Энциклопедия клинической гинекологии
- -
- 100%
- +
При гонорейной инфекции нижних отделов половых органов может возникнуть проктит вследствие попадания гноя, содержащего гонококки, на перианальную область и слизистую оболочку прямой кишки. Проктиту в начальной стадии процесса сопутствуют жалобы на боли в области заднего прохода, жжение (при появлении трещин и дерматита), тенезмы. В хронической стадии гонорейного проктита жалобы нередко отсутствуют.
Восходящая гонорея. Распространение гонореи на верхние отделы половых органов происходит в результате перехода инфекции в матку, маточные трубы, яичники и тазовую брюшину. Инфекция распространяется по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам.
Факторы, способствующие распространению гонореи в верхние отделы половых органов, те же, что и при распространении любых микроорганизмов (аборт, роды, внутриматочные манипуляции).
Клинические проявления гонорейного эндометрита полностью сходны с аналогичным заболеванием неспецифической этиологии.
Гонорейный сальпингит возникает как продолжение эндометрита, бывает, как правило, двусторонним, начинается выраженными клиническими проявлениями: болью, особенно усиливающейся при пальпации живота и при гинекологическом исследовании, ухудшением общего состояния, могут быть дизурические расстройства и другие симптомы, наблюдающиеся при неспецифическом воспалении маточных труб. В хронической стадии указанные явления стихают или исчезают, однако боль, недомогание и другие симптомы возобновляются при рецидивах.
При остром сальпингите слизистая оболочка резко гиперемирована, отечна, складки утолщены, маточные трубы утолщены и удлинены, из абдоминального отверстия вытекает серозный или серозно-гнойный экссудат. В слизистой и строме возникают многочисленные мелкие инфильтраты. Вытекающий из трубы экссудат вызывает распространение воспалительного процесса на серозный покров (перисальпингит), покровный эпителий яичника (периоофорит), на брюшинный покров тазовых органов (пельвиоперитонит), что ведет впоследствии к возникновению сращений маточных труб с соседними органами.
В хронической стадии часто происходит склеивание фимбрий, последующее рубцовое сужение и полное закрытие абдоминального отверстия маточной трубы.
Продолжающаяся экссудация приводит к образованию сактосальпинкса, содержимое которого может периодически изливаться через интрамуральный отдел трубы в матку и далее – во влагалище. В хронической стадии возможно склеивание и сращение верхушек складок слизистой оболочки, образование крипт, слепых ходов, «карманов». Нередко наступает сморщивание складок и их атрофия. При этом нарушаются все основные функции труб, и наступает бесплодие.
Гонорейное инфицирование яичников происходит в результате попадания гонококков из маточной трубы вместе с экссудатом. Процесс возникает в покровном эпителии и близлежащей брюшине, затем инфекция чаще всего проникает в фолликул (непосредственно после овуляции) или в желтое тело. Образуются ложные абсцессы, число которых может увеличиваться при последующих овуляциях. При разрушении стенки инфицированного фолликула возможно развитие воспалительного процесса в строме и образование истинного абсцесса, особенно в случае присоединения анаэробной и других видов инфекции (например, из прилегающих отделов кишечника).
Клиническое течение гонорейного сальпингоофорита имеет много общего с сальпингоофоритом, вызванным гноеродными и другими патогенными микробами. Для острой стадии характерны боль внизу живота и в области крестца, нарушение общего состояния, повышение температуры тела, изменения в крови, присущие острому воспалительному процессу, возможны дизурические и интестинальные расстройства. При пальпации живота отмечается напряжение мышц и усиление болевых ощущений. Бимануальное гинекологическое исследование позволяет установить увеличение, отечность, болезненность, ограничение подвижности придатков матки. В хронической стадии при гинекологическом исследовании пальпируются плотные, ограниченно подвижные болезненные придатки матки.
Гонорейный пельвиоперитонит может возникнуть как продолжение сальпингоофорита. Воспалительный процесс брюшины малого таза характеризуется выраженными экссудативными проявлениями с последующим развитием продуктивных процессов. В связи с этим гонорейный процесс обычно быстро ограничивается пределами малого таза, чему способствует образование спаек между половыми органами, кишечником и сальником за счет усиленно образующегося фибрина под влиянием гонококкового токсина. При пельвиоперитоните может быть скопление экссудата в маточно-прямокишечном пространстве, иногда экссудат приобретает характер гнойного. Клиническая картина гонорейного пельвиоперитонита отличается от септического выраженной болезненностью при пальпации брюшной стенки и умеренными проявлениями интоксикации.
