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Advertencia: en general, no se recomiendan los AINE en los pacientes diabéticos, por el efecto que puedan tener estos medicamentos en la función renal, la cual ya está afectada por la propia enfermedad.
Ibuprofeno
Es una molécula catalogada como AINE, de amplio uso por su efecto tanto analgésico como antinflamatorio, útil en el manejo del dolor leve a moderado.
Contraindicaciones y advertencias: no se debe utilizar en pacientes con trastornos de la coagulación, porque puede prolongar los tiempos de sangrado.
Se debe utilizar con precaución en personas con gastritis o enfermedad ácido-péptica, porque aumenta la sensación de “ardor epigástrico”; además, en pacientes con úlcera gástrica o duodenal puede inducir sangrados.
Viene en presentaciones de tabletas o cápsulas de 200, 400, 600 u 800 mg, y suspensión o jarabe de 100 mg en 5 ml.
La dosis usual en el adulto es de 400 mg cada 8 h, y se puede llevar a 800 mg cada 8 h, dependiendo de la severidad del dolor.
Para niños, la dosis recomendada es de 10 mg por kilogramo de peso, cada 8 h.
Si volvemos a tomar el paciente del caso 3, entonces le deberíamos suministrar 10 mg por 22 kg, es decir, se suministrarían 220 mg.
Se formulan, entonces, 11 ml (vía oral) cada 8 h, medidos con jeringa.
Naproxeno
También es una molécula catalogada como AINE, por su efecto tanto analgésico como antinflamatorio, útil en el manejo del dolor moderado a severo.
Contraindicaciones y advertencias: no se debe utilizar en pacientes con trastornos de la coagulación, porque puede prolongar los tiempos de sangrado.
Se debe utilizar con precaución en personas con gastritis o enfermedad ácido-péptica, porque aumenta la sensación de “ardor epigástrico”; además, en pacientes con úlcera gástrica o duodenal puede inducir sangrados.
Su presentación se da en tabletas de 250, 500 mg y 550 mg. La dosis es de 250 mg a 550 mg cada 12 h.
En el mercado farmacéutico hay una combinación que mezcla naproxeno con un protector gástrico (esomeprazol). Este producto une el tratamiento analgésico, el tratamiento antinflamatorio y la protección gástrica. Está indicado para pacientes con artrosis, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante. Proporciona alivio del dolor mientras reduce complicaciones digestivas y facilita el cumplimiento del tratamiento. Se presenta como comprimidos recubiertos que contienen 500 mg de naproxeno y 20 mg de esomeprazol. Se administra un comprimido cada 12 h.
Diclofenaco
Es un AINE cuya presentación se encuentra tanto en tabletas como en inyecciones. Debe usarse con precaución en pacientes con trastornos de coagulación y en personas con gastritis o enfermedad ácido-péptica, porque aumenta la sensación de “ardor epigástrico”. Además, en pacientes con úlcera gástrica o duodenal puede inducir sangrados.
La presentación en tabletas es de 50 y 100 mg. Las ampollas son de 75 mg.
Dosis: 50 mg cada 8 h o 100 mg cada 12 h.
Inyectado son 75 mg vía intramuscular para el manejo inicial del dolor, luego se continúa con las tabletas.
AINE selectivos de la COX-2, también denominados inhibidores de la COX-2 o coxibs: meloxicam, etoricoxib, nimesulide o celecoxib.
Meloxicam
Es una molécula catalogada como AINE, por su efecto tanto analgésico como antinflamatorio, útil en el manejo del dolor moderado a severo.
Contraindicaciones y advertencias: no se debe utilizar en pacientes con trastornos de la coagulación, porque puede prolongar los tiempos de sangrado.
Se debe utilizar con precaución en personas con gastritis o enfermedad ácido-péptica, porque aumenta la sensación de “ardor epigástrico”; además, en pacientes con úlcera gástrica o duodenal puede inducir sangrados.
Presentación: tabletas de 7,5 mg y 15 mg. Ampollas de 15 mg.
Dosis: de 7,5 mg a 15 mg cada 24 h.
Inyectable: una ampolla cada 24 h.
Etoricoxib
Los inhibidores selectivos de la COX-2 también pertenecen al grupo de los AINE, pero con menores efectos secundarios. Sin embargo, comparten el riesgo de sangrado y alergia cruzada. Son utilizados, sobre todo, en el posquirúrgico, por el menor riesgo de sangrado. No están recomendados en menores de 16 años de edad.
Presentación: tabletas de 60, 90 y 120 mg.
Dosis: de 60 mg a 120 mg cada 24 h.
Nimesulida
Es un inhibidor selectivo de la COX-2, por lo que también inhibe la biosíntesis de prostaglandinas mediadoras de la inflamación. Es muy útil en el manejo posquirúrgico. No está recomendada en menores de 12 años.
Presentación: tabletas de 100 mg.
Dosis: 100 mg cada 12 h.
Celecoxib
Es un AINE COX-2 que aun cuando se utiliza ampliamente en el manejo de las patologías reumáticas, también es útil en el manejo analgésico y antinflamatorio de las patologías dentales.
