Психиатрия. Практическое руководство по диагностике и лечению психических расстройств
- -
- 100%
- +
– Пример: пациент с деменцией, находящийся в больнице 3 месяца, уверенно заявляет, что «вчера был на даче, копал грядки». Это действие было привычным для него в прошлом, но перенесено в настоящее.
– Нейропсихологическая основа: нарушение «временной разметки» воспоминаний при относительной сохранности их содержания.
Конфабуляции («галлюцинации памяти») – это замещение пробелов в памяти вымышленными, не происходившими событиями.
– Замещающие (мнемонические) конфабуляции: бедные, обыденные по содержанию, часто меняются при повторных расспросах. Характерны для корсаковского синдрома. Пациент, не помнящий, чем занимался сегодня, может сказать, что «ходил в магазин», «читал газету».
– Фантастические (бредоподобные) конфабуляции: гротескные, невероятные истории о необыкновенных приключениях, великих открытиях, встречах с известными людьми. Входят в структуру парафренного синдрома при шизофрении или прогрессивном параличе. Критическое отношение отсутствует.
Криптомнезии – нарушения атрибуции источника информации.
– Присвоение (ассимилятивные криптомнезии): пациент воспринимает услышанную историю, прочитанную мысль или сновидение как часть собственной биографии. В легкой форме встречается у здоровых людей, но при патологии носит стойкий характер.
– Отчуждение (отчуждающие криптомнезии): собственные мысли и поступки начинают восприниматься как заимствованные извне, «вложенные» кем-то. Этот феномен является проявлением идеаторного автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо) и имеет важное диагностическое значение для шизофрении.
Эхомнезия (редуплицирующая парамнезия Пика) – устойчивое ощущение, что текущее событие уже происходило, но не в виде мгновенного пароксизма (как при déjà vu), а как протяженное во времени переживание. Пациент может жаловаться, что «этот разговор у нас уже был вчера», хотя это не так. Связана с поражением теменно-височных отделов.
Корсаковский амнестический синдром: клиника, этиология, прогноз
Это классический образец «чистого» расстройства памяти.
– Клиническая картина: пациент полностью дезориентирован в месте, времени и обстоятельствах (амнестическая дезориентировка). Он не знает, где находится, какой сегодня день, что происходило несколько минут назад. При этом он может поддерживать связную беседу на отстраненные темы, сохраняет словарный запас и навыки счета. Характерна анозогнозия – отсутствие критики к грубому нарушению памяти. Конфабуляции носят компенсаторный, неустойчивый характер.
– Этиология: классическая причина – дефицит тиамина (витамина В1) на фоне хронического алкоголизма (алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике с переходом в корсаковский психоз). Однако синдром может быть результатом любой другой причины двустороннего поражения гиппокампа и мамиллярных тел: черепно-мозговая травма, гипоксия, герпетический энцефалит, опухоли дна III желудочка.
– Диагностика: помимо клинической картины, ключевое значение имеет нейровизуализация (МРТ), выявляющая атрофию сосцевидных тел и истончение свода мозга.
– Прогноз: при алкогольной этиологии и своевременном назначении тиамина возможна частичная компенсация, но полное восстановление встречается редко. При постгипоксических и постэнцефалитических формах прогноз часто менее благоприятен.
Дифференциальная диагностика мнестических расстройств
Подход к пациенту с жалобами на память должен быть системным:
– Органические амнезии и Диссоциативные амнезии: ключевое отличие – наличие/отсутствие органического фактора и психологической выгоды. Диссоциативные амнезии избирательны, часто сопровождаются другими конверсионными симптомами.
– Корсаковский синдром и Болезнь Альцгеймера: при корсаковском синдроме страдает в первую очередь память, тогда как другие когнитивные функции (речь, праксис, гнозис) относительно сохранны. При БА мнестические нарушения сочетаются с афазией, апраксией, агнозией и быстро прогрессируют.
– Делирий и Деменция: в состоянии делирия нарушения памяти носят колебательный характер и связаны с помрачением сознания. При деменции сознание формально ясное, а нарушения памяти стабильны или прогрессируют.
Принципы терапии и реабилитации
– Этиотропная терапия: устранение причины (например, назначение тиамина при алкогольной энцефалопатии, сосудистая терапия при дисциркуляторной энцефалопатии).
– Фармакотерапия когнитивного дефицита: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин) и мемантин (антагонист NMDA-рецепторов) – стандарт лечения при деменции альцгеймеровского типа.
– Немедикаментозные методы:
– Когнитивная реабилитация: тренировка стратегий компенсации (ведение дневников, использование электронных органайзеров, мнемотехники).
