Лояльность персонала медицинских организаций: теория и практика

2.3. Связь лояльности и статистических показателей: методология, важные группы и обоснование референтных значений[265]

В рамках данного раздела хотелось бы рассмотреть уникальный кейс, который относится к упомянутому исследованию в многопрофильном стационаре (2017), в котором мы рассматривали наличие связи между лояльностью персонала и статистическими показателями медицинской организации, связанными с качеством работы. Задача соотнесения «объективной» статистики и «субъективной» социологии на протяжении многих лет вызывает интерес как у социологов (соотнесение высказываемых мнений с реальностью), так и у прикладных управленцев (возможности управления статистикой, которая в первую очередь выступает предметом отчетности перед вышестоящими руководителями, на основании «субъективных» факторов). Данный материал – наш вклад в указанную дискуссию.

Для лучшего понимания исследования важно привести информацию о его методологии. Как уже было сказано, был проведен сплошной опрос персонала крупного многопрофильного стационара Москвы. Дизайн исследования позволил нам получить информацию, из какого отделения каждая из анкет, а на основании статистики по кадрам организации мы в итоге смогли понять, каков процент ответов (response rate) среди сотрудников. В среднем он составил 70 %, что, по нашему опыту, очень высокое значение для такого рода опросов. На основании полученных анкет мы смогли высчитать не только eNPS в целом по организации, но и на уровне подразделения (в т. ч. в разрезе различных групп персонала), что было крайне важно с точки зрения достижения цели.

Также на уровне каждого из подразделений мы получили информацию о доле сотрудников в подразделении, давших определенный ответ на открытый опрос о причинах лояльности (мы могли также анализировать данные ответы в разрезе по должностям). На основании открытого ответа на вопрос о причинах (не)лояльности было выделено 23 темы, которые были объединены в 5 крупных факторов (не)лояльности: «психоэмоциональные условия труда», «материальное стимулирование», «бытовые условия труда», «снабжение отделений и оснащенность», «нагрузка». Группировка тем в факторы приведена в Таблице 3.

Таблица 3. Группировка причин (не)лояльности персонала многопрофильного стационара

Помимо темы, также кодировалась тональность выказывания (позитивная или негативная), в итоге мы получили пять факторов, способствующих лояльности, и идентичные пять – препятствующих ей.

Как мы видели в разделе 2.1, в случае некоторых иных медицинских организаций есть необходимость выделять и другие факторы (например, фактор специфики труда для специализированной помощи), однако в случае данного многопрофильного стационара указанные категории покрывали все ответы сотрудников.

Также были проанализированы доступные статистические данные в разрезе подразделений (групп подразделений) больницы. Поскольку необходимые статистические показатели по московским стационарам агрегировались в доступной статистике по профилям коек, при дальнейшем анализе было решено агрегировать данные по лояльности и ее факторам именно так (это позволило на основании статистики по больницам Москвы и опроса в одной больнице получить референтные значения, см. далее).

На основании Приказа Минздравсоцразвития РФ от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» мы отнесли отделения, в которых работали сотрудники, через имеющиеся в отделении койки к определенным профилям медицинской помощи. Одно отделение мы относили только к одному профилю (во избежание дубляжа данных), к профилю отделение относилось, если коек по данному профилю было 50 % и более, а по остальным профилям – менее 50 %. Все сотрудники отделения, отнесенного к профилю, объединялись в одну общую группу, что, в том числе, позволило выйти на более обобщенный уровень, без диспропорций, вызванных спецификой конкретных отделений. Таким образом, в наш анализ были включены только клинические отделения, имеющие соответствующие койки (стоит отметить, что для параклинических отделений мы наблюдали в целом схожие процессы в области лояльности).

Для каждого профиля по больнице высчитывался eNPS, а также доля сотрудников, упомянувших определенный положительный или отрицательный аспект в качестве фактора лояльности. Расчеты проводились как для персонала, работающего по профилю в целом, так и для отдельных групп – для врачей, среднего и младшего медицинского персонала.

