Под белой мантией

Наши достижения при операциях на сердце, не уступавшие таковым у хирургов, работавших в специализированных, хорошо оборудованных институтах, позволяли надеяться, что вновь возведённая клиника станет центром сердечно-сосудистой хирургии в северо-западном регионе СССР. Этого же мнения придерживались местные власти и в Академии медицинских наук. В «Ленинградской правде» была опубликована статья, ратующая за необходимость открыть «свой» кардиологический институт. Первый секретарь Ленинградского обкома партии Иван Васильевич Спиридонов, помогая строительству клиники, тоже советовал более «полновесно» использовать её базу.

Принятая ориентация предопределяла и научные интересы сотрудников. Большинство из них изучали сердечно-сосудистую патологию, готовились к защите докторских и кандидатских диссертаций. Наладились связи с кардиологическими терапевтическими клиниками как Ленинграда, так и других городов. Мы затратили немало энергии, чтобы оборудовать новое здание самой современной аппаратурой.

Когда же наконец клиника была построена и оснащена, её передали в ведение не республиканского, а союзного Министерства здравоохранения. Последовал приказ: организовать при нашей клинике Институт пульмонологии.

Поначалу этот приказ ошеломил. А как же быть с жизненной потребностью – обеспечить высококвалифицированной помощью население весьма обширной территории? Ведь помимо Ленинграда и округи к нам примыкали Новгородская, Псковская, Мурманская, Архангельская области, Карельская АССР. Шутка сказать! Как же оставить их без кардиологического центра?..

В течение долгих лет мы в невероятно трудных условиях разрабатывали важнейшие проблемы врождённых и приобретённых пороков сердца, и в частности хирургии митрального стеноза четвёртой-пятой стадий. Больные в этих стадиях, как видно из приведённых выше примеров, требовали особого подхода, длительной подготовки, очень щадящей хирургической техники и внимательного послеоперационного наблюдения.

Мы прошли путь напряжённых поисков, прежде чем утвердилась наша методика борьбы с сердечной недостаточностью и люди, выведённые из состояния декомпенсации, переносили радикальную операцию с минимальным риском. По нашим данным, процент летальных исходов у подобных больных не превышал аналогичных показателей для больных средней тяжести в других клиниках.

Мы стали производить операции по вшиванию искусственных клапанов и совместно с одним из научно-технических институтов совершенствовали клапаны.

Сформировался сильный коллектив кардиологов, приобретена первоклассная диагностическая аппаратура для распознавания самых сложных пороков – и вдруг: Институт пульмонологии! Значит, предстояло разрушить надёжно отлаженный механизм. Пульмонология в основном наука терапевтическая, а у нас хирургическая клиника. Свыше пятнадцати лет она специализировалась по своему профилю, завоевала признание. Где же логика?..

Мысли эти будоражили, не давали покоя. Было обидно за зря потраченный труд – ведь сколько ждали новую клинику, какие надежды с ней связывали! Я отправился в Москву. Хотел убедить руководителей министерства, чтобы они отказались от намеченной ломки, оставили у нас всё как есть. Много я потратил пыла на доказательства, но мне неизменно возражали: «Институт пульмонологии тоже нужен».

Позиции, занятой министерством, видимо, способствовало то обстоятельство, что наряду с сердечной я занимался и лёгочной хирургией. К тому времени были известны мои монографии «Резекция лёгких» и «Рак лёгкого» – последнюю перевели на ряд иностранных языков, она служила учебным пособием для студентов. Я был удостоен Ленинской премии, мне вручили диплом доктора наук многие зарубежные институты. В министерстве говорили: «Вам одинаково близка и эта область хирургии, так что организовывайте пульмонологический центр в стране».

Делать нечего. Как специалист по лечению лёгких я не мог отрицать важность и этой проблемы: заболевания дыхательных путей – вековой бич всех народов мира. Трудно только было понять, почему понадобилось допустить ставшие теперь непроизводительными расходы и почему решение, идущее вразрез с нашими выношенными планами, было принято так поздно…

Меня назначили директором института на общественных началах, одновременно я оставался заведующим хирургической клиникой. Усилия врачей и всего персонала пришлось резко переориентировать.

