Хрупкие жизни. Истории кардиохирурга о профессии, где нет места сомнениям и страху

Stephen Westaby

Fragile Lives: A Heart Surgeon’s Stories of Life and Death on the Operating Table

© Stephen Westaby, 2017

© Иван Чорный, перевод на русский язык, 2017

© Грунина П., иллюстрации, 2017

© Оформление ООО «Издательство «Э», 2018

КНИГИ О ТЕХ, КТО СПАСАЕТ ЖИЗНИ

Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии

Каково это – быть ответственным за жизнь и здоровье человека? Генри Марш, всемирно известный нейрохирург, написал предельно откровенную и пронзительную историю о своих трудовых буднях, любви к работе и сложном выборе – за кого из пациентов бороться, а кого отпустить.

Призвание. О выборе, долге и нейрохирургии

Доктор Генри Марш уходит на пенсию, но сидеть без дела не собирается. Ведь можно по-прежнему спасать людей – пусть и не в родной Англии, а в далеком Непале, где помощь опытного нейрохирурга никогда не будет лишней. Его вторая книга расскажет вам о новых приключениях гениального британского врача.

Будет больно. История врача, ушедшего из профессии на пике карьеры

Что должно произойти, чтобы человек, всем сердцем любящий медицину и отдавший ей много лет своей жизни, решил уйти из профессии? Книга Адама Кея – откровенный, местами грустный, а местами – уморительно смешной рассказ молодого доктора от начала его профессионального пути в медицине до завершения карьеры.

Когда дыхание растворяется в воздухе. Иногда судьбе все равно, что ты врач

Полу было всего 36 лет, когда смерть, с которой он боролся в операционной, постучалась к нему самому. Диагноз «рак легких, четвертая стадия» вмиг перечеркнул всего его планы. Перед вами правдивая история с глубочайшими, но простыми истинами – о том, как начать жить несмотря ни на что.

Эта книга посвящена моим чудесным детям Джемме и Марку, а также моим внучкам Элис и Клои

Предисловие рецензента

Книга написана одним из знаменитейших кардиохирургов современности – профессором Стивеном Уэстаби, который разработал и впервые в мире применил целый ряд технических устройств для торакальной хирургии. В их числе вживляемые аппараты искусственного кровообращения – искусственные сердца.

На протяжении всего повествования автобиографические эпизоды тесно переплетаются с описаниями интересных клинических случаев. Профессор откровенно рассказывает о трудностях экстренных операций, о невероятной эмоциональной нагрузке и о необходимости противостоять как безграмотным коллегам, так и системе здравоохранения, ориентированной на экономию.

Медицинские истории доктор Уэстаби описывает с бесконечным уважением к пациентам, которые вместе с врачами-новаторами открывали дорогу к продлению жизни других людей. Через попытку обосновать «бессердечие» хирурга прорывается сильнейшая способность сопереживать – один из наиболее мощных стимулов для успешного движения хирурга вперед. Особого мужества и неравнодушия требует работа с детьми: сделать разрез, чтобы спасти.

Увлеченность автора своей профессией может воспламенить сердца будущих кардиохирургов, но не следует забывать, что медицинская специальность не исчерпывается романтикой. За интересными описаниями клинических случаев угадывается портрет человека с неординарным мышлением и высокой физической выносливостью, которые так нужны для принятия ответственных решений и практического воплощения их в жизнь. Взгляд художника и хорошее пространственное воображение, равное владение обеими руками, «хорошая связь между пальцами и мозгом» – вот лишь некоторые качества, позволившие профессору Уэстаби столько сделать. Он также отдает должное своим учителям и коллегам из разных стран. На страницах книги вырисовывается образ человека, погруженного в работу до полной самоотдачи, даже в ущерб семье: такова цена спасенных жизней и карьерного успеха.

Важную роль во многих начинаниях профессора Уэстаби сыграло международное сотрудничество, ставшее возможным благодаря его участию во всемирных медицинских конференциях, а также поддержка энтузиастов из числа коллег и благодарных пациентов. Лишь благодаря совместной деятельности всех этих людей – порой вопреки действующим указам – стало возможным применение ряда изобретений и, как следствие, спасение многих пациентов, прежде обреченных на мучительную гибель. В то же время автор упоминает и о таком препятствии в работе, как боязнь штатных врачей взять на себя ответственность, когда в результате бездействия гибнут люди.