Диагноз гонореи подтверждается при наличии положительных результатов лабораторных методов диагностики. Наиболее распространены бактериоскопический, культуральный и серологический методы. Основным из них является бактериоскопический.
Ввиду затруднений в обнаружении гонококков в хронической стадии заболевания для выявления их применяют различные методы провокации. Их принцип основан на раздражении тканей, способствующем усилию секреции и «вымыванию» гонококков из глубины железистых ходов. Существует несколько методов провокации гонореи: химический, термический, физиологический, комбинированный.
Лечение
Основными направлениями терапии являются: ликвидация возбудителя, повышение иммунобиологической реактивности организма, устранение очаговых проявлений воспалительной реакции.
Пенициллин достаточно эффективен в качестве этиотропного средства лечения, в настоящее время для быстрой ликвидации острого процесса применяют антибиотики широкого спектра действия. Вспомогательным методом является иммунотерапия, способствующая повышению резистентности организма к инфекции. К методам стимуляции защитных сил организма относятся аутогемотерапия, использование гоновакцины и пирогенных препаратов.
Трихомониаз
Трихомониаз – инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомонады представляют собой простейших, относящихся к классу жгутиковых. Имеют овальную или грушевидную форму.
Мочеполовой трихомониаз представляет собой инфекцию, передающуюся, как правило, половым путем и нередко сочетающуюся с гонококками, хламидиями, уреаплазмами. Источником инфекции служат только люди с клинически выраженным или асимптомным трихомониазом. Как правило, заражение происходит при половом контакте. Внеполовое заражение встречается крайне редко, преимущественно у девочек. Оно возможно потому, что в комочках невысохшей слизи или гноя паразиты непродолжительное время сохраняют свою активность. Непрямое заражение через загрязненные выделениями больных предметы гигиены, белье и медицинские инструменты происходит в тех же условиях, что и неполовое заражение гонореей. Водный путь инфицирования в настоящее время полностью отвергается.
Трихомонады повреждают преимущественно плоский эпителий. Патогенез повреждения трихомонадами клеток неясен, но установлено, что оно происходит только при непосредственном контакте паразита с клеткой хозяина. Токсина трихомонады не образуют. Убитые культуры трихомонад не вызывают воспалительной реакции при инокуляции в уретру.
В мочеполовых органах трихомонады вызывают более или менее выраженное воспаление, но часто их присутствие не сопровождается какими-либо симптомами (асимптомная инфекция). У больных и переболевших трихомониазом образуются различные сывороточные и секреторные антитела, но они не способны обеспечить иммунитет и предотвратить повторное заражение.
Клиническая картина
Клиническая картина трихомониаза зависит как от вирулентности возбудителя, так и от реактивности организма человека. Различают свежеезаболевание с острым, подострым и торпидным (малосимптомным) течением, хронический трихомониаз (при продолжительности заболевания более 2 месяцев) и асимптомный трихомониаз. Продолжительность инкубации у мужчин и женщин колеблется от 3 дней до 3—4 недель, составляя в среднем 10—14 дней.
У женщин поражение мочеполовых органов многоочаговое.
Вагинит – самая частая форма трихомониаза. При остром вагините появляются обильные жидкие, гнойные, часто пенистые бели. При трихомонадном вагините рН секрета превышает 4,5. Изредка бывают разъедающие выделения с примесью крови, диффузная гиперемия, явления макулезного, гранулезного и эрозивного вагинита. Хронический вагинит нередко протекает без заметных симптомов, но периодически появляются зуд половых органов и выделения.
Вульвит и вестибулит. При остром воспалении возникают жжение в области наружных гениталий, бели и зуд. Кожа больших половых губ и слизистая оболочка преддверия отечны, гиперемированы, покрыты выделениями. В бороздках между девственной плевой и малыми половыми губами застаивается гной, после удаления которого иногда видны мелкие эрозии. Иногда развивается дерматит внутренней поверхности бедер. При хроническом процессе отмечается очаговая гиперемия слизистой оболочки вульвы.
Уретрит. Уретра инфицируется у большинства больных трихомониазом женщин, причем уретрит у 1/3 женщин даже в острой стадии остается субъективно бессимптомным, у остальных имеются дизурические расстройства. Хронический тризомонадный уретрит обычно не дает субъективных ощущений. Уретра нередко прощупывается в виде уплотненного тяжа; отделяемое скудное. При уретроскопии выявляют мягкий, переходный или твердый инфильтрат, устья уретральных желез гиперемированы, отечны, при закупорке принимают вид желтоватых узелков.
