Augmentationschirurgie

Zusammenhängende Knochenspäne, die sich zum horizontalen oder vertikalen Kieferkammaufbau eignen, können auch vom Tuber maxillae gewonnen werden. Die Späne vom Tuber maxillae sind recht spongiös aufgebaut und haben eine höhere Resorptionsneigung als Späne von der Linea obliqua. Sie haben aber nur eine etwa halb so hohe Knochendichte wie Späne von der Linea obliqua17. Am Tuber lassen sich auch kombinierte Knochen-Weichgewebestanzen zur Ridge Preservation mit gleichzeitiger Wandrekonstruktion gewinnen18 (Abb. 3-12). Dabei sollte man aber nicht die Kieferhöhle eröffnen.

Abb. 3-12 a. Extraktion von 21 bei Verlust der bukkalen Alveolenwand. b. Ridge Preservation mit simultaner Wandrekonstruktion durch ein dreischichtiges Haut-Bindegewebe-Knochentransplantat vom Tuber maxillae.

Auch von der Crista zygomaticoalveolaris kann mithilfe des Piezogerätes unter Schonung der Kieferhöhlenschleimhaut ein intraorales Blocktransplantat mit minimaler Entnahmemorbidität gewonnen werden19.

Blocktransplantate vom Schädeldach (Calvaria)

Der Schädelknochen ist einer der am stärksten mineralisierten Knochen des Körpers, zehnmal höher als der Beckenkamm. Er widersteht bei Augmentationen verglichen mit Beckenknochen sehr lange der Resorption und wird deshalb gelegentlich für Augmentationen bevorzugt. In einer retrospektiven Studie am Oberkiefer wurden 33 % Höhenresorption für Beckenknochen versus 11 % für Schädelknochen berichtet20 (Abb. 3-13). Allerdings ist die Entnahme chirurgisch relativ anspruchsvoll (Abb. 3-14). Das Schädeldach besteht parietal auf beiden Seiten der Mittellinie im Regelfall aus zwei Tafeln, von denen die äußere als Transplantat gehoben werden kann. Der Aufwand und die Komplikationsmöglichkeiten sind verglichen mit Beckenknochenspänen höher. Allerdings war der unmittelbar postoperative Schmerz in einer prospektiven Untersuchung signifikant geringer als beim Beckenknochen21. Dieselben Autoren berichteten in einer früheren Studie22 aber auch, dass es in 11 % der Fälle zu Duraexpositionen gekommen war und dass die Entnahmedefekte mit Knochenzement gedeckt werden mussten, um keine Dellen im Schädeldach zu erzeugen. Dies sind doch erhebliche Nachteile.

Abb. 3-13 Nachuntersuchung der Augmentationshöhe nach Auflagerungsosteoplastik. Die autologen Schädelknochentransplantate zeigen kaum Höhenverlust durch Resorption (gepunktet), während die autologen Beckenkammtransplantate (durchgezogene Linien) einige Millimeter Höhe innerhalb der ersten Monate verlieren (modifiziert nach Mertens et al.20).

Abb. 3-14 a. Freilegung der Tabula externa des Schädels durch paramedianen Längsschnitt in der behaarten Kopfhaut. Eröffnung der Diploeschicht durch Kugelfräse in Rechteckform. Die Späne werden im Filter gewonnen. b. Aufgrund der Schädelkonvexität kann die oszillierende Säge flach in der Diploeschicht eingesetzt werden. c. Letztes Trennen der Spongiosaschicht der Diploe mit dem Blattmeißel. d. Entnahme eines etwa 6x4 cm großen Kortikalistransplantats mit innen anhaftenden Spongiosa.

Spongiosastanzen (Becken, Tibiakopf)

Große Spongiosamengen lassen sich schonend am vorderen oder hinteren Beckenkamm gewinnen. Die schonendste Technik, die auch in Lokalanästhesie eingesetzt werden kann, ist die Trepanstanze am Becken (Abb. 3-15). Über einen 1 cm langen Hautschnitt werden fächerförmig etwa 2 cm lange Trepanstanzen im Handbetrieb gewonnen. Wenn man hierbei die innere und äußere Kompakta der Beckenschaufel nicht perforiert, ist nur mit einer minimalen Traumatisierung und postoperativen Beschwerden zu rechnen. Allerdings können bei ungeübter Handhabung größere Blutungen verursacht werden. Ein analoges Verfahren wird am Tibiakopf zur Gewinnung von Spongiosastanzen angewandt mit anfänglich signifikant geringeren Schmerzwerten als am Beckenkamm23.