Перестав оперировать в 68 лет, профессор Уэстаби не прекратил активной деятельности: под его руководством и сегодня продолжаются разработки в области сердечных вспомогательных систем и клеточной терапии кардиальных заболеваний.

Остается пожелать профессору – дальнейших успехов, любому национальному здравоохранению – побольше таких специалистов, будущим врачам – брать пример с доктора Уэстаби, и всем без исключения – интересного чтения.

Доктор медицинских наук М. В. Тардов

Предисловие от автора

Как известно, Вуди Аллен любил говорить: «Мозг – мой второй любимый орган». У меня же аналогичная тяга к сердцу. Мне нравится наблюдать за ним, останавливать его, приводить в порядок, а затем снова запускать, подобно автослесарю, ковыряющемуся в двигателе под капотом автомобиля. Стоило мне только разобраться, как оно устроено, и дальше все пошло как по маслу. В конце концов, в юности я занимался живописью, и мне оставалось лишь сменить кисти и холст на скальпель и человеческую плоть. Кардиохирургия стала для меня скорее хобби, чем работой. Она приносила мне сплошное удовольствие, а у меня к этому делу оказался настоящий талант.

Мой карьерный путь был на удивление хаотичным: замкнутый школьник стал на редкость открытым и общительным студентом-медиком, а пришедший ему на смену крайне амбициозный молодой врач превратился в итоге в сдержанного хирурга-первооткрывателя и учителя. На протяжении всего пути меня не раз спрашивали, чем же кардиохирургия так сильно привлекает меня. Надеюсь, что на следующих страницах вы найдете развернутый ответ на этот вопрос.

Однако прежде, чем мы приступим, позвольте поделиться с вами некоторыми фактами об этом потрясающем органе. У всех у нас сердца разные. У одних сердце жирное, у других худое. У одних быстрое, у других медленное. Не бывает двух одинаковых сердец. Почти все из двенадцати тысяч сердец, с которыми мне довелось работать, были тяжело больны, вызывая у своего хозяина чудовищные муки, невыносимую боль в груди, бесконечную усталость и ужасную одышку.

Больше всего в человеческом сердце поражает то, как оно двигается – ритмично и чрезвычайно эффективно. Поразительно, но сердце совершает более 60 ударов в минуту, перекачивая через себя при этом пять литров крови.

Рис. 1. Расположение сердца и легких в грудной клетке

Таким образом, количество сердцебиений за час составляет 3600, а за сутки – 86 400. За год сердце сокращается более 31 миллиона раз, а за восемьдесят лет успевает совершить более двух с половиной миллиардов ударов. Левая и правая стороны сердца ежедневно выбрасывают в легкие[1] и остальную часть тела[2] более 6000 литров крови (рис. 1). Это поистине невероятная нагрузка, требующая колоссального количества энергии. Неудивительно, что сбои в работе сердца приводят к весьма печальным последствиям. Итак, из года в год сердце проделывает огромную работу, и как вообще кому-то в голову могла прийти идея заменить этот животворящий орган механическим устройством? Или даже сердцем мертвеца?

Рис. 2. Сердце человека, вид спереди

На уроках биологии в школе я узнал, что сердце расположено в центре груди и состоит из четырех частей: двух камер, собирающих кровь, – левого и правого предсердия; и двух камер, выбрасывающих кровь, – левого и правого желудочка (рис. 2). На рисунках в учебнике они изображены рядом друг с другом – вроде дома с двумя спальнями на втором этаже и кухней с гостиной на первом. Губчатые эластичные легкие, окружающие сердце, напоминают крышу шведского шале, они постоянно поддерживают необходимый уровень кислорода в крови, выделяя в атмосферу образующийся углекислый газ. (Большинство из нас знает, что с выдыхаемым воздухом могут выделяться и другие вещества, в частности спирт, когда его уровень в крови становится слишком высоким и печень не успевает его перерабатывать).