Нас ожидала большая организационная, научная и кадровая работа. Требовались лаборатории, без которых институт не выполнил бы свои функции, но которые не предусматривались проектом. Среди них центральное место отводилось лаборатории физиологии дыхания. Времени, сил, волнений стоили розыски изготовителей и поставщиков необходимых приборов и аппаратуры. Расчёты на министерство не оправдывались. Наши заявки не удовлетворялись.

Врач Дёгтева и инженер Каретин, отвечающие за технику, настойчиво рекомендовали мне заключить договор о создании лабораторного комплекса по исследованию лёгких. Нашёлся и «исполнитель» – заведующий экспериментальной лабораторией одного из технических институтов, пообещавший нам нечто необыкновенное. Деловой, энергичный, с лауреатским значком на груди, он вызывал доверие. Мы соблазнились, подписали договор, однако по-прежнему упорно добивались импортного оборудования. Через год выяснилось, что наш исполнитель ничего не сделал, но запросил новые ассигнования. Мы собрали комиссию, убедились в бесперспективности дальнейшего сотрудничества и расторгли договор. Неприятная история. К сожалению, в семье не без урода. Не знаю, за что этот деятель получил регалии – может быть, и заслуженно, но совершенно очевидно, что, столкнувшись с хозяйственным поприщем, он превратился в дельца. И даже если «старался» не ради себя, а на благо своего учреждения, всё равно обман остаётся обманом…

Благодаря тому что мы не прекращали параллельных хлопот в разных инстанциях, драгоценное время упущено не было.

Откликнулось наконец и министерство. В итоге у нас появились превосходные лаборатории и возможность всесторонне обследовать любого сложного лёгочного больного.

Лёгочных заболеваний много. Туберкулёз и рак находятся в поле зрения целой сети соответствующих институтов и диспансеров. В ведении Института пульмонологии оказалась группа так называемых неспецифических заболеваний – это хронические пневмонии, бронхит, абсцесс, бронхиальная астма и некоторые другие. До недавнего времени они основательно не изучались, хотя частота их возникновения вызывала тревогу. Хроническая пневмония встречалась чаще других, а у людей в пожилом возрасте составляла половину всех неспецифических лёгочных заболеваний. Картина эта наблюдается сотни лет, но не получила исчерпывающего медицинского описания. В отечественной литературе существовало свыше 40 названий этой болезни, такая же разноголосица мнений по существу её патологии. Пульмонологам трудно было разобраться в терминологии внутри страны, учёные мира тоже по-разному понимали друг друга, а практическому врачу тем более было непонятно, о чём идёт речь, когда одно и то же обозначается совершенно различно.

На Западе термин «хроническая пневмония» применяется редко, его заменяют хроническим бронхитом и эмфиземой, объединяя в общее понятие – хронические обструктивные заболевания лёгких. Подобному принципу абсолютно необоснованно следуют и некоторые советские авторы.

Отсутствие единого взгляда на проблему не может не породить неразберихи в оценке причин возникновения, патогенеза, диагностики хронической пневмонии, её места в ряду других неспецифических болезней лёгких.

С первых же дней работы института стало ясно, что пульмонология потребует от нас на 80 процентов знаний терапевтических, чтобы внести свой вклад в эту область медицины, наметить пути консервативного лечения. И только 20 процентов оставалось на родную и близкую мне хирургию лёгких в тех случаях, когда терапия не давала результатов.

Мы начали чуть ли не с нулевого цикла. Главные силы сосредоточили на хронической пневмонии.

Выяснили, что среди населения нашей страны сердечнососудистые заболевания и болезни органов дыхания стоят почти на одинаковом уровне; по последнему поводу в поликлинику обращается примерно седьмая часть городских жителей. При этом надо учитывать наклонность к хроническому процессу, в связи с чем нагрузка поликлиник увеличивается. Летальность же при таких болезнях в стационаре по удельному весу сравнима со смертностью при атеросклеротическом кардиосклерозе.

