Сфокусированная на руминации когнитивно-поведенческая терапия депрессии

Научный редактор:

Дмитрий Викторович Ковпак, врач-психотерапевт, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, президент Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии

© ООО Издательство «Питер», 2023

Предисловие

Монография Эдварда Р. Уоткинса, профессора экспериментальной и прикладной клинической психологии в британском Университете Эксетера, посвящена современным аспектам терапии депрессии. Основной акцент в авторской модели терапии когнитивно-поведенческого направления, предложенной профессором Уоткинсом, сделан на процессе руминирования, что отражено в названии книги. В психиатрии руминацией (от лат. «пережевывание, повторение») называют навязчивый тип мышления, при котором одни и те же темы, мысли или образы настойчиво и регулярно возникают в голове человека, оттесняя другие полезные виды психической активности. Руминация в клинической практике, согласно теории стилей обработки информации и регулирования, предложенной профессором Йельского университета Сьюзен Нолен-Хоэксема, проявляется в виде сосредоточенного внимания на симптомах своего расстройства, а также рассуждениях о его возможных причинах и последствиях, в отличие от деятельности, направленной на решения. Именно она инициировала новаторские экспериментальные и лонгитюдные исследования, которые представили руминацию в качестве ведущего фактора уязвимости к депрессии. Автор этой монографии является психотерапевтом с большим опытом лечения депрессивных пациентов, и его исследования направлены на экспериментальное понимание психопатологии при депрессии, с особым фокусом на повторяющихся негативных мыслях и руминации. Он был коллегой и соратником Сьюзен Нолен-Хоэксемы до самой ее безвременной кончины в 2013 году.

Как отмечает Э. Уоткинс, за последние десятилетия именно руминация и повторяющиеся негативные мысли все чаще рассматривались в научном сообществе в числе наиболее важных когнитивных механизмов при возникновении и развитии депрессии и тревоги. Несмотря на это, до настоящего времени существовали лишь ограниченные и часто разрозненные описания того, как преодолевать руминации и оказывать качественную помощь пациентам с такими проблемами. Руминация является фактором трансдиагностической уязвимости, в связи с чем разработка более эффективных способов борьбы с этим механизмом при различных расстройствах является одной из первоочередных задач современной психотерапии. В связи с этим данное руководство представляет собой важный шаг на пути к решению этих проблем.

На развитие модели когнитивно-поведенческой терапии, сфокусированной на руминации (СРКПТ), оказало значимое влияние возрождение активного использования поведенческих подходов к лечению депрессии и, в частности, растущие доказательства эффективности поведенческой активации. Эта модель лечения разделяет с поведенческой активацией акцент на контекстуальные подходы и функциональный анализ, разработанный Кристофером Мартеллом, Соней Димиджян (Christopher Martell, Sonja Dimidjian) и их коллегами, выдвинувшими ряд предложений о том, как поведенческая активация может помочь справиться с руминацией. Модель СРКПТ активно использует последние разработки терапевтических интервенций, иногда называемые техниками «третьей волны», такими как майндфулнес и терапия, сфокусированная на сострадании. В частности, СРКПТ включает в себя упражнения, направленные на увеличение вовлеченности в настоящий момент, состояние «потока» и содействующие самосостраданию. Ключевые отличия от перечисленных интервенций заключаются в том, что в СРКПТ формы и этапы использования этих интервенций выведены из надежной эмпирической экспериментальной исследовательской базы и прочно основаны на функциональной аналитической структуре.

Автор подробно и с наглядными примерами дает разъяснение руминаций и избегания, в том числе и прокрастинации, функционального анализа, психообразования, диспутирования, поведенческой активации и домашних заданий, а также многих других состояний, процессов и техник, которые будут полезны для терапии пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами, клиентов с социальными страхами и избегающим поведением, многими жизненными, в том числе социальными и коммуникативными, трудностями. Примеры терапевтических кейсов дают развернутое понимание специфики когнитивно-поведенческой терапии сфокусированной на руминациях.