Рис. 3. Сердечные камеры, клапаны и главные кровеносные сосуды, вид спереди

Насыщенная кислородом кровь покидает легкие, чтобы попасть в левое предсердие через четыре отдельные вены, по две с каждой стороны. Во время фазы наполнения сердца, или диастолы, кровь через митральный клапан, названный так из-за сходства с митрой священника, попадает в мощный левый желудочек (рис. 3). Во время сокращения желудочка, или систолы, митральный клапан закрывается. Содержимое левого желудочка выбрасывается через аортальный клапан из сердца в аорту, а затем по артериям кровь разносится по всему организму.

Любопытно, что правый желудочек работает совершенно по другому принципу. Он имеет серповидную форму, и от левого желудочка его отделяет межжелудочковая перегородка. За счет своей формы «молодого месяца» правый желудочек накачивает кровь, подобно раздувающимся мехам. Таким образом, оба желудочка действуют сообща, полагаясь в работе друг на друга. Именно сердечный ритм и пленил меня: он неизменно приковывал к себе мое внимание точно так же, как руки пианиста или ноги танцора.

Но неужели все на самом деле так просто? Помню, когда я был ребенком, мама частенько покупала в мясной лавке овечье сердце. Оно было недорогим и довольно вкусным – и к тому же прекрасно подходило для препарирования. Впервые разрезав сердце овцы, я узнал, что оно устроено гораздо сложнее, чем можно судить по иллюстрациям в школьном учебнике. Правда в том, что желудочки кардинально отличаются друг от друга по форме и мышечному строению. Кроме того, их сложно называть левым и правым – скорее передним и задним. Левый желудочек с более толстыми стенками имеет форму конуса, а его сжатие и вращение происходят за счет кольцевых мышечных волокон. Теперь мы можем представить, как работает левый желудочек. По мере сокращения и утолщения стенок этой мощнейшей мышцы ее полость уменьшается в размере[3]. Когда мышца расслабляется, наступает диастолическая фаза сердечного цикла: левый желудочек растягивается и аортальный клапан закрывается. Расширяясь, полость желудочка засасывает в себя кровь из предсердия через митральный клапан. Таким образом, каждый цикл сокращения и расслабления сердечной мышцы включает в себя сужение, поворот и уменьшение, после чего происходят расширение, растягивание и удлинение. Ну чем не аргентинское танго… С двумя важнейшими отличиями: на все про все уходит менее секунды, а танец продолжается бесконечно.

Все клетки нашего организма нуждаются в «живой» крови и кислороде, при отсутствии которых ткани умирают – каждая со своей скоростью: мозг – первым, кости – последними. Все зависит от того, сколько именно кислорода требуется той или иной клетке для нормальной жизнедеятельности. Когда сердце останавливается, повреждение мозга и нервной системы наступает менее чем за пять минут. А потом мозг умирает.

Что ж, теперь вы кардиолог[4]. Вы знаете, как устроено сердце и как циркулирует кровь. Но чтобы помочь пациенту, вам не обойтись без помощи хирурга.

1. Эфирный купол

[5]

Тончайшая грань отделяет жизнь от смерти, победу от поражения, надежду от отчаяния – чуть больше мертвых клеток мышечной ткани, чуть выше концентрация молочной кислоты в крови, чуть сильнее отек мозга. Старуха с косой дышит в затылок каждому хирургу, а смертный приговор всегда окончателен и бесповоротен. Второго шанса никто не даст.

На первой неделе обучения в Медицинской школе при больнице Чаринг-Кросс, что в самом центре Лондона, я отправился искать эфирный купол. Мне не терпелось увидеть живое, бьющееся сердце. Школьный администратор предупредил, что студентам, которые еще не проходят практику, нельзя находится в кардиохирургическом отделении, и посоветовал никому не попадаться на глаза.