Abb. 3-15 a. Trepanstanzen mit Kreuzgriff (unten) zum Drehen im Handbetrieb. b. Gewonnene autologe Spongiosastanzen aus dem Beckenkamm.

Monokortikale Beckenspäne

Der Beckenknochen war in der Berichterstattung der letzten 20 Jahre angesichts aufkommender Alternativen im Tissue Engineering zu negativ bewertet worden. Das Tissue Engineering konnte aber die Erwartungen bislang nicht erfüllen, sodass immer noch der Beckenkamm Standard ist, wenn intraorale Transplantate oder Knochenersatzmaterialien nicht ausreichen. Die Studien mit hohen Entnahmemorbiditäten stammten großenteils aus der Orthopädie und Neurochirurgie. In diesen Fächern werden häufig sehr große Knochenmengen bikortikal mit entsprechenden Defekten entnommen (Abb. 3-16). Bei richtiger monokortikaler Entnahmetechnik kleinerer Mengen für die Implantologie von der Innenseite ist die Komplikationsrate sehr gering (Abb. 3-17). In einer randomisierten prospektiven Studie traten keine Komplikationen am Beckenkamm auf. Auf einer visuellen Analogskala (VAS 0-100) betrug der postoperative Schmerz 40 und ging innerhalb von 14 Tagen auf 4 zurück, bei gleichzeitig hoher Zufriedenheit der Pateinten von 93 Punkten auf der VAS5. Eine Vorstellung über das Maß der Belastung durch eine Beckenknochenentnahme für implantologische Zwecke vermittelt folgende Studie24. Nur bei 38 % der Patienten traten überhaupt Entnahmeschmerzen an der Hüfte auf, die nach durchschnittlich 18,1 Tagen verschwunden waren. Der stationäre Aufenthalt lag bei 4,3 Tagen, 20,2 Tage Krankschreibung wurden angeordnet bei 90,5 % Gesamtzufriedenheit der Patienten.

Abb. 3-16 Großer hufeisenförmiger monokortikaler Beckenspan zur Auflagerungsosteoplastik des atrophierten Unterkiefers, einzeitig direkt mit Zahnimplantaten versorgt.

Abb. 3-17 Schonende Entnahme des Beckenknochens über 2,5 cm langen Hautschnitt medial der Crista iliaca. Vermeidung der Spina iliaca (Anzeichnung) mit Schonung des dort laufenden Nervus cutaneus femoris lateralis. Knochenentnahmen nur von der Innenseite und Schonung der äußeren Muskelansätze zur Schmerzvermeidung.

Auch die Resorptionsneigung, die dem Beckenknochen nachgesagt wurde, ist eine Frage der Operationstechnik, denn sichere Osteosynthese, Vermeidung von reinen Blockauflagerungen und ein gutes Timing der okklusalen Belastung durch Zähne oder Zahnimplantate verhindern Resorptionen. In einer großen Studie zu Blockauflagerungen im atrophierten interforaminären Unterkiefer betrug die Langzeitresorption bei 16 mm Aufbauhöhe nur 2 mm nach 10 Jahren, übrigens auch ein Beispiel für den knochenprotektiven Effekt von Zahnimplantaten25.

Mikrochirurgisch anastomosierte Knochentransplantate

Der mikrochirurgisch anastomosierte, vaskularisierte Knochenspan (Fibula, Becken, Schulterblatt) ist eine gute Wahl bei großen Tumor- und Unfalldefekten. In der präprothetischen Chirurgie ist er eine seltene Ausnahmesituation und zum Beispiel schwersten Kieferatrophien nach Versagen anderer Verfahren vorbehalten (Abb. 3-18 und 3-19).

