Укрощение забвения. Старение тела и страх перед одряхлением в японском массовом сознании

Моя книга «прощение забвения» (Taming Oblivion), опубликованная в 2000 году, стала одной из двух книг, посвященных рассмотрению культурных аспектов деменции с точки зрения медицинской антропологии. Второй такой книгой был фундаментальный труд Лоуренса Коэна No Aging in India: Alzheimers, The Bad Family, and Other Modern Things [Cohen 2000]. До их публикации проводились лишь этнографические исследования проблемы старения, однако изучения деменции с точки зрения антропологии как категории культурного опыта не проводилось, и жизнь человека с когнитивными изменения не рассматривалась в контексте разнообразной региональной специфики. С того момента литература о культурном осмыслении старения пополнилась рядом знаковых работ об особеностях жизни человека с деменцией и ухода за людьми с возрастными когнитивными нарушениями [Brijnath 2014; Leibing, Cohen 2006; McLean 2007; Yahalom 2019]. Конечно, еще много вопросов в этой области требуют изучения, и мало кто из антропологов берется за них, несмотря на отмечаемый в последние двадцать лет рост интереса к проблеме старения и стремительное увеличение доли пожилого населения не только в развитых, но и в развивающихся странах.

С того момента, как было проведено исследование, результаты которого послужили основой для этой книги, в Японии многое изменилось. Так получилось, что последние двадцать пять лет я регулярно бываю в префектуре Иватэ и в городе Канегасаки. Мне также доводилось посещать деревушку Дзёнаи, где я некогда прожил почти два года, и лично расспрашивать местных жителей об изменениях в их жизни. Когда я оцениваю свою книгу с учетом полученных впоследствии этнографических данных, меня охватывает определенное беспокойство. Конечно, основные теоретические предпосылки и культурологические тезисы моего исследования по-прежнему применимы к современному японскому обществу, и многие элементы этнографического описания актуальны по сей день. Тем не менее меня беспокоит один аспект, который характерен для этнографических исследований, особенно в смежных с антропологией областях психологии и межкультурных коммуникаций. Когда ссылаются на книги, подобные этой, часто создается ощущение, будто культура в них представлена как некое неизменяемое статичное явление. По крайней мере при изучении Японии многие исследователи цитируют этнографические труды таким образом, будто в них отражено актуальное положение дел в Японии, а не то, как это было на момент их написания. «Укрощение забвения» спустя четверть века после завершения полевых исследований следует рассматривать как опыт изучения старения в сельской Японии, причем не только с этнографической, но и с исторической точек зрения. В этом предисловии мне бы хотелось обрисовать для читателей ряд произошедших за это время изменений в японском обществе в целом и в жизни пожилых японцев в частности, а также показать, что этнографический труд представляет собой, скорее, слепок определенной эпохи, и многие сведения в нем устаревают уже вскоре после выхода книги.

Меняющийся ландшафт

Когда я проводил свои полевые исследования, очень распространено было мнение о том, что в недалеком будущем Япония столкнется с демографическими трудностями. В период моей жизни в Канегасаки в 1995–1996 годах численность городского населения в этом регионе почти не менялась. В отдельных городах отмечался рост, но он был незначительным. В некоторых городах регистрировалась убыль населения, но все они располагались достаточно далеко от места проведения моего исследования. Тем не менее во второй главе книги описаны общие предпосылки, которые свидетельствуют о надвигающейся демографической угрозе – сокращении численности населения сельских районов Японии, к которым относится Канегасаки. Очевидно, если не произойдет коренных изменений, в условиях низкой рождаемости, оттока молодых людей и быстрого старения населения, число жителей на таких территориях будет сокращаться. В отсутствие массового притока мигрантов уже тогда не возникало сомнений в неизбежном сокращении населения сельских районов Японии в ближайшие десятки лет.

Рис. 0.1. Распределение населения Канегасаки по возрастным группам, 2020 г.

