Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Вторая проблема связана с недостатком психической эффективности при достаточном уровне психической энергии, которой индивид располагает для решения той или иной задачи или исполнения какого-либо действия. При структурной диссоциации психический уровень разных диссоциативных частей может различаться.

Третья проблема, относящаяся к адаптивным действиям, обычно коренится не только в недостатке эмоциональных или коммуникативных навыков, но и в глубинном нарушении, порой ускользающем от внимания терапевта и остающейся вне фокуса терапевтической работы. Эта проблема заключается в том, что в данных конкретных обстоятельствах индивид неэффективно расходует имеющуюся в его распоряжении психическую энергию на решение задач адаптации. Ниже мы обсуждаем разные возможности сочетания психической энергии и эффективности (см. главу 9).

Терапевты часто интуитивно, не всегда отдавая себе в этом отчет, стараются помочь пациентам поднять уровень психической эффективности, что позволило бы пациенту повысить и уровень психической энергии. Далее в этой книге мы уделяем много внимания вопросам систематической оценки уровня функционирования пациента, оказания помощи в достижении более высокого уровня психической эффективности и энергии, а также их регуляции, что, в конечном счете, должно способствовать выполнению более адаптивных психических и поведенческих действий. С этой целью терапевт поощряет пациента в планировании, начинании, осуществлении и завершении различных психических и поведенческих действий все более высокого уровня.

Дезадаптивные психические и поведенческие действия связаны с нарушениями привязанности, регуляции аффекта и импульсов и другими проблемами функционирования жертв травмы. Неадекватные ментальные действия вносят свой вклад также и в сохранение диссоциативных разделений внутри личности индивида. Мы называем замещающими такие действия, которые оказываются адаптивными в меньшей степени, чем это необходимо в данных конкретных обстоятельствах, которые предъявляют требования индивиду, превышающие его психический уровень. Например, для того, чтобы избежать переживания сильных, непереносимых чувств, пациент может нанести самому себе повреждения или вызвать у себя рвоту вместо того, чтобы, например, вести дневник наблюдений за своим состоянием, размышлять, найти способ самоуспокоения или найти какое-то иное действие, которое помогло бы ему переработать эти чувства, а не консервировать их или просто разряжать. Необходимость в замещающих действиях возникает не только в случае неспособности осуществлять более высокоуровневые адаптивные действия, но также и из-за недостаточного уровня интеграции.

Замещающие действия различаются по степени адаптивности: одни являются более сложными и соответствуют более высокому уровню адаптации, тогда как другие – более низкому. Некоторые из замещающих действий ограничены сферой поведения, например, ажитация, компульсивные действия, членовредительство, другие же относятся к сфере психического. Порой индивид попадает во власть сильного аффекта, сильных эмоций, дезорганизующих поведение, о которых мы уже упоминали и которые сами по себе являются замещающими действиями, позволяющими по-своему справиться с ситуацией. Индивиды, склонные к переживанию таких эмоций, часто оказываются склонны к использованию дезадаптивных стратегий совладания, в основе которых лежат отрицание, игнорирование, проекция, расщепление.

Интеграция – один из основных терминов в области психотравматологии, относящийся к необходимости включения опыта психотравмирующего переживания в когнитивные схемы индивида, а также преодоления множественности личности и ее унификация для того, чтобы стали возможны изменения к лучшему в жизни индивида. Вместе с тем интеграция также является неотъемлемым аспектом адаптивного функционирования в целом. Интегративные действия требуют самого высокого уровня психической энергии и эффективности.

Интеграция – адаптивный процесс, предполагающий постоянные ментальные действия, направленные как на различение переживаний, так и на построение между ними связей внутри систем личности, которые, в свою очередь, характеризуются гибкостью и стабильностью, что делает возможным наиболее успешное функционирование в настоящем (Jackson, 1931/1932; Janet, 1889; Meares, 1999; Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2004). Способность быть открытыми и гибкими позволяет нам меняться в случае необходимости, тогда как сохранение своих границ способствует поддержанию стабильности и привычных форм реагирования, доказавших свой адаптивный потенциал. Психически здоровый человек обладает развитой способностью интеграции внутренних и внешних переживаний (Janet, 1889).