Бартолинитхарактеризуется болезненностью и появлением припухлости в нижней трети половых губ. При закрытии устья протока образуется ложный абсцесс. Общие расстройства отсутствуют, температура тела не повышается, отмечается боль в области бартолиновой железы.
При эндоцервиците шейка матки отечна, есть участки гиперемии. Из канала вытекают выделения. В результате образуется эрозия, чаще в задней области зева. При хроническом эндоцервиците эрозия фолликулярная. Возможна восходящая трихомонадная инфекция.
Диагноз трихомониаза обязательно должен быть подтвержден нахождением возбудителей при непосредственной микроскопии патологического материала или в посевах на искусственные питательные среды.
Лечение
В период лечения и последующего контроля половая жизнь запрещается. Лечению подлежат как больные с воспалительными явлениями, так и трихомонадоносители. При острых и подострых неосложненных формах трихомониаза терапия ограничивается назначением специфических противотрихомонадных средств внутрь. В затянувшихся, осложненных и хронических случаях общее этиотропное лечение дополняют методами неспецифической стимуляции иммунных реакций организма и местным лечением. При смешанных инфекциях противотрихомонадные препараты сочетают с соответствующими антимикробными средствами.
Хламидиоз
Хламидиоз – распространенное инфекционное заболевание. Является частой сопутствующей патологией у больных гонореей и трихомониазом. Возбудителем урогенитальных хламидиозов являются хламидии – грамотрицательные бактерии, которые размножаются внутриклеточно. Они очень чувствительны к дезинфицирующим веществам, воздействию высоких температур. Источником заражения является больной человек. Пути инфицирования – половой, интранатальный, неполовой (бытовой).
Хламидийная инфекция, локализующаяся в женских мочеполовых органах, предрасполагает к патологии беременности, а также обусловливает различные хламидиозы у новорожденных. При урогенитальных хламидиозах и эпидемиологически связанных с ними хламидийных инфекциях другой локализации помимо манифестных проявлений возможно и бессимптомное течение.
Клиника
Инкубационный период длится 5—30 суток.
Хламидийный уретрит сопровождается незначительными субъективными жалобами. Больных беспокоят зуд в мочеиспускательном канале, боль в начале мочеиспускания, иногда учащенные позывы на мочеиспускание. Обнаруживают легкое раздражение наружных губок уретры, отделяемого нет; скудные, чаще слизистые, почти бесцветные выделения удается получить после массажа уретры. Нередко хламидийному уретриту сопутствует парауретрит той же этиологии.
Преддверие влагалища также может быть вовлечено в патологический процесс, вызываемый хламидиями, с преимущественной его локализацией в складках в области наружного отверстия мочеиспускательного канала или между клитором и уретрой. Субъективные ощущения у больных выражены нерезко, чаще всего это зуд или жжение в области наружных половых органов. Из инфицированных хламидиями складок при давлении сбоку появляется слизистое отделяемое.
Хламидийный бартолинит. При хламидийном бартолините симптомы заболевания выражены нерезко. Отмечаются выделения, больные жалуются на периодический зуд в области наружных половых органов. Часто признаком поражения протока становится обнаруживаемое при осмотре гиперемированное пятно величиной с горошину, с центральной темно-красной точкой, соответствующей устью выводного протока железы. При пальпации воспаленной бартолиновой железы из устья выводного протока удается выдавить каплю слегка мутноватой слизи. При закрытии выводной проток превращается в большую кисту, наполненную прозрачной жидкостью.
Хламидийный вагинит – редкое проявление хламидийной инфекции, практически не встречается у женщин с нормальным гормональным фоном. Хламидийный вагинит может развиться у детей, пожилых женщин, а также во время беременности – при структурно-функциональных изменениях эпителия, связанных с особенностями гормонального состояния. Вторичный хламидийный вагинит сопровождает эндоцервицит и возникает в результате мацерирующего действия выделений из канала шейки матки, а также под влиянием других факторов (травмы, снижение эстрогенной активности и др.).
Хламидийный цервицит часто не вызывает жалоб, в ряде случаев клинически проявляется незначительными выделениями из влагалища. Воспалительный процесс в канале шейки матки сопровождается выделениями из шеечного канала, обычно слизисто-гнойными. Шейка матки становится отечной, гиперемированной, вокруг наружного зева образуются эрозии, наблюдается эктопия столбчатого эпителия, перемещающегося из канала. При длительных хламидийных цервицитах возникают гипертрофические эрозии. В ряде случаев в области зева обнаруживаются и везикулиты размером с просяное зерно, с мутным содержимым.