Сотрудники института, анализируя статистику в Ленинграде, установили, что частота лёгочных заболеваний за период с 1958 по 1963 год удвоилась. Аналогичную тенденцию подметили и зарубежные учёные.

По данным американских авторов, в США насчитывалось около 4 миллионов лёгочных хроников, ряды которых постоянно растут. Страховые компании свидетельствуют: эта группа больных занимает второе место по величине суммы выплачиваемых ей пособий. Отмечено: курение усугубляет опасность смерти от бронхогенного рака в 15–20 раз, вероятность заболеваний хронической пневмонией – примерно в 3 раза. Число её жертв в зависимости от возраста колеблется от 27 до 53 процентов. А если прибавить сюда значительную часть больных бронхиальной астмой, в основе которой лежит хроническая пневмония, то процент будет ещё больше.

Прежде чем приступить к лечению и профилактике, нам нужно было попробовать решить самый трудный вопрос: что рождает и в чём заключается недуг, поражающий миллионы людей?

Мы тщательно обследовали полторы тысячи больных тяжёлой формой хронической пневмонии, забрав их из терапевтических клиник. Для этого провели свыше 5 тысяч бронхографий (контрастных исследований бронхиального дерева) и не менее 6 тысяч бронхоскопий (визуальных осмотров бронхов). Подвергли контрастным исследованиям и сосуды лёгкого, изучили сотни анатомических и гистологических препаратов, иссечённых на операциях, результаты многочисленных биохимических и других анализов. За короткое время накопили уникальный материал. Пришли к выводу: хроническую пневмонию обусловливает нарушение дренажной и вентильной функций бронхов; изменения в бронхах развиваются сегментарно, в определённой последовательности; отсутствие лечения или неправильная терапия вызывают расширение бронхов, то есть бронхоэктазию; склероз и эмфизема лёгких – не самостоятельные заболевания, а следствие хронической пневмонии. И так далее.

Наши сообщения на заседаниях научных обществ неизменно выслушивали с исключительным интересом и вниманием.

Теперь уже на научной базе в институте разрабатывались оптимальные методики, утверждалась целая система профилактики, своевременного и правильного лечения острой и затянувшейся стадии преимущественно за счёт локального воздействия на патологический процесс.

Прежде всего больные с хронической пневмонией стали обязательно проходить через бронхографию. Это нововведение на первых порах некоторые терапевты восприняли как кощунство. Только постепенно врачи примирились и перестали бояться такой манипуляции. Между тем бронхография позволяет выявить, какие изменения происходят в бронхах, когда затруднено их опорожнение.

Дело в том, что с течением болезни увеличиваются бронхиальные лимфоузлы: с одной стороны – из-за поступающей внешней инфекции, а с другой – из-за бессистемного, бесконтрольного и обильного применения антибиотиков. Задержка в опорожнении бронхов от скопившегося там секрета усиливает воспаление и очаги инфекции, которая становится пусковым механизмом очередных обострений.

Мы выбрали стратегию – введение антибиотиков или антисептиков непосредственно в бронхиальное дерево.

Если изменения в бронхах были значительными, рекомендовали хирургические методы – экономную резекцию сегментов лёгкого.

Известие о возможности хирургического лечения людей, страдающих хронической пневмонией, восприняли с недоверием. Однако на ряде фактов мы убедили скептиков, что стоим на верном пути.

Вот один из первых наших пациентов.

Витя Комаров родился крупным, здоровым мальчиком. У него в срок прорезались зубы, и он начал рано ходить. Когда Вите исполнился год, родители пригласили на день рождения гостей. Среди прочих пришла женщина, больная гриппом, и поцеловала ребёнка. На следующее утро у Вити обнаружился насморк, а ещё через сутки температура подскочила до 39,5. Врач поставил диагноз – тяжёлая правосторонняя пневмония.

Постепенно опасность миновала, но кашель и небольшая (37°) температура держались долго. Мальчик испытывал слабость, часто ложился на пол, хотя раньше был очень подвижным.

Родители усиленно кормили сына, поили рыбьим жиром и под конец успокоились, полагая, что со временем все пройдёт.

Через год он опять простудился. Вывели гулять в тёплую погоду, а тут хлынул дождь. Витя промок, и картина повторилась – насморк, затем жар, правосторонняя пневмония.

