Психиатрия. Практическое руководство по диагностике и лечению психических расстройств

§1. Расстройства ощущений и восприятия

Нарушения чувственного познания – расстройства ощущений и восприятия – занимают центральное место в общей психопатологии. Их анализ позволяет распознавать широкий спектр психических расстройств: от невротических состояний до тяжелых психозов. Дифференциация иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств и синдрома галлюциноза составляет основу точной диагностики и определяет выбор терапевтической стратегии.

Ключевые определения

– Восприятие – целостный психический процесс, результатом которого является формирование субъективного образа объективной реальности путем синтеза, анализа и интерпретации информации, поступающей от органов чувств, с привлечением прошлого опыта.

– Галлюцинации – расстройства восприятия, при которых мнимые образы (зрительные, слуховые и др.) возникают без наличия реального объекта-раздражителя, проецируются во внешнее пространство и неотличимы для пациента от реальных объектов.

– Псевдогаллюцинации – патологические образы, возникающие непроизвольно, но лишенные характера объективной реальности; больной воспринимает их как «сделанные», «вложенные в голову» извне, часто с ощущением насильственности и принадлежности к своему внутреннему миру (интрапроекция).

– Сенестопатии – разнообразные, крайне тягостные и трудноописываемые патологические телесные ощущения (стягивания, переливания, жжения, скручивания и пр.), не связанные с локальным поражением органов и систем и лишенные предметности галлюцинаций.

– Дереализация – субъективное переживание измененности окружающего мира, который воспринимается как нереальный, отдаленный, застывший, бесцветный («как декорация», «как через пелену»).

Расстройства ощущений

Ощущения представляют собой простейшие элементы чувственного познания, отражающие отдельные свойства объектов (температура, цвет, вкус). Их расстройства могут быть связаны как с патологией периферических анализаторов или проводящих путей ЦНС (например, фантомные боли), так и с психическими заболеваниями, когда ощущения формируются центрально, независимо от внешних стимулов (психогенные боли при истерии, соматоформные расстройства).

Ощущение – это психическая функция, в результате которой человек получает сведения об отдельных свойствах и качествах предметов или явлений.

Различные виды ощущений характеризуются общими для них свойствами. К таким свойствам относятся качество, интенсивность и продолжительность.

Качество – это главная особенность данного ощущения, отличающая его от других видов ощущений и варьирующая в пределах данного вида ощущений (одной модальности). Например, слуховые ощущения отличаются по высоте, тембру, громкости, а зрительные – по насыщенности, цветовому тону.

Интенсивность ощущения является его количественной характеристикой и определяется как силой раздражителя, так и функциональным состоянием рецептора.

Длительность ощущения также определяется интенсивностью воздействия на рецептор, его функциональным состоянием, но главным образом – временем действия на рецептор.

Ключевыми вариантами расстройств ощущений являются:

– Гиперестезия – общее снижение порога чувствительности, при котором обычные или слабые раздражители воспринимаются как чрезмерно интенсивные, яркие и даже болезненные (например, тиканье часов кажется оглушительным, свет – ослепительным). Является классическим проявлением астенического синдрома.

– Гипестезия – общее повышение порога чувствительности, приводящее к приглушенности, блеклости окружающего мира («краски потускнели», «звуки доносятся издалека»). Характерна для депрессивных состояний, отражая общее снижение витальности и интереса к жизни.

– Истерическая анестезия – функциональная утрата чувствительности (кожной, слуховой, зрительной), возникающая по механизму конверсии у демонстративных личностей после психотравмы. Важным диагностическим признаком является несоответствие зон анестезии анатомическим областям иннервации (например, анестезия по типу «перчаток» или «носков»).

– Парестезии – элементарные нарушения чувствительности в виде онемения, покалывания, «ползания мурашек». Часто связаны с неврологической патологией (полинейропатии, нарушения кровообращения) и воспринимаются пациентами как психологически понятный феномен.

– Сенестопатии – крайне полиморфные, всегда субъективно исключительно неприятные ощущения внутри тела, которые больные с трудом вербализуют, прибегая к вычурным описаниям («скребут изнутри», «булькает в селезенке», «свинтит под ребрами»). В отличие от боли, сенестопатии лишены четкой локализации и предметности. Они могут встречаться при шизофрении, органических поражениях головного мозга и тяжелых неврозах, нередко сопровождаясь ипохондрическими идеями (сенестопатически-ипохондрический синдром).

Восприятие – целостный психический процесс, результатом которого является формирование субъективного образа объективной реальности путем синтеза, анализа и интерпретации информации, поступающей от органов чувств, с привлечением прошлого опыта.

