Болезнь отрочества. Клиническая работа с подростками и их родителями

Michel Vincent

MALADIE D’ADOLESCENCE

Travail clinique avec les adolescents et leurs parents

Préface de Rémy Puyuelo

© Michel Vincent, 2005

© Когито-Центр, 2012

Предисловие

Эта книга посвящена изучению детей и их семей, испытывающих трудности. Мишель Венсан пишет уже более двадцати лет. Он создает образ детского психиатра-психоаналитика за работой, с которым может идентифицироваться любой специалист, который трудится в учреждении. В своей книге он постоянно обращается к клинической работе и лишь в третьей части предлагает нам свои теоретические разработки. Это живая теория, берущая начало в клиническом опыте, а не предшествующая ему, напоминающая о деятельности З. Фрейда и о теоретических открытиях учителей Мишеля Венсана – С. Лебовиси, Р. Дяткина, Э. Кестемберг, а также А. Фрейд, М. Кляйн, Д. В. Винникотта…

Автор на протяжении всей книги соединяет понятия «индивид», «группа», «учреждение» и «пространство», «время», «психическая репрезентация». Ребенок, подросток никогда не рассматривается отдельно от объектов любви и окружения, в то же время автор не забывает и о внутренних психических процессах. Он не увлекается раскрытием показных проявлений отрочества, такой недостаток мы слишком часто находим во многих работах, посвященных этому периоду.

Автору посчастливилось достаточно долго работать в легендарном детском психиатрическом учреждении 13-го округа Парижа. Это учреждение стало известно благодаря опытным специалистам различного профиля, сторонникам теории психоанализа, которые не игнорируют и другие подходы. В клинике постоянно ведутся текущие записи, что создает возможность для пересмотра точек зрения, для индивидуального и коллегиального взгляда со стороны, а также для открытости внешнему миру. Долгий период существования данного учреждения и сплоченность его персонала сделали возможными лонгитюдные исследования. Многочисленные клинические случаи, излагаемые Мишелем Венсаном на протяжении всей книги, описывают терапевтические моменты, иногда краткосрочные: влияние окружения, прекращение и возобновление работы несколько лет спустя, последействие[1], разворачивающее фигуры времени, свидетельствующее одновременно как об окончании детства, отрочества, так и о незавершенности, свойственной жизни и… смерти человека. Он предлагает нам поразмышлять о жизни подростка, психическое развитие которого разворачивается в течение десятилетия (с 10 до 20 лет). Эта динамика развития позволяет нам оценить прогрессии, регрессии, отклонения, непрерывность, прерывистость, нарушения, кризисы…

В первой части книги речь пойдет о встрече ребенка и его семьи с группой консультантов. Показано, как эта встреча задана с самого начала – с обращения за консультацией. Семья и ребенок сразу сталкиваются со строгими, четкими, но в то же время подвижными и гибкими рамками, и это позволяет каждому из участников встречи подумать о своем месте в этой системе. Руководителям многих медицинских центров психолого-педагогической и психологической помощи стоило бы задуматься о такой организации приема страдающих детей и их семей. Команда, состоящая из специалистов различного профиля, наблюдая проявления точек зрения и опыта, оценивает семейный симбиоз и способность каждого члена семьи к индивидуации через зеркало, которым является эта команда; данная оценка производится в паре социальный работник – консультант, как указывает Мишель Венсан. Консультация тогда является творчеством – динамической и уже терапевтической, работой. Консультант вместе с командой специалистов различного профиля участвует в оценке ситуации и дальнейших показаний.