День приближался к концу, на улице стемнело и начало моросить, когда я отправился на поиски эфирного купола, которым оказался старинный купол из свинцового стекла прямо над операционной в больнице Чаринг-Кросс. После вступительного собеседования я не переступал ее священный порог. Нам, студентам, приходится завоевывать это право, сдавая экзамены по анатомии, физиологии и биохимии, так что я не решился пройти через главный вход, украшенный колоннами, а прошмыгнул через утопающее в ультрафиолете отделение «Скорой помощи» и наткнулся на лифт – расшатанную древнюю клетку, в которой оборудование и трупы переправлялись в больничный подвал.

В 1960-х годах операции на сердце все еще были в новинку, хирургов, которые их проводили, можно было по пальцам пересчитать, и мало кого этому должным образом учили. Зачастую за такие операции брались талантливые хирурги общей практики, посетившие один из передовых медицинских центров и затем пожелавшие освоить новую специализацию. Они учились методом проб и ошибок, нередко расплачиваясь за опыт человеческими жизнями.

Я боялся опоздать, переживал, что операцию к моему появлению уже закончат и что зеленая дверь окажется заперта. К счастью, она была открыта. Зеленая дверь вела в темный пыльный коридор, заставленный устаревшими наркозными аппаратами и списанными хирургическими инструментами. В десяти метрах перед собой я увидел операционные лампы, сиявшие прямо под стеклянным куполом. Я очутился на старой смотровой площадке, отделенной толстым стеклом от того, что творилось на операционном столе, который находился в каких-то трех метрах под моими ногами. Купол окружали перила и деревянные скамейки, отполированные до блеска суетливыми задницами будущих хирургов.

Я уселся, вцепился в перила – только я и старуха с косой – и принялся внимательно наблюдать через запотевшее стекло. Внизу проводили операцию на сердце, и грудная клетка пациента была открыта. Я подвинулся, чтобы найти наилучший угол обзора, и оказался прямо над головой хирурга. Он слыл знаменитостью – во всяком случае, в нашей медицинской школе: высокий худощавый импозантный мужчина с очень длинными пальцами.

Два ассистента хирурга и операционная медсестра сгрудились поверх зияющей раны и судорожно передавали инструменты из рук в руки. И наконец я увидел то, чем было захвачено все их внимание и к чему меня так влекло. Передо мной билось человеческое сердце. Вернее, оно скорее съеживалось, чем билось, и к тому же посредством игл и трубок было подсоединено к аппарату искусственного кровообращения. Цилиндрические диски вращались в огромном сосуде с насыщенной кислородом кровью, которая с помощью перистальтического насоса проталкивалась по трубкам и возвращалась обратно в организм. Я присмотрелся получше, но все равно видел лишь сердце: остальное тело пациента было полностью прикрыто зелеными хирургическими простынями, совершенно его обезличивая.

Хирург то и дело переминался с ноги на ногу – на нем были большие белые сапоги, которые раньше носили во время операций, чтобы кровь не попадала на носки. Операционная бригада заменила митральный клапан, но восстановить естественное кровообращение никак не удавалось. Впервые в жизни я воочию наблюдал бьющееся человеческое сердце, но даже мне оно казалось слишком ослабленным, надутым, словно воздушный шар, пульсирующим, но не качающим кровь. На стене позади себя я заметил коробочку с надписью «Интерком». Я щелкнул выключателем, и теперь у действия, разворачивавшегося у меня перед глазами, появилось звуковое сопровождение.

За фоновым шумом, усиленным колонками, я смог разобрать, как хирург сказал:

– Давайте попробуем еще разок. Увеличьте адреналин. Вентилируйте. Может быть, у нас еще получится.

В полной тишине все наблюдали за тем, как сердце отчаянно сражается за свою жизнь.

– Воздух в левой коронарной, – сказал один из помощников. – Подайте иглу.

Он вставил иглу в аорту, пеной пошла кровь, и давление пациента начало стабилизироваться.

Почувствовав, что момент удачный, хирург повернулся к перфузиологу.

– Вырубайте немедленно! Это наш последний шанс.

– АИК отключен, – последовал сухой ответ; уверенности в голосе говорившего не было.