Снова банки, компрессы, антибиотики. На этот раз острые явления прошли быстро, но мучили субфебрильная температура, кашель и слабость.

После этого обострения родители уже заволновались не на шутку. Летом увезли сына в деревню, где он пил парное молоко, ел свежие яйца и все дни проводил на воздухе. Заметно окреп, поздоровел.

Осенью последовала новая простуда. Проделали полный цикл лечения по поводу пневмонии.

Из года в год ничего не менялось, кроме того, что кашель, слабость и изредка подъёмы температуры не проходили даже тогда, когда не было обострений. Витя был бледен, худ, легко утомлялся. Старался не играть с ребятами, так как сильно потел и задыхался, не мог постоять за себя.

К пятнадцати годам, когда мальчика впервые нам показали, он перенёс шестнадцать обострений хронической пневмонии. В промежутке между приступами жаловался на недомогание, общую слабость и почти непрекращающийся кашель, правда без мокроты. Рентгеновский снимок, сделанный в поликлинике, никакой патологии не выявил.

Но частые обострения не могли быть без какой-то серьёзной причины! Чтобы определить её, мы произвели двустороннюю бронхографию и обнаружили изменения в одном из сегментарных бронхов. Он был утолщён и мешковидно расширен. Вот в чём загвоздка! Пока этот дефект не устранён, вспышки неизбежны. Нечего было и думать в такой стадии добиться успеха терапевтическими средствами. Единственно, чем можно предупредить рецидивы, – это удаление небольшого участка лёгочной ткани вместе с «испорченным» бронхом.

Свои выводы мы изложили родителям Виктора. Они запротестовали. Как же так? При воспалении лёгких и вдруг – операция?! У сына эти пневмонии бывают каждый год. Что же, каждый раз оперировать? Мы объяснили, что возник опасный незатухающий очаг. Если от него избавиться, есть надежда, что повторные пневмонии исчезнут. Родители согласились.

Мальчика прооперировали, убрав ему лишь среднюю долю. Всё обошлось благополучно, наши расчёты оправдались. Больше воспалением лёгких он не болел. Температура оставалась нормальной. Кашля, мокроты, слабости не было.

Подобных «простых» больных оказалось не много. У людей, страдающих хронической пневмонией, как правило, поражён не один, а несколько сегментов лёгкого, причём обычно вначале поражается средняя доля справа или слева, а затем захватывается и нижняя доля. Нередки случаи, когда лёгкие атакуются с обеих сторон, а изменения в бронхах настолько значительны, что тут терапия уже бессильна – необходима рука хирурга. Но встречаются процессы и обратимые – тогда реально помочь лекарствами. И точно определить, в каких случаях поражённую часть лёгкого можно оставить, а в каких надо убрать, часто бывает невозможно. Поэтому при решении вопроса об операциях на лёгких мы часто попадали в сложное положение. С одной стороны, чем радикальнее будут удалены все участки поражённого лёгкого, тем надёжнее и устойчивее будет выздоровление. С другой – чем экономнее будет резецировано лёгкое, чем больше лёгочной ткани останется у больного, тем легче ему будет дышать, тем полноценнее его жизнь после операции. Но в природе заболевания нет тех четких границ, которые бы так явно отличали здоровое от больного. Имеются промежуточные стадии, где восстановление деятельности ещё возможно. Но отличить эту ткань от той, которую оздоровить уже нельзя, часто бывает невозможно. Конечно, хирургу легче при малейшем сомнении убрать всё подозрительное. И это мы делаем без колебаний, когда дело касается опухоли. Однако при воспалительных заболеваниях такой решительный подход может привести к тому, что слишком много будет удалено лёгочной ткани и больной после операции будет страдать от дыхательной недостаточности.