– Психотерапия: работа с пациентом и его семьей для принятия болезни, снижения тревоги, создания безопасной среды.
– Физическая активность и диета: доказано положительное влияние аэробных нагрузок и средиземноморской диеты на когнитивный резерв.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
– Опишите нейроанатомический субстрат и нейрохимические механизмы процесса консолидации памяти.
– Назовите и проиллюстрируйте клиническими примерами четыре основных типа качественных нарушений памяти (парамнезий).
– В чем заключается различие между фиксационной и антероградной амнезией?
– Перечислите диагностические критерии корсаковского амнестического синдрома. Какой этиологический фактор является наиболее частым?
– Опишите феномен анэкфории и его значение в диагностике гипомнезии.
– Каковы ключевые дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить диссоциативную амнезию от органической?
– Назовите основные классы фармакологических препаратов, используемых для лечения когнитивных нарушений при деменции альцгеймеровского типа.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
– Проанализируйте современные данные о роли патологии тау-белка и бета-амилоида в патогенезе болезни Альцгеймера. Как эти знания трансформируются в разработку новых методов диагностики и лечения?
– Сравните нейропсихологические профили при деменции с тельцами Леви и лобно-височной дегенерации. Какие особенности нарушений памяти, внимания и поведения будут иметь ключевое значение для дифференциальной диагностики?
– Обсудите этические и юридические аспекты работы с пациентом, страдающим прогрессирующей деменцией. Как решается вопрос о его дееспособности, информированном согласии на лечение и распоряжении имуществом?
– Разработайте программу когнитивной реабилитации для пациента с последствиями черепно-мозговой травмы, у которого ведущим является нарушение рабочей памяти и функций планирования.
ТЕМЫ ДОКЛАДОВ
– Феномен конфабуляций при корсаковском синдроме: механизмы возникновения и диагностическое значение.
– Диссоциативная амнезия: психологические механизмы вытеснения и отличие от органических амнезий.
– Нарушения автобиографической памяти как маркер начала лобно-височной дегенерации.
– Сравнительный анализ мнестических нарушений при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.
– Нейрохимические системы памяти: почему холинергические препараты эффективны при болезни Альцгеймера?
– Нарушения рабочей памяти при шизофрении: нейробиологическая основа и связь с формальными расстройствами мышления.
– Психогенная амнезия в судебно-психиатрической практике: симуляция или расстройство?
– Посттравматическая амнезия: нейрофизиологические механизмы и закон Рибо.
– Нейропсихологические методы дифференциальной диагностики амнезий.
– Перспективы применения ноотропов и нейропептидов в коррекции мнестических расстройств.
– Немедикаментозная реабилитация расстройств памяти: эффективность когнитивного тренинга и методов мнемотехники.
– Этические проблемы диагностики и ведения пациентов с прогрессирующей амнезией.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ / КЕЙС ДЛЯ РАЗБОРА
Клинический случай:
Анамнез: Пациент М., 58 лет. Госпитализирован в неврологическое отделение с жалобами родственников на резкое ухудшение памяти и странное поведение, развившееся в течение последнего месяца. По словам жены, пациент перенес тяжелый грипп с высокой температурой и дегидратацией, лечился дома. После улучшения соматического состояния заметила, что муж постоянно переспрашивает одно и то же, не помнит разговоров, произошедших полчаса назад, несколько раз терялся в знакомом магазине. При этом он стал необычайно благодушен, многоречив. В беседах подробно рассказывает о событиях, которых не было (утверждает, что «вчера летал в командировку в Париж»), при попытке уточнить детали легко соглашается и меняет повествование. В прошлом – хронический алкоголизм, однако последние 5 лет, по утверждению родных, алкоголь не употребляет.
Психический статус: Сознание ясное. Ориентировка в месте и времени грубо нарушена (считает, что находится в аэропорту, текущую дату называет как 10-летней давности). В собственной личности ориентирован. Эмоционально лабилен, благодушен. В беседе сразу же начинает конфабулировать, рассказывая о несуществующих событиях. Критика к нарушениям памяти полностью отсутствует. При исследовании когнитивных функций: тест рисования часов выполнил правильно, счет сохранен. При предъявлении 10 слов запоминает лишь 2—3 и через 5 минут не может воспроизвести ни одного, утверждая, что «такое задание ему не давали».
Задание:
– Какой ведущий психопатологический синдром представлен у пациента М.? Обоснуйте свой ответ, указав все ключевые симптомы.
– Какие структуры головного мозга, вероятно, поражены? Какова наиболее вероятная причина развития синдрома в данном конкретном случае? Какие дополнительные исследования (лабораторные, МРТ) вы назначите для верификации диагноза?