И вот ожидания стали реальностью. На момент написания этого текста в 2021 году можно с уверенностью говорить о продолжающейся убыли населения не только в сельских районах, таких как Тохоку, где расположен Канегасаки, но и в Японии в целом. В 2010 году в Канегасаки проживало около 16 400 человек, сейчас – почти на 1000 меньше, и каких-либо изменений в указанной динамике в обозримом будущем не ожидается. Вероятно, к 2050 году в городе останется менее 11 000 человек. Сейчас распределение населения Канегасаки по возрастным группам отличается от того, что представлено на рисунке 2.3 в главе 2. На рисунке 0.1 показано, что наметившаяся в период моих полевых исследований инверсия возрастной структуры населения завершилась. В середине 1990-х годов демографическая пирамида напоминала цилиндр. Сейчас она перевернута и стоит на вершине, за исключением возрастной группы старше 70 лет.

Ситуация в Канегасаки в этом смысле не уникальна. Муниципалитеты всех сельских районов Японии в той или иной степени столкнулись с проблемой инверсии демографической пирамиды, когда пожилых людей существенно больше, чем молодых. Страна в целом теряет более 250 000 человек в год, и ситуация вряд ли изменится в ближайшем будущем. По оценкам правительства, если не произойдет каких-либо изменений, например будут приняты меры, обеспечивающие значительный приток мигрантов, к концу XXI века численность населения Японии с нынешних 125 млн человек сократится до 50 млн. Возникает нехватка медицинских работников для ухода за пожилыми людьми. В результате сокращения работоспособного населения в общегосударственную казну поступает недостаточно налоговых средств, что затрудняет организацию медицинской помощи для представителей старшей возрастной группы.

На местах, например в той деревне, где проводилось мое исследование в 1990-х годах, последствия демографических изменений еще масштабнее. Как указано в книге, в период моего пребывания в Дзёнаи там проживало в общей сложности около 450 человек. К 2021 году численность населения сократилась до 220 человек и сейчас продолжает уменьшаться. Несколько лет назад, прогуливаясь по деревне, я подсчитал, что не менее 40 % домов выглядят нежилыми: в них задернуты шторы и нет почти никаких следов присутствия людей. С помощью приложения Google Maps, одного из лучших изобретений для полевых исследований за последнюю четверть века, я оценил состояние одного из домов, в которых бывал в 1990-е годы (см. снимок экрана на рисунке 0.2). Здесь жил глава местного самоуправления. Помню, что в здании справа он держал уток. Как минимум последние десять лет дом выглядит заброшенным.

Рис. 0.2. Нежилой дом в Дзёнаи, 2021 г. В этом доме в середине 1990-х годов жили глава поселения и его жена.

Такие дома, как на рисунке 0.2, встречаются по всей Японии, особенно в ее сельских районах. По оценкам правительства, всего на территории страны пустуют приблизительно 8,5 млн домов, или 15 % жилого фонда. Предполагается, что по мере сокращения населения указанные числа будут расти. По состоянию на 2015 год в префектуре Иватэ, к которой относится город Канегасаки, пустовало приблизительно 16 % жилого фонда, или 75 000 домов. Проблема стоит настолько остро, что местные власти начали даже создавать банки жилья, в которых можно получить объект жилой недвижимости за небольшую плату или даже бесплатно на условиях его ремонта и заселения, часто с предоставлением государственных средств [Traphagan 2017].

Убыль населения в регионе происходит как за счет смертности, так и за счет миграции молодежи. В 2016 году в префектуре Иватэ зарегистрирован отрицательный миграционный прирост -3987 человек. Хотя это снижение существенно меньше, чем в соседних префектурах, например в Аомори (-6342), отрицательная демографическая динамика прослеживается в Иватэ с 1950-х годов, и только в 1990-е годы ситуация ненадолго улучшилась [Traphagan 2017]. Как и на остальной территории региона, кроме префектуры Мияги с городом-миллионником Сендай, префектура Иватэ столкнулась с тенденцией к долгосрочному отрицательному миграционному приросту, который усугубляет убыль населения по причине снижения рождаемости. Таким образом, общую демографическую ситуацию в Иватэ, как и в большинстве других сельских префектур Японии, можно описать как долгосрочную депопуляцию с соответствующими экономическими и социальными последствиями.

