio trigémino hacia el núcleo del tálamo, donde se decusa (cruza la línea media) y de allí a la corteza del cerebro, donde es interpretada (figura 2).

Por medio de vías nerviosas cortas se produce un arco reflejo que busca crear una contracción muscular involuntaria rápida para retirar la zona o extremidad involucrada, del agente causante.

Figura 2. Camino de la sensación de dolor en la cavidad bucal

Fuente: elaboración propia

En los casos de dolor dental, esta sensación se genera a través de estímulos prolongados, como una caries, o agudos, como una cirugía o una pulpitis irreversible. En el primer caso, es persistente y progresiva en el tiempo. En el caso quirúrgico, es intensa y decreciente, dependiendo del tamaño de la lesión y de la capacidad de cicatrización del paciente.

Cuando hay infección, edema o una causa persistente, la intensidad del dolor tendrá variaciones relacionadas directamente con la magnitud de esta causa y con la experiencia dolorosa previa.

En otras situaciones se puede evidenciar que el dolor no es proporcional a la causa, debido a daño o alteración de la conducción, como ocurre en las personas diabéticas, en quienes la percepción se ve alterada por la neuropatía diabética o se encuentra aumentada como en los daños neuronales por trauma.

El dolor, al ser una percepción netamente subjetiva, requiere un elemento que nos facilite su evaluación. Por ello, se utiliza la Escala Visual Análoga (EVA), una línea horizontal de 10 cm, en cuyos bordes se encuentran las expresiones extremas de la sensación. En el borde izquierdo se ubica la ausencia (0) o la menor intensidad (1 a 3); en el centro, el dolor moderado (4 a 6), y en el lado derecho, el dolor de mayor intensidad (7 a 10) (figura 3).

Figura 3. Escala Visual Análoga o Analógica

Fuente: elaboración propia

Para facilitar su evaluación, principalmente en niños, la figura 4 ayuda a reflejar expresiones faciales, a fin de que el paciente defina mejor la intensidad de su dolor.

Figura 4. Expresiones para evaluar la intensidad del dolor

Fuente: elaboración propia

Aspectos básicos del manejo del dolor

 Utilice un medicamento o técnica de eficacia comprobada con un rango de seguridad aceptable.

 Disminuya la ansiedad o los miedos del paciente con herramientas psicológicas o ansiolíticas.

 Elija el fármaco adecuado de acuerdo con la escala de dolor (EVA).

 Conozca el manejo de las reacciones adversas.

 Sea activo en el manejo del dolor, para evitar la cronificación.

 Aplique el concepto de analgesia multimodal, que significa utilizar medicamentos con diferente mecanismo de acción para disminuir efectos adversos y optimizar la analgesia.

Casos clínicos

Caso 1

El caso corresponde al de una mujer de 51 años de edad con antecedente de diabetes y manejo con insulina desde hacía 8 años, con enfermedad coronaria progresiva, quien requirió una intervención quirúrgica para el remplazo de una válvula cardiaca. Fue remitida a fase higiénica prequirúrgica, en la cual se le retiraron restos, y hubo raspaje y alisado radicular. Mencionó que su percepción de dolor era muy intensa, debido a su enfermedad. Al revisar nuevamente los antecedentes, se encontró que hace dos años le habían realizado otra exodoncia y había requerido ajustes de dosis de medicamentos, por aumento de la intensidad del dolor, el cual se controló dos días después.

Caso 2

Paciente de 30 años de edad a quien se le indicó exodoncia de terceros molares, por alteraciones en la mordida. El paciente se encontraba ansioso y desde antes del procedimiento mencionó su temor al dolor intenso que le han manifestado sus amigos, a quienes ya se les había realizado dicho procedimiento.

Caso 3

El caso es el de un niño de 7 años de edad que pesaba 22 kg en el momento de la consulta y quien ingresó con trauma dentoalveolar al caer desde su propia altura. En el examen clínico se le encontró una leve movilidad del incisivo central (el 21) sin signos de fractura, con laceración leve de la mucosa del área alveolar. Manifestaba dolor moderado.

Medicamentos no opioides

Acetaminofén (también se conoce como paracetamol)

Es un medicamento muy seguro con pocos efectos colaterales y de amplio uso. De hecho, es la base del manejo de cualquier tipo de dolor. Por el uso tan extenso y frecuente, los pacientes consideran que no es muy útil; sin embargo, la experiencia y la evidencia demuestran que puede controlar la mayoría de los dolores leves y moderados.

Indicaciones: cuando el paciente informa sobre antecedentes de hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico (ASA) o a otros antinflamatorios no esteroideos (AINE), con problemas de gastritis o úlcera gástrica, hipertensión arterial, asma, embarazo o que se encuentre con anticoagulación.

Contraindicaciones y advertencias: no se debe utilizar en pacientes con daño hepático. La dosis máxima diaria para aquellos pacientes que NO ESTÁN recibiendo otros medicamentos que contengan paracetamol (acetaminofén) es de:

 Más de 50 kg con factor de riesgo adicional a hepatotoxicidad, la dosis máxima NO DEBE EXCEDER los 3 g por día (6 tabletas de 500 mg).

 Más de 50 kg sin factor de riesgo adicional a hepatotoxicidad, la dosis máxima NO SE DEBE EXCEDER los 4 g por día (8 tabletas de 500 mg).

Se encuentra en presentaciones de tabletas de 500 mg y jarabe o suspensión de 150 mg, por cada 5 ml.

La dosis es de 500 mg cada 6 h para el adulto o de 10 a 15 mg por kilogramo de peso para el niño, también cada 6 h.

Para el niño del caso 3, tendríamos 22 kg por 15 mg. Entonces, serían 330 mg por cada dosis. La fórmula es la siguiente:

En conclusión, se le debe suministrar al niño, vía oral, 11 ml (medidos con jeringa), cada 6 h.

Los AINE poseen acciones analgésicas, antinflamatorias y antipiréticas. Los AINE selectivos de la cicloxigenasa (COX-1 y COX-2) se clasifican así:

 Salicilatos: aspirina y diflunisal.

 Derivados del ácido propiónico: ibuprofeno, naproxeno, dexketoprofeno, flurbiprofeno y ketoprofeno.

 Derivados del ácido acético: diclofenaco sódico y potásico o ketorolaco.

 Derivados del ácido enólico-oxicams: piroxicam.

 Otros analgésicos: dipironas-metamizol.