Основными свойствами восприятия являются: предметность и целостность, константность, избирательность, осмысленность и апперцепция восприятия.

Предметность и целостность – главные свойства восприятия, когда человек правильно воспринимаемые отдельные детали предмета или его изображения может связать их в единую структуру.

Константность – свойство восприятия, которое обеспечивает относительное постоянство (по форме, цвету, величине и другим параметрам) воспринимаемых нами предметов.

Избирательность восприятия наглядно выявляется в феномене «фигура из фона». То, что находится на переднем плане и воспринимается как конкретное, четко очерченное и замкнутое целое, называется фигурой восприятия, а все остальное – фоном.

Осмысленность восприятия – указывает на связь восприятия с мышлением, с пониманием сущности предмета.

Апперцепция восприятия – указывает на связь восприятия с личностью, всем прошлым опытом человека, с его «Я». Благодаря этому то, что человека интересует и лично с ним связано, становится в восприятии ярче и интенсивнее.

Обманы восприятия

Обманы восприятия относятся к продуктивной (позитивной) психопатологической симптоматике и предполагают нарушение процесса восприятия.

1. Иллюзии

Иллюзии – это ошибочное, искаженное восприятие реально существующего объекта. От физиологических ошибок восприятия (например, принятие листка за гриб в сумерках) патологические иллюзии отличаются фантастичностью, неожиданностью и возникают при отсутствии дефицита сенсорной информации.

– Аффективные (аффектогенные) иллюзии возникают на фоне интенсивного аффекта (страха, тревоги). Тревожный больной в разговоре случайных людей слышит угрозы в свой адрес, в тени деревьев видит притаившихся преследователей.

– Парейдолические иллюзии (парейдолии) – сложные, фантастические зрительные образы, непроизвольно возникающие при рассматривании реальных объектов с нечеткой структурой (узоров обоев, трещин на стене, ковра). Больной видит в них «сплетение змей», «свирепые рожи», «сказочные пейзажи». Парейдолии часто являются предвестником делирия (например, при алкогольном делирии – «белой горячке»).

– Вербальные иллюзии – сложная интерпретация услышанного разговора. Больные вместо нейтрального разговора слышат угрозы, ругательства, обвинения, реплики якобы в свой адрес. Встречаются при шизофрении, реактивном психозе, алкогольных галлюцинозах.

2. Галлюцинации

Галлюцинации – это восприятие без объекта, возникающее помимо органов чувств. Их наличие, как правило, свидетельствует о психотическом уровне расстройства.

Классификация галлюцинаций:

– По анализаторам: зрительные, слуховые (вербальные), тактильные, обонятельные, вкусовые, висцеральные (общего чувства).

– По условиям возникновения:

– Гипнагогические (при засыпании) и гипнопомпические (при пробуждении) – могут возникать и у здоровых, но их обилие указывает на высокий риск развития делирия.

– Функциональные (рефлекторные) – возникают только при действии реального раздражителя (например, «голоса» под шум воды), сосуществуя с ним, а не замещая его, как при иллюзии.

– По степени сложности:

– Элементарные (акоазмы – шумы, фотопсии – вспышки) – чаще связаны с неврологической патологией.

– Простые – в рамках одного анализатора, но с оформленным содержанием (вербальные галлюцинации).

– Сложные и сценоподобные – вовлекают несколько анализаторов, создавая целостную галлюцинаторную картину (больной «попадает» в другую обстановку).

Особое клиническое значение имеют вербальные галлюцинации, которые подразделяются на:

– Комментирующие (оценивают действия и мысли больного).

– Осуждающие/оскорбляющие.

– Императивные (отдающие приказы) – наиболее опасный вариант, требующий недобровольной госпитализации, так как больной может выполнить команду нанести вред себе или окружающим.

– Антагонистические (больной слышит «спор» добрых и злых голосов).

Истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации

Критически важным для диагностики является разграничение истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций (по В. Х. Кандинскому).

Истинные галлюцинации характерны для острых экзогенных психозов (делирий), псевдогаллюцинации – для хронических эндогенных психозов, в первую очередь для шизофрении, где они являются ядром синдрома психического автоматизма Кандинского – Клерамбо.

3. Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного синтеза)

При этих расстройствах узнавание предметов не нарушено, но искажаются их физические свойства: размер (макропсия – увеличение, микропсия – уменьшение), форма (метаморфопсия), пропорции, вес, цвет (эритропсия – покраснение), положение в пространстве (опрокидывание на 90°/180°). Сюда же относится расстройство схемы тела – ощущение изменения размеров или формы собственного тела («руки стали огромными», «голова отделилась от туловища»). Эти нарушения чаще носят пароксизмальный характер и наблюдаются при эпилепсии, органических поражениях ЦНС, интоксикациях.