Последствия сокращения населения

В нескольких километрах от оживленного центра Канегасаки, в тени деревьев на склоне холма, окруженного бескрайними рисовыми полями, располагается буддийский храм Хундзи. В его архитектуре нет ничего необычного, что бы отличало его от других храмов в этом районе: черепичная крыша, широкие центральные ворота, неровные ступени из камня, колокол и регулярный сад – очень ухоженный, с разнообразными деревьями, цветами и травами и с небольшим прудом, в котором плавают карпы. Здесь за прополкой сорняков и заботой о внешнем виде сада часто можно встретить мать главного монаха.

Сам он (назовем его Такахаси-сан), мужчина лет сорока пяти, в очках, тоже регулярно появляется на территории храма с граблями, чтобы расчистить дорожки и привести в порядок кладбище. Этому храму около 400 лет, и последние сто лет в нем служат представители его рода. В Японии достаточно распространена практика, при которой родитель (обычно отец), достигая возраста, когда здоровье уже не позволяет продолжать работу в храме на должном уровне, передает статус главного монаха старшему сыну или другому ребенку. От других храмов Хундзи отличает наличие большого прихода («данка», danka) насчитывающего почти 500 семей, при этом, несмотря на общую депопуляцию в регионе, число семей здесь в последние годы выросло, хоть и незначительно, тогда как в соседних храмах число прихожан постоянно уменьшается: старики умирают, их семьи уезжают. Относительной устойчивости храмового прихода Хундзи способствовало близкое расположение промышленного парка с заводом компании Toyota, а также строительство нового микрорайона на участке между заводом и скоростной магистралью с ограничением въезда/выезда в нескольких километрах к востоку. Тем не менее как-то раз в ходе нашего разговора на храмовом кладбище о демографических проблемах в Японии Такахаси-сан объяснил мне, что многие семьи из числа тех, кто поселился в этой местности недавно, мало интересуются жизнью прихода или не испытывают в этом потребности, поскольку никто из их близких не умирал и им не нужно участвовать в соответствующих ритуалах. Следует отметить, что буддизм в Японии во многом построен вокруг увековечивания памяти предков, и поведение прихожан мотивируется не столько верой, сколько обрядовой составляющей религии. Если никто из близких родственников не умирал, нет и причин участвовать в храмовых ритуалах.

Хотя положение прихода пока стабильно, Такахаси-сан полагает, что в будущем количество прихожан будет уменьшаться, потому что в некоторых семьях нет детей. Для развития буддизма в Японии такая ситуация представляет серьезную проблему, поскольку согласно традициям взрослые дети должны заботиться о духах предков, ритуально увековечивая их память и ухаживая за семейными захоронениями. Такахаси-сан рассказал, что

в некоторых семьях, где нет детей, в будущем будет некому ухаживать за могилами. Со временем такие могилы начнут зарастать и станут похожи на брошенный мусор [gomi] в том смысле, что некому будет следить за ними, убираться вокруг и оставлять приношения. С каждым годом ситуация только ухудшается. Дело не в том, что люди уехали: этих людей в принципе нет, некому ходить на кладбище. Монах признался, что заниматься этой работой приходится ему самому. В некоторых храмах прихожане платят за постоянный уход за могилами, но Такахаси-сан плату не берет.

Забота о предках составляет, вероятно, главный элемент религиозной жизни японцев. Как отмечено в главе 3 этой книги, культ предков довлеет над ныне живущими. Потребности умерших, как и живых, должны быть удовлетворены. Многие исследователи отмечают, что живые будто бы проявляют заботу и любовь по отношению к умершим с помощью ритуалов и подношений, например, в местах семейного захоронения, которые часто располагаются на территории буддийских храмов [Traphagan, 2004]. Если о духах предков не заботиться, они станут «неприкаянными душами», muenbotoke, тем, что в западной традиции принято называть «блуждающими призраками». Исторически считается, что они опасны для живых, но Такахаси-сан не разделяет этого мнения и полагает, что молодые японцы также не рассматривают этих духов как некую угрозу. Как и многие другие мои собеседники, Такахаси-сан утверждает, что блуждающим духам грустно и одиноко («сабисии», sabishii\ потому что о них никто не заботится, многие могилы не имеют ухода подобно брошенным домам, разбросанным по всем сельским районам Японии. Такахаси-сан рассказал также, что к появлению множества блуждающих душ привело сокращение населения. Вполне возможно, что многие из них принадлежали тем людям, которые некогда населяли пустующие дома в округе Хундзи. Таким образом, у пожилого человека в Японии появился еще один страх – не только потерять когнитивные способности, о чем многое сказано в этой книге, но также стать после смерти таким неприкаянным духом. Многих беспокоит, что после их ухода заботиться о духах предков будет некому.

