Нейроконструктивная терапия. Neuroconstructive Therapy

Как измерять процессы терапии?

Для практической работы психолога разработан диагностический материал. Он может быть полезен в следующих случаях:

– психологу необходима структуризация своей работы в рамках предлагаемой модели;

– психолог работает в учреждении с необходимостью сдавать отчетность по клиентам;

– психолог хочет повысить эффективность своей работы и др.

Диагностический материал состоит из 4 опросников: один опросник начальный (предлагается перед первой сессией), а еще три для использования в процессе терапии – вариант для клиента, для партнеров по парной или семейной терапии и для терапевта. Бланки опросников находятся в Приложениях.

Однако, как подчеркивают многие опытные психологи, часто лучше полагаться не на цифры, но и на субъективное восприятие – как терапевта, так и клиента. Терапевт должен уметь считывать признаки дефицита того или иного процесса на сессии, а также запрашивать обратную связь от клиента по каждому из процессов.

Клиент, в свою очередь, также может быть ознакомлен с концепцией процессов. Таким образом он научится более четко определять, что происходит в терапии, и давать полезную обратную связь терапевту.

Связь Базовых процессов и эффективности терапии: исследования и перспективы

Предварительное (пилотное) исследование взаимной связи процессов терапии проводилось в России онлайн в 2019—2022 годах с помощью опросника Базовых процессов терапии (см. Приложение). Общее количество испытуемых = 184. Из них 120 человек указали конкретные сроки терапии. Были включены в опросник и сопоставлены такие параметры, как срок терапии, количество сессий, шкалы базовых процессов: Кооперация (альянс), Структурирование, Конструирование, Навыки (Самоинструктирование), Мониторинг и Надежда.

На рисунке более темным цветом выделены более сильные корреляции

По результатам выявлены следующие наиболее сильные 7 взаимосвязей среди анализируемых параметров. В скобках – первое число – коэффициент корреляции в общей группе, второе число – коэффициент корреляции по подгруппе клиентов, кто указали конкретный срок в терапии (заметим, что у них гораздо более рельефные корреляции):

1. Самоинструктирование – мониторинг* (0.68 / 0.68)

2. Мониторинг* – надежда (0.59 / 0.69)

3. Конструирование – самоинструктирование (0.57 / 0.71)

4. Самоинструктирование – надежда (0.54 / 0.62)

5. Конструирование – надежда (0.40 / 0.58)

6. Конструирование – мониторинг* (0.50)

7. Структурирование и самоинструктирование – мониторинг* (0.44 / 0.49).

* Примечание: баллы по шкале «мониторинг» можно понимать и как эффект от терапии, который ощущает клиент.

Прокомментирую эти взаимосвязи так, как это видится в первом приближении.

1. «Конструирование», «Структурирование» и «Самоинструктирование» («Навык») – «Мониторинг». Клиенты, который получили конкретный навык и осваивают его, также учатся видеть эффект от терапии и умеют наблюдать его гораздо четче и техничнее.

2. «Мониторинг» связан с «Надеждой». Если с помощью наблюдения и обсуждения достижений (мониторинга) видится прогресс и эффект от всей терапии, то и надежда на благополучное течение и завершение терапии становится выше (положительное подкрепление).

3. «Конструирование» – «Самоинструктирование» («Навык»). Связь в этой паре говорит о том, что для того чтобы получить или разработать нужный (подходящий) навык или самоинструкцию, необходимо задаться вопросами «Что я хочу от терапии?», «Как я вижу результат?». Чем более четко это сделано на сессиях, чем более подробное и объемное видение возникает, тем конкретнее и понятнее польза от упражнений.

4. «Самоинструктирование» («Навык») – «Надежда». Очевидно (и подтверждается во многих подходах, например, в DBT), что конкретные техники и навыки клиента повышают успешность всей терапии, соответственно, надежда на благополучное течение и завершение терапии становится выше (положительное подкрепление). Обратным образом, высокая степень надежды в свою очередь стимулирует интерес к выполнению предлагаемых навыков и техник.

5. «Конструирование» – «Надежда». Как показано исследованиями Ориентированной на решение терапии в центре BFTC (США, Милуоки), надежда на успех плотно связана с тем, насколько тщательно и креативно обсуждается образ потребного будущего (конструирование целей и результата терапии).

Показалось интересным, что с Кооперацией (альянс, сотрудничество) значимо НЕ связан ни один другой процесс терапии. Слабая взаимосвязь выявлена с «Надеждой» (0.25 / 0.42) и с «Мониторингом» (0.32 / 0.29). Этот показатель, казалось бы, входит в противоречие с распространенным мнением, что именно альянс определяет эффективность терапии. Данные показатели подтверждают гипотезу о двух векторах (Доменах) психотерапии – эмоциональном и целеориентированном.

Все остальные процессы терапии в сумме – связаны с альянсом так же слабо – на уровне 0.3.

Никаких значимых корреляций процессов терапии со сроком прохождения терапии обнаружено не было. Это может говорить о том, что ни один из процессов сам по себе не является определяющим – они работают все в комплексе.

