Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Onno Van der Hart, Ellert R. S. Nijenhuis, Kathy Steele

The Haunted Self

Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization

This edition published by arrangement with W. W. Norton & Company Ltd

Научная редакция В. А. Агарков

© Onno Van der Hart, Ellert R. S. Nijenhuis, Kathy Steele, 2006

© Когито-Центр, 2013

Предисловие

Довольно часто жизнь людей, переживших хроническую психическую травму, превращается в череду непрерывных испытаний. Задачи диагностики и последующего лечения этих пациентов в значительной мере осложнены тем, что они страдают от многочисленных симптомов, связанных с самыми разными коморбидными расстройствами. Многие пациенты испытывают серьезные трудности в повседневной жизни, обусловленные интрапсихическими конфликтами и дезадаптивными стратегиями совладания. Главной причиной их страданий является мучительный опыт прошлых психотравмирующих переживаний, который преследует их в повседневной жизни. Поэтому даже в том случае, когда такой пациент пытается скрыть свое страдание за фасадом кажущегося благополучия, что является довольно распространенной стратегией, его травматический опыт всегда присутствует в пространстве терапевтических отношений, вовлекая терапевта в круги переживания отчаяния и боли. Неудивительно, что пациенты с историей хронической травмы часто меняют терапевтов, не получая при этом от терапии почти ничего. Как правило, такие пациенты считаются крайне трудными для терапии или резистентными ей.

В этой книге нам бы хотелось поделиться тем, что мы узнали и чему научились за почти 65 лет совокупного опыта коллективных усилий в области лечения и изучения случаев пациентов, страдающих от последствий травмы. Мы всегда внимательно прислушивались к нашим пациентам для того, чтобы понять сложный и необычный мир их переживаний, задача выражения которого при помощи слов была для них очень трудной и пугающей. Мы опирались на опыт практической работы, эмпирических исследований и теоретических размышлений, а также на обширную литературу по психической травме XIX – начала XX века и недавнего времени. Самые разные концепции, заимствованные из разнообразных теоретических подходов – теории научения, системного подхода, когнитивной психологии, теорий эмоций и привязанности, психодинамического направления, а также теории объектных отношений, – оказались весьма полезными в нашем поиске. Большое влияние на нас имели недавние разработки в области эволюционной психологии и психобиологии, особенно последние данные по нейроанатомии и нейрофизиологии эмоций и психобиологии травмы. В результате переработки всего этого массива данных сложилось наше понимание сути травмы как структурной диссоциации личности.

В нашей концепции мы исходим из определения термина «диссоциация», как оно было сформулировано Пьером Жане (1859–1947), французским философом, психиатром, психологом, который признан «одним из наиболее плодовитых практиков и теоретиков в области психиатрии за последние два века» (Nemiah, 1989, p. 1527). Его работы являются основополагающими для теории и лечения психиатрических расстройств, связанных с психической травмой. Структурная диссоциация представляет собой изменения в организации личности индивида, которые происходят после переживания психической травмы. Структурная диссоциация, прежде всего, характеризуется чрезмерной ригидностью и изолированностью психобиологических систем личности в отношении друг друга, что приводит к недостатку внутренней связности и согласованности личности пострадавшего индивида.

Введение термина структурная диссоциация (личности) продиктовано сложившейся ситуацией в области изучения диссоциации. Приходится признать, что в настоящее время концепция диссоциации как таковая утратила ясность и стала довольно проблематичной. Так, мы можем встретить в литературе множество совершенно разных и часто противоречивых определений диссоциации. Термин «диссоциация» используют и для обозначения отдельных симптомов, и для описания сознательной или неосознаваемой психической активности, или «процесса», а также как название одного из защитных «механизмов» психики, и этот перечень может быть продолжен. Круг симптомов, считающихся диссоциативными, сделался настолько широким, что данная клиническая категория утратила свою специфику. Помимо симптомов структурной диссоциации личности, к кругу диссоциативных феноменов относят состояния измененного сознания, варьирующие в широком спектре от нормы до патологии. Как будет показано далее в этой книге, с нашей точки зрения, такое расширение концептуального поля сильно искажает значение понятия.