Что касается статистики, авторами были отобраны данные по всем медицинским организациям ДЗМ из формы 30, таблицы 3100, в т. ч. в разрезе следующих показателей результативности/ эффективности по соответствующему профилю:

• средняя длительность пребывания,

• больничная летальность,

• оборот койки,

• среднее число дней занятости койки в году (функция койки).

Затем мы считали по этим показателям среднее для Москвы по каждому из профилей. В выборку, из которой считается среднее по Москве, попадали все многопрофильные стационары, имеющие в составе хотя бы одну койку круглосуточного стационара профиля, аналогичного таковым в изучаемой медицинской организации.

По сути, в отсутствие динамики показателя лояльности по данной больнице и соответствующих значений лояльности по другим больницам, мы решили взять за референтные значения доступные нам значения среднего по Москве (статистика), условно рассматривая их как показатели среднего по отрасли.

Возвращаясь к больнице, статистические показатели отделений агрегировались в статистические показатели по профилям помощи. Затем для каждого из показателей рассчитывалось отношение значения показателя по профилю к среднему по Москве по тому же профилю. Итоговый коэффициент (отношение профиля организации к среднему по данному профилю по Москве) строился в той логике, что чем выше значение (или ниже – в случае таких «обратных» показателей, как летальность), тем «лучше» данный профиль организации относительно среднего по профилю для Москвы.

Таким образом, на момент окончания данного этапа расчетов для каждого профиля стационара мы имели показатель лояльности, доли выбравших каждый из крупных факторов (не)лояльности от ответивших сотрудников и 4 статистических коэффициента (профиль в организации к среднему по Москве по профилю).

На следующем этапе анализа мы смотрели, есть ли связь между лояльностью по профилям и статистическими показателями, выраженными указанным коэффициентом. Результаты корреляционного анализа приведены в Таблице 4.

Таблица 4. Связь лояльность—статистика в многопрофильном стационаре. Приведены только корреляции от 0,45 по модулю и выше.

В итоге – важнейший результат, что именно для среднего медицинского персонала была найдена наибольшая связь со статистическими показателями по всем профилям помощи и особенно высока связь с больничной летальностью (что в целом выглядит логичным в связи с тем, что связь снижения летальности и факта сестринского ухода была показана еще основателем сестринской профессии Ф. Найтингейл[266]). Ввиду выявленной высокой связи статистики и лояльности именно для данной группы персонала, в дальнейшем анализ был сосредоточен на ней (особенно актуальна данная группа персонала в связи с рассмотренной ранее более низкой ее лояльностью относительно врачей).

Подтвердив наличие связи между лояльностью и статистикой, можно перейти к определению связи между лояльностью и ее факторами. Она еще выше – корреляционный анализ выявил основные факторы лояльности среднего медицинского персонала: хорошую психоэмоциональную обстановку (r=0,821) как основной положительный фактор, и жалобы на неудовлетворительное материальное стимулирование (r=-0,658) как основной отрицательный фактор.

Наконец, следующий шаг – для определения связи факторов лояльности через лояльность со статистическими показателями (возможность управлять через факторы лояльностью, а через нее – статистическими показателями), мы решили определить, есть ли такие «пороги» для лояльности и ее факторов, в случае которых статистический показатель в 100 % наблюдений принимает значения ниже референтных (в данном случае, среднего по Москве среди аналогичных учреждений), и значения, при котором статистический показатель в 100 % наблюдений принимает значения выше референтных.

Первый этап – графическое решение этой задачи для лояльности среднего медицинского персонала и больничной летальности (как показателя, продемонстрировавшего наибольшую связь с лояльностью сестринского персонала) – приведен на Рисунке 12. Стоит дополнительно подчеркнуть, что брался относительный показатель смертности и только по сопоставимым профилям, мы не сравнивали смертность, например, в реанимациях и в терапевтических отделениях.

Рисунок 12. Лояльность СМП и больничная летальность.

По данному графику мы видим, что для исследуемого стационара:

• При лояльности сестринского персонала по профилю ниже eNPS=-27 эти профили больницы всегда обладали летальностью выше среднего по Москве по сопоставимым подразделениям.