Выявлена слабая отрицательная взаимосвязь между надеждой и сроком терапии (-0.17). Другими словами, те кто проходит терапию дольше, иногда имеют более низкий уровень надежды, чем те, кто находится в терапии меньше (у последних -выше уровень надежды, но это не точно).

Типичные нарушения баланса Доменов

По исследованию на основе Опросников можно выделить как минимум две различные группы клиентов, не удовлетворенных проводимой психотерапией.

Клиенты первой группы чаще недоумевают, почему их терапия растянулась на чрезмерно продолжительное время (на годы), а изменений не видно. Такие клиенты, как правило, имеют высокие ожидания, надежды, подкрепленные верой в подход и/или личность терапевта. Надежда достаточно высокая и держится долго. Но затем происходит снижение (иногда резкое) надежд на положительный исход. Судя по опросникам, у таких клиентов выражены показатели хорошего альянса, они понимают историю проблемы («Домен поддержки»), но слабо выражен «Домен изменения» (особенно в части практических навыков). Данная картина чаще всего встречается в подходах, ориентированных на длительную работу и «глубокую проработку личности».

Вторая группа клиентов характеризуется быстрым прекращением терапии (после одной или небольшого количества сессий – так называемые «дропауты»). Как правило, такие клиенты имеют низкий уровень надежды (это может говорить о пессимизме как черте личности), ожидают «волшебную таблетку», что часто приводит их к краткосрочным методам. Само по себе желание получить «волшебную таблетку» справедливо и логично, его можно замечательно утилизировать в терапии. Но это также и признак того, что работа с таким клиентом требует особенного внимания. Не получая такого внимания, особенно если терапевт говорит о краткосрочной работе, клиент может трактовать это как незаинтересованность терапевта или его неспособность провести терапию. Характерно, что у таких клиентов низкий уровень «Домена поддержки» (альянса и структурирования проблемы). Данная картина чаще наблюдается в неудачных случаях обращений клиентов к краткосрочным подходам. Клиенты уходят неудовлетворенными, а терапевты краткосрочных подходов иногда объясняют это тем, что клиент получил достаточную помощь. Но это не всегда соответствует реальности.

Вернемся к вопросу, почему с альянсом (сотрудничеством) значимо НЕ связан ни один процесс терапии.

Это может быть обусловлено социально-психологическим эффектом авторитета («врач» – эксперт; он знает, как будет лучше; буду делать то, что скажет). А также доминирующей ролью экспертности в поле медицины и помогающих практик. Действительно, косвенно это подтверждается тем, что клиенты зачастую видят в неэкспертной позиции психолога слабость и непонимание схемы лечения.

Но более убедительной мне кажется другая, научно подтвержденная гипотеза. Социальная психология говорит, что в групповой деятельности есть 2 «измерения» – эмоциональная удовлетворенность, и продуктивность труда (Argyle, 1967). Эмоциональная удовлетворенность участников взаимодействия, поддержка, сотрудничество и альянс – это ось Y, а остальные процессы терапии – деловой план (ось Х). Об этом подробнее в работе «Эмоциональный потенциал делового коллектива взрослых» (Михальский, 2001).

Таким образом, мы приходим к неутешительному для некоторых теорий психотерапии (но очень полезному для психотерапии в целом) выводу, что альянс является фоном – своеобразной «смазкой» для эффективной терапии. Его наличие обеспечивает возможность успешного взаимодействия клиента и терапевта в терапии, но при этом сам по себе альянс не связан с эффективностью терапии.

Терапия, нацеленная на понимание и эмоциональную близость, и терапия, сфокусированная на целях, навыках, изменениях.

Альянс безусловно необходим в человеческих интеракциях, в любой успешной коллективной деятельности. Но, видимо, «достаточно хороший» альянс – это не менее, но и не более, чем необходимое условие.

Он обеспечивает эмоциональную удовлетворенность клиента в терапевтической системе.

Все остальные процессы терапии как деятельности обеспечивают ее продуктивность (выполнение поставленных задач).

По результатам исследования, для повышения целевой эффективности терапии необходимо развивать эти процессы (самые важные – в начале):

1. Самоинструктирование как подбор, создание и научение навыкам и развитие помогающего внутреннего диалога клиента;

2. Мониторинг как умение клиента наблюдать за нужными изменениями;

3. Надежда как оптимизм, вера в собственные ресурсы;

4. Конструирование как создание и развитие видения желаемого будущего.

5. Структурирование.

Резюме главы

Терапия является совместной деятельностью в экосистеме «Терапевт-Клиент», в которой формируется их особое сознание (формируются и укрепляются особенности восприятия, памяти, воображения, мышления, поведения, общения). Базовые процессы терапии соответствуют нейробиологии мозга и составляют два Домена – Поддержки и Изменения. Эти домены неразрывно связаны между собой, и эффективная деятельность психотерапии невозможна в отсутствие одного из них так же, как любая кооперативная деятельность, с точки зрения социальной психологии, имеет и эмоциональную, и деловую направленность. Эффективность терапии оценивается по близости к максимальным значениям каждого из этих двух векторов (доменов). Каждый из процессов терапии, составляющих Домены, имеет вполне определенную нейробиологическую основу.

Глава 3. Домен Поддержки

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.