Хламидийный эндометрит клинически протекает так же, как и эндометриты другой этиологии, и сопровождается общим недомоганием, повышением температуры тела, болями в крестцово-поясничной области, внизу живота, нарушением сроков менструации. Отмечаются слизисто-гнойные выделения из канала шейки матки.
Хламидийный сальпингит. Хламидии распространяются последовательно из шейки матки в полость матки и достигают труб, вызывая в них воспалительный процесс, охватывающий слизистый, мышечный и серозный слои.
Хламидийный сальпингоофорит. К наиболее частым признакам заболевания относятся ноющие боли внизу живота и в крестцовой области, которые усиливаются при напряжении брюшной стенки. У некоторых больных температура тела повышается до 37—37,5 °C.
Лечение
При урогенитальных хламидиозах применяют этиотропную, патогенетическую терапию и симптоматические мероприятия. На всех этапах лечения хламидиозов применяется комбинированная терапия, выбор средств и эффективность которой зависят от выявленной этиологии заболевания и осложнений. Используют те средства комплексной терапии, которые необходимы конкретной больной, в зависимости от локализации воспалительного процесса, характера патологических изменений и общего состояния организма.
Урогенитальный микоплазмоз
Возбудителем являются микоплазмы – мелкие микроорганизмы, обитающие на слизистых оболочках рта, дыхательных путей, нижних отделов мочеполовых путей. При воспалительных заболеваниях половых органов женщин эти микроорганизмы поражают влагалище, шейку матки, эндометрий, маточные трубы. Микроорганизмы передаются половым путем.
Клиника
Заболевание протекает в острой и хронической формах и не имеет симптомов, специфических для данного возбудителя. Часто возбудитель обнаруживается у практически здоровых женщин. Для заболевания характерно торпидное течение, нередко наблюдаются латентные формы. Клиническая картина не отличается от воспалительных заболеваний другой этиологии. Диагноз подтверждается бактериологически.
Лечение
Применяют антибактериальные препараты из группы макролидов, тетрациклинов. Проводится иммуностимулирующая терапия.
Кандидоз
Кандидоз – заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами рода кандида. Может передаваться половым путем. Грибы рода кандида – одноклеточные организмы овальной или округлой формы, образуют псевдомицелий, бластоспоры.
Кандидозный вульвовагинит может быть первичным, антибиотикозависимым и связанным с изменениями в разных системах организма: прием эстрогенов, кортикостероидов, диабет, беременность. На фоне снижения защитных сил организма грибы, которые раньше были сапрофитами, приобретают патогенные свойства. Вследствие усиления адгезивности они прикрепляются к поверхностному слою эпителия, вызывая поверхностную воспалительную реакцию и десквамацию вагинальных клеток.
Клиника
Для кандидозного вульвовагинита характерны гиперемия кожи вульвы и слизистой оболочки преддверия влагалища, зуд, жжение, болезненность во влагалище, обильные творожистые выделения. На коже вульвы возникают везикулы, которые сливаются между собой, на их месте формируются эрозии, которые покрывают корочки.
Лечение
При острой форме заболевания проводится местное лечение препаратами группы имидазола, противогрибковыми антибиотиками. Применяют также противогрибковые препараты общего действия. Вторым этапом лечения является нормализация микробиоценоза влагалища.
Сифилис
Сифилис – инфекционное венерическое заболевание. Возбудителем заболевания является бледная трепонема. При микроскопическом исследовании она имеет вид тонкой бледной волнистой ниточки, способной к поступательным и колебательным движениям. Она мгновенно гибнет при кипячении, высыхании, под влиянием дезинфицирующих средств. Источником заражения является больной человек. Возможные пути заражения: половой, бытовой, профессиональный, трансплацентарный, трансфузионный.
Клиника
Инкубационный период длится 3—4 недели. Первичный период сифилиса длится 6—8 недель. В этот период на месте проникновения возбудителя появляется твердый шанкр, который представляет собой поверхностный дефект кожи или слизистой оболочки. Он имеет круглую или овальную форму, плотную консистенцию, с четкими, несколько поднятыми краями и отсутствием воспалительных проявлений вокруг него, безболезненный, с гладкой поверхностью и незначительными серозными выделениями. Величина его от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. В складках слизистой оболочки половых органов или ануса он может иметь форму трещины. К атипичным формам шанкра относят индуративный отек. При этом увеличивается половая губа, она плотная, при нажиме ямки не остается, субъективных ощущений нет. Редко шанкр может размещаться на шейке матки, на бедрах, в области лобка. Через неделю после появления шанкра увеличиваются паховые лимфатические узлы; они плотные, подвижные, безболезненные, не спаяны с кожей. В первые 3—4 недели этого периода реакция Вассермана отрицательна, в следующие 3—4 недели – положительна.