• При лояльности по профилю выше eNPS=1 летальность по профилям медицинской помощи была всегда ниже среднего по Москве (по сути, это соответствует eNPS=0 как минимальному референтному значению).

• При промежуточных значениях мы можем наблюдать «зону неопределенности» (от –27 до 1).

Финальный шаг – перейти от лояльности к ее факторам, посмотреть, какие значения факторов лояльности соответствуют пороговым значениям показателя лояльности. Для оплаты труда такого «решения» найти не удалось, зато для психоэмоционального климата было выявлено, что:

– если менее трети сестринского персонала по профилю (0-28,5 %) высказывались о хорошем психоэмоциональном климате как о причине лояльности, это всегда соответствовало лояльности eNPS<-27.

– если высказывающихся о данном факторе было более половины (55–100 %), лояльность повышалась до «критического» уровня eNPS>1.

Стоит отдельно обратить внимание, что Таблица 4 демонстрирует близость корреляций для среднего персонала и для всех групп персонала в целом. Это не удивительно с учетом того, что средний медицинский персонал составляет большинство работников здравоохранения; вес лояльности среднего персонала будет очень значим, если считать лояльность в среднем по подразделениям, просто ввиду, как правило, большего процента таких сотрудников в отделении. Таким образом, эффективно воздействуя на факторы лояльности среднего медицинского персонала, мы в большинстве случаев будем значимо повышать среднюю лояльность по отделению.

Поводя итог разделу, хотелось бы еще раз подчеркнуть ценность указанного кейса:

1. Кейс – аргумент в пользу eNPS>0(1) как «минимального» референтного значения для лояльности медицинского персонала.

2. Кейс – аргумент в пользу связи лояльности персонала и реальной результативности и эффективности деятельности медицинской организации.

3. Кейс предоставляет оценку референтных значений для положительного фактора психоэмоционального климата в коллективе (для СМП), которые можно потенциально использовать для управления уровнем лояльности, а через нее – статистическими показателями.

Конечно, данный кейс является единичным, так как исследование такого рода крайне сложно с организационной точки зрения – например, требуется доступ к развернутой медицинской статистике по региону. Далее, такой сплошной опрос требует прямого согласования главного врача и его высокого интереса к исследованию, что повысит шансы того, что до сотрудников будет донесена важность опроса, а проводящим его специалистам будут предоставлены ресурсы для повышения качества сбора данных.

Также данный кейс не является универсальным – методология очень чувствительна к форме медицинской организации, она разработана под многопрофильный стационар с соответствующей статистикой, и ее надо будет значимым образом адаптировать к амбулаторному звену или специализированной помощи. Наконец, несмотря на предоставленные возможности, не все из запланированного было реализовано. Например, запланированный эксперимент в динамике (для подтверждения причинно-следственной связи между лояльностью и статистикой) проведен не был.

Несмотря на все указанные «но», авторы видят важнейший потенциал такого рода исследований в многопрофильных стационарах и в организациях других форм помощи, как в Москве, так и в других регионах. Системные исследования в этой области смогут дать четкие ориентиры для управленцев о том, что является основными факторами лояльности и как именно через них можно управлять основными статистическими показателями организации. Социологи же получат больше понимания в вопросе о том, как в данной области соотносятся высказываемые мнения сотрудников и эффективность работы организации.

2.4. Общее представление о лояльности населения

2.4.1. Лояльность населения и лояльность сотрудников

Как правило, исследователей изначально интересует лояльность клиентов, а не сотрудников, так как именно они дают обратную связь организации в виде своих отзывов или соответствующего экономического поведения. В связи с этим в данной монографии мы не можем обойти вниманием тему лояльности получателей услуг, хотя бы в справочном формате. Чтобы логично перейти от лояльности персонала к лояльности получателей услуг, мы задаемся вопросом, как эти два типа лояльности связаны. Авторам монографии видится, что можно подойти к этой теме как со стороны влияния лояльности пациентов на лояльность сотрудников, так и наоборот, с точки зрения влияния лояльности персонала на лояльность получателей услуг.