Такие затруднения особенно часто встречались у нас при двусторонней хронической пневмонии в далеко зашедших стадиях. Здесь проще сказать: вас оперировать нельзя, у вас слишком распространённый процесс. Хирург, отказав больному, избавляет себя от многих тревог, но не всякий может это сделать. Как трудно подобное сказать пострадавшему больному! Поэтому там, где есть хоть какая-то надежда, мы старались с помощью двусторонних операций избавить больного от страданий. Не всегда наши настойчивые попытки приносят исцеление больному, но всегда доставляют хирургу много переживаний. Подобные случаи особенно ярко подчёркивают, как нелёгок труд хирурга…

Света М. в три года перенесла воспаление лёгких в тяжёлой форме. Шёл 1959 год. Время для страны всё ещё было трудное, родители не имели возможности летом свозить её на Южный берег Крыма, и у девочки, которая вроде бы и поправилась, сохранились остаточные явления пневмонии. Она покашливала, у неё часто бывала повышенная температура, она легко простужалась и все годы росла бледной и худой.

В 9–10 лет она перенесла несколько раз рецидив пневмонии, с которой практически больше не расставалась. Хроническая пневмония, захватившая несколько сегментов в обоих лёгких, не покидала девочку, то затихая, то обостряясь. Длительный воспалительный процесс в лёгких привёл к глубоким изменениям в бронхиальном дереве с обеих сторон, но особенно слева в нижней доле. В 1961 году, не у нас в клинике, ей была сделана операция удаления левой нижней доли.

Здесь была допущена ошибка, на которую мы указывали ещё в 1950 году, но которая проникала в сознание лёгочных хирургов очень медленно. Ещё в конце 40-х годов нами, как и некоторыми хирургами на Западе, указывалось на то, что поражение нижней доли левого лёгкого всегда сопровождается поражением язычковых сегментов верхней доли того же лёгкого. Поэтому, удаляя левую нижнюю долю, обязательно надо одновременно и удалить язычковые сегменты. Позднее, в Институте пульмонологии, мы не только подтвердили правильность этого положения, но и на тысячах примеров доказали, что сам разрушительный процесс в левом лёгком начинается с язычковых сегментов и лишь позднее этот процесс переходит на нижнюю долю. Если и ныне с этим положением не все согласны, то в 50-х и 60-х годах правила удалять вместе с нижней долей и язычковые сегменты придерживались далеко не все торакальные хирурги. Поэтому тот факт, что Свете была удалена только нижняя доля, в то время не считался ошибкой, но это сказалось на всей последующей её жизни.

В течение семи лет после операции девочка чувствовала себя удовлетворительно, хотя кашель у неё оставался и она, как и до операции, чаще, чем её сверстники, переносила простудные заболевания. Врачи всё время признавали у неё хроническую пневмонию в стадии затихания. В 1969 году, то есть в девятнадцать лет, она перенесла очень тяжёлые обострения хронической пневмонии, после чего впервые у неё отмечено было кровохарканье. Тогда же, при более детальном обследовании, были обнаружены мешетчатые расширения бронхов (бронхоэктазы) в язычковых сегментах. То есть выявлено то, что должно быть удалено ещё при первой операции. Но длительное существование воспалительного процесса в язычковых сегментах не было безразличным для остальной части лёгкого. Инфекция попадала и в другие отделы лёгкого. Поэтому при исследовании было обнаружено расширение бронхов уже и в нижней доле правого лёгкого. Процесс делался двусторонним, что резко ухудшало прогнозы и затрудняло радикальное лечение больной. Учитывая провоцирующую роль мешетчатых бронхоэктазов язычковых сегментов слева, в 1969 году ей была сделана в том же учреждении операция – удаление язычковых сегментов. Уже на следующий год у неё вновь возникло обострение хронической пневмонии с длительным и тяжёлым течением. В том же учреждении ей предполагалось удалить нижнюю долю правого лёгкого, но в связи с резким ухудшением состояния операция не была предпринята. В течение последующих пяти-шести лет у неё по два-три раза в год наступали тяжёлые обострения пневмонии.