Через 6—8 недель после появления твердого шанкра начинается продромальный период, характеризующийся повышением температуры тела, головной болью, болью в костях. В этот период возбудитель активно размножается, попадает в кровь.
Вторичный период характеризуется появлением на коже и слизистых рассеянной сыпи. В начале появляются розеолы, затем папулы, реже – пустулы. Может развиваться алопеция. В это время на коже и слизистых женских половых органов могут появляться эрозивные узелки. Они плотные, диаметром от нескольких миллиметров до 1 см, с влажной поверхностью. Субъективные проявления отсутствуют. В результате трения и раздражения эти узелки уплотняются и превращаются в широкие сифилитические кондиломы. Они плотные, возвышаются над уровнем кожи, безболезненные при пальпации, диаметром 0,5—1 см. На поверхности широких кондилом содержится большое количество возбудителей. В этот период сифилиса диагноз подтверждается серологическими реакциями: Вассермана, РИФ, РИБТ.
Лечение
Лечение производится препаратами пенициллина в кожно-венерологических диспансерах.
Генитальный герпес
Герпетические заболевания половых органов вызываются вирусом простого герпеса, главным образом второго типа. Вирус локализуется преимущественно в канале шейки матки, а также в нервных ганглиях поясничного и сакрального отделов симпатической нервной системы. Генитальный герпес передается половым путем.
Клиника
Различают первичный и рецидивирующий генитальный герпес; последний в свою очередь подразделяется на типичную и атипичную клинические формы и бессимптомное вирусовыделение.
Диагноз «атипичная форма генитального герпеса» ставится для обозначения хронического воспалительного процесса внутренних гениталий при наличии лабораторно подтвержденной герпетической природы заболевания, в отличие от типичной картины болезни, при которой на слизистой оболочке этих органов имеются очаги поражения с везикулезно-эрозивными элементами.
В большинстве случаев первичное инфицирование гениталий протекает бессимптомно, с формированием в дальнейшем латентного носительства или рецидивирующей формы генитального герпеса. Типичная клиническая картина первичного генитального герпеса характеризуется появлением на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи сгруппированных везикулезных элементов, возникающих на эритематозном фоне. Через 2—4 дня везикулы вскрываются, образуя мокнущие эрозии, реже – язвочки, эпителизирующиеся под коркой или без ее образования. Субъективно больных беспокоят зуд, жжение, болезненность в области очага поражения. У части больных отмечается повышение температуры тела до 38 °C, болезненное увеличение паховых лимфоузлов. Длительность острого периода при первичном генитальном герпесе может достигать 3—5 недель.
У женщин герпетические высыпания могут появляться на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейки матки, в промежности и анальной области, нередко поражается кожа ягодиц и бедер. Заболевание сопровождается появлением и развитием симптомов интоксикации (субфебрильная температура, общая слабость и недомогание), увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов (чаще с одной стороны).
Особенностью генитального герпеса женских половых органов является многоочаговость. В патологический процесс нередко вовлекается нижний отдел мочеиспускательного канала, слизистая оболочка ануса и прямой кишки. Вовлечение в инфекционный процесс этих органов может происходить вторично, вслед за возникновением герпеса наружных гениталий, а может протекать как изолированное поражение.
Типичная клиническая картина герпетических поражений органов верхнего отдела полового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления. Обычно больные предъявляют жалобы на слизистые выделения из влагалища, периодически возникающие боли в малом тазу, области проекции матки, яичников.
Для субклинической формы герпеса внутренних гениталий типично отсутствие у пациенток жалоб, иногда имеются указания на периодически появляющиеся необильные слизистые выделения из влагалища. При гинекологическом осмотре симптомы воспаления не выявляются.
Раздражение парасимпатических волокон вызывает у больных субъективные ощущения в виде жжения, являющегося патогномоничным симптомом при рецидивах генитального герпеса. При герпесе бедер и ягодиц нередко встречается повышение поверхностной болевой чувствительности кожи ног, субъективно воспринимаемое больным как покалывания, ощущение «ползания мурашек».
Лечение
В настоящее время существуют два основных направления в лечении простого герпеса: использование этиопатогенетической противовирусной терапии, основное место в которой отводится ациклическим нуклеозидам, и комплексный метод лечения, включающий иммунотерапию в сочетании с противовирусной терапией.