Я был особенно заинтересован ролью в этом процессе детского психиатра-психоаналитика. Каково быть детским психиатром и психоаналитиком? Находясь среди расщепления и спутанности, как можно менять позиции, взгляды в зависимости от сложившейся рамки, от функции, которую мы выполняем, от уровня символизации ребенка и его семьи и от требований каждого? Как можно иногда переставать, с психоаналитической точки зрения, быть психоаналитиком в полном смысле этого слова, если ситуация этого требует? Мишель Венсан постоянно это подчеркивает: вот психоаналитик лечит с помощью кушетки, а вот лицом к лицу, то в психодраме, то как ведущий консультацию… Эти многочисленные грани деятельности детского психиатра-психоаналитика позволяют в игре ролей и функций уловить, рассмотреть, оценить – в рамках неукоснительных правил – возможность перехода к другому терапевту… Такая полисемия возникает благодаря роли Третьего лица, которое оценивает возможность различать Я и Другого в игре переходов, соединений, настроек, связей… прерывистости в непрерывности. Эта деятельность детского психиатра-психоаналитика требует постоянной работы горя и может благоприятствовать развитию способностей к интроекции у группы консультантов, семьи и ребенка. Это предполагает подготовку психоаналитика для работы и с детьми, и со взрослыми.

Я надеюсь, что в будущем в рамках Международной психоаналитической ассоциации и входящих в нее психоаналитических обществ удастся формализовать обучение, учитывающее двойную перспективу: с одной стороны – ребенок, подросток, а с другой – его семья. Большая заслуга Мишеля Венсана состоит в том, что он настаивает на этих аспектах. Любое взаимодействие с ребенком или подростком происходит через его семью. З. Фрейд подчеркивал это уже в 1920 году в «Психогенезе одного случая женской гомосексуальности» в отношении анализа восемнадцатилетней девушки: «Родители требуют, чтобы их ребенка вылечили… Они подразумевают под здоровым ребенком такого ребенка, который не создает проблем своим родителям… Врачу может удаться вылечить ребенка, но после излечения тот пойдет своим собственным путем с еще большей решимостью, и родители будут недовольны еще больше, чем раньше. То есть важно, приходит ли человек к необходимости психоанализа самостоятельно или его подталкивает к этому кто-то другой, хочет ли он измениться сам или этого хотят за него родственники, которые его любят (или те, от кого можно было бы ожидать любви)».

В целом достижения современного психоанализа кажутся мне фундаментальными. Авторы развивают теорию Фрейда, которая уже не сводится к теории репрезентации и выявляют метапсихологическую нераздельность пары понятий: «галлюцинаторная реализация желания» и «репрезентация отсутствия репрезентации» (А. Грин, К. и С. Ботелла). Это позволяет нам иметь в распоряжении единый корпус теории, не зависящий от возраста или патологии субъекта. Наконец важно организовать цельную, связную и упорядоченную структуру подготовки в сфере различных «пси-», принимая во внимание тот факт, с моей точки зрения, что психоанализ является «второй» профессией, продолжающей первое образование. В самом деле, мне представляется крайне важным иметь возможность соизмерить психоанализ с чем-либо другим, сопоставить его с чем-либо инородным, чтобы он стал сам для себя «инородным телом» (Ж.-Б. Понталис. Предисловие к работе «Вопрос о непрофессиональном анализе» З. Фрейда).

Такая установка при проведении консультации предполагает тактику «торопиться не спеша». Ее достижение важно и может предоставить ценную и богатую информацию и почву для размышления как для терапевтов, так и для ребенка и его родителей. Во второй части своей книги Мишель Венсан, опираясь на клинический опыт, проливает свет на становление этой встречи, ее темп, непредвиденные обстоятельства и возможные сюрпризы. Он умножает терапевтический план, принимая во внимание уровень символизации и способность к присвоению субъективности, никогда не забывая о роли интрапсихического.

Дети и подростки, о которых идет речь, не имеют ни психотических нарушений, ни выраженных расстройств характера или поведения. Прежде всего, они являются детьми с «недостаточной латентностью», которые вступают в подростковый возраст без извлечения пользы из того промежутка «между двумя кризисами», которым является латентность.

Эти подростки, занятые больше проблемой связной идентичности, чем удовлетворением импульсов, имеют нарциссические инвестиции, которые мешают эдипову конфликту стать структурирующим. Их родители остаются инвестированными и идеализированными, при затруднении идентификации; вытеснение и сублимация не смогли выполнить свою организующую роль. Популяция «с недостаточной латентностью» составляет две трети всех детей, принимаемых в медицинских психолого-педагогических центрах. Мишель Венсан дает ответы на вопросы, касающиеся их лечения на протяжении продолжительного периода, сопровождаемого прерываниями, возобновлениями, последующими письмами и телефонными звонками, которые являются одновременно условными знаками, вехами на их нелегком пути присвоения субъективности.

