Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

ЧАСТЬ ВТОРАЯ Дефекты кончика (ногтевой фаланги) пальца

1.ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ КОНЧИКА (НОГТЕВОЙ ФАЛАНГИ) ПАЛЬЦА БЕЗ ОБНАЖЕНИЯ КОСТИ

Устранение дефекта кожных покровов пальца, локализованного на подушечке пальца или на его боковой поверхности, можно провести при помощи свободной кожной пластики полнослойным или расщеплённым лоскутом. Обязательными условиями являются отсутствие повреждений костей и сухожилий или их обнажения, а также удовлетворительное состояние мягких тканей на дне раны и отсутствие признаков нарушения регионарного кровообращения.

Расщеплённый лоскут обладает большей приживаемостью, но недостатком является его тенденция к первичному сморщиванию. В данном случае в послеоперационном периоде может развиться деформация пальца, называемая «крючковидный ноготь» (рис. 2–8).

Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции. Но из-за своей толщины он обладает меньшей жизнеспособностью. Независимо от того, трансплантация какого лоскута была выполнена, через несколько месяцев мы сможем наблюдать восстановление иннервации в повреждённом участке. Сначала результаты тестов на чувствительность будут неудовлетворительными. Но после устойчивого приживления кожного лоскута, самостоятельных тренировок пациента и его привыкания сенсорная чувствительность будет постепенно восстанавливаться.

(1) дефект подушечки пальца; (2) трансплантация расщеплённого лоскута; (3) послеоперационное сморщивание кожного лоскута и формирование «крючковидного ногтя»

Рис. 2–8. Трансплантация расщеплённого лоскута и деформация кончика (ногтевой фаланги) пальца по типу «крючковидный ноготь»

Во время хирургической обработки раны необходимо выполнить хороший гемостаз, убедиться, что нет повреждения глубоких слоёв и перейти к забору кожного лоскута. Донорской зоной как для цельного, так и для расщеплённого кожного лоскута может послужить зона выше поперечной складки запястья, локтевая сторона предплечья, локтевая ямка, подмышечная и паховая области. Кожа в данных зонах может быть ушита первичным швом сразу поле забора кожного лоскута. Послеоперационный косметический дефект будет минимальным.

Свободная пересадка кожи

Показания

Посттравматические дефекты кожи кончика (ногтевой фаланги) пальца без обнажения кости и сухожилий. Удовлетворительное состояние мягких тканей на дне раны и отсутствие признаков нарушения регионарного кровообращения.

Ход операции

Выполнить тщательную хирургическую обработку раны, убедиться в отсутствии активного кровотечения и отсутствии повреждения глубжележащих сухожилий и кости. На основании размеров и формы дефекта выкроить цельный или расщеплённый кожный лоскут в одной из выше описанных донорских зон. Трансплантат уложить на реципиентную зону и подшить. При обрезании нитей оставлять хвостики длинными. На кожный лоскут положить салфетку, пропитанную вазелином, сверху – влажную салфетку, смоченную в физрастворе. Наложить нетугую повязку.

Послеоперационное ведение

Палец зафиксировать на алюминиевой пластине или гипсовой лангете. Швы снять через 2 недели (рис. 2–9).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ

(1), (2), (3) дефекты кончика пальца без обнажения кости

(4), (5) донорская зона

(6), (7) во время забора кожного лоскута для удобства можно наложить на край кожного лоскута швы-«держалки». После чего иссечь кожный лоскут вместе с частью подкожной жировой клетчатки

ГЛАВА 2

(8), (9) при помощи хирургических ножниц отрезать подкожную жировую клетчатку и в зависимости от необходимости приготовить расщеплённый или полнослойный кожный лоскут средней толщины

(10), (11) поместить трансплантат на реципиентную зону на кончике пальца и подшить его, оставляя длинные концы лигатур. Затем наложить марлевую салфетку, пропитанную вазелином. Сверху положить мягкую, крупноячеистую марлю либо кусочек поролона и туго перебинтовать

Рис. 2–9. Свободная пересадка кожи при дефектах кончика (ногтевой фаланги) пальца без обнажения кости

2.ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ КОНЧИКА (НОГТЕВОЙ ФАЛАНГИ) ПАЛЬЦА С ОБНАЖЕНИЕМ КОСТИ

Обычно при травме кончика (ногтевой фаланги) пальца с обнажением кости свободная кожная пластика не показана. Но в случае, если костная культя ≤ 5мм, то при использовании свободной местной мягкой ткани либо перемещённого тканевого лоскута и т.д. вначале укрыть обнажённую кость, а затем закрыть раневую поверхность при помощи свободной пересадки кожи. Но если травма кончика (ногтевой фаланги) пальца сопровождается обширным повреждением сухожилий и обнажением большого участка кости и невозможно укрыть рану местными мягкими тканями, то необходимо прибегнуть к укорочению длины повреждённого пальца или закрыть поверхность раны перемещённым кожным лоскутом. Выбор метода зависит от следующих факторов:

1. Если ногтевая пластина не пострадала или пострадала частично и сохранено до 1/3–1/4 от первоначальной длины ногтя, то вне зависимости от зоны дефекта на кончике пальца показана операция по перемещению кожного лоскута.

2. Удаление сустава. Если основание проксимального конца дистальной фаланги не повреждено и дистальный межфаланговый сустав цел, то операция по укорочению пальца с последующим ушиванием раны непоказана. Необходимо выполнить операцию по перемещению кожного лоскута для закрытия дефекта.

3. Необходимо стараться максимально сохранить длину пальцев правой руки (с учётом степени повреждения пальца или руки), особенно указательного и среднего.

