Визуальный порог безопасности при холецистэктоми. Культура безопасной лапароскопической холецистэктомии

© Вадим Владимирович Русин, 2025

ISBN 978-5-0068-3212-1

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

«Информация в данной книге не призвана заменить услуги врачей и рекомендации квалифицированных медицинских специалистов. Все утверждения носят информационный характер. Есть противопоказания. Требуется консультация специалиста.»

Введение

«Первые сообщения о результатах лапароскопической холецистэктомии были весьма обнадёживающими, однако платой за быстрое распространение операции был рост числа осложнений, например, повреждения желчных протоков. Было показано, что причиной возникновения подобных осложнений является отсутствие достаточного опыта у хирургов, оперирующих при помощи новой техники. Ожидается, что повреждения желчных протоков вновь станут редкостью по мере обучения хирургов и совершенствования техники».

K. Ludwig, K. Frantzaydes. «Laparoscopic cholecystectomy». 1997.

Перед хирургами – практиками стоит вопрос: возможно ли избежать ятрогенных осложнений при ЛХЭ? Прежде всего это повреждения общего желчного протока и сосудов гепатодуоденальной связки, которое Стивен Страсберг, один из самых выдающихся гепатобилиарных хирургов нашего времени, назвал сосудисто-билиарной травмой.

Однозначного мнения по этому вопросу нет. Но известно одно, хирург должен всегда стремится избегать осложнений, и прежде всего таких серьёзных осложнений как ятрогенные повреждения магистральных желчных протоков и сосудов гепатобилиарной связки.

Многочисленные способы профилактики травм внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии не являются абсолютно надёжными. Об этом надо помнить. В современной хирургической практике частота повреждения внепеченочных желчных протоков и сопутствующей ей сосудистой травмы, остаётся постоянной 0,4—0,7%. При этом, при лапароскопической холецистэктомии стабильно встречаясь в 2 раза чаще, чем при открытой.

Такие повреждения расцениваются как неотъемлемый риск данной операции и пациенты должны быть проинформированы об этом потенциальном, грозном инвалидизирующем осложнении.

Sakpal S.V. et al. (2010) в своей работе озаглавленной «Лапароскопическая холецистэктомия – коэффициент конверсии, два десятилетия спустя», указывают на сохраняющуюся в настоящее время стабильно высокую частоту случаев конверсии при ЛХЭ, держащуюся на уровне примерно 5%. Что свидетельствует об отказе от лапароскопического доступа из-за сложности операции.

Kapoor V.K. (2007), пришёл к заключению, что повреждение внепеченочных желчных протоков может произойти в любом хирургическом учреждении, в любое время суток и, что особенно интересно, у хирурга любой квалификации. Ни длительность заболевания, ни характер операции (срочная или плановая), ни диаметр протока, ни даже профессиональный стаж хирурга не влияют на вероятность повреждения желчных протоков.

К аналогичному выводу приходят и другие авторы (Гальперин Э. И., 2004, 2008; Артемьева Н. Н., 2006; Moossa A.R. et al., 1992; Francoeur J.R. et al., 2003).

При опросе хирургов Британской Колумбии 50% сталкивались с повреждением общего желчного протока в своей практике, 70% считали это осложнение неизбежным, менее половины убеждены, что причина таких травм ошибка хирурга в ходе операции, 15% – интраоперационная холангиография позволит избежать подобных осложнений. Большинство травм холедоха при ЛХЭ произошли в при выполнении хирургом более подобных 100 операций. (Francoeur JR, Wiseman K, Buczkowski AK, Chung SW, Scudamore CH. Surgeons’ anonymous response after bile duct injury during cholecystectomy. Am J Surg. 2003;185:468—75).

Во время анонимного опроса 3657 хирургов в США выяснилось, что не менее трети ятрогенных травм желчевыводящих путей при ЛХЭ никак не связаны с отсутствием достаточного опыта и квалификации оперирующего хирурга. Это подтверждает наличие заложенных в самой технике лапароскопической холецистэктомии предпосылок данных осложнений.

Повреждение общего желчного протока более 70% хирургов считают неизбежным (Archer S.B. et al., 2001).

Adams D.B. et al. (1997) утверждают, что ятрогенные повреждения желчных протоков отмечены в 58% случаев лапароскопического удаления так называемых «лёгких» желчных пузырей, в анатомически благоприятных ситуациях при отсутствии грубых патологических изменений и других факторов риска. Сложность интерпретации двумерных изображений в лапароскопической хирургии ведёт к ошибочной идентификации структур области треугольника Кало, причём визуальный обман может быть настолько убедительным, что хирурги даже после совершенных ими технических ошибок в ходе ЛХЭ не признают хотя бы какую-то возможность их предотвращения.