Бэла Грюнберже в книге «Ребенок-сокровище и избегание эдипова комплекса» (1966), Жан Бержере в книге «Псевдолатентность» (1976), Джеймс Гаммил (1982) и автор этого предисловия в «Современном положении латентности» (2002) настаивали на важности нарциссизма и становления анальных влечений в момент «угасания эдипова комплекса». Мишель Венсан скрупулезно показывает нам их судьбу в подростковом периоде. Он вовлекает нас в самое сердце возникновения и развертывания терапевтических процессов. Рене Дяткин писал в 1972 году: «Для того чтобы терапевтический процесс мог считаться психоаналитическим, необходимо, чтобы произошло определенное количество экономических и динамических изменений, отражающих новую трансформацию энергии влечений на уровне Эго, уменьшающую негативные эффекты навязчивого повторения… подобные изменения могут происходить спонтанно или под влиянием психотерапевтических действий» и, он добавляет: «определенную степень осознания бессознательной психической активности», что вводит «игру контраста между инсайтом и развивающимися сопротивлениями».

Перенос и интерпретация являются незаменимыми инструментами психоаналитического процесса, которые я склонен называть «коаналитическими процессами», не забывая и о контрпереносе аналитика. Эти различные моменты были рассмотрены Мишелем Венсаном в свете специфики работы с подростками. Его размышления о Третьем лице приводят к вопросу о важности аспекта экономики подросткового периода, связанного с латеральным переносом и латерализацией переноса.

В третьей части книги Мишель Венсан на основе своей длительной практики высказывает ряд теоретических предположений с намерением попытаться выявить психические связи и формализовать свою клиническую работу. Речь идет о теоретизации без систематизации, а также об исходных положениях, которые автор постоянно подвергает проверке, чтобы подтвердить их верность и одновременно найти новое.

Говорится о том, что подростковый период надо пережить, что он универсален во все времена, так как он для автора является, прежде всего, интрапсихическим процессом, и что он рано или поздно заканчивается.

Как при невозможности угасания эдипова комплекса постичь трансформации либидинальной экономики и соотношение между нарциссическими и объектными инвестициями в подростковый период?

Автор выдвигает предположение о трех соединенных друг с другом позициях:

• хаос пубертата;

• центральная нарциссическая депрессивная позиция (термин, который автор предпочитает «кризису подросткового периода»);

• повторное открытие объекта, которое соответствует для него концу подросткового периода.

Признается, что эффект последействия наиболее полно развивается при лечении взрослых пациентов.

Трансформации процессов идентификации представлены в свете этих позиций как три грани Супер-Эго, которые отражают патологию подростков и сложности, с которыми встречаются их родители.

Мое краткое резюме заслуживает продолжения, которое можно получить при дальнейшем чтении этой книги.

Я хотел бы лишь заострить внимание на двух аспектах: на взаимной отсылке данных позиций друг к другу и на динамической важности игры мазохизма и постоянного напряжения между эго-идеалом – идеальным Эго и Супер-Эго (следуя по оси, нарциссизм и/или эдипов комплекс).

Второй аспект, придающий целостность всей книге, – это то, что Мишель Венсан называет «возвращением к Фрейду». Он постоянно, но не исключительно опирается на третий очерк из «Трех очерков по теории сексуальности» Фрейда (1905): «Преобразования при половом созревании» (с последующими дополнениями Фрейда в 1915, 1920 и 1924 годов), а также на работы «Введение в нарциссизм» (1914), «По ту сторону принципа удовольствия» (1920), «Я и Оно» (1923), «Угасание эдипова комплекса» (1924), «Экономическая проблема мазохизма» (1924), «Отрицание» (1925). Этот шаг сам по себе уникален и показателен в книге, посвященной подростковому возрасту.