Presentación: cápsulas de 100 y de 200 mg.
Dosis: entre 100 y 200 mg al día.
Alertas sobre los inhibidores COX-2
Se debe tener en cuenta que, como efecto secundario, al inhibir la COX-2, se puede presentar la disminución de prostaglandina I-2 (PGI2), que tiene propiedades como antiagregante plaquetario y vasodilatador; de forma concomitante, se puede presentar una falta de inhibición de tromboxano A-2 (TXA2), que es un agente proagregante plaquetario. Estos dos efectos contrarios pueden afectar el equilibrio entre prostaglandinas protrombóticas y antitrombóticas, lo que favorecería la actividad protrombótica. Por lo tanto, se puede deducir que el uso crónico de los Coxibs puede aumentar el riesgo cardiovascular, al favorecer la actividad trombótica.Analgésicos derivados de opiáceos (codeína)
La codeína es un derivado opiáceo con efecto analgésico y narcótico que reduce la percepción de dolor. Debe su efecto a la unión a los receptores de opioides en la médula espinal y el cerebro. Sirve para el manejo de dolores de intensidad moderados a severos. Al ser un derivado opioide, se tiene un gran riesgo de causar dependencia cuando es utilizado durante tiempos prolongados. Como efectos secundarios puede producir somnolencia, náuseas y visión borrosa, por lo que durante su uso no se recomiendan actividades que requieran ánimo vigilante, como conducción o manejo de maquinaria.
Codeína + acetaminofén
La codeína viene asociada con acetaminofén para brindar una sinergia en la analgesia, también denominada multimodal, por los diferentes mecanismos de acción de los dos medicamentos.
Presentación: tabletas de 8 mg y de 30 mg de codeína asociado a 325 mg de acetaminofén.
Dosis: de 8 mg a 30 mg de codeína cada 8 a 12 h, según la intensidad del dolor.
Codeína + diclofenaco
La codeína también se puede asociar con los AINE, a fin de potenciar los efectos analgésicos de los dos grupos de medicamentos. Téngase en cuenta que igualmente se pueden potenciar los efectos secundarios y los efectos indeseados.
Presentación: tabletas de 50 mg de codeína y 50 mg de diclofenaco.
Dosis: una tableta cada 8-12 h, según la intensidad del dolor.
Codeína + ibuprofeno
Esta es otra asociación entre un derivado opioide y un AINE. Igualmente, se deben tener en cuenta los efectos secundarios de uno de ellos.
Presentación: tabletas de codeína de 30 mg e ibuprofeno de 200 mg.
Dosis: una tableta cada 8 h.
Otras asociaciones con opiáceos (hidrocodona)
La hidrocodona es un derivado opiáceo con efecto analgésico y narcótico que reduce la percepción de dolor. Debe su efecto a la unión a los receptores de opioides en la médula espinal y el cerebro. Sirve para el manejo de dolores de intensidad moderados a severos. Al ser un derivado opioide, se tiene un gran riesgo de causar dependencia cuando se utiliza durante tiempos prolongados. Como efectos secundarios puede producir somnolencia, náuseas y visión borrosa, por lo que durante su uso no se recomiendan actividades que requieran ánimo vigilante, como conducción o manejo de maquinaria.
Hidrocodona + acetaminofén 5/325
La hidrocodona viene asociada con acetaminofén para brindar una sinergia en la analgesia, también denominada multimodal, por los diferentes mecanismos de acción de los dos medicamentos.
Presentación: tabletas de 5 mg de hidrocodona y 325 mg de acetaminofén.
Dosis: 5 mg de hidrocodona cada 6 a 8 h, dependiendo del dolor.
Hidrocodona + ibuprofeno 5/200
Esta es otra asociación entre un derivado opioide y un AINE. Igualmente, se deben tener en cuenta los efectos secundarios de uno de ellos.
Presentación: tabletas de hidrocodona de 5 mg e ibuprofeno de 200 mg.
Dosis: una tableta cada 8 h.
Otros opioides (tramadol)
El tramadol es un analgésico de acción central, agonista puro, no selectivo de los receptores de los opioides, que reduce la percepción de dolor. También debe su efecto a la unión a los receptores de opioides en la médula espinal y el cerebro. Sirve para el manejo del dolor, de moderado a severo. Al ser un derivado opioide, se corre el riesgo de causar dependencia cuando se utiliza durante periodos prolongados. Como efectos secundarios puede producir somnolencia, visión borrosa, náuseas y estreñimiento, por lo que durante su uso no se recomiendan actividades que requieran ánimo vigilante, como conducción o manejo de maquinaria.
Presentación: tabletas de 50 mg y de 100 mg, de liberación normal y de liberación retardada (long). Gotas de 100 mg en 1 ml (aproximadamente 40 gotas es un 1 ml).
Dosis: en presentación de liberación normal se pueden utilizar 50 mg cada 8 h o 100 mg cada 12 h. En la presentación retard se utilizan de 50 a 100 mg cada 12 h si la intensidad del dolor así lo exige.