Какие именно ментальные действия составляют процесс интеграции, как они достигаются? Для терапии людей, страдающих от последствий психической травмы, полезно различать два основных типа интегративных ментальных действий – синтез и реализацию.

Синтез. Основным интегративным психическим действием является синтез, благодаря которому мы различаем переживания, относящиеся к сферам внутреннего и внешнего, а также к прошлому и настоящему, и устанавливаем между ними связи. Синтез включает различение между сенсорными восприятиями, движениями, мыслями, аффектами и чувством собственной идентичности (своего Я), и формирование связей между ними. Например, про какого-то человека мы можем сказать, насколько он похож на кого-то (связывание), а также в чем он отличен (различение) от других. Также и в отношении актуальной ситуации: мы знаем, в чем она похожа на какую-то ситуацию в прошлом и в чем отличается от нее. Мы также знаем, что агрессивное чувство и агрессивное действие, хотя и похожи в чем-то, но все же являются действиями, которые существенно отличаются друг от друга.

Синтез в значительной мере протекает автоматически и вне осознания. Наша способность к синтезу меняется в зависимости от психического уровня. Так, качество синтеза будет более высоким в состоянии активного бодрствования, чем в состоянии усталости. Синтез обеспечивает единство сознания и личной истории. Неполнота синтеза приводит к изменению состояния сознания и возникновению диссоциативных симптомов.

Реализация – родственное синтезу, но более высокоуровневое интегративное ментальное действие, предполагающее осознание реальности, принятие ее как она есть, а также рефлексивную, творческую адаптацию к ней. Реализация зависит от степени завершенности опыта (Janet, 1935a; Van der Hart, Steele, Boon & Brown, 1993). Она включает два психических действия, обогащающих наше представление о себе, о других людях и об окружающем мире (Janet, 1903, 1928a, 1935a). Благодаря первому аспекту реализации мы соотносим переживания с чувством личной идентичности: «Это случилось со мной, я обдумываю и переживаю это». Второй аспект реализации представляет собой действия, которые помещают переживание во временной континуум: мы присваиваем качество «настоящее» своему переживанию, соединяем наше прошлое, настоящее и будущее, обеспечивая, таким образом, наиболее адаптивное, осознанное действие в настоящем.

Реализация как ВНЛ, так и АЛ не достигает уровня, необходимого для полноты жизни в настоящем. Кроме того, этим частям личности не удается завершить действие реализации своего травматического опыта, то есть вполне осознать тот факт, что травматическое событие осталось в прошлом. Для ВНЛ и АЛ также характерна неспособность реализации и других форм опыта, что приводит к незавершенности многих переживаний. Так, ВНЛ в отношении травматического опыта не завершает его реализацию, поэтому ВНЛ часто отрицает травму или сохраняет амнезию разной степени тяжести в отношении этих событий. Порой же ВНЛ признает факт травмы, утверждая, однако, при этом: «Все это, похоже, происходило не со мной». Что касается АЛ, то для этих частей личности травматическое переживание остается незавершенным. АЛ остается погруженной в переживания прошлого, поэтому ее способности к жизни в настоящем крайне ограничены. ВНЛ и АЛ не могут выйти за рамки систем действия, которые входят в их сферу компетенции, и ограниченного набора навыков совладания. Поэтому диссоциированные части личности избирательно реагируют на строго определенные стимулы, в частности, на те, которые релевантны их потребностям в поддержке, заботе и в защите. Это еще более снижает способность реализации и интеграции травматических воспоминаний и полноценной жизни в настоящем.

У пациентов, страдающих травматическими расстройствами, структурная диссоциация становится хронической. Существует ряд взаимосвязанных факторов поддерживающих диссоциацию (они будут подробно рассмотрены в главе 10).