4. Дереализация и деперсонализация

Дереализация – чувство измененности, нереальности, отчужденности окружающего мира («люди как манекены», «мир как сцена»). Деперсонализация – болезненное переживание измененности собственной личности, утраты единства «Я», собственных чувств и мыслей («я не я», «чувства омертвели»). Эти феномены тесно связаны. Они могут входить в структуру острых психозов (с чувственным бредом), быть проявлением депрессии, эпилептических пароксизмов (déjà vu, jamais vu) или негативной симптоматики при шизофрении.

Выделяют аутопсихические, соматопсихические и аллопсихические деперсонализации.

– аутопсихические деперсонализации (собственно деперсонализация) – чувство измененности собственного «Я» и своих психических процессов

Проявляется чувством измененности собственного «Я» («во мне что-то изменилось»); чувством утраты собственного «Я» («кажется, что я потерял свою личность»); чувством растворения «Я» в окружающем мире («мир поглотил меня»); чувством всеобъемлющего «Я» («мое „Я“ столь большое, что дух захватывает»); чувством утраты единства «Я» («одно „Я“ действует, другое наблюдает за ним»). Аутопсихические деперсонализации нередко наблюдаются при шизофрении.

– соматопсихические деперсонализации – чувство чуждости, необычности при восприятии своего тела, его частей, физиологических процессов. Это нарушение «схемы тела» (аутометаморфопсии). Характеризуются ощущением смещения или распада собственных частей тела (головы, конечностей и т. д). Если части тела воспринимаются увеличенными, то говорят о «макропсиях». Если части тела воспринимаются уменьшенными, то говорят о «микропсиях». Иногда части тела воспринимаются смещенными, бесформенными. Может искажаться восприятие позы тела, положение его частей в пространстве. Наблюдаются в просоночных состояниях, при органических поражениях ЦНС различного генеза.

– аллопсихические деперсонализации – нарушение восприятия (в виде отчуждения) некоторых физиологических актов (дефекации, сна и т. д.), собственного пространственного расположения, ощущение изменения собственного веса и т. д.

Дереализация проявляется следующим:

– метаморфопсии – окружающие предметы кажутся неестественно уменьшенными (микропсия); увеличенными до гигантских размеров (макропсия); перекрученными вокруг своей оси (дисмегалопсия); удлиненными (порропсия).

– галеропсии – изменение восприятия освещенности предметов.

– полиопсии – один предмет воспринимается как два и более.

– нарушение восприятия пространственных взаимоотношений («все куда-то отодвинулось и стало каким-то плоским, как бы нарисованным») и измененное восприятие времени («время течет слишком медленно», «как бы остановилось» или, наоборот, «слишком быстро»).

5. Синдром галлюциноза

Галлюциноз – психопатологический синдром, основным и часто единственным проявлением которого являются массивные галлюцинации (обычно в пределах одного анализатора) при формально ясном сознании и без выраженного бреда.

– Острый вербальный галлюциноз (чаще алкогольной этиологии): характеризуется обильными истинными вербальными галлюцинациями осуждающего или преследующего содержания, часто обсуждающими больного в третьем лице. Сопровождается аффектом тревоги, но сознание не помрачено.

– Хронический вербальный галлюциноз: галлюцинации могут становиться менее эмоционально насыщенными, иногда к ним формируется критическое отношение.

– Тактильный галлюциноз (например, при кокаиновой интоксикации, симптом Маньяна): ощущение ползания насекомых под кожей.

– Псевдогаллюциноз с преобладанием псевдогаллюцинаций характерен для шизофрении.

6. Агнозия – это нарушение процессов узнавания и понимания смысла предметов, явлений и собственного состояния при сохранности элементарной чувствительности и ясном сознании.

Проще говоря, больной видит, слышит, ощущает, но не понимает, что именно он воспринимает. Это расстройство восприятия на гностическом уровне, в отличие от галлюцинаций, которые являются обманом восприятия.

Агнозии возникают при поражении вторичных корковых полей анализаторов (теменных, височных, затылочных долей) и связаны с нарушением анализа и синтеза сенсорной информации.

Основные виды агнозий:

– Зрительные агнозии (при поражении затылочной коры):

– Предметная агнозия: больной не узнает сами предметы. Он может описать их отдельные признаки («что-то круглое, блестящее, с двумя палочками»), но не может назвать очки.