Исследовательская группа Way L.W. et al., (2003) проанализировала 252 травмы желчных протоков при ЛХЭ в соответствии с принципами особенностей психологии зрительного восприятия, суждения и человеческого фактора. Анализируя видеозаписи операций и данные рентгенограмм, они пришли к выводу о том, что основной причиной ошибки в 97% случаев была всего лишь иллюзия визуального восприятия. Технические ошибки присутствовали только в 3% случаев травм.

Dekker S.W., Hugh T.B. (2008) обращают внимание на сохраняющийся относительно высокий уровень повреждения желчных протоков при ЛХЭ даже в руках опытного хирурга. Причина в этом заложена в технических особенностях самой операции и ошибках восприятия.

Как указывают С. И. Емельянов и соавт. (2002) при ЛХЭ во время выполнении манипуляций, связанных с мобилизацией, рассечением и пересечением органов и тканей, хирурги сталкиваются со значительными трудностями которые могут носить непреодолимый характер.

Однако есть и альтернативное мнение. Так Иванов Ю. В. и соавт. (2011) указывают, что ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков не носят неизбежного характера и могут быть предотвращены при учёте всех факторов риска их возникновения. В ряде случаев ЛХЭ является сложной в техническом выполнении настолько, что становится опасной из-за риска развития тяжёлых осложнений, которых можно избежать, лишь отказавшись от её дальнейшего проведения, ограничивая свои действия переходом на лапаротомию.

Высокий и порой неоправданный риск выполнения ЛХЭ заставляет хирургов перейти на открытое вмешательство. Отказ от ЛХЭ и переход на лапаротомию – метод профилактики осложнений.

Луцевич О. Э. с соавт. (2007), Кочуков В. П. (2006) пишут о том, что переход к лапаротомии не является поражением хирурга, а есть проявление здравого смысла, позволяющее предотвратить фатальные осложнения. Анализируя причины конверсии Кочуков В. П. (2006) в своём исследовании на основании анализа 5401 случая ЛХЭ, приходит к выводу, что в 28 (0,6%) случаях сложная анатомия в зоне треугольника Кало не позволяла закончить операцию лапароскопическим способом. На втором месте среди причин конверсии в 24 (0,45%) случаях был острый холецистит.

Повреждения желчевыводящих путей в ходе холецистэктомии представляют собой серьёзные жизнеугрожающие осложнения, которые могут существенно повлиять на качество жизни пациента, а также на благополучие и карьеру допустившего их хирурга.

Иногда эти осложнения могут иметь непредвиденные, даже катастрофические последствия для всего мирового сообщества, в том случае как это произошло с Энтони Иденом. Это был самый молодой министр иностранных дел в истории Великобритании, позже став премьер-министром, он сменил на этом посту Уинстона Черчилля.

Кстати в историю Иден войдёт ещё и как первый государственный деятель Великобритании в ранге министра, посетивший Советский Союза в 1935 году. Позже в октябре 1935 года Энтони Иден возглавил министерство иностранных дел Великобритании. Он вёл по отношению к СССР взвешенную политику, наиболее дружелюбную из всех возможных политиков – британских консерваторов на этом посту.

Иден был убеждённым противником тех кто шёл по пути умиротворения агрессоров – Германии, Италии, Японии, и Советский Союз ему представлялся наименьшей угрозой, нежели Гитлер и Муссолини. В 1938 году Иден подал в отставку с поста главы Форрин-офиса, протестуя против курса Невилла Чемберлена, который шёл на уступки диктаторов, и был одним из инициаторов Мюнхенского сговора. Накануне Второй мировой войны Иден лоббировал союзный договор с Советским Союзом и даже попытался поехать на безуспешные переговоры летом 1939 года. В правительстве Черчилля Иден вновь возглавил министерство иностранных дел. А 12 декабря 1941 года он прибыл в Мурманск на крейсере «Кент», и позже в Москве, был принят советским правительством. С Москвой Иден заключил союзный договор в 1942 году в качестве министра иностранных дел.

Мистер Иден, впоследствии лорд Эйвон, некоторое время страдал от желчнокаменной болезни, 12 апреля 1953 года ему была выполнена холецистэктомия. В первый день после перенесённой операции у Идена развилось послеоперационное желчеистечение, из-за полного пересечения общего желчного протока.