Несмотря на отмеченные особенности социального, экономического и политического ландшафта региона, обратная миграция в Тохоку все же сохраняется. Часто переезд/возврат в такие районы после нескольких лет проживания в городских агломерациях типа Токио обусловлен необходимостью заботиться о собственных пожилых родственниках или сопровождать супруга, который сам нуждается в уходе или хочет поселиться ближе к стареющим родителям после долгих лет разлуки. Случалось, что люди переезжали из города в село, чтобы стать ближе к земле, вести более здоровый образ жизни и освоить органическое земледелие. Действительно, покидая города, люди основывали поселения, в которых развивали традиционное и органическое земледелие. Предпринимались попытки открыть собственное дело не только в Тохоку, но и в других регионах Японии, а также создавались образовательные программы для знакомства горожан с идеями и практиками устойчивого образа жизни с возможностью обучения и трудоустройства в сфере органического земледелия в качестве помощников профессиональных фермеров.

Развиваются в Тохоку и уникальные для региона направления, связанные с восстановлением территорий, разрушенных во время землетрясения, цунами и аварии на атомной электростанции в 2011 году. В прибрежных районах префектур Мияги и Иватэ, особенно сильно пострадавших от указанных бедствий, запускались различные программы содействия новым предприятиям или восстановления старых. В течение года после катастрофы там открылось множество малых предприятий, в основном заведений общественного питания и парикмахерских, часто для того, чтобы воспользоваться притоком строителей в те районы и привлечь их к восстановлению разрушений. Одни возвращались, чтобы возобновить утраченный бизнес. Встречались также приезжие из других регионов Японии, которые хотели открыть здесь новые предприятия, но местные относились к ним достаточно негативно, поскольку, по их мнению, те пытались воспользоваться ситуацией ради собственной выгоды. Большинство упомянутых программ проводились в пострадавших от цунами районах, ближайший из которых находится более чем в часе езды от того района, где я проводил свои исследования. Тем не менее последние восемь лет отголоски той катастрофы ощущали на себе местные жители и предприниматели на всей территории Тохоку и в целом по всему северу Японии [Traphagan 2020].

Несмотря на все проблемы, регион, к которому относится Канегасаки, динамично развивается, и вместе с ним меняются представления японцев об особенностях жизни в сельской местности. Здесь по-прежнему открываются современные предприятия, и люди продолжают воспринимать свой дом как комфортное и приятное для жизни место. Некоторые даже признавались мне, что рады сокращению населения, поскольку Япония, по их мнению, перенаселена. Трудно сказать, как будет развиваться ситуация в будущем, но проблемы, связанные с высокой плотностью населения и наметившиеся еще в 1990-е годы, теперь проявили себя в полной мере и оказали влияние на жизнь как пожилых, так и молодых японцев.

Новые подходы к организации ухода за пожилыми людьми

Последние два десятилетия в Японии наблюдается рост предпринимательства в сфере ухода за пожилыми людьми. Разработан целый спектр услуг и открыты новые учреждения в ответ на стремительное расширение потребностей пожилого населения, доля которого уже сейчас составляет приблизительно 28 % от общей численности населения Японии. Для сравнения: в России доля населения старше шестидесяти лет составляет всего 16 %. По прогнозам, к 2060 году доля пожилых людей в Японии увеличится до более чем 38 %[1]. По мере роста численности населения старше 65 лет повышается востребованность как государственных, так и частных организаций по оказанию комплексной помощи пожилым людям, столкнувшимся с самыми разными проблемами: от ограничения способности к самообслуживанию до запущенных форм болезни Альцгеймера. Численность и доля населения старше 65 лет, проживающего в специализированных учреждения, увеличиваются с 1990-х годов. Хотя на протяжении 1990-х и в начале 2000-х годов правительство содействовало развитию широкой сети организаций, помогающих организовать уход за пожилым человеком на дому, развитие систем общинного, а не институционального ухода за немощными пожилыми людьми, пациентами с болезнью Альцгеймера и другими формами деменции было сопряжено с рядом трудностей. Так, например, дома престарелых нередко отказывали в приеме больным деменцией, ссылаясь на отсутствие оборудования, необходимого для надлежащего ухода за ними, хотя в некоторых больницах еще в 1988 году были открыты отделения для возрастных пациентов с деменцией [Traphagan, Nagasawa 2008].