Теоретические основание данной терапии выведены из серии экспериментальных исследований, показывающих наличие различных конструктивных и неконструктивных форм руминации. Они свидетельствуют о том, что существуют различные стили руминации, с различными функциональными свойствами и последствиями: полезный стиль, характеризующийся конкретным, ориентированным на процесс и конкретным мышлением, в отличие от бесполезного, низкоадаптивного стиля, характеризующегося абстрактным, оценочным мышлением. Основываясь на этих результатах, терапия предназначена для обучения людей переходу от неконструктивной руминации к конструктивной руминации посредством использования функционального анализа, эмпирических и визуальных упражнений и поведенческих экспериментов. Современные теоретические модели выдвигают гипотезу о том, что неурегулированные проблемы или недостигнутые цели вовлекают человека в обдумывания, чтобы способствовать эффективному саморегулированию для достижения цели. Таким образом, руминирование концептуализируется как попытка осмыслить тревожное событие или решить проблему. В рамках такой концепции руминация – это повторяющаяся мысль на тему, связанную с нерешенными личными задачами и проблемами, которые могут иметь либо конструктивные, либо неконструктивные последствия, в зависимости от того, помогает руминация или препятствует достижению пока еще недостигнутой цели, которая вызвала руминацию.

Функциональный анализ является подходом, направленным на определение функций и контекстов, при которых происходит желаемое и нежелательное поведение, и, таким образом, происходит поиск способов систематического усиления или редукции поведения, являющегося мишенью анализа. Анализ сфокусирован на изучении изменчивости и контекста поведения в рамках личного опыта человека, а также для использования этого материала для руководства интервенциями. Одна из практических целей функционального анализа – улучшить способность пациента различать, когда, где, при каких обстоятельствах, с кем и как работает или не работает та или иная стратегия. В СРКПТ функциональный анализ используется в качестве формы обучения способности осуществлять такие различения.

Профессор Эдвард Р. Уоткинс поясняет, что руминация – это усвоенное привычное поведение, которое развилось через негативное подкрепление, и он концептуализирует это поведение в качестве формы компенсаторной стратегии избегания, которое в свою очередь может иметь разные варианты подкрепления и генеза. Как он пишет в книге: «руминативное мышление, как правило, сфокусировано на причинах, следствиях и смыслах, а не на том, как решать проблемы. Стиль руминативного мышления, как правило, абстрактный, категоричный и сверхобобщенный, а также сосредоточен на оценках и не связан с деталями произошедшего. Этот более абстрактный и категоричный стиль затрудняет решение проблем пациентами и имеет тенденцию усугублять ситуацию, поскольку пациенты склонны видеть вещи без контекста (например, “Я всегда ошибаюсь”), а не в насыщенном контекстом ключе (например, “Я ошибся в каком-то конкретном случае, когда я чувствовал себя определенным образом, в определенном месте в конкретное время, с определенным человеком”)».

Обычно люди склонны переходить к более конкретным описаниям, когда возникают сложности, и использовать более абстрактные и обобщенные уровни, когда дела идут хорошо. При депрессии этот баланс часто нарушается, с тенденцией к более абстрактному, порой сверхобобщенному и менее конкретному мышлению. Это нарушение баланса стилей мышления может повлиять на способность к решению проблем. Руминация возникает, когда стиль мышления приводит лишь к увеличению объема размышлений, а не к планам и действиям. Хороший способ проверить балансировку этих стилей мышления, это рассмотреть взаимосвязь между мышлением и действием: если рассуждение о проблеме приводит лишь к увеличению размышлений как таковых, то мышление, вероятно, слишком абстрактно, подпитывает само себя, переходя в руминацию, сверхобобщение и бездеятельность. Если размышление о проблеме приводит к плану, принятию решения и к какому-то действию, чтобы справиться с ней, человек, вероятно, мыслит конкретно. И это как раз именно то, что нужно делать, столкнувшись с трудностями или стрессовыми событиями.

В контексте исследовательских работ А.Т. Бека, Дж. Бек и их школы, в которых подробно описаны типичные категории компенсаторных стратегий, избегание как компенсаторная стратегия может нарастать настолько, что в итоге радикально ограничивает жизнь человека, в которой останется очень мало занятий и деятельности, дающих шанс почувствовать себя живым или наполненным. Это в свою очередь в качестве ангедонии еще больше способствует депрессивному настроению и состоянию. Чтобы уменьшить депрессию, нужно открыться своим возможностям и попробовать захватывающие и полезные занятия. Этому способствуют в том числе различные упражнения и техники, описанные в этой книге, – от тренировки целеполагания до погружения в состояния потока, самопринятия и самосострадания.

СРКПТ использует оспаривание мыслей в гораздо меньшей степени, чем стандартная КПТ. Сократовский диспут в СРКПТ, как правило, фокусируется не на доказательствах и точности мышления или на создании альтернативных интерпретаций, а скорее на функциях, целях и полезности мыслей и поведения. Основное внимание уделяется закономерности и последовательности мышления, а не смыслу отдельных мыслей. Ключевым инновационным элементом в СРКПТ является фокусировка на переходе стиля обработки информации в мышлении пациента от неконструктивных форм мышления к более конструктивным формам с использованием функционального анализа, воображения и экспериментальных подходов.

