Психиатрия. Практическое руководство по диагностике и лечению психических расстройств

Варианты персекуторного бреда:

• бред отношения – убежденность в недоброжелательном отношении окружающих

• бред особого значения – усложнение бреда отношения; убежденность в том, что все делается неспроста, имеет особый смысл, специально подстроено.

Варианты бреда особого отношения:

• бред личных двойников – убежденность в существовании своей копии (одной или нескольких), живущей независимой жизнью и компрометирующей больного.

• бред интерметаморфозы (метаболический) – убежденность, что окружающее не соответствует реальности; ведется враждебная игра; все инсценировано.

• бред сутяжничества – упорная борьба за свои права, за «оскорбленные чувства», «за правду», пишут многочисленные жалобы, судятся.

• бред притязания (близок к бреду сутяжничества) – болезненное преувеличение своих прав (социальных, научных) и принижение своих же обязательств перед обществом; пишут многочисленные жалобы, которые подчас нелепы.

• бред собственно преследования – убежденность в наличии постоянной слежки; «преследователи» находятся среди близкого окружения.

• бред физического уничтожения – убежденность в желании убить больного, все находятся в заговоре.

• бред отравления – уверенность в применении против больного ядов, которые добавляют в воду, пищу.

• бред материального ущерба (воровства, ограбления) – убежденность в том, что его постоянно обворовывают.

• бред обнищания – убежденность в том, что его разорили, лишили материальных ценностей близкие люди.

• бред эротического преследования – убежденность в том, что они жертвы сексуальных притязаний и оскорблений; выясняют отношения с мнимыми виновными.

• бред ревности – убежденность в неверности сексуального партнера; систематизированный бред, персонифицированный, что обусловливает социальную опасность больных.

• бред внешней и внутренней «раскрытости» – убежденность, что преследователи постоянно наблюдают (даже за физическими отправлениями), транслируют все по телевидению (внешняя); внутренний мир открыт для преследователей (внутренняя).

• бред пассивного воздействия – убежденность в нахождении под влиянием злых сил; влияние осуществляется на расстоянии посредством современной аппаратуры или психического воздействия (гипноз, телепатия, экстрасенсорика).

• бред овладения – убежденность в том, что он полностью находится во власти преследователей, превращен в робота, зомби, марионетку.

• бред воздействия архаического характера (порчи, колдовства, сглаза, одержимости) – убежденность в том, что воздействуют злые силы («десант средневековья» – по оценке специалистов).

• бред одержимости – убежденность, что в него вселилась нечистая сила, бесы и т.п., различные существа (внутренняя зоопатия); эти существа под кожей (наружная зоопатия или дерматозный бред Экбома,1938).

• бредовые идеи сексуального превращения (бред воздействия) – убежденность в превращенности в лицо противоположного пола, в аномальное существо, животное, в собаку или волка (ликантропия).

Бредовые идеи переоценки собственной личности (бред величия, экспансивный)

Возникает на фоне повышенного настроения.

Мегаломанический бред – идеи величия приобретают грандиозный, сверхфантастический характер (по воле больного меняется мир, планета, погода, политика и т.п.).

Переоценка касается внешности, физических, сексуальных, и психических возможностей, положения в обществе.

Разновидности бреда величия

• Бред физического сексуального могущества – убежденность в способности оплодотворить женщин всего мира и. т. п.

• Бред бессмертия (вечного существования) – убежденность в том, что он будет жить долго или вечно, знает секрет бессмертия.

• Бред любовный (эротический, сексуальный) – убежденность в своей необыкновенной привлекательности; страдают чаще женщины.

Этапы развития любовного бреда:

1. Оптимистический (любовная, аутистическая мечтательность) – реальные факты трактуются как проявления любви («прошел и не заметил – значит, оберегает от нападок общества»).

2. Борьба «за любовь».

3. Пессимистический – необоснованные обвинения к человеку, который (по убеждению больного) был ранее в него влюблен.

4. Ненависти, сексуальных и иных притязаний – со сценами ревности, вторжения в чужую жизнь; возможна физическая расправа.

• Бред высокого, знатного происхождения – убежденность в том, что истинными родителями являются знатные и богатые люди, а настоящие родители – «ненастоящие», усыновили (бред чужих родителей).

• Бред иностранного происхождения – убежденность в том, что он родился в другой стране, пытается в нее въехать.

• Бред богатства – убежденность в наличии у него несметных богатств, которые может раздарить людям.

• Бред изобретательства – убежденность в том, что он сделал величайшее открытие.

• Бред реформаторства – убежденность в том, что он может провести реформы, которые изменят жизнь общества.

• Мессианский бред – убежденность в том, что на него возложена особая миссия с целью установить мир и порядок на Земле.