В ходе повторной операции было выполнено наружное дренирование общего желчного протока, однако по установленному дренажу в холедох желчь не шла, она выделялась по «страховочному» дренажу подведённому к ложу желчного пузыря. При выполнении ревизии желчевыводящих путей проксимальная часть холедоха не была обнаружена.

В ходе фистулографии через дренаж холедоха желчное дерево не прокрашивалось, в тоже время контраст введённый в дренаж по которому отделялась желчь, позволил идентифицировать внутрипеченочные желчные протоки.

Так случилось, что в мае 1953 года доктор Ричард Кэттелл из клиники Лейхи выступал в Лондоне на собрании Королевского колледжа хирургов. Кэттелл был известен во всём мире как выдающийся хирург, специализирующийся на операциях на желчевыводящих путях. Сэр Хорас Эванс, лечащий врач Идена, пригласил доктора Кэттелла, который встретился с Иденом и сказал ему, что нужна ещё одна операция, чтобы устранить осложнения перенесённого ранее вмешательства.

Кэттелл заявил, что предпочёл бы провести операцию в привычной обстановке, но на него оказывали давление, чтобы он оперировал Идена в Лондоне. На Даунинг-стрит, 10, была назначена встреча Кэтчелла с Черчиллем, на которой тот активно выступал за проведение операции в Лондоне. Черчилль заявил, что короля Георга VI оперировали прямо на кухонном столе в Букингемском дворце. Но Кэттелл указал на исключительную сложность операции которую предстояло перенести Идену, и на то, что для достижения наилучшего результата нужны максимально благоприятные условия для проведения операции и восстановления после неё.

Черчилль уступил, и было решено, что Иден отправится в Бостон для проведения оперативного лечения.

Что любопытно у Идена наступило улучшение. Оно было вызвано развитием у него спонтанного билиарно-дуоденального свища, давшего ложную надежду на выздоровление. Это породило мнение о том, что причиной желчеистечения была слетевшая с пузырного протока лигатура.

10 июня 1953 года в Бостоне, штат Массачусетс, доктор Кэттелл выполнил операцию наложения билиодигестивного анастомоза – гепатикоеюностомию на длинной петле с межкишечный анастомозом. Дуоденальный свищ был ликвидирован.

К сожалению, у Идена развилась стриктура анастомоза, что привело к рецидивирующему холангиту. Первоначально он чувствовал себя хорошо. В 1954 года у него был один эпизод лихорадки с ознобом. В 1955 году еще три.

13 апреля 1957 года доктор Кэттелл провёл ещё одну операцию на желчевыводящих путях. При исследовании через разрез в тощей кишке внутренний диаметр билиарного анастомоза составлял 7 мм. В правом печёночном протоке над бифуркацией был выраженный стеноз, через который проходил только 2-миллиметровый зонд. После расширения протока из него обильно текла желчь, смешанная с умеренным количеством белого слизистого вещества. Проток был расширен с помощью зажима. После расширения отверстие в тощей кишке было закрыто, и была проведена биопсия правой доли печени. Послеоперационное восстановление прошло без осложнений. По результатам биопсии печени «признаков холангита или застоя желчи не обнаружено».

После операции, проведённой в 1957 году, в течение трёх лет у него не было симптомов, указывающих на проблемы с желчевыводящими путями. Однако с 1960 по 1967 год у Идена случались периодические приступы лихорадки, один из которых сопровождался очень высокой температурой. С 1967 по 1969 год приступов не было, но в 1969 году они возобновились и стали более частыми и тяжёлыми.

Длительное лечение привело к тому, что Иден начал дополнительно принимать симптоматические препараты, такие как петидин, барбитураты и амфетамин. Это оказало влияние на его восприятие реальности и политические решения во время Суэцкого кризиса, который стал непосредственной причиной гибели более 3000 человек. Суэцкий кризис 1956 года мог привести к Третьей мировой войне.

Tebala GD, Nuzzo G. Iatrogenic Biliary Injury during Cholecystectomy: Critical Review of a Historical Case and Its Political Consequences. Dig Surg. 2021;38 (2):91—103. doi: 10.1159/000512176. Epub 2020 Dec 16. PMID: 33326982

Braasch JW. Anthony Eden’s (Lord Avon) biliary tract saga. Ann Surg. 2003 Nov;238 (5):772—5. doi: 10.1097/01.sla.0000094443.60313.da. PMID: 14578742; PMCID: PMC1356158.

Механизмы сосудисто-билиарной травмы.