Ключевой принцип в СРКПТ заключается в направлении пациентов от своей непродуктивной тенденции абстрактных, оценочных, сравнительных, концептуальных и пассивных способов реагирования к активным, конкретным, эмпирическим и специфическим формам деятельности. Функциональный анализ помогает пациентам понять, что их руминации о негативном персональном опыте могут быть полезными или бесполезными, и обучить их тому, как перейти к использованию более адаптивного стиля мышления. Кроме того, пациенты используют направленные образы для воссоздания предыдущих психических состояний, когда в их жизни был задействован этот более адаптивный стиль мышления, в том числе таких, как воспоминания о полном поглощении деятельностью в состояниях «потока» или «пикового» опыта. Переход к таким состояниям становится надежной альтернативой руминации. Независимо от того, создается ли такой опыт с помощью техник, упражнений или фактическим участием в деятельности, он является сильным противоядием руминации, сверхобобщению и инертности и действует как мощный антидепрессант.

СРКПТ представляет собой специфически разработанную модель КПТ для лечения руминации, обычно состоящую из серии в виде 12 отдельных сеансов, проводимых еженедельно или раз в две недели. В монографии подробно описана и групповая форма СРКПТ, состоящая из шести сеансов. В настоящее время автором с коллегами разрабатывается платформенное интернет-решение проведения СРКПТ, что также в качестве рабочего примера может представлять интерес для отечественных специалистов, занимающихся проблемами и современными решениями в психотерапии аффективных расстройств.

Это подробное руководство позволит как начинающим, так и опытным специалистам в области охраны психического здоровья расширить свое видение механизмов, способствующих генезу, развитию и поддержанию депрессии, и, что самое важное, поможет освоить инструментарий и методологию современных форм и методик работы с руминациями, навязчивыми рассуждениями и избеганием.

Об авторе

Эдвард Р. Уоткинс, PhD, CPsychol – профессор экспериментальной и прикладной клинической психологии в Университете Эксетера (Великобритания) и директор Центра расстройств настроения и лаборатории исследования дезадаптивных к адаптивной повторяющейся мысли (SMART). Доктор Уоткинс практиковал в качестве когнитивно-поведенческого терапевта в течение 20 лет, специализируясь на депрессии. Его исследования направлены на экспериментальное понимание психопатологии при депрессии – с акцентом на повторяющиеся негативные мысли и руминацию, а также на разработку и оценку новых психологических интервенций при расстройствах настроения, включая рандомизированные контролируемые исследования лечения, в которых руминация при депрессивном расстройстве определена в качестве мишени. Доктор Уоткинс – лауреат премии «Мэй Дэвидсон» Британского психологического общества за выдающийся вклад в развитие клинической психологии в течение первых 10 лет карьеры.

Введение

Эта книга написана для врачей, которые хотят найти лучшие способы борьбы с проблемами руминации и беспокойства у своих пациентов. Она предназначена для практикующих врачей любого уровня, от стажера до супервизора в когнитивной терапии.

Последние 20 лет руминация и повторяющиеся негативные мысли все чаще назывались в числе наиболее важных когнитивных механизмов при возникновении и сохранении депрессии и тревоги. Несмотря на это, до настоящего времени существовали лишь ограниченные и порой схематичные описания того, как бороться с руминацией. Я написал данную книгу, чтобы заполнить этот важный пробел, дав терапевтам подробное и всеобъемлющее руководство. Таким образом, ее цель – представить самые современные принципы и стратегии, которые я нашел эффективными в снижении руминации у пациентов.