В свете указанных демографических тенденций и запуска в 2000 году Программы страхования на случай длительного ухода (LTCI) в Японии сложились благоприятные условия для развития предпринимательства в этой области, что в свою очередь способствовало расширению спектра и доступности услуг для пожилых людей, в том числе страдающих деменцией. Программа LTCI, известная в Японии как «кайго хокен», реализуется как система обязательного страхования, гарантирующая долгосрочный уход за всеми пожилыми людьми, нуждающимися в такой помощи, независимо от их семейного положения или уровня дохода. Согласно заявлениям японских чиновников, основными причинами запуска такой программы было стремление, во-первых, удовлетворить потребности быстро стареющего населения и, во-вторых, повлиять на низкую общую рождаемость и отреагировать на увеличение числа женщин, готовых продолжать работать после замужества. Многие японцы полагают, что две указанные демографические тенденции в сочетании с изменением отношения к семейным обязанностям (когда многие наши современники склонны в меньшей степени, чем их предки, полагаться на взрослых детей в вопросе ухода за старшими родственниками) потребовали существенной корректировки подхода к организации ухода за пожилыми людьми. Выяснилось, что прежняя система имела ряд административных недостатков, включая отсутствие страховых выплат за услуги немедицинского характера, например в центрах дневного пребывания, в связи с чем потребовалась реструктуризация системы. По данным Министерства здравоохранения, труда и благосостояния Японии, главная цель заключалась в создании ориентированной на пользователя системы, в которой были бы созданы условия для предоставления эффективного и качественного долгосрочного ухода. В качестве первого шага к более широкому реформированию системы социального обеспечения планировалось отделить услуги долгосрочного ухода от национальной программы медицинского страхования[2]. Такое решение было принято в связи с финансовыми проблемами в фонде социального страхования. По состоянию на 1997 год 60 % затрат на медицинское обслуживание в Японии были связаны с предоставлением услуг стационарного лечения, при этом приблизительно 46 % пациентов больниц были старше 65 лет, и 43 % из них находились в больницах более шести месяцев. Программа LTCI задумывалась как отправная точка для исправления указанной ситуации [Traphagan, Nagasawa 2008].

Как уже отмечалось выше, в Японии программа LTCI является обязательной: все японцы старше 40 лет по закону обязаны уплачивать взносы в программу «кайго хокен», и муниципальные власти застраховывают их по месту жительства. Приблизительно 50 % расходов, связанных со страховыми выплатами в случае длительного ухода, покрываются из налоговых поступлений властями национального, префектурного и муниципального уровней. Остальные 50 % покрываются за счет страховых взносов, которые все застрахованные обязаны платить по достижении возраста 40 лет. Если человек становится лежачим больным, у него развивается старческая деменция или он становится ослабленным и нуждается в помощи с выполнением повседневных действий, для получения доступа к системе «кайго хокен» ему необходимо официально подтвердить свой статус в мунициальных органах власти. Застрахованный, как правило, вносит плату в размере 10 %, а остальную сумму покрывают мунициальные власти, хотя существует некоторая градация в зависимости от уровня доходов: например, лица, получающие государственную помощь, оплачивают всего 2 % стомости услуг. Программу можно использовать для оплаты социальных и медицинских услуг, предоставляемых не только государственными, но и частными организациями, что способствовало быстрому росту сегмента частных услуг по уходу за пожилыми людьми в Японии после 2000 года.