Чем ниже психический уровень, тем больше человеку приходится полагаться на замещающие действия, которые хотя и позволяют как-то справиться с дезорганизующим аффектом и деструктивными мыслями, но препятствуют интеграции травматических воспоминаний и диссоциативных частей. Психический уровень людей, пострадавших от психической травмы, остается низким, что усугубляется недостаточным владением необходимыми коммуникативными и эмоциональными навыками. Причиной последнего, как правило, является то, что в детстве в окружении пациента не было взрослых людей, которые могли бы дать ему подходящий образец для подражания и обучали бы его этим навыкам. Многие пациенты выросли в среде, где эти навыки никогда не использовались. Социальная поддержка или отношения с другими людьми могут компенсировать низкий или средний психический уровень и таким образом способствовать интеграции травматических переживаний. Однако зачастую такая поддержка у пациентов невелика или вовсе отсутствует. Они оказываются в одиночестве пред лицом очень трудной задачи, которая часто оказывается для них непосильной. Интеграция также бывает затруднена по причине нейробиологических изменений, вызванных травмой (Krystal, Bannett, Bremner, Southwick, Charney, 1996; Krystal, Bremner, Southwick, Charney, 1998; Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2002; Perry, Pate, 1994; Vermetten, Bremner, 2002).

Здесь уместно упомянуть и последствия обусловливания при травматическом переживании, что также вносит существенный вклад в сохранение структурной диссоциации, то есть у человека, пережившего травму, могут сформироваться обусловленные реакции страха на внешние или внутренние стимулы в результате процессов научения, когда между относительно нейтральными (условными стимулами) и угрожающими (безусловными стимулами) аспектами травматической ситуации устанавливается ассоциативная связь. Впоследствии это может послужить причиной формирования устойчивых реакций избегания в отношении стимулов, которые, по сути, являясь более или менее нейтральными, в силу процессов научения, оказались связаны с травматическим опытом. Таким образом, структурная диссоциация поддерживается за счет того, что ВНЛ научается фобическому реагированию, которое в основе своей представляет избегание вторжения травматических воспоминаний и связанных с ними аффектов и мыслей, принадлежащих АЛ. Впоследствии это избегание закрепляется и становится хроническим. Работе по разрешению этих фобий, краткое описание которых приведено ниже, уделяется основное внимание в терапии пациентов, переживших травму.

Традиционно фобию относят к категории тревожных расстройств и определяют как чрезмерный страх, возникающий в ответ на определенный внешний стимул (например, пауков, высоту, микробы, социальные ситуации и пр.) и обладающий определенным психодинамическим значением. Однако фобический страх может также возникать и в ответ на внутренние явления, на ментальные действия, такие как определенные мысли, чувства, фантазии, ощущения и воспоминания (например: Janet, 1903; McCullough et al., 2003; Nijenhuis, 1994). Терапевты, работающие с жертвами хронической травмы, с готовностью подтвердят то, что их пациенты боятся не только внешних стимулов, напоминающих о травматическом опыте, но и соответствующих ментальных действий.

Согласно Жане (1904/1983b, 1935a), ключевую роль в поддержании структурной диссоциации, вызванной психической травмой, играет фобия, основанная на избегании синтеза и реализации как самого травматического опыта, так и последствий психотравмирующего переживания. Речь идет о фобии травматических воспоминаний. Стратегии поведенческого и ментального избегания, поддерживающие структурную диссоциацию, направлены на то, чтобы помешать реализации, осознанию самого себя, своей истории, ее смысла, так как это вызывает страх перед переживаниями, которые могут оказаться разрушительными для индивида. Со временем ключевая для проблемы последствий психической травмы фобия травматических воспоминаний порождает другие фобии. Жане (1903, 1909b, 1922) утверждал, что все фобии восходят к страху определенных действий. В терапии пациентов, перенесших психическую травму, соблюдается особая последовательность в проработке фобий, связанных с травмой. Это необходимо для того, чтобы пациент смог сформировать способность осуществлять целесообразные и более адаптивные психические и поведенческие действия, то есть достичь более высокого уровня психической эффективности. В ходе этой работы пациент обретает возможность справляться со все более сложными и тяжелыми переживаниями прошлого и настоящего, интегрировать их, а также улучшать качество повседневной жизни.