Книга основана на оригинальном руководстве по лечению, которое я написал для исследовательского испытания сфокусированной на руминации когнитивно-поведенческой терапии (СРКПТ), и, таким образом, это основанное на фактических данных руководство, использующее лечение, доказавшее свою эффективность. Данная книга была разработана и построена на основе этого руководства таким образом, что включает клинические знания и опыт, полученные за последние 15 лет разработки и внедрения СРКПТ. В то время как мои исследования лечения изначально были сфокусированы только на руминации в контексте резидуальной депрессии, идеи и методы в этой книге не ограничиваются этим применением. В исследовании 2011 года руминация определена в качестве мишени, как единственный фокус терапии, чтобы провести надежную проверку того, действительно ли снижение руминации приведет к снижению резидуальной депрессии. Тем не менее примечательно, что недавно завершенное исследование подтвердило дополнительные преимущества СРКПТ для депрессии по сравнению с существующими методами лечения: группа СРКПТ значительно превзошла стандартную группу когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в снижении симптомов депрессии у находящегося в психиатрической амбулатории 131 взрослого пациента с большим депрессивным расстройством (Hvenegaard, Watkins, Gondan, Grafton, & Moeller, 2015). Другая работа показала эффективность СРКПТ в профилактике депрессии и тревоги у молодых людей, а также в снижении руминации и депрессии у подростков с перенесенной депрессией в анамнезе. Кроме того, существуют веские теоретические и эмпирические причины для более широкого применения данного лечения.

Подходы и методы, изложенные в этом руководстве, могут быть использованы как отдельное направление – для самостоятельного лечения депрессивного расстройства; включены в качестве модуля, сфокусированного на руминации или беспокойстве, в курс КПТ для депрессии или других расстройств, либо в виде дополнения к другим интервенциям. Например, если вы работаете с пациентом, которому сложно достичь прогресса из-за серьезных руминаций или беспокойства, то интервенции, представленные в этой книге, способны помочь выйти из тупика, независимо от его диагноза. Я полагаю, что данное руководство поможет терапевтам лечить беспокойство и руминации при любых расстройствах, где присутствуют эти пагубные симптомы.

Идея книги родилась более 20 лет назад, когда я работал когнитивно-поведенческим терапевтом в подразделении аффективных расстройств в Институте психиатрии и больнице Модсли в Лондоне, где регулярно занимался КПТ с пациентами, имевшими депрессивное расстройство, которых направляли в эту службу, потому что они испытывали самую стойкую и тяжелую депрессию. Хотя были получены хорошие результаты с использованием классической КПТ Аарона Бека для депрессии, оставалась значительная доля пациентов, у которых улучшение являлось незначительным или отсутствовало. Когда я стал внимательнее наблюдать и теснее взаимодействовать с ними, выяснилось, что почти все эти люди сообщили, будто руминация – их основная проблема, хотя ранее они о ней не спрашивали и ее не рассматривали. Благодаря наблюдениям я сумел понять феноменологию руминации и начал экспериментировать с лучшими способами ее лечения.

Параллельно с моими исследованиями быстро расширялось поле научно-исследовательской литературы по теме руминации, появлялось все больше доказательств ее важности как фактора уязвимости. Главным образом – из лаборатории Сьюзен Нолен-Хоэксема (Susan Nolen-Hoeksema). Ее исследования были сфокусированы на следствиях руминации, а мои собственные – на ряде удачных наблюдений, сделанных в ходе моей докторской работы по изучению механизмов, лежащих в основе руминации. Она описана в главе 2, которая иллюстрирует связи между клиническими исследованиями и клиническими методами, а также содержит подробную информацию для исследователей и практикующих врачей, заинтересованных в продолжении исследований.

С тех пор СРКПТ превратилась в интеграцию многолетнего клинического наблюдения и апробирования подходов к лечению с преобразованием экспериментальных результатов в клинические методы. Эта книга представляет собой резюме, кульминацию всей клинической и исследовательской работы, цель которой – широкое распространение названных идей среди терапевтического сообщества.

Лечение, описанное в данном руководстве, основано на классическом подходе CBT к лечению депрессивного расстройства. В первую очередь потому, что именно этому подходу я обучался. На развитие СРКПТ также сильно повлияло возрождение поведенческих подходов к лечению депрессии в течение последнего десятилетия и, в частности, рост доказательств поведенческой активации. Данное лечение разделяет с поведенческой активацией акцент на контекстуальные подходы и функциональный анализ, разработанный Кристофером Мартеллом, Соней Димиджян (Christopher Martell, Sonja Dimidjian) и другими. Действительно, в связи с моей работой Мартелл и соисследователи вносили предложения о том, как поведенческая активация может справиться с руминацией. Обнадеживает тот факт, что их предложения полностью перекликаются с теми, которые описаны в этой книге.