Депрессивный бред.

Характеризуется приписыванием себе несуществующих недостатков, проступков. Касается психических, физических, биографических и социально-моральных сфер.

Возникает на фоне пониженного настроения.

Варианты депрессивного бреда:

• Бред виновности, греховности, самоуничижения, самообвинения – убежденность, что он отрицательная личность, как по личному мнению, так и по мнению окружающих.

• Бред эротического презрения Керера – убежденность в том, что окружающие считают их падшими в сексуальном отношении; страдают чаще одинокие женщины.

• Бред обвинения – убежденность в правоте того, что окружающие вполне заслуженно обвиняют их в каких-то непристойных и аморальных поступках.

• Ипохондрический бред – убежденность в наличии неизлечимого или постыдного заболевания, несмотря на отсутствие объективных данных.

• Бред духовной ипохондрии – бредовые идеи неудовлетворенности собственным внутренним миром, моральными качествами.

• Бред отрицания (нигилистический бред) – убежденность в наличии тяжелого заболевания и прекращении работы внутренних органов; их исчезновении, гниении, высыхании.

• Бред Котара (синдром отрицательной, меланхолической парафрении) – депрессивные бредовые идеи с чертами громадности и сверхфантастичности; имеет сложную структуру и включает:

– фантастические депрессивные бредовые идеи;

– бред другого содержания;

– галлюцинации;

– сенестопатии;

– явления психического автоматизма;

– деперсонализации.

Сопровождается тяжелым депрессивным аффектом.

Варианты синдрома Котара:

1. Апокалиптический, эсхатологический – распространяется на явления внешнего мира (отрицается наличие мира и людей – «весь мир умер», «гибнет Вселенная», «планета остыла»).

2. Ипохондрический (ипохондрический парафренический синдром) – состояние тревожно-меланхолического аффекта с нелепым ипохондрически-нигилистическим бредом; «вечные муки от особой болезни», «невозможность» смерти – бред мучительного бессмертия: «заслуженная кара».

3. Меланхолический (отрицательного величия, злого могущества) – убежденность в том, что он первопричина мировых катастроф (бред гибели мира, близких); называют себя «изверги», «чудовища»; придумывают для себя самые невероятные способы «расплаты за содеянное».

• Дисморфоманический бред (бред физического недостатка, неприятного для окружающих) – убежденность в наличии у него уродств, неприятного запаха, отмечаемого окружающими.

Бред физического недостатка, неприятного для окружающих, входит в структуру дисморфобии/дисморфомании и включает:

– бред деформации и уродств тела;

– бред отношения;

– депрессивное настроение;

– суицидальные тенденции;

– «симптом зеркала», «фотографии».

– Сверхценные идеи: в отличие от бреда, исходно базируются на реальных фактах или личностно значимых темах (ревность, изобретательство, сутяжничество). Патология заключается в неадекватной гипертрофии их значимости, которая полностью овладевает сознанием и подчиняет себе поведение человека. Характерны для паранойяльного склада личности.

Выделяют три группы сверхценных идей:

– Переоценка биологических свойств собственной личности.

– Переоценка психологических свойств собственной личности или ее творчества.

– Переоценка социальных факторов.

– Навязчивые идеи (обсессии): ключевые признаки: непроизвольность, чуждость, сопротивление со стороны больного и сохранность критики. Подразделяются на:

3. Синдромы нарушения мышления

Расстройства мышления редко встречаются изолированно, чаще они входят в структуру конкретных психопатологических синдромов.

– Обсессивно-фобический синдром: основное проявление – комплекс навязчивостей: мысли (обсессии), страхи (фобии) и действия (компульсии, ритуалы). Ритуалы носят защитный, компульсивный характер и временно снижают тревогу. Характерен для невроза навязчивых состояний, тревожного расстройства и неврозоподобных вариантов шизофрении.

– Синдром психического автоматизма Кандинского – Клерамбо: состоит из трех компонентов:

– Псевдогаллюцинации (насильственные, «сделанные» образы, лишенные чувственной яркости, часто с ощущением «вкладывания» извне).

– Бред воздействия (убежденность, что мыслями, чувствами и действиями больного управляют извне с помощью техники, гипноза и т.д.).

– Психические автоматизмы – чувство отчуждения собственных психических актов:

– Идеаторный (вкладывание/отнятие мыслей, «эхо-мысли», ментизм, шперрунг).

– Сенсорный (сенестопатии и другие ощущения воспринимаются как «сделанные»).

– Моторный (ощущение, что движения совершаются помимо воли).

– Синдром высокоспецифичен для параноидной шизофрении.