En la presentación de gotas para el manejo del dolor agudo, se puede realizar titulación utilizando 5 gotas cada media hora hasta llegar a 20 gotas.
No se recomienda su uso en pacientes menores de 14 años.
Precauciones: la dosis máxima son 400 mg al día.
Tramadol + acetaminofén
El tramadol es un derivado opiáceo con efecto analgésico y narcótico que viene asociado con acetaminofén para brindar una sinergia en la analgesia, también denominada multimodal, por los diferentes mecanismos de acción de los dos medicamentos.
Presentación: tabletas de 37,5 mg de tramadol y 325 mg de acetaminofén.
Dosis: una tableta cada 8 h.
Tramadol + diclofenaco
El tramadol es un derivado opiáceo que también se puede combinar con un AINE, como el diclofenaco, a fin de potenciar su efecto analgésico.
Presentación: comprimidos que contienen 25 mg de tramadol y 25 mg de diclofenaco.
Dosis: un comprimido cada 8 h.
Precauciones: se deben tener en cuenta las precauciones para cada uno de los componentes.
Tramadol + ketorolaco
Esta es otra alternativa de mezcla de tramadol con un AINE.
Presentación: Gotas. Cada mililitro (40 gotas) contiene 50 mg de tramadol y 25 mg de ketorolaco. Tabletas: 25 mg de tramadol y 10 mg de ketorolaco.
Dosis: 20 a 40 gotas cada 8 h (máximo durante 5 días) o una tableta cada 8 h.
Otras combinaciones analgésicas
Tabletas que contienen:
Acetaminofén de 250 mg más ASA y 65 mg de cafeína.
Acetaminofén de 250 mg más 400 mg de ibuprofeno y 65 mg de cafeína.
Acetaminofén de 500 mg más 65 mg de cafeína y Optizorb.
Dosis: en adultos y niños mayores de 12 años de edad, iniciar con 2 tabletas; luego 1 a 2 tabletas cada 6 h, según la intensidad del dolor. No deben excederse las 6 tabletas al día.
Resolución de los casos clínicos
Caso 1. En esta mujer con antecedente de diabetes y con enfermedad coronaria progresiva y que menciona que su percepción de dolor es muy intensa, debido a su enfermedad, se puede manejar como percepción dolorosa moderada, por lo que se puede iniciar con una mezcla de acetaminofén con derivados opioides. Se puede mantener durante dos o tres días de acuerdo con la necesidad de la paciente. No se recomiendan los AINE, por la posible afectación renal de este grupo de pacientes.
Caso 2. Teniendo en cuenta que la extracción de terceros molares es uno de los procedimientos que causa más dolor e inflamación en el posoperatorio, primero, se le puede sugerir el uso de hidroxicina como ansiolítico, desde el día anterior (véase el capítulo de sedación); después del procedimiento, se puede manejar con analgesia multimodal, utilizando una mezcla de ibuprofeno o diclofenaco con un derivado opioide, o se puede sugerir acetaminofén intercalado con un AINE.
Caso 3. Este niño con dolor moderado se puede medicar con acetaminofén o ibuprofeno en jarabe o suspensión, en dosis acordes con su peso. El tratamiento será durante 3 días y, preferiblemente, se debe volver a valorar para garantizar que no hay complicaciones del trauma.
Novedades
Por normativa internacional, en Colombia, desde 2017, se estableció que los medicamentos compuestos con acetaminofén deberán contener máximo 325 mg de esta sustancia (antes tenía una concentración de 500 mg). Se consiguen mezclas de acetaminofén 325 mg con codeína, tramadol o con hidrocodona (derivados opiáceos), lo cual es muy útil en el manejo del dolor moderado e incluso severo. También se debe tener en cuenta que puede producir somnolencia y trastornos digestivos como náuseas. Se utiliza una tableta cada 6-8 o cada 12 h, de acuerdo con la necesidad del paciente.Escala analgésica
Dependiendo de la severidad del dolor, se pueden utilizar diferentes medidas terapéuticas.
Dolor leve: acetaminofén o ibuprofeno.
Dolor moderado: COX-1-2: naproxeno, diclofenaco, meloxicam, etoricoxib o nimesulida.
Dolor severo: derivados opiáceos puros o combinados con acetaminofén o AINE. También se puede utilizar la analgesia multimodal, utilizando acetaminofén de 500 mg cada 6 horas e intercalando un AINE como ibuprofeno cada 8 h o naproxeno cada 12 h.
Esquemas terapéuticos para el manejo del dolor
La administración de analgésicos en la consulta dental depende de la situación clínica por la cual se consulta, del procedimiento realizado y de su condición sistémica. Para el manejo del dolor en odontología podemos utilizar la siguiente terapéutica escalonada:
1 Administración inicial oral de AINE o acetaminofén preoperatorio (analgesia preventiva o anticipada una hora antes) y postoperatorio durante 3 a 5 días.
2 Administración parenteral de AINE intramuscular inicialmente el primer día y posteriormente continuar con la vía oral.
3 Administración de AINE combinados con acetaminofén u opiáceos.
4 Administración de analgésicos de mayor potencia.
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