– Разработайте план неотложной и долгосрочной терапии для данного пациента. Укажите конкретные препараты (с обоснованием выбора) и немедикаментозные мероприятия.
§4. Расстройства интеллекта
Нарушения интеллектуальных способностей включают две принципиально различные категории: олигофрению (врожденное недоразвитие интеллекта) и деменцию (приобретенное слабоумие). Понимание структуры интеллекта, механизмов его формирования и патологии является фундаментальным для дифференциальной диагностики широкого спектра психических и неврологических заболеваний, определения реабилитационного потенциала и планирования лечебно-педагогических мероприятий.
Ключевые определения
– Интеллект – это совокупный умственный потенциал человека, комплекс врожденных и приобретенных способностей, позволяющих адаптироваться к окружающей среде, приобретать новые знания, анализировать ситуацию, формировать абстрактные понятия и делать логические выводы. В клинической практике принято анализировать его предпосылки (память, внимание, речь), багаж знаний и собственно способность к абстрактно-логическому мышлению.
– Олигофрения – это тотальное, необратимое недоразвитие сложных психических функций, прежде всего интеллекта, обусловленное генетическими дефектами, внутриутробными поражениями, родавыми травмами или заболеваниями, перенесенными в раннем детском возрасте. Характерной чертой является отсутствие прогредиентности (прогрессирования) и эволюционная динамика (медленное, ограниченное взросление).
– Деменция – это приобретенное в результате органического поражения головного мозга стойкое и, как правило, необратимое снижение интеллекта, сопровождающееся утратой ранее усвоенных знаний и навыков, обеднением эмоциональной сферы и изменением личности. В отличие от олигофрении, возникает на фоне ранее сформированного интеллекта.
– Абстрактное мышление – высшая форма мыслительной деятельности, позволяющая оперировать понятиями, лишенными чувственной основы, выявлять скрытые связи и закономерности, осуществлять логические операции без опоры на конкретную ситуацию. Его недоразвитие или распад – кардинальный признак интеллектуальной недостаточности.
Структура и оценка интеллекта
Интеллект не является единой и простой для определения функцией. Карл Ясперс предложил разграничивать его на три ключевых компонента:
– Предпосылки интеллекта: базовые психические процессы, обеспечивающие его работу – память, внимание, восприятие, речь. Их нарушение (например, расстройство памяти при корсаковском синдроме или неустойчивость внимания при мании) закономерно приводит к временному или стойкому снижению продуктивности умственной деятельности, что не свидетельствует о низком исходном интеллектуальном потенциале.
– Багаж знаний: объем накопленной информации, профессиональных навыков и общего кругозора. Хотя он отражает способность к обучению и условия развития, сам по себе не характеризует гибкость и глубину мышления.
– Интеллект в собственном смысле: ядро умственных способностей – возможность анализировать, синтезировать, абстрагировать, устанавливать причинно-следственные связи и прогнозировать события. Именно этот компонент в наибольшей степени страдает при истинном слабоумии.
Оценка интеллекта в клинической практике требует комплексного подхода, выходящего за рамки формального тестирования (например, определения IQ). Врач должен анализировать уровень образования, динамику способностей на протяжении жизни, состояние предпосылок интеллекта. Критически важным является исследование способности к абстрактному мышлению, для чего используются задания на:
– Объяснение переносного смысла пословиц и поговорок.
– Сравнение и различение понятий (например, «троллейбус и трамвай», «лгун и фантазер»).
– Определение логических отношений («Кем приходится мне сын моего отца?»).
– Решение простых логических задач, не основанных на прошлом опыте.
Синдромы недоразвития интеллекта (Олигофрении)
Олигофрения представляет собой непрогрессирующую интеллектуальную недостаточность, возникшую вследствие патологии, предшествовавшей завершению развития ЦНС. Традиционно выделяют три степени тяжести, основанные на уровне развития речи, мышления, моторики и способности к социальной адаптации.
– Глубокая умственная отсталость — наиболее тяжелая степень. Сознательная речь отсутствует или сводится к отдельным звукам и словам. Мышление не развито, эмоциональные реакции примитивны (крик, плач). Больные не узнают близких, не владеют навыками самообслуживания, нуждаются в постоянном постороннем уходе. Двигательная сфера грубо нарушена (стереотипные движения, неспособность к ходьбе). Часто сочетается с грубыми соматическими и неврологическими нарушениями.
Умеренная умственная отсталость — больные способны к формированию представлений, но абстрактное мышление для них недоступно. Речь развита, но косноязычна, бедна, фразы короткие и примитивные. Могут усваивать элементарные навыки самообслуживания, выполнять простые трудовые операции под постоянным контролем. Эмоционально привязаны к близким, но в пубертатном периоде возможны эпизоды немотивированного возбуждения и агрессии. Обучаемы в пределах специальных программ.