– Паранойяльный синдром: ядро – первичный, монотематический, высокосистематизированный интерпретативный бред (чаще преследования, ревности, сутяжный). Бредовая система логически проработана, галлюцинации отсутствуют. Критика к бреду полностью отсутствует. Наблюдается при паранойяльной шизофрении, инволюционных психозах и паранойяльном расстройстве личности.

– Параноидный синдром: бред, как правило, политематический, менее систематизированный, часто сочетается с псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма (фактически совпадает с синдромом Кандинского – Клерамбо). Характерен для шизофрении.

– Парафренный синдром: сочетание фантастического, несистематизированного бреда величия, бреда воздействия, психических автоматизмов и конфабуляций (вымышленных воспоминаний). Настроение может быть благодушным или приподнятым. Часто является заключительным этапом развития бредовой шизофрении.

Этапы бредообразования (по В. Маньяну, в модификации)

Этапы отражают динамику развития хронического бреда, характерного для шизофрении.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

– Назовите и охарактеризуйте три основных нарушения темпа мышления.

– В чем заключается ключевое различие между бредом и сверхценными идеями?

– Перечислите три компонента синдрома Кандинского – Клерамбо.

– Каковы основные диагностические критерии навязчивых идей (обсессий)?

– Опишите различия между первичным (интерпретативным) и вторичным (чувственным) бредом.

– Для какого заболевания наиболее характерна патологическая обстоятельность (вязкость) мышления?

– Что такое резонерство и при каком расстройстве оно чаще всего встречается?

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ

– Проанализируйте, как нарушения ассоциативного процесса при шизофрении (разорванность, резонерство) могут влиять на социальную коммуникацию и адаптацию пациента.

– Сравните синдром Кандинского – Клерамбо и паранойяльный синдром. Какие патогенетические механизмы могут лежать в основе различий в структуре бреда (систематизированный, интерпретативный, с явлениями автоматизмов)?

– Обсессивно-фобический синдром может встречаться как при невротических расстройствах, так и при шизофрении. Какие клинические особенности навязчивостей могут указывать на прогредиентный эндогенный процесс?

– Обсудите этические и диагностические сложности, возникающие при работе с пациентом, у которого сверхценные идеи граничат с бредом (например, сутяжничество). Какова тактика врача в такой ситуации?

ТЕМЫ ДОКЛАДОВ

1. Первичный и вторичный бред: клинико-патогенетические различия и диагностическое значение.

2. Синдром Кандинского – Клерамбо как «ядерный» синдром шизофрении: структура, динамика и терапевтические резистентности.

3. Эволюция бреда при шизофрении: от паранойяльного к парафренному синдрому (по В. Маньяну).

4. Навязчивые, сверхценные и бредовые идеи: проблема дифференциальной диагностики на границах нормы и патологии.

5. Феноменология расстройств ассоциативного процесса при шизофрении: от резонерства до шизофазии.

6. Бредовые синдромы в сравнительной психиатрии: особенности бредообразования при шизофрении, аффективных и органических расстройствах.

7. Современные нейробиологические гипотезы бредообразования: от нарушения дофаминергической передачи до теории «прогнозирующего мозга».

8. Ипохондрический бред: от синдрома Котара до соматоформных расстройств.

9. Расстройства мышления в детском и подростковом возрасте: диагностические ловушки и особенности.

10. Индуцированное бредовое расстройство: психопатология, социальные и культурные контексты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ / КЕЙС ДЛЯ РАЗБОРА

Анамнез: Пациент М., 44 года, инженер. Наблюдается психиатрами в течение 8 лет. Жалуется на то, что на него «воздействуют специальным прибором сотрудники спецслужб». Считает, что прибор «посылает лучи», которые вызывают неприятные ощущения в голове и теле, «управляют его мыслями». Одновременно с этим слышит в голове «тихие, роботизированные» голоса, которые комментируют его действия, иногда оскорбляют. Для защиты от воздействия самостоятельно смастерил «защитную сетку» из проволоки, которую носит на голове, однако это не помогает. Ранее менял место жительства, но симптомы возобновились.

Психический статус: В беседе формально ориентирован. Настроение напряженное. Сосредоточен на своих переживаниях. Активно и эмоционально предъявляет вышеописанные жалобы. В речи склонен к детализации. Критики к своему состоянию отсутствует. Продуктивных нарушений восприятия кроме описанных «голосов» не выявляется. Интеллект сохранен.

Задание:

– Какой психопатологический синдром является ведущим в представленной клинической картине? Обоснуйте свой ответ.

– Какое заболевание можно предположить в качестве основного диагноза? Какие дополнительные сведения из анамнеза и данные обследований необходимы для его подтверждения?

– Предложите основные направления терапевтической тактики в отношении данного пациента.