В нашей книге представлена попытка синтеза теории структурной диссоциации и психологии действия Жане. Психология действия, берущая начало в новаторских трудах Жане, исследует природу адаптивных и, соответственно, интегративных действий, овладение которыми необходимо для каждого, кто желает реализовать свой потенциал и жить полнокровной жизнью. Адаптивные интегративные действия необходимы как пациентам в их усилиях, направленных на решение посттравматической проблемы, так и терапевтам, которые помогают пациентам справиться с последствиями психической травмы. Психология действия имеет универсальное применение. Мы рассмотрим личностную организацию человека, пережившего травму, а также причины, по которым его или ее психические и поведенческие акты становятся дезадаптивными. Теория структурной диссоциации и психология действия Жане, представленные в этой книге, дают подробный ответ на вопрос о том, какого рода интегративные действия со стороны пережившего травму индивида необходимы для того, чтобы преследующее его прошлое отступило, а в жизни произошли существенные перемены к лучшему.

Книга адресована, прежде всего, клиницистам, но будет интересна и студентам, обучающимся по специальностям «клиническая психология» и «психиатрия», а также исследователям. Терапевты, работающие с взрослыми, пережившими в детстве хроническую травму жестокого обращения или пренебрежения, найдут в ней полезные идеи и приемы, которые могут сделать терапию более действенной и эффективной, а также легче переносимой для страдающего человека. Они, как и мы когда-то, возможно, вновь откроют для себя старую добрую истину, что нет ничего практичнее хорошей теории. Мы считаем, что теория и терапевтический подход, изложенные в книге, будут полезны и для коллег, работающих с беженцами, жертвами пыток, ветеранами войны, а также со взрослыми, пережившими единичное травматическое событие, такое как сексуальное насилие, теракт, дорожно-транспортное происшествие или стихийное бедствие.

Книга поможет студентам клинической психологии и психиатрии лучше ориентироваться в диагностике, лечении и исследовательской работе в области последствий психической травмы. Исследователи смогут открыть для себя эвристичность теории структурной диссоциации как источника многих научных гипотез. Например, наша теория предлагает описание того, как происходят изменения в психическом функционировании и поведении индивида, пережившего тяжелую травму, при передаче исполнительного контроля от одной части диссоциированной личности к другой, – факт, который часто упускают из вида многие исследователи травматического стресса.

Для работы со случаями единичной травматизации и посттравматического стрессового расстройства (PTSD; APA, 1994) широкое распространение получили такие относительно краткосрочные виды терапии, как когнитивно-бихевиоральная терапия и десенсибилизация и переработка при помощи движения глаз (ДПДГ-EMDR; Foa, Keane & Friedman, 2000; Foa & Rothbaum, 1998; Follette, Ruzek & Abueg, 1998; Leeds, 2009; Resick & Schnicke, 1993; Shapiro, 2001). Однако до сих не проведено исследований, которые подтверждали бы эффективность применения этих подходов в лечении пациентов с хронической травматизацией вне фазово-ориентированной терапии, модель которой представлена в этой книге. Тяжелая коморбидная психопатология, свойственная этим пациентам, является основной причиной исключения их из исследований эффективности терапии при ПТСР (Spinazzola, Blaustein & Van der Kolk, 2005). К тому же единичные травматические события во взрослом возрасте часто воскрешают прошлые непроработанные травматические переживания. Некоторым людям с опытом хронической психической травмы в детстве удается справиться с последствиями переживания единичного психотравмирующего переживания во взрослом возрасте, несмотря на нарушенную способность к интеграции. Однако это происходит ценой больших усилий, и достигнутое равновесие часто оказывается хрупким: стоит требованиям жизни превысить возможности интеграции, и у человека могут появиться все симптомы расстройства, связанного с психической травмой. Для таких пациентов вряд ли будет уместным формат краткосрочной терапии, основанной на интервенциях прямой конфронтации с травматическим опытом. Пациентам с опытом кумулятивной травматизации обычно требуется более сложная работа в долгосрочной терапии. Наша книга как раз посвящена именно такому подходу к лечению последствий травмы.