Будучи верным теории З. Фрейда, автор мог бы сослаться на его суждение 1932 года[2] в «Продолжении лекций по введению в психоанализ» (лекция XXXIV. «Объяснения, приложения, ориентации») которое обосновывает возможность психоанализа детей и подростков: «Оказалось, что ребенок – очень благоприятный объект для психоаналитической терапии; успехи лечения основательны и продолжительны. Разумеется, техника, разработанная для лечения взрослого, должна быть во многом изменена для ребенка. Психологически ребенок – другой объект, отличающийся от взрослого: у него еще нет Супер-Эго, метод свободных ассоциаций не ведет далеко, перенос играет другую роль, так как существуют еще реальные родители. Внутренние сопротивления, с которыми мы боремся у взрослого, у ребенка заменяются чаще всего внешними трудностями. Если родители становятся носителями сопротивления, так, что цель анализа или сам процесс подвергаются опасности, то часто при анализе ребенка необходимо влиять и на родителей. С другой стороны, неизбежные отличия анализа ребенка от анализа взрослого уменьшаются благодаря тому, что некоторые наши пациенты сохранили так много черт инфантильного характера, что аналитикам для приспособления к этому не остается ничего другого, как использовать с ними некоторую технику детского анализа».

Книга заканчивается размышлениями по поводу фигур времени. В сущности, вся книга посвящена этим диалектическим, даже парадоксальным отношениям между вневременным характером бессознательного и развитием ребенка и подростка. Мы знаем, что именно темпоральность в большей степени, чем воспоминания, является подлинным объектом психоанализа.

Мишель Венсан увлекает нас под звуки оперы Моцарта «Дон Жуан» не для того, чтобы показать «эту чудесную бабочку, оставляющую за собой сияющий след радости и слез» (П. Ж. Жув, «Дон Жуан Моцарта», Париж, Плон, 1968), но для того, чтобы позволить нам ощутить метаморфозу подросткового периода.

Презентация

Центр Альфреда Бине является отделением детской и подростковой психиатрии «Ассоциации психического здоровья и борьбы с алкоголизмом» в 13-м округе Парижа. Эта Ассоциация, созданная по решению доктора Филиппа Помеля с целью покончить с нищенским положением психиатрии, смогла найти в секторе общественных организаций средства для проведения пилотажного проекта. Это было в 1958 году. В те годы психиатрия еще не стала отдельной медицинской специальностью, тем более психиатрия детского возраста. Двум докторам-психоаналитикам, Сержу Лебовиси и Рене Дяткину, удалось заглянуть в будущее этой дисциплины.

За исключением директора, главврача отделения психиатрии детского и подросткового возраста, работающего на полную ставку, все консультанты и руководители отделений Центра Альфреда Бине вот уже более тридцати лет работают на полставки, посвящая вторую половину своей профессиональной жизни психоаналитической работе преимущественно со взрослыми. Обучение у Сержа Лебовиси, Рене Дяткина и Янины Симон, к которым я могу добавить и Эвелин Кестемберг, подготовило меня к работе с детьми школьного возраста и к лечению симптоматических страданий при сбое инфантильной организации психической жизни. Работа с детьми младшего возраста, с младенцами, не имела первостепенного значения и осуществлялась в эти годы благодаря д-ру Мириам Давид.

В наши дни д-р Франсуаза Могжио и другие вносят большой вклад в психиатрию раннего детства. До конца 1960-х годов подростковый возраст изучался мало. Попытки исследований в данном направлении не были удачными, за исключением нескольких исследований, например работы Эвелин Кестемберг, опубликованной в книге «Психиатрии ребенка», об идентичности подростка. Только с появлением в отделении общей психиатрии Центра Филиппа Помеля д-ра Алэна Браконье была предпринята вторая попытка подхода к лечению подростков. История «Текстов Центра Альфреда Бине» заслуживает подробного анализа, который не укладывается в рамки этой книги. Идея принадлежала Рене Дяткину, который руководил публикацией. Этот проект имел целью облечь постоянную работу рефлексии в письменную форму и стал для нас очень важным. Дни открытых дверей Центра Альфреда Бине были отмечены началом публикаций. Презентация доклада и последующая дискуссия позволяли сопоставить проводимую терапевтическую работу с ее описанием. Изменения политики публикаций отражаются в изменениях названия серии: до 26 номера включительно название было таким: «Очерки о внутреннем мире», номера с 27 по 29 публиковались в серии «Психоанализ и детство, Журнал Центра Альфреда Бине, Париж, 13-й округ». Это название временно было сохранено «Издательством Ин Пресс» для номеров 30 и 31, после этого для серии был принят окончательный вариант названия «Ребенок, психиатрия и психоаналитик, Центр Альфреда Бине».