Что касается первого подхода, в исследовании ГКБ № 52 мы видели, что факторы «отношение со стороны общества» и «отношение со стороны пациентов и родственников» из предложенных были менее всего связаны с лояльностью персонала в пандемию («слабая» корреляция – 0,29 и 0,28 соответственно). Также отношение населения и пациентов крайне редко упоминалось в качестве факторов лояльности, несмотря на то, что тема для сотрудников является важной и эмоционально «заряженной» (что следовало, например, из материалов фокус-групп с медицинскими работниками). Возможное объяснение такого положения дел (важность темы, но отсутствие связи с лояльностью) в том, что сотрудники могут отдавать себе отчет в том, что тема отношения пациентов к медикам – не уровень конкретной организации, этот запрос не адресуется конкретной медицинской организации, а значит, не так влияет на лояльность к ней.

При этом организация все же может оказать влияние в данной области, например, она может вставать на сторону работника в конфликтных ситуациях с пациентом. Последнее происходит не всегда – так, исследование в инфекционной службе показывает, что 23 % сотрудников считали, что в случае конфликтных ситуаций с пациентом руководство скорее не встанет на их сторону – по причинам того, что «пациент всегда прав», равнодушия руководства к судьбе персонала и других причин[267]. Также сам контингент пациентов и конфликты с ними, как было показано в этом же исследовании, может являться фактором нелояльности сотрудников. Однако все эти данные, к сожалению, однозначно не отвечают на вопрос, насколько лояльными были конфликтующие пациенты и есть ли связь между их лояльностью и лояльностью сотрудников. Это поднимает вопрос того, насколько обоснованной и корректной является сама постановка вопроса о влиянии лояльности пациентов на лояльность персонала.

Заход с другой стороны – как влияют лояльные сотрудники на лояльность пациентов – более логичен в контексте пациентоориентированной парадигмы. Логика показывает, что поскольку сотрудник для пациента – представитель организации (пациент почти не взаимодействует с «организацией», он взаимодействует с ее конкретными сотрудниками), то от взаимодействия с ним будет в существенной мере зависеть лояльность пациента. Логично также и то, что если сам сотрудник нелоялен – больше шансов на то, что он будет «заражать» своей нелояльностью пациента, начиная от более плохого эмоционального состояния (например, недовольный и выгоревший сотрудник будет, вероятно, меньше «держаться» за работу и меньше мотивирован быть доброжелательным к клиенту), заканчивая жалобами пациентам на тему того, как плохо дела обстоят в системе здравоохранения/организации. Более того, негатив медицинских работников может выражаться и в более широком информационном поле (например, в социальных медиа), подрывая имидж организации. Исследования показывают, что в вопросах здоровья и здравоохранения медицинские работники – одни из самых авторитетных фигур[268], их мнению доверяют, таким образом, их негативные высказывания могут иметь разрушительное влияние на лояльность получателей услуг нынешних и потенциальных.

Более того, видятся важными для формирования лояльности пациента также многочисленные факторы социального восприятия медицинского работника, например, образ медицинского специалиста – он может предрасполагать видеть скорее хорошее или скорее плохое при взаимодействии с ним пациента.

Стоит отметить, что приведенные данные – это скорее гипотезы-размышления для дальнейших исследований, и в наших проектах данная тема на момент написания монографии специально не изучалась. При этом такие гипотезы не противоречат имеющимся данным, например, мнение (в том числе подкрепленное данными) о том, что удовлетворенность/лояльность сотрудников приводит к росту удовлетворенности/лояльности получателей услуг, достаточно распространено среди исследователей, как это было показано ранее в обзоре раздела 1.1.5, а также в других работах[269].

Что точно можно сказать на основании имеющихся данных, это то, как относятся «средние» NPS и eNPS (Рисунок 13).

Рисунок 13. Диаграмма размаха по показателям NPS и eNPS по всем проанализированным исследованиям.

Всего в нашей базе на момент написания материала был 41 кейс: 27 по NPS и 14 ранее упомянутых – по eNPS. Среднее значение (медиана) по NPS равнялось 53, eNPS – 17. Таким образом, мы видим данные в пользу того, что средняя лояльность получателей услуг значимо выше, чем лояльность персонала. Полученные данные говорят в пользу того, что референтные значения для данных двух показателей должны устанавливаться отдельно друг от друга.