Исходя из теории структурной диссоциации и психологии действия Жане, мы разработали модель фазово-ориентированного лечения, фокусирующегося на выявлении и проработке структурной диссоциации и связанных с ней дезадаптивных психических и поведенческих действий. Основным принципом этого подхода является помощь пациентам в овладении более эффективными психическими и поведенческими действиями, которые позволили бы им преодолеть структурную диссоциацию и изменить свою жизнь к лучшему. Наш подход направлен на решение главной терапевтической задачи, которую можно сформулировать следующим образом: повышение способности к интеграции (или, согласно нашей теории, психического уровня пациента), в первую очередь, для того, чтобы улучшить адаптационные возможности пациента в его повседневном функционировании, что создает условия для второго шага, а именно переработки неинтегрированного травматического опыта пациента, завершения «незаконченных дел», главным образом это касается травматических воспоминаний.

Во вступительной главе предлагается краткий обзор понятия диссоциации, представлений о фазово-ориентированной терапии и основных понятий психологии действия Жане, которые в дальнейшем обсуждаются более подробно. Первые пять глав первой части посвящены клиническому описанию разных уровней структурной диссоциации и введению в теорию структурной диссоциации. В первой главе описывается базисная форма структурной диссоциации (или первичная диссоциация), при которой происходит разделение личности индивида, пережившего психическую травму, на основную диссоциативную часть, связанную с активностью в повседневной жизни и избегающую травматических воспоминаний, и другую – обладающую менее сложной организацией и ориентированную на защиту от угрозы. В этой главе также обсуждаются различия между автобиографическими нарративными и травматическими воспоминаниями. Во второй главе представлен детальный анализ различий между двумя типами диссоциативных частей личности, описанными в предыдущей главе. В третьей главе рассматривается вторичная структурная диссоциация личности, при которой одна часть личности ориентирована на повседневную жизнь, а две и более части – на защиту от угрозы. Этот уровень структурной диссоциации свойствен пациентам с опытом хронической травматизации и страдающим сложными психиатрическими расстройствами, связанными с травмой. Четвертая глава содержит характеристику третичной структурной диссоциации, которая наблюдается у пациентов с двумя и более диссоциативными частями, вовлеченными в повседневную активность, и несколькими другими частями личности, сосредоточенными на защите от угрозы. Мы считаем, что третичная структурная диссоциация свойственна исключительно пациентам с расстройством диссоциированной идентичности. В пятой главе мы пытаемся внести некоторую ясность в то, какие симптомы могут быть признаны диссоциативными. В шестой главе приводится анализ того, как теория структурной диссоциации может быть применена для объяснения различных травматических расстройств описанных как в DSM-IV (APA, 1994), так и МКБ-10 (WHO, 1992), а также для понимания коморбидных расстройств, столь часто встречающихся у жертв хронической травмы.