«Жёлчный пузырь – у некоторых видов млекопитающих отсутствует. Проблема в том, что жёлчный пузырь расположен очень близко к жизненно важным анатомическим структурам, которые транспортируют жёлчь из печени и снабжают этот орган кровью. Удаление жёлчного пузыря с помощью лапароскопической холецистэктомии – одна из самых распространённых операций на сегодняшний день. Это операция с достаточно широким диапазоном сложности. В „простом“ варианте это лёгкая процедура, которую обычно можно выполнить менее чем за час. В „сложном“ варианте холецистэктомия может оказаться очень непростой операцией. Лапароскопическая холецистэктомия также является наиболее частой причиной повреждения жёлчных протоков, которое обычно происходит, когда операция затруднена из-за воспаления».

Стивен Страсберг 2019 г.

Классическая билиарная травма

«Наиболее серьёзную опасность представляет вариант, когда при исходно коротком пузырном протоке в результате рубцового процесса к задней стенке шейки пузыря подтягивается стенка общего печёночного протока… Тракция шейки пузыря вытягивает общий желчный проток, который хирург лигирует и пересекает принимая его за d. сisticus. Осознание трагедии происходит позже в процессе выделения пузыря, когда хирург, вдруг обнаруживает проксимальную часть гепатохоледоха. По данным исследований ряда Американских центров, такой механизм повреждения при использовании американской техники является наиболее распространенным и назван «классическим повреждением».

https://www.celt.ru/articles/art/art_128.phtml

Прежде чем говорить о технике безопасной холецистэктомии, я бы хотел поговорить о тех опасностях которые таит эта хирургическая операция. Главной опасностью лапароскопической холецистэктомии является так называемая сосудисто-билиарная травма.

Приводимый в научной литературе топ-5 ошибок анатомической идентификации приводящих к сосудисто-билиарной травме указывает на что на первом месте стоит ошибка идентификации пузырного протока. Наиболее часто ошибочно за пузырный проток ошибочно принимают:

– Общий желчный проток 40,5%

– Общий печёночный проток 16,6%

– Правый печёночный проток 7,8%

Реже за общий печёночный проток принимался пузырный проток – 6,3% и ещё реже пузырную артерию принимали за печёночную 3,9%.

Предпосылкой к осложнениям при ЛХЭ является непосредственно близкое расположение к зоне оперативного вмешательства жизненоважных анатомических структур, таких как общий желчный проток, общий печёночный проток и долевые протоки, сосудов: общая печёночная артерия и её ветви, а так же сосуды системы воротной вены. Анатомически, они находятся рядом с желчным пузырём, а протекающие в этой области при его воспалении инфильтративные, и рубцово-склеротические процессы меняют анатомию данной области.

Именно потому TG 18 пропагандирует раннюю холецистэктомию при остром калькулезном холецистите, так как накапливаясь в результате многократных приступов и обострений, вторичные анатомические изменения в перипузырном пространстве, создают технические сложности операции. Речь идёт о так называемом «трудном желчном пузыре», как о термине отражающем технически сложную холецистэктомию.

В англоязычной литературе существует термин «Frozen Calot’s triangle» (замороженный треугольник Кало) – это состояние при холецистэктомии, когда критически затруднено рассечение тканей в зоне треугольника Кало из-за выраженного фиброза в результате повторных эпизодов воспалительного характера. Жировая ткань заменяется рубцовой.

Современная литература определила типичные ошибки при ЛХЭ приводящие к сосудисто-билиарной травме.

Как мы уже знаем, наиболее распространённой ошибкой является, ситуация когда хирург принимает общий желчный проток за пузырный, клиппирует и пересекает его. Выраженное воспаление, вклиненный в шейку желчного пузыря конкремент, спайки между карманом Гартмана и общим желчным протоком, внутрипечёночный желчный пузырь, короткий пузырный проток приводит к тому, что желчный пузырь скрывает пузырный проток и прижимается к общему желчному протоку.

В литературе посвящённой технике «безопасной ЛХЭ» такой механизм повреждения называется классическим, а сама травма классической. Она впервые была описана в работе Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, Hilleren DJ, Johnson RD, Baker ME, Newman GE, Cotton PB, Meyers WC. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg. 1992 Mar;215 (3):196—202.

Данная фотография – пример ошибки которая потенциально угрожает развитием классического повреждения. Если вы присмотритесь к изображению, то будет видно, что обведённое пунктиром «окно», находится кнаружи от общего желчного протока, в то время как пузырный проток находится левее и отходит от общего желчного к шейке пузыря под углом 45 градусов.