Итак, аппарат искусственного кровообращения больше не работал, и сердце осталось без поддержки. Левый желудочек направлял кровь во всему телу, правый – в легкие, и оба с трудом справлялись со своими обязанностями. Анестезиолог уставился на экран, наблюдая за показателями кровяного давления и сердечного ритма. Понимая, что больше ничего сделать нельзя, хирурги безмолвно достали из сердца катетер и принялись зашивать, надеясь, что сердце справится. Какое-то время оно слабо и неровно, но билось, однако затем давление стало медленно падать. Где-то явно было кровотечение. Не сильное, но непрекращающееся. Где-то сзади. Там, куда не подобраться.

Когда сердце приподняли, началась его фибрилляция[7]. Теперь оно дергалось – извивалось, словно мешок с червями, – но не сокращалось, управляемое нескоординированными электрическими сигналами. Столько усилий – и все впустую. Анестезиологу понадобилось время, чтобы заметить это на своем экране.

– ФЖ! – наконец закричал он (вскоре я узнал, что это сокращение означает фибрилляцию желудочков). – Готовьте разряд.

Хирург был к этому готов и уже прижал пластины дефибриллятора к груди пациента.

– Тридцать джоулей.

Разряд! Без изменений.

– Давайте шестьдесят.

Разряд! На этот раз дефибрилляция прошла успешно, но сердце замерло – не проявлявшее никакой электрической активности, своим видом оно напоминало промокший бумажный пакет. Полная остановка сердца, или, как мы ее называем, асистолия.

Кровь продолжала приливать в грудь, и хирург ткнул в сердце пальцем. Желудочки в ответ сократились. От ткнул еще раз, и сердечный ритм восстановился.

– Слишком медленно. Дайте мне шприц с адреналином.

Он бесцеремонно засунул иглу через правый желудочек в левый и впрыснул туда физраствор[8], а затем принялся массировать сердце длинными пальцами, чтобы мощный стимулятор проник в коронарные артерии.

Благодарная сердечная мышца не заставила ждать с ответом. Прямо как по учебнику, сердечный ритм ускорился, и давление начало возрастать, проверяя на прочность свежие швы. Затем, словно в замедленном воспроизведении, та область аорты, куда устанавливали катетер, не выдержала. Как при извержении гейзера, кровавый фонтан устремился прямо к операционным лампам, обдав хирургов и залив хирургические простыни. Кто-то пробормотал: «Вот дерьмо». Мягко сказано. Пациента было уже не спасти.

Прежде чем отверстие успели заткнуть пальцем, сердце опустело. Кровь капала с ламп, и по мраморному полу струились красные ручейки, из-за чего резиновые подошвы сильно липли к нему. Анестезиолог принялся судорожно вливать пакет за пакетом кровь в вены пациенту, но было поздно. Жизнь быстро покидала его. Когда действие введенного адреналина закончилось, набухшее сердце попросту сдулось, как спущенный воздушный шар, и остановилось. Теперь уже навсегда.

Врачи застыли в молчаливом отчаянии – впрочем, для них это привычное дело. Потом старший хирург пропал из моего поля зрения, а анестезиолог дождался, пока на электрокардиограмме не появится прямая линия, и выключил аппарат искусственной вентиляции легких. Он достал из трахеи пациента трубку, после чего тоже скрылся из виду. Мозг пациента уже умер.

В считаных метрах от меня туманная дымка опустилась на Стрэнд[9]. Пассажиры спешили укрыться от дождя в здании вокзала Чаринг-Кросс; в «Симпсонз» и «Рулз» посетители заканчивали поздний обед, а в барах «Уолдорфа» и «Савоя»[10] гостям смешивали коктейли. Там была жизнь, а здесь – смерть. Одинокая смерть на операционном столе. Больше никакой боли, никакой одышки, никакой любви, никакой ненависти. Больше вообще ничего.

Перфузиолог выкатил аппарат искусственного кровообращения из операционной – понадобится несколько часов, чтобы его разобрать, почистить, снова собрать и простерилизовать для следующего пациента. Только операционная медсестра немного замешкалась. Затем к ней присоединилась медсестра-анестезист, которая недавно подбадривала пациента в предоперационной. Они сняли маски и какое-то время стояли молча, совершенно не обращая внимания на липкую кровь повсюду и на по-прежнему открытую грудную клетку. Медсестра-анестезист нащупала голову пациента под простынями и взяла ее в руки. Операционная медсестра сняла покрывало и встряхнула его. Я увидел, что пациентом была молодая девушка.