Во второй части рассматривается психология действия Жане и ее приложение к концепции структурной диссоциации. Здесь мы анализируем внешние проявления психических и поведенческих действий дезадаптивного характера или отсуствия необходимых адаптивных действий у пациентов, имеющих опыт хронической травматизации. Наш терапевтический подход направлен на помощь пациенту в отказе от дезадаптивных действий, проявляющихся в симптомах психиатрического расстройства и поддерживающих структурную диссоциацию, и овладение новыми адаптивными действиями. Здесь мы обсуждаем возможные адаптивные и интегративные действия. В седьмой главе описана роль особых психических и поведенческих действий, необходимых для достижения и поддержания интеграции личности, а также для лучшей адаптации к повседневной жизни. Центральной темой этой главы выступает синтез как основа интеграции. Восьмая глава посвящена осознанию, или, говоря словами Жане, реализации[1], составными элементами которой являются персонификация и презентификация. Реализация является более высоким и сложным уровнем интеграции и требует более высокого уровня психического функционирования. Здесь же описаны трудности, с которыми сталкиваются пострадавшие от психической травмы при восприятия настоящего. Например, действия людей после психотравмирующего переживания свидетельствуют о том, что у них нарушено представление о границе между переживанием событий настоящего и опытом травматичсекой ситуации, которая осталась в прошлом. Так, например, для них характерно ожидание, что будущее неизбежно чревато повторением пережитой когда-то катастрофы: травматический опыт не обрел качества прошлого, он как бы продолжается в настоящем и в будущем. Такие искажения восприятия реальности являются следствием низкого уровня психического функционирования травмированных индивидов в ситуациях, когда они вынуждены решать жизненные проблемы и, соответственно, приводят к серьезным трудностям и срывам в адаптации. Решение задач повседневной жизни требует от индивида самых разных действий, организованных в иерархическую структуру, так что на самых высоких уровнях в этой иерархии расположены наиболее сложные действия. Действия высокого уровня составляют определенную проблему для индивидов, переживших психическую травму. В девятой главе приведено описание данной иерархической модели. Представление о такой иерархической организации оказывается полезным для систематический оценки текущего уровня адаптивного функционирования в терминах психических и поведенческих действий. В этой же главе обсуждаются как дезадаптивные действия пациентов, к которым они прибегают в тех случаях, когда уровень их функционирования не позволяет им совершать действия, ведущие к адаптации, так и те действия, которые необходимы для позитивных изменений. Десятая глава содержит обзор различных фобий, которые свойственны людям, имеющим опыт хронической травмы, и которые вносят свой вклад в поддержание структурной диссоциации. В этой главе также большое внимание уделено принципам научения, участвующим в механизмах поддержания структурной диссоциации.

Третья часть посвящена систематическому описанию того, как теория структурной диссоциации и психология действия могут найти приложение в диагностике функционирования пациента (глава 11) и в фазово-ориентированном лечении (последующие главы). В двенадцатой главе обсуждаются общие принципы терапии последствий психической травмы. Основная цель действий терапевта состоит в повышении уровня психического функционирования пациента, улучшении его психологических и коммуникативных навыков. В последующих главах обсуждаются задачи каждой из трех фаз терапии, при этом много внимания уделено работе с конкретными фобиями, которые поддерживают структурную диссоциацию и препятствуют адаптивному функционированию. В тринадцатой главе – первой из двух глав, посвященных задачам начальной фазы терапии, – мы остановимся на преодолении страха установления и утраты привязанности в отношениях с терапевтом. Эта глава посвящена проблеме терапевтических отношений с пациентом, одновременно избегающим привязанности и стремящимся к ней. В четырнадцатой главе рассматривается преодоление фобии ментальных действий, связанных с травмой (мыслей, чувств, воспоминаний, желаний и пр.), а пятнадцатая глава продолжает эту тему в отношении фобии диссоциативных частей. В шестнадцатой главе описана вторая фаза терапии, фокусом работы которой является фобия травматических воспоминаний. Семнадцатая глава посвящена третьей фазе лечения – преодолению страхов сопровождающих возвращение к нормальной жизни. Книга завершается эпилогом.

Благодарности

Мы бы хотели поблагодарить всех, кто прямо или косвенно содействовал развитию идей, представленных в книге, а также ее написанию. Мы с благодарностью признаем огромное влияние наших учителей-предшественников, прежде всего Пьера Жане и Чарльза С. Майерса, а также наших непосредственных наставников, более тридцати лет учивших нас тому, что оказалось бесценным для клинической практики с пациентами, пережившими хроническую травму, для понимания их состояния, а также в нашей исследовательской работе. Среди них Бэннет Браун, Кэтрин Файн, Эрика Фромм, Ричард П. Клафт, Ричард Лёвенштайн, Стивен Порджес, Фрэнк У. Патнем, Колин М. Росс, Роберта Захс, Дэвид Шпигель, и Бессел А. Ван дер Колк. Мы чрезвычайно признательны Мартин Дорай, Пэт Огден, и Ивонн Тойбер за участие в обсуждении многих положений, представленных в книге, а также за их помощь в работе над разными главами. Пэт Огден заслуживает особой благодарности за ее неутомимую идейную и эмоциональную поддержку на протяжении работы над всем проектом.