Дать предположения о том, в чем причины такой разницы, а также иные инсайты для лучшего понимания лояльности сотрудников нам может справочный обзор исследований на тему NPS в здравоохранении.

2.4.2. Некоторые исследования лояльности получателей медицинских услуг в здравоохранении

2.4.2.1. Некоторые общие закономерности

Показатель NPS как характеристика лояльности пациентов был рассмотрен в 10 зарубежных и 17 российских кейсах. Среднее значение показателя (медиана) по зарубежным исследованиям составило NPS=64, по российским NPS=35 (Рисунок 14). В связи с достаточно выраженными различиями при определении референтных значений, для конкретной российской медорганизации рекомендуется ориентироваться в первую очередь на результаты отечественных исследований.

Рисунок 14. Сравнение медиан NPS по российским и зарубежным исследованиям.

Выявленные различия могут быть обусловлены спецификой отношения к медицинским организациям и их сотрудникам в России, завышенными оценками в зарубежных работах по причине размещения их в открытом доступе и использования в целях саморекламы, а также преобладанием в нашей базе по зарубежным работам частных медицинских организаций. Из указанных гипотез имеющиеся данные позволяют проверить в первом приближении лишь последнюю.

Так, NPS даже по российским медорганизациям различается в зависимости от типа учреждения: частные организации получают гораздо более высокие оценки лояльности, чем государственные. Медиана по частным организациям NPS=62, по государственным – NPS=29. Такие различия являются довольно логичными, поскольку у частных организаций есть больше возможностей быть более удобными и комфортными для пациентов, для предоставления более качественного сервиса, который, в отличие от объективного качества лечения, пациентам оценить легче. Об этом говорит и то, что, например, в исследовании в Москве «длительность ожидания приема и отсутствие очередей» выступили основной «зоной роста» городских организаций амбулаторно-поликлинического звена по сравнению с организациями другой формы помощи, в первую очередь, с частными (исследование описано далее).

Если объединить российские и зарубежные исследования по критерию типа медорганизации (государственная/частная), то различия станут еще более выраженными. Медиана по частным учреждениям в среднем по миру, включая Россию, составила NPS=83, по государственным – NPS=35 (Рисунок 15). Таким образом, данные свидетельствуют в пользу того, что и форма собственности является важной детерминантой лояльности (возможно, не только пациентов, но и медицинских сотрудников).

Рисунок 15. Сравнение медиан NPS по частным и государственным медицинским учреждениям.

В целом, из-за достаточно небольшого числа исследований в нашей базе о выявленных различиях мы можем говорить как о тенденциях, и в целом, видится корректным говорить обо всем анализе как об оценочном или пилотном.

В следующих разделах более подробно рассмотрим имеющиеся в наличии отечественные и зарубежные исследования NPS.

2.4.2.2. NPS в медицине (зарубежные исследования)

Выборка зарубежных исследований NPS представлена достаточно разнородными исследованиями, различающимися по критериям отбора участников (пациенты конкретных клиник, пациенты с конкретным диагнозом или прошедшие конкретную процедуру, репрезентативная выборка взрослого населения), объекта оценки (клиника, услуга, врач), размера выборки и т. д.

Например, в одном из исследований[270] были проанализированы оценки врачей-дерматологов, собранные на репрезентативной выборке взрослого населения Италии. Общая оценка лояльности составила NPS=27, причем оценка среди тех, кто недавно посещал дерматолога (в течение года), была выше (NPS=37), по сравнению с теми, кто был на приеме более года назад (NPS=22). Такая разница говорит о влиянии фактора давности обращения: в случае более свежего опыта более «свежими» будут эмоции. Однако такая тенденция может действовать лишь в случае нейтрального или положительного отношения к предмету оценки. Если же, напротив, впечатление оказалось скорее отрицательным, то в ситуации недавнего обращения оценка может быть ниже, по сравнению с более давним.