Хирург ошибочно, как правило применяя инфундибулярную технику (здесь мы имеем в виду способ диссекции холецистэктомию от шейки, как способ диссекции и способ идентификации пузырного протока), принимает общий желчный проток за пузырный и пересекает его, а потом выделяя желчный пузырь повторно пересекает общий желчный проток, принимая его за добавочный (рисунок ниже).

Начиная это действие, оператор считает, что находится справа от гепатикохоледоха, но на самом деле он работает слева от него, как правило в месте, где от холедоха отходит пузырный проток, под которым идёт правая печёночная артерия. Она нередко при таком механизме травмы, также повреждается оператором. Это заключительная часть механизма классического билиарного повреждения.

Стивен Страсберг и соавторы, применительно к классической билиарной травме, описали синдром «скрытого» пузырного протока (Strasberg SM, Eagon CJ, Drebin JA. The «hidden cystic duct» syndrome and the infundibular technique of laparoscopic cholecystectomy – the danger of the false infundibulum. J Am Coll Surg. 2000 Dec;191 (6):661—7. doi: 10.1016/s1072—7515 (00) 00717—1. PMID: 11129816).

Branum G, Schmitt C, Baillie J, Suhocki P, Baker M, Davidoff A, Branch S, Chari R, Cucchiaro G, Murray E, et al. Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg. 1993 May;217 (5):532—40

При идентификации протоков, размер выделенного протока не может быть его достоверным критерием. Пузырный проток может быть шире 5 мм, а общий желчный проток – уже 3 мм.

(https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2022/12/1002312072022121104).

Склерозированные, рубцово-изменённые ткани треугольника Кало, даже при правильной тракции желчного пузыря не создают ситуацию, когда угол между пузырным протоком и холедохом «раскрывается», то есть переходит из острого в тупой или даже прямой. Это происходит из-за того, что рубцовые тяжи и сращения фиксируют желчный пузырь к общему желчному протоку. При этом расстояние между шейкой желчного пузыря и гепатикохоледоха не изменяется. Возникает иллюзия, что холедох это пузырный проток.

Рисунок завершённого классического повреждения.

Здесь надо пояснить, что техники «двух окон», «хобот слона» и «инфундибулярная техника» ЛХЭ, основаны на циркулярным выделением шейки желчного пузыря, как способе идентификации пузырного протока, не достоверны. Многие хирурги их применяющие, не придерживающиеся концепции «визуального порога безопасности» Страсберга, считая инфундибулярную технику (без мобилизации дистальной трети желчного пузыря) достаточной.

Да, инфундибулярная техника как выделения пузырных протока и артерии, так и как способ их идентификации проста в исполнении и вполне себе достаточна для подавляющего числа пациентов (Singh, R., & Brunt, L. M. (2018). Critical view of safety – its feasibility and efficacy in preventing bile duct injuries. Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery, 3 (1), 2. https://doi.org/10.21037/4293).

Но… есть но. Это случается не всегда. И любой хирурга рано или поздно может угодить в статистику.

Strasberg SM, Gouma DJ в работе «Extreme’ vasculobiliary injuries: association with fundus-down cholecystectomy in severely inflamed gallbladders. HPB. 2012; 14: 1—8) описывают классический вид повреждения как наиболее частый вариант сосудисто-билиарной траавмы.

Пересечение ошибочно принятого за пузырный проток холедоха, дополняется травмой правой печёночной артерии и общего или правого печёночного протока. Летальность при классической билиарной травме не высока. Сосудисто-билиарная травма классического типа ведёт к инфаркту печени лишь в 10% случаев. Повреждение правой печёночной артерии без повреждения желчевыводящих путей редко приводит к значимой ишемии печени, поскольку сформировавшиеся артериальные воротные шунты обеспечивают достаточный приток крови к правой доле печени, чтобы избежать инфаркта. Этот шунт, по которому кровь поступает из левой печёночной артерии через воротную маргинальную артерию в систему правой печёночной артерии обеспечивает достаточный колотеральный кровоток.

Какие предпосылки первого типа сосудисто-билиарной травмы или типичного классического повреждения?

Стивен Страсберг не безосновательно считает, что инфундибулярная (мы выделяем её условно и подразумеваем под ней выделение пузырного протока по визуальному признаку перехода шейки пузыря и прочие аналогичные ей техники ЛХЭ, типа «хобот слона» или «двух окон», не позволяют достоверно отличить пузырный проток от общего желчного.