Большое спасибо Изабелль Сайо, президенту Института Пьера Жане в Париже, за плодотворные обсуждения различных аспектов теории Жане. Мы также благодарны многим нашим коллегам, чья работа имела большое влияние на наше профессиональное мышление и практику и с кем состоялось столько плодотворных дискуссий. Среди них – Йон Эллен, Питер Барач, Рут Близард, Элизабет Боумэн, Стивен Броди, Крис Брюин, Джон Брийер, Данни Бром, Дэн Браун, Пол Браун, Ричард Чефец, Джэймс Чу, Мэрилин Клойтр, Филип Кунз, Кристин Куртуа, Луи Крок, Констанс Даленберг, Эрик де Суар, Пол Дэлл, Ханс ден Бур, Нэл Драйер, Джанина Фишер, Джулиан Форд, Элизабет Хоувелл, Джорж Фрейзер, Урсула Гаст, Марко ван Хервен, Джин Гудвин, Арне Хоффман, Олаф Холом, Михаэла Хьюбер, Рольф Клебер, Сара Кракауэр, Рут Ланьюс, Ансси Лейкола, Хельга Матэс, Франциско Оренго-Гарсия, Лори Перлмэн, Джон Рэфтери, Луиз Рэддеманн, Колин Росс, Барбара Рофбаум, Пэйви Сааринен, Ведат Сар, Аллан Шор, Даниэль Зигель, Эйли Сомер, Анн Суокас-Канлифф, Мартен Ван Сон, Йохан Вандерлинден, Эрик Верметтен, Эйлиейзер Уицтум, и многие другие, кого нечаянно мы могли не упомянуть.

Мы особенно признательны нашим ближайшим коллегам, с неизменной благосклонностью поддерживающих нас изо дня в день в нашей практике. Они работают с нами, делятся своим опытом и мудростью, поддерживают эмоционально в трудные моменты. Это Сюзетт Боун (вместе с которой один из нас – Онно Ван дер Харт – начинал свою новаторскую работу в Голландии), Бэрри Каземир, Сандра Хэйл, Стив Хэррис, Майлс Хасслер, Вера Ми-роп, Лиза Энгерт Моррис, Йанни Мёлдер, Кэти Тоудсон, Хэрри Вос и Марти Уэйклэнд.

Мы благодарим наших издателей Дебору Мэлмуд, Майкл Макганди и Кристен Хольт-Браунинг в Norton’е и редактора серии Даниэля Зигеля, под чьим чутким руководством осуществлялся этот проект, а также Кэйси Рабл за ее помощь в подготовке книги.

И еще мы очень благодарны нашим пациентам, у которых учились больше всего. Мы благодарны им за возможность быть рядом на всем протяжении тяжелого пути терапии, а также за те бесценные, удивительные уроки, которые они нам преподали.

Предисловие авторов к русскому изданию

Выход в свет русского издания «Призраки прошлого» стал для нас особым событием, учитывая растущий интерес к пониманию и лечению психической травмы в России. Последнее столетие Россия пережила много потрясений, в том числе тяжелейшие последствия длительных войн и репрессий. Как и специалисты других стран, российские клиницисты все острее осознают значение работы с травмой в психологической и психиатрической практике. Не только война, репрессии, теракты, стихийные бедствия и опасные для жизни происшествия могут привести к травматическим расстройствам, таким как ПТСР или сложное ПТСР, но и сексуальное насилие, тяжелые личные утраты, домашнее насилие, пытки, жестокое обращение с ребенком. Постепенно приходит понимание тесной связи насилия и пренебрежения в детском возрасте, тяжелых нарушений привязанности с развитием хронических травматических расстройств, отличающихся сложной клинической картиной, таких как сложное ПТСР и диссоциативные расстройства.

Наконец, клинический опыт работы с пациентами, пережившими психическую травму, подтверждает особую роль диссоциации личности при хронической травматизации, что, собственно, и является главной темой этой книги. Концепция структурной диссоциации позволяет достичь более глубокого понимания теории, диагностики и лечения последствий хронической травматизации.