Процесс генерализации, когда ассоциативные связи устанавливаются между все большим и большим числом относительно нейтральных стимулов и элементами травматического опыта, создает все больше и больше поводов во внешнем окружении и внутреннем мире индивида для реакций страха и избегания. Например, когда одна из диссоциативных частей личности пациента (ВНЛ) страдает от вторгающихся травматических воспоминаний и ассоциативно связывает их с другими проявлениями АЛ, то у ВНЛ может развиться фобия этой диссоциативной части. Между тем у АЛ также может появиться фобия ВНЛ, так как АЛ воспринимает ее как игнорирующую или причиняющую вред (то есть пренебрегающую или жестокую). По сути, у людей, страдающих от последствий психической травмы, любые ментальные действия – чувства, ощущения, мысли, сознательно или неосознанно ассоциируемые с травматическим опытом, могут приобрести значение внутренних стимулов, в ответ на которые возникают страх и маневры избегания ментальных действий. Поэтому можно сказать, что у большинства пострадавших в той или иной степени развивается фобия ментальных действий, производных от травматического опыта (в прежних публикациях мы использовали термин фобия психического содержания; см., например: Nijenhuis, Van der Hart, Steele, 2002; Van der Hart, Steele, 1999). Корни этой фобии восходят к первичной фобии травматических воспоминаний, а аффективный компонент, помимо страха, может также включать отвращение или вину в отношении тех ментальных действий, которые оказались в ассоциативной связи с травматическими воспоминаниями. Таким образом, поскольку пациенты боятся собственной внутренней жизни, они не могут интегрировать свои внутренние переживания, а это, в свою очередь, способствует сохранению структурной диссоциации.

При хронической травме детства легко формируются фобии привязанности и утраты привязанности, так как психическая травма наносится другим человеком, значимым взрослым. По этой причине отношения привязанности, без которых ребенок не может выжить, воспринимаются как опасные. Фобия привязанности часто парадоксальным образом сопровождается не менее сильной фобией утраты привязанности. Фобия утраты привязанности проявляется в сильных чувствах и других ментальных действиях, которые побуждают человека во что бы то ни стало искать близости с другим. Обычно эти противоположные фобии принадлежат разным частям личности. Они затягивают друг друга в порочный круг, где субъективное восприятие изменений дистанции в отношениях активирует известный «пограничный» паттерн «Я тебя ненавижу – не покидай меня», ранее описанный как дезориентированная/дезорганизованная привязанность (Д-привязанность, см.: Liotti, 1999a).

Другим следствием процесса генерализации является фобия нормальной жизни. Индивид, страдающий от последствий травмы, избегает многих аспектов обыденной жизни, так как повседневная жизнь всегда предполагает некоторый «нормальный» уровень риска и готовность к переменам. Подводя итог сказанному, мы отмечаем, что межличностная природа хронической травматизации создает условия для формирования самых разных фобий у травмированных индивидов: это и фобии привязанности, и ментальных действий, производных от травматического опыта, получивших статус условного стимула. Результатом многочисленных фобий является избегание более зрелых форм отношений привязанности, например близости.

Теория структурной диссоциации имеет большое значение для диагностики последствий психической травмы и терапии пациентов с хронической травматизацией (см., например: Steele et al., 2001, 2005). Эта теория объясняет разделение, которое происходит внутри личности в результате психотравмирующего переживания, описывает внешние проявления этого разделения. С помощью этой теории также сформулированы основные принципы терапии пациентов, страдающих от последствий психической травмы. Терапевтам необходимо помнить, что при работе с травмированными пациентами им следует, помимо знания психодинамических, поведенческих и межличностных аспектов терапии, еще и владеть навыками оценки уровней психической энергии и психической эффективности пациента, а также уметь работать над их повышением. Терапевт должен понимать, к каким поведенческим и ментальным действиям прибегает его пациент при решении задач адаптации. Решение терапевтом задачи повышения уровня тенденций к действию, принадлежащим разным личностным системам пациента, будет более эффективным, если терапевт в своей работе будет готов выйти за рамки какого-то одной психотерапевтической модели.