В 1976 году – двадцати шести лет – Света поступила в нашу клинику в тяжёлом состоянии с очередным обострением. После длительного и упорного лечения нам удалось вывести её из тяжёлого состояния и провести всестороннее обследование. При этом была выявлена печальная картина. Поражены оказались оба лёгких, но слева изменения были более резкими, особенно в переднем сегменте оставшейся верхней доли. Мы долго думали над тем, что же нам делать. Справа неблагополучно. Там поражено несколько сегментов, причём во всех долях. Но поражения не очень резкие, бронхоэктазы цилиндрические, которые не так часто ведут к тяжёлым осложнениям. В оставшейся левой верхней доле поражены все сегменты. Но в задних – цилиндрические расширения бронхов, а в переднем – мешетчатые, то есть такие, которые особенно часто при любых неблагоприятных обстоятельствах дают обострения. Конечно, по всем правилам надо удалять всю левую долю. Но, учитывая поражения с другой стороны, мы решили убрать только тот сегмент, где бронхоэктазы мешетчатые.

Операция протекала тяжело. После двух предыдущих операций в плевральной полости образовались мощные спайки, разделение которых – целая проблема. С большим трудом нам удалось осуществить задуманное, и все оказалось напрасным. Оставшийся сегмент, скованный спайками, практически не функционировал, а изменённые бронхи были только источником новых обострений. Поэтому через полгода пришлось пойти на новую операцию. Все эти месяцы она температурила и не выходила из тяжёлой интоксикации. Сердце, отравленное и истощённое высокой температурой и непрекращающимся воспалением лёгких, начинало сдавать. Это и заставило нас идти на операцию в самых неблагоприятных условиях. При перевязке сосудов и бронха наступила остановка сердца. Целый час продолжался его массаж, который с целым комплексом других мероприятий в конце концов восстановил его работу. Целый час жизнь в этом теле, и особенно в мозгу, поддерживалась массажем. Собственных сокращений сердца не было.

Нет ничего удивительного, что в послеоперационном периоде целый месяц у неё имела место лёгочная и сердечная недостаточность. Всё же больная поправилась и через месяц выписалась домой. Она пришла к нам на контрольное обследование через пять лет. За это время у неё были небольшие обострения, но в целом она чувствовала себя неплохо, хотя и не работала по инвалидности.

Нам удалось сохранить её жизнь, добиться того, что обострения у неё стали реже и более лёгкими, но мы не могли вернуть ей полную работоспособность. И это понятно. У неё осталось одно лёгкое, в котором тоже поражено несколько сегментов.

История жизни и болезни этой девушки поучительна и драматична. Она в три года перенесла тяжёлое воспаление лёгких. После этого она длительное время требовала врачебного наблюдения, и для неё было очень важно, чтобы она два-три летних сезона провела на Южном берегу Крыма. Она всё время кашляла, у неё часто были простуды, но она после этого ни разу всерьёз не лечилась, не обследовалась. Она вновь попала под наблюдение врачей уже в десять лет, когда в её лёгком развились тяжёлые, необратимые изменения. Операция, пережитая ею в одиннадцать лет, не была сделана достаточно радикально. Почему? Здесь очень сложный комплекс вопросов. Ей удалили нижнюю долю, а надо было убрать ещё и часть верхней. А это значит, что ребёнку надо сделать вместо одной практически две большие операции. Ребёнок ослаблен. Хирург решает, что лучше убрать не всё, но ребёнок останется жив, чем удалить всё больное, а он не перенесёт операцию. Но если бы девочка после операции была направлена на курортное лечение, особенно на Южный берег Крыма, и если бы она провела такое лечение повторно, то очень может быть, что на этом бы весь процесс в лёгких и остановился. Но этого не случилось. Ни на какой курорт девочку не послали. А ослабленный операцией организм девочки не мог справиться с находившейся в нём инфекцией, и это привело к тяжёлому поражению обоих лёгких.

Таких примеров, когда из-за отсутствия санаторно-курортного лечения у больных детей, перенёсших тяжёлую пневмонию, развивались осложнения, которые в дальнейшем требуют операции, мы видим на каждом шагу. Мы отлично понимаем, что сама операция не только несёт за собой угрозу для жизни, но и оставляет нередко тяжёлые последствия. Вот почему мы так болезненно переживаем, что на Южном берегу Крыма, в самом эффективном курорте для лёгочных больных, детской службе не уделено то внимание, которое необходимо, с моей точки зрения.