На протяжении долгих лет развитие Центра Альфреда Бине отвечало нуждам городского населения 13-го округа Парижа. Благодаря не столько разнообразию средств, сколько стабильному составу коллектива Центра, объединенному его отцами-основателями, стали возможны лонгитюдные и оригинальные исследования. За время моей работы в Центре наиболее важными являются, по моему мнению, исследования, проведенные под руководством Рене Дяткина: посвященное исследованию будущего шестилетних детей[3] и психоаналитическим отношениям с ребенком[4]. Наделенные большой свободой Серж Лебовиси и Рене Дяткин предоставили свободу и каждому из нас. Главное достоинство этой свободы состоит в том, чтобы не оставаться в рамках узкой специализации, что ведет к маргинализации, и в том, чтобы посвящать больше времени исследованию психических расстройств раннего возраста.

В статьях, собранных в этой книге, с помощью метапсихологии, разработанной З. Фрейдом, исследуются различные формы нашей работы начиная с первичных консультаций: терапевтические консультации, индивидуальная психодрама, психотерапия и психоанализ. Объектные отношения, в понимании Мориса Буве, удачно дополняются приданием в 1970-х годах равной важности исследованию нарциссизма. Вклад в теорию Хайнца Кохута, несомненно, достоин восхищения, но желание противопоставить анализ нарциссизма господина Z. предыдущему анализу, ориентированному на конфликтное качество объектных отношений, является настоящей ампутацией, навязанной психоаналитическому мышлению. Я попытаюсь равномерно и беспристрастно распределить внимание между этими двумя областями.

Я также не забываю и о работе с родителями! Сегодня многим родителям сложно признать страдания своих детей. Когда это страдание выражается в нашем присутствии, достаточно небольшой неловкости с нашей стороны, чтобы нас упрекнули в том, что мы пытаемся вызвать у родителей чувство вины. Рене Дяткин предложил нам подумать над этим, и в статье, опубликованной в «Текстах Центра Альфреда Бине», Моника Дреан, тогдашний директор Центра Альфреда Бине, присоединилась ко мне в размышлениях на эту тему, имея опыт социального работника. Я хотел бы здесь продолжить эту работу, взяв на себя всю ответственность, но не отрицая того факта, что эта работа может быть лучше организована в коллективе, потому что позволяет обозначить отсутствующее Третье лицо, где это отсутствие является результатом исключения или форклюзии.

Наконец, работа в большем одиночестве позволила мне взглянуть по-новому на проблемы подростков, находящихся в туманности пубертата. Изменение оптики позволило мне увидеть планету отрочества с различных сторон. Так, в противоположность некоторым историкам и социологам, я не думаю, что подростковый период не существовал в эпоху Просвещения и появился только благодаря индустриальной революции. Биологические манифестации пубертата взаимосвязаны с душевной жизнью подростков. Подростковый возраст имеет свое начало и конец. З. Фрейд не останавливался сам на этом аспекте, но дал нам необходимые средства для его прояснения, что сделали постфрейдистские авторы. В последнем переводе на французский язык «Трех очерков по теории сексуальности» Фрейда «Die Umgestaltungen der pubertät» переведено как «Les métamorphoses de la puberté» («Метаморфозы пубертата»). В предыдущем варианте перевод звучал как «Les transformations de la puberté» («Трансформации пубертата»). Пусть каждый сам судит о точности того или иного перевода. Тем не менее важность кризиса подросткового периода лучше передана в самом последнем переводе.

Данная презентация была бы неполной без выражения благодарности моим пациентам и их родителям за доверие, без которого ничего нельзя было бы сделать. Выражаю благодарность также сотрудникам Центра Альфреда Бине, которые ведут прием и занимаются лечением детей и их семей вместе со мной. Благодарю Колет Шерер за ее неутомимый вклад в подготовку рукописи и за корректуру.

Первая часть

Консультация