Abb. 3-18 a. Völliger Verlust des Oberkiefers nach Verletzung durch einen Vorschlaghammer bei einem 43-jährigen Pateinten. Hier Ersatz des Orbitabodens durch ein patientenindividuelles Keramikimplantat. b. Intraorale Ansicht des Oberkieferdefekts mit Fistel zur Nase. c. Formung eines neuen Oberkiefers durch zweimalige Osteotomie des Wadenbeins, dazwischen die Hautinsel der Fibula zum Ersatz des Gaumens. Oben der Gefäßstiel der Vena und Arteria peronea. d. Oberkieferrekonstruktion unter mikrochirurgischer Anastomosierung der Fibulagefäße mit der Arteria und Vena facialis. e. Seitliches Fernröntgenbild vor Rekonstruktion mit Defekt. f. Seitliches Fernröntgenbild nach Rekonstruktion mit verbesserter Weichgewebeprojektion. g. Insertion von Zahnimplantaten in den Fibulaknochen. h. Zahnimplantate (Spiegelaufnahme) im rekonstruierten Oberkiefer. i. Prothetische Versorgung (Dr. Szyczewski, Poznan).

Abb. 3-19 a. Ameloblastom im linken Unterkiefer bei einem 24-jährigen Patienten. b. Kieferrekonstruktion durch doppelläufiges (double barrel) Fibulatransplantat, mikrochirurgisch anastomosiert. c. Abgeheilter Entnahmedefekt der Fibula ohne funktionelle Einschränkungen. d. Insertion von Zahnimplantaten in den Fibulaknochen. e. Prothetische Versorgung durch metallkeramische Einzelkronen mit Restitutio ad integrum.

3.5Literatur

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9Sawada K, Nakahara K, Haga-Tsujimura M, Fujioka-Kobayashi M, Iizuka T, Miron RJ. Effect of Irrigation Time of Antiseptic Solutions on Bone Cell Viability and Growth Factor Release. J Craniofac Surg 2018;29:376–381.

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12Clavero J, Lundgren S. Ramus or chin grafts for maxillary sinus inlay and local onlay augmentation: comparison of donor site morbidity and complications. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:154–160.

13Nóia CF, Rodríguez-Chessa JG, Ortega-Lopes R, Cabral-Andrade V, Barbeiro RH, Mazzonetto R. Prospective study of soft tissue contour changes following chin bone graft harvesting. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:176–179.

14Nóia CF, Ortega-Lopes R, Fernandes Moreira RW, Mazzonetto R. Prospective clinical assessment of pulp sensitivity after chin bone harvesting. Implant Dent 2013;22:199–202.

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17Kamal M, Gremse F, Rosenhain S, Bartella AK, Hölzle F, Kessler P, Lethaus B. Comparison of Bone Grafts From Various Donor Sites in Human Bone Specimens. J Craniofac Surg 2018;29:1661–1665.

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19Sakkas A, Schramm A, Karsten W, Gellrich NC, Wilde F. A clinical study of the outcomes and complications associated with zygomatic buttress block bone graft for limited preimplant augmentation procedures. J Craniomaxillofac Surg 2016;44:249–256.

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21Wortmann DE, Boven CG, Schortinghuis J, Vissink A, Raghoebar GM. Patients’ appreciation of pre-implant augmentation of the severely resorbed maxilla with calvarial or anterior iliac crest bone: a randomized controlled trial. Int J Implant Dent 2019;5:36.

22Kuik K, Putters TF, Schortinghuis J, van Minnen B, Vissink A, Raghoebar GM. Donor site morbidity of anterior iliac crest and calvarium bone grafts: A comparative case-control study. J Craniomaxillofac Surg 2016;44:364–368.

23Huang YC, Chen CY, Lin KC, Renn JH, Tarng YW, Hsu CJ, Chang WN, Yang SW. Comparing morbidities of bone graft harvesting from the anterior iliac crest and proximal tibia: a retrospective study. J Orthop Surg Res 2018;13:115.

24Gjerde CG, Shanbhag S, Neppelberg E, Mustafa K, Gjengedal H. Patient experience following iliac crest-derived alveolar bone grafting and implant placement. Int J Implant Dent 2020;6:4.

25Boven GC, Meijer HJ, Vissink A, Raghoebar GM. Reconstruction of the extremely atrophied mandible with iliac crest onlay grafts followed by two endosteal implants: a retrospective study with long-term follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg 2014;43:626–632.

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