Фазово-ориентированный подход лежит в основе современных методов терапии сложного ПТСР, диссоциативных и других травматических расстройств, что на сегодняшний день стало общепринятым. Согласно данному подходу, лечение расстройств, связанных с психической травмой, должно проходить через следующие этапы, или фазы: 1) стабилизация и снижение выраженности симптомов; 2) работа с травматическими воспоминаниями и 3) интеграция и реабилитация личности. Хотя мы говорим о фазах терапии, располагая их в линейной последовательности, следует помнить, что в реальной работе с пациентами эта последовательность не является строго прямолинейной и предполагает периодическое возвращение к предыдущим фазам (Courtois, 1999; Steele et al., 2005).

На каждой фазе задачи разрешения проблем и формирования навыков решаются в более широком контексте отношений (Brown, Scheflin & Hammond, 1998). Если усилия пациента и терапевта приводят к повышению уровня психической эффективности пациента, что позволяет интегрировать ранее непереносимый диссоциированный материал, то это открывает новые возможности для проработки в терапии более глубоких уровней травматического опыта и нарушений функционирования. В относительно простых случаях травматизации ход фазово-ориентированной терапии может соответствовать линейной траектории. Однако чаще всего терапевтическая работа с многоуровневыми и хроническими следствиями травмы требует неоднократного перехода от одной фазы к другой и не может быть линейной.

Пациенты с хронической травмой часто обращаются за помощью во время кризиса, поэтому важно, оказывая помощь в разрешении конкретной кризисной ситуации, по возможности не забывать об обычных диагностических процедурах: тщательной проверке диагноза, психологическом тестировании, подробном сборе анамнеза (включая историю возможной травмы и опыт предшествующего лечения). У этих пациентов может наблюдаться тяжелая коморбидная симптоматика, соответствующая критериям самых разных расстройств, что делает практически невозможным описание такой пестрой клинической картины в рамках одной диагностической категории.

Хотя систематическая диагностика диссоциативных симптомов и расстройств обычно не является обязательной, все же она настоятельно рекомендована в том случае, если у пациента наблюдается множество разнообразных коморбидных симптомов, а также для пациентов с историей травмы и «неудачами в терапии». При этом необходимо помнить о том, что диссоциативная организация личности пациента может и не соответствовать какому-либо из диагнозов диссоциативных расстройств, описанных в DSM-IV. Например, признаки вторичной структурной диссоциации свойственны пациентам и с диагнозом пограничного личностного расстройства, и с соматоформным расстройством, а также для пациентов с диссоциативными расстройствами моторики и чувственного восприятия, как они определены в МКБ-10 (WHO, 1992). Однако для того, чтобы сложилась более или менее четкая картина структурной диссоциации личности пациента, терапевту потребуется время, а также внимательное и тщательное наблюдение пациента.

Для того чтобы сформировать план терапии, учитывающий особенности пациента, необходимо знать его сильные и слабые стороны, такие как особенности функционирования с точки зрения психического уровня (то есть необходимо знать, какой максимальный уровень в иерархии тенденций к действию, а также уровень энергии доступен для пациента). Некоторые пациенты могут прекрасно справляться с повседневной жизнью и сложной работой, демонстрируя временное понижение психического уровня в ситуациях, когда оживают травматические воспоминания или от них требуются навыки совладания, которых у них пока еще нет. Психический уровень других пациентов может быть гораздо ниже как с точки зрения психической эффективности, так и энергии. Проводя всестороннюю оценку психического уровня и его динамики, необходимо по возможности принимать во внимание все важные области повседневной жизни пациента, в том числе работу, отношения с другими людьми, заботу о других, игровую активность, режим сна и питания, потенциально опасные ситуации, уровень ментальных действий, сопровождающих поведенческие действия. Когда в результате диагностической работы становится ясно, что в некоторой определенной ситуации поведение пациента дезадаптивно, перед специалистом встает задача определения замещающего действия более низкого уровня, к которому пациент прибегает в данной ситуации. Эти замещающие действия и становятся потенциальными мишенями терапии.