Поскольку разработка СРКПТ также основывалась на моей экспериментальной исследовательской работе, указывающей на важность изменения стиля обработки как средства выведения пациентов из патологической руминации, интервенция имеет ряд эмпирических подходов, предназначенных для корректировки способа обработки. То есть СРКПТ пересекается с рядом последних терапевтических интервенций, иногда называемых интервенциями «третьей волны», такими как майндфулнес и терапия, сфокусированная на сострадании. В частности, она включает в себя упражнения, направленные на увеличение вовлеченности в настоящий момент и для содействия самосостраданию. Главные отличия от названных интервенций заключаются в том, что в СРКПТ все эти интервенции получены из надежной эмпирической исследовательской базы и прочно связаны с функциональной аналитической структурой. Например, подходы к повышению уровня сострадания, изложенные в данном руководстве, хоть и вдохновленные основополагающей работой Пола Гилберта (Paul Gilbert), указывающей на важность сострадания, отличаются от его подхода тем, что основаны на выявлении и воображении пациентами собственного опыта сострадания.

В основе этой книги лежит попытка улучшить лечение распространенных проблем психического здоровья. Несмотря на то что у нас имеются эффективные методы, в том числе классическая КПТ, есть значительный потенциал для роста, а более эффективные и устойчивые методы лечения депрессии и тревоги по-прежнему остаются серьезной проблемой. Выявление важных механизмов, таких как руминация, и их определение в качестве мишени – часть процесса по удовлетворению этой актуальной потребности. Кроме того, с учетом растущих доказательств того, что руминация является фактором трансдиагностической уязвимости, разработка более эффективных способов борьбы с этим механизмом при различных расстройствах – одна из первоочередных задач. Данное руководство представляет собой шаг на пути к решению названных проблем. Я надеюсь, читатель понимает, что знакомство с ним не только улучшит его клиническую практику и результаты пациентов, но также способно вдохновить на дальнейшие терапевтические и исследовательские разработки в данном направлении.

Благодарности

Наука двигается вперед, стоя на плечах у гигантов, поэтому создать в мире терапии что-то совершенно новое не представляется возможным. Я как ученый тоже обязан многим людям, с которыми работал и на труды которых опирался все 20 лет моей клинической практики и исследований, ориентированных на изучение руминации когнитивно-поведенческой терапии (СРКПТ).

С самого начала три человека – Сьюзен Нолен-Хоэксема, Джон Тисдейл и Рут Уильямс (Susan Nolen-Hoeksema, John Teasdale, and Ruth Williams) – сыграли решающую роль в рождении СРКПТ. Каждый из них вдохновил меня по-своему, и каждого я не могу отблагодарить в достаточной степени.

Деятельности, сфокусированной на лечении руминации, не было бы без основополагающей работы Сьюзан Нолен-Хоэксема. Она инициировала новаторские экспериментальные и лонгитюдные исследования, которые сделали руминацию основным фактором уязвимости к депрессии. Для меня лично Сьюзен была вдохновляющей и проницательной соратницей, с которой состоялось много увлекательных бесед. Мы все скорбим из-за ее преждевременной кончины. Надеюсь, эта работа станет шагом на пути к реализации ее мечты – эффективно решить проблему руминации. Эта книга посвящена памяти и духу Сьюзен.

Развитие СРКПТ было бы невозможно без наставничества Джона Тисдейла и Рут Уильямс – научных руководителей моей докторской работы, прививших мне ценности и навыки, на которых она строилась. Джон поощрял мой энтузиазм в отношении клинических исследований и фокуса всей карьеры на «вскрытие» механизмов. Он способствовал строгости и ясности проводимой работы. Все хорошее в моих собственных экспериментальных исследованиях связано с требовательными стандартами и мудростью Джона. Рут познакомила меня с когнитивно-поведенческой терапией, продемонстрировав уникальную комбинацию природной точности, сострадания и человечности. Это неслучайно главные устремления в рамках СРКПТ: Рут способна отдать должное лучшим частицам того, что появилось в терапии. Не менее важно, чем опыт, то, что Джон и Рут олицетворяют заботу, юмор, добросовестность и скромность. Для меня большая честь быть направляемым не только лучшими клиническими исследователями, но и лучшими из людей. Большое спасибо вам обоим!

Конечно, разработка лечения – не индивидуальное усилие, а работа команды специалистов. Она сыграла ведущую роль в достижении хорошего результата. Мне очень повезло в начале пути работать с лучшими исследователями Ником Моберли (Nick Moberly) и Мишель Мэлдс (Michelle Moulds) для продвижения изучения руминации. Невозможно представить, что я мог найти кого-то умнее, энергичнее или продуктивнее Ника или Мишель – каждый из них бесценен по-своему. Очень приятно видеть, как они добиваются индивидуального успеха, и продолжать сотрудничать с такими прекрасными коллегами. Спасибо, Ник и Мишель!