– Легкая умственная отсталость – характеризуется преобладанием конкретно-ситуационного мышления при значительных трудностях с формированием абстрактных понятий. Этот дефект часто маскируется хорошей механической памятью, развитой речью и способностью к подражанию. Больные могут обучаться во вспомогательных школах, осваивать простые профессии, но их трудоспособность ограничена. Им свойственны инертность, медлительность, недостаток инициативы и высокая внушаемость, что делает их уязвимыми для асоциального влияния.
Важно дифференцировать истинную олигофрению от педагогической запущенности, при которой ребенок, лишенный адекватного воспитания и образования, может демонстрировать малый багаж знаний, но при этом сохраняет сметливость, изобретательность и потенциал к развитию.
Синдромы снижения интеллекта (Деменции)
Деменция – это распад уже сформированных интеллектуальных функций. Ее ключевые признаки: утрата знаний и навыков, снижение продуктивности психической деятельности и изменение личности. Выделяют несколько основных типов деменции.
1. Органическая деменция
Вызвана непосредственным повреждением мозговой ткани. В зависимости от клинической картины разделяется на:
– Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие: на первый план выступают прогрессирующие расстройства памяти (гипомнезия, фиксационная амнезия). Критическое отношение к своему состоянию долгое время сохраняется: больные осознают свой дефект, пытаются компенсировать его записями, тяжело переживают неудачи. Ядро личности не затрагивается, хотя может наблюдаться заострение прежних черт характера (бережливость переходит в скупость, недоверчивость – в подозрительность). Типична эмоциональная лабильность и сентиментальность. Наиболее частая причина – хроническая сосудистая недостаточность мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь).
– Тотальное (паралитическое) слабоумие: характеризуется тотальным распадом личности на фоне грубых нарушений абстрактного мышления и критики. Расстройства памяти выражены, но отступают на второй план по сравнению с изменениями в эмоционально-волевой сфере. Исчезают морально-этические нормы, чувство стыда, такт. Больные становятся благодушными, беспечными или, наоборот, агрессивными, циничными, неряшливыми. «Ядро личности» разрушается. Наблюдается при болезнях, первично поражающих кору больших полушарий (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, прогрессивный паралич), а также при объемных процессах в лобных долях.
2. Эпилептическое (концентрическое) слабоумие
Является вариантом органического слабоумия со специфическими чертами. Мышление становится тугоподвижным, обстоятельным, с склонностью к детализации и обеднением словарного запаса (олигофазия). В речи много штампов, слов-паразитов. Личность меняется по типу сочетания утрированной педантичности, слащавости, религиозности с эгоцентризмом и взрывчатостью. Круг интересов резко сужается до собственного здоровья и бытовых нужд. Память нарушается избирательно: больные помнят то, что имеет для них личную значимость, и игнорируют все остальное.
3. Шизофреническое слабоумие (Апатико-абулический синдром)
При шизофрении структура слабоумия принципиально иная. Память и формальные способности к абстрактному мышлению длительное время остаются сохранными. На первый план выходит диссоциация интеллекта: нарушается целенаправленность и стройность мышления (разорванность, паралогия, символизм), нарастают эмоциональное обеднение (апатия) и утрата воли (абулия). Больные, обладая знаниями, не стремятся их применять, становятся пассивными, безразличными к себе и окружающим, неряшливыми. Это состояние точнее определяется не как слабоумие в органическом смысле, а как апатико-абулический синдром, ведущий к социальной и трудовой дезадаптации при относительной сохранности «инструмента» интеллекта.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
– Назовите и охарактеризуйте три компонента интеллекта согласно концепции К. Ясперса.
– В чем заключаются ключевые различия между олигофренией и деменцией по этиологии и динамике?
– Перечислите три степени тяжести олигофрении и дайте им краткую клиническую характеристику.
– Опишите основные диагностические признаки лакунарного (дисмнестического) слабоумия.
– Каковы патогномоничные черты тотального (паралитического) слабоумия?
– Чем эпилептическое слабоумие отличается от сосудистого (лакунарного) по особенностям мышления и личностных изменений?
– В чем состоит принципиальное отличие структуры шизофренического слабоумия от органического?
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
1. Проанализируйте, как нарушение различных «предпосылок интеллекта» (памяти, внимания, речи) при разных заболеваниях (например, при астении, маниакальном синдроме, афазии) может имитировать картину истинного снижения интеллекта. Какие методы дифференциальной диагностики вы бы использовали?
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «Литрес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.