При планировании терапии также полезно будет знать о том, какие именно ВНЛ и АЛ образовались при структурной диссоциации личности пациента, а также об уровнях психического функционирования этих диссоциативных частей личности. Хотя для ВНЛ в целом свойствен более высокий психический уровень по сравнению с АЛ, однако иногда ВНЛ оказывается беспомощной перед вторгающимися элементами травматического опыта. Впрочем, изучение диссоциативных частей личности пациента и их психической эффективности и энергии может потребовать некоторого времени. Однако всесторонняя диагностика (подробнее см. главу 11) необходима уже при выработке исходного плана терапии.

На первой фазе главным образом решается задача повышения психического уровня и качества адаптивных действий ВНЛ и АЛ для более эффективного функционирования в повседневной жизни. Для этого терапевт помогает пациенту в достижении определенного баланса психических и поведенческих действий, учитывая доступный для пациента уровень психической энергии и эффективности. Задача данной фазы состоит в повышении психического уровня ВНЛ и тех ключевых АЛ, которые содержат в себе элементы травматического опыта, проявляющегося в симптомах вторжения, и, следовательно, оказывающего влияние на ход терапии и чувство безопасности пациента. Это предполагает повышение рефлексивных возможностей, а иногда и расширение репертуара доступных для пациента психических и поведенческих действий. В случаях первичной структурной диссоциации это может быть достигнуто относительно просто в рамках краткосрочной психотерапии (Van der Hart, Van der Kolk & Boon, 1998). Однако при вторичной и третичной диссоциации личности решение этой задачи требует гораздо более продолжительных и энергичных усилий терапевта.

Очень важно помочь пациенту в развитии навыка оценки границ его энергетических ресурсов в данный момент времени, понимании того, что именно может повышать и понижать уровень психической энергии, рационально использовать свою энергию. Однако, прежде всего, необходимо, чтобы пациент на своем опыте узнал, что психические и поведенческие действия, завершенные адекватным образом, повышают его психический уровень. Некоторые пациенты предъявляют к себе слишком большие требования в повседневной жизни, не соизмеряя их с теми ресурсами внутренней энергии, которыми они обладают. Необходимо помочь этим пациентам разобраться с тем, от каких нагрузок им следует отказаться, наладить режим с тем, чтобы у них было больше возможностей для отдыха. Эти изменения позволят им освободить пространство и время для эффективных ментальных действий, которые замещались внешней активностью. Для других пациентов, психологически сильно ослабленных и поэтому ведущих пассивный образ жизни, более уместна иная стратегия – постепенное усиление психической и поведенческой активности. Что же касается пациентов, которые заняты бесконечной мысленной жвачкой и страдают от навязчивых мыслей, то им следовало бы помочь упростить их ментальные действия для того, чтобы их поведенческие действия стали более адаптивными. Во всех случаях необходимы действия более высокого уровня, подразумевающие рефлексию и планирование, а также усилия, направленные на повышение или стабилизацию психической энергии и эффективности. Низкая психическая эффективность способствует развитию замещающих действий, что проявляется в состояниях дистресса и основных симптомах психопатологии, таких, например, как самодеструктивное поведение. Улучшение функционирования ВНЛ может быть достигнуто через снижение выраженности или устранение этих ослабляющих симптомов, а также симптомов депрессии, тревоги и ПТСР. Первоочередной задачей является «контейнирование» травматических воспоминаний. Иногда в терапии возникает необходимость обучения пациента многим навыкам эмоциональной регуляции и коммуникации, а также постоянного использования этих навыков для повышения его психического уровня.