Данное издание представляет собой исправленную и доработанную версию исходного английского варианта книги. Мы искренне надеемся, что наша работа будет способствовать изучению и успешному лечению пациентов с хронической травматизацией в России. Кроме того, мы надеемся на дальнейшую интеграцию теории структурной диссоциации с другими теориями травмы и психологическими концепциями.

Оригинальное английское издание, как и переводы на другие языки, получило одобрение и вызвало интерес не только у специалистов, нашедших книгу важной и полезной, но и у самих людей, переживших травму. Некоторые из них писали нам, что чтение книги помогло им не только разобраться со своими переживаниями и найти выход из жизненных тупиков, но, что важнее, открыло для них путь изменения и исцеления от связанных с травмой страданий и нарушений. Были и такие пациенты, которые приносили эту книгу своим терапевтам и убеждали их ознакомиться с ее содержанием и использовать ее в терапевтической работе с ними. Похоже, что подобные отклики на нашу книгу могут означать, что, несмотря на всю сложность теории, которая изложена в ней непростым языком, люди, пережившие травму, зачастую легче некоторых клиницистов схватывают суть изложенного метода, чувствуя, что он адресуется самым глубоким уровням их жизненного опыта, отражает пережитое ими. Мы надеемся, что и в России, особенно для тех читателей, которые переживают последствия психической травмы, чтение этой книги послужит началом важных изменений к лучшему в их жизни, а также в понимании себя и других.

Мы признательны Наталии Федуниной, специалисту по теории Пьера Жане, за ее работу над русским изданием – внимательное прочтение, перевод, комментарии, которые привели к многим улучшениям и изменениям в тексте книги. Мы также благодарны Всеволоду Агаркову, специалисту в области диссоциации и терапии травмы, за помощь в переводе и работу по редактированию текста. Наконец, мы бы хотели поблагодарить издательство «Когито-Центр» за интерес к нашей книге и ее публикацию.

Введение

Не сознавая того, я делала все, чтобы удержать от соприкосновения два мира, существующие внутри меня. Я избегала любых возможных связей между созданными мной мирами дневного ребенка и ночного ребенка, изо всех сил стараясь не допустить, чтобы что-нибудь передалось от одного к другому.

Люди, пережившие хроническую травму, оказываются в чрезвычайно затруднительном положении. С одной стороны, им недостает интегративных способностей и психических навыков для полноты осознания своих тягостных переживаний и воспоминаний. С другой стороны, порой они вынуждены жить вместе с теми людьми, которые когда-то совершали по отношению к ним насилие или отвергали их. Избегание неразрешимых и болезненных аспектов прошлого и настоящего и, насколько это возможно, поддержание фасада нормальности, пожалуй, являются наиболее естественными способами решения этой дилеммы. Однако эта кажущаяся нормальность, жизнь на поверхности сознания (Appelfeld, 1994) очень хрупка. Во внешней реальности всегда находится нечто, что напоминает о пережитом, вызывая пугающие воспоминания, которые преследуют человека, перед которыми индивид часто оказывается бессилен, особенно в тех случаях, когда его эмоциональные и физические ресурсы истощены. К сожалению, очень часто жертвы хронической травмы находятся на грани истощения, что делает их уязвимыми по отношению к вторгающимся травматическим воспоминаниям. Они не в состоянии принять и переработать болезненные аспекты своего опыта, поэтому попадают в кошмарную ловушку воспоминаний о пережитом ужасе, безнадежности и страха. Эти люди часто оказываются во власти своих переживаний травматического прошлого, постоянно оживающих во внутренних реакциях и отношениях с другими людьми, так как навыки регуляции своего внутреннего состояния у них отсутствуют или недостаточно развиты. Так произошло потому, что взрослые, которые заботились о них в детстве, не смогли помочь им в формировании этих навыков. Это существенно ограничивает уровень психического функционирования (интегративную способность) жертв хронической травматизации. Они не в состоянии достичь необходимого соответствия между уровнем психической энергии и психической эффективности (способности использовать эту энергию в адаптивных психических и поведенческих действиях) и не могут вырваться из замкнутого круга неэффективных реакций, которые не способствуют ни достижению зрелости, ни полноценной жизни в сложном и непредсказуемом мире.