Я осторожно подвинулся вдоль скамейки, чтобы получше разглядеть лицо девушки. Ее глаза были широко открыты – она словно смотрела сквозь стеклянный купол, простиравшийся над ее головой. Она была мертвенно-бледной, но по-прежнему красивой – с высокими скулами и черными как смоль волосами.

Врачи не знали, что я наблюдал за ними над куполом в амфитеатре. Меня могла заметить разве что старуха с косой, но она уже отправилась восвояси, прихватив душу пациентки.

Как и медсестры, я не мог просто уйти. Мне нужно было узнать, что будет дальше. Они собрали окровавленные простыни с обнаженного тела. Мысленно я умолял их убрать омерзительный ретрактор, раздвигавший грудину, чтобы несчастное сердце могло вернуться на место. Когда они наконец это сделали, ребра соединились вместе, и безжизненное сердце бедняжки снова оказалось прикрыто. Оно застыло без движения, опустошенное и потерпевшее окончательное поражение, – осталась только зловещая дыра, зиявшая в груди у девушки.

Интерком был по-прежнему включен, когда медсестры заговорили.

– Что будет с ее малышом?

– Пойдет в приемную семью, наверное. Она не была замужем, а родители погибли во время бомбежки.

– Где она жила?

– Уайтчепел[11], но я не уверена, что в Лондонской больнице проводят операции на сердце. Во время беременности у нее начались серьезные проблемы со здоровьем. Острая ревматическая лихорадка. Она чуть не умерла, когда рожала. Наверное, так было бы даже лучше.

– А где сейчас ребенок?

– Думаю, в палате. Старшей сестре нужно будет им заняться.

– А она в курсе?

– Пока нет. Пойди отыщи ее. Я попрошу кого-нибудь, чтобы мне помогли здесь закончить.

Их разговор был таким прозаичным! Молодая женщина только что умерла, а ее малыш остался один-одинешенек на белом свете. Он лишился любви, тепла, которые исчезли посреди спутанных проводов в залитой кровью операционной. Был ли я к этому готов? Этого ли я ожидал?

Две студентки-медсестры пришли, чтобы вымыть тело. Я узнал их: мы виделись на танцах, устраиваемых для первокурсников. Обе учились в престижной частной школе. Девушки принесли ведро с мыльной водой и губки и принялись за работу. Они убрали катетеры и явно расстроились, увидев дыру в груди и то, что скрывалось за ней. Оттуда продолжала сочиться кровь.

– Что с ней случилось? – спросила девушка, с которой я однажды танцевал.

– Очевидно же, что операция на сердце, – последовал ответ. – Думаю, хотели поставить протез клапана. Бедная девочка. Она ведь не старше нас. Ее мама, должно быть, убита горем.

Они накрыли разрез марлей, чтобы кровь впиталась, а затем стянули края разреза и зафиксировали пластырем. Вернулась операционная медсестра и поблагодарила их за то, что они хорошо поработали, после чего попросила вернуться ординатора, чтобы тот зашил рану и тело можно было отвезти в морг: всех пациентов, умерших на операционном столе, направляют к коронеру на вскрытие. Труп бедной девушки разрежут сверху донизу, так что не было никакого смысла закрывать грудину или собирать воедино грудную клетку. Ординатор взял огромную иглу с толстой нитью и зашил разрез так, будто перед ним был мешок для писем. Шов получился грубым – местами виднелись края раны и сочилась серозная жидкость. Мешки с письмами зашивают куда тщательнее.

Было около половины седьмого; я, по идее, должен был сидеть в пабе неподалеку отсюда и ругать нашу команду по регби, но я все никак не мог уйти. Я не мог оставить эту безжизненную пустую оболочку, это тощее тело, с которым никогда не встречался, хотя теперь мне казалось, будто я знаю его бывшую владелицу очень хорошо.