Самым главным является большой палец, поэтому при одинаковых условиях необходимо отдавать приоритет сохранению максимальной длины большого пальца и для пересадки использовать участки кожи с сохранённой чувствительностью.

4.Возраст пациента. У возрастных пациентов при долгой послеоперационной иммобилизации может развиться анкилоз суставов, что влияет на подвижность в повреждённой конечности. И наоборот, в случаях с очень маленькими пациентами трудно добиться хорошей иммобилизации, поэтому в послеоперационный период может произойти отрыв трансплантата. В данных возрастных группах, для того чтобы избежать длительной иммобилизации, рекомендовано производить операцию по укорочению длины пальца с непосредственным ушиванием раны. В некоторых случаях можно прибегнуть к укрытию дефекта местными мягкими тканями или выполнить пластику островковым кожным лоскутом.

5.Род деятельности пациента. В отличие от трансплантации лоскута с иннервацией, после обычной кожной пластики в месте пересадки могут возникать непереносимость холода, неприятные тактильные ощущения и т.д. Если пациент работает в условиях пониженных температур либо занимается грубым, тяжёлым физическим трудом, то лучше выбрать операцию по укорочению длины пальца с непосредственным ушиванием раны, а не прибегать к свободной кожной пластике.

Кожный трансплантат для пересадки при травматических ампутациях кончика (ногтевой фаланги) пальца желательно забирать с той же руки. Лучше всего подходит возвышение большого пальца, соседний палец и т.д. И только при невозможности забора кожного лоскута с вышеперечисленных областей забор производят с кожи предплечья, плеча, груди или передней брюшной стенки.

Свободная кожная пластика применяется при ранах с обнажённой костью ≤ 5мм. После хирургической обработки раны дефект закрывается при помощи перемещённого лоскута местных мягких тканей либо после укрытия кости перемещённым лоскутом и тщательного гемостаза. Выполнить пластику необходимо полным или расщеплённым свободным кожным лоскутом (рис. 2–10).

(1) дефект кончика (ногтевой фаланги) пальца с обнажением кости малой площади; (2), (3)перемещённый кожный лоскут в зоне рядом с обнажённой костью; (4) кожный лоскут помещают на обнажённую кость и фиксируют одиночным швом; (5) на кончик пальца после кожной пластики накладывают тугую повязку

Рис. 2–10. Свободная кожная пластика при дефекте кончика пальца малой площади с обнажением кости

Закрытие раны после ампутации кончика (ногтевой фаланги) пальца

Данный вид операции показан при косых дефектах кончика (ногтевой фаланги) пальца или при дефекте с полным отсутствием ногтевой пластинки.

Ход операции

После тщательной хирургической обработки раны полностью иссекаем ногтевое ложе с матрицей ногтя. Костными кусачками удаляем лишнюю часть дистальной фаланги, после тщательного гемостаза волярный лоскут подтягиваем на тыльную поверхность и накладываем швы (рис. 2–11).

(1) косой дефект кончика (ногтевой фаланги) пальца; дефект с полным отсутствием ногтевой пластинки; (2), (3) полностью иссекаем ногтевое ложе с матрицей ногтя. Костными кусачками удаляем лишнюю часть дистальной фаланги; (4) волярный лоскут подтягиваем на тыльную поверхность и накладываем швы

Рис. 2–11. Закрытие раны после ампутации кончика (ногтевой фаланги) пальца

Реплантация кончика (ногтевой фаланги) пальца после травматической ампутации

Реплантация показана при поперечных или косых травматических ампутациях кончика пальца дистальнее ногтевой лунки. Чаще всего это резаные раны без размозжения тканей дистальной фаланги.

Ход операции

Во время хирургической обработки раневых поверхностей культи и ампутированного сегмента необходимо бережно относиться к тканям, иссекать только нежизнеспособные участки и удалять инородные тела. Чрезмерное иссечение мягких тканей проксимального и дистального участков может создать трудности при выполнении реплантации. Обработать раневую поверхность 3 % раствором перекиси водорода и повидон-йодом.

Оценить состояние ногтя, ногтевого ложа, костной ткани фаланги и места повреждения сосудов. После чего восстановить повреждённые ткани. Для лучшего оттока кровянистого (геморрагического) экссудата швы на кожу накладывать редко и нетуго. Внутренняя костная фиксация необязательна (рис. 2–12).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ

(1), (2) поперечная и косая травматическая ампутация кончика пальца дистальнее ногтевой лунки; (3), (4) оценить состояние ногтя, ногтевого ложа, костной ткани фаланги и места повреждения сосудов. После чего восстановить повреждённые ткани; (5) швы на кожу

Рис. 2–12. Реплантация кончика (ногтевой фаланги) пальца после травматической ампутации

Послеоперационное ведение

Показано свободное бинтование, внутрь пациенту необходимо принять аспирин и никотиновую кислоту. Запрещено активное и пассивное курение.

О приживлении свидетельствует розовый цвет, который появляется на второй день после операции, а через несколько дней меняется на красный. Швы снимают через две недели. При правильном выборе метода и техники оперативного вмешательства приживаемость составляет 60–70 %. Если операция прошла неудачно и произошёл некроз реплантированного сегмента, то показана его ампутация с последующим закрытием дефекта тенарным лоскутом. Либо следует дождаться заживления раны под струпом и дальнейшего отторжения кончика пальца в результате сухого некроза. Но в данном случае необходимо ждать довольно длительное время – около 2–3 месяцев. Если после отторжения омертвевших тканей произошло обнажение кости, мешающее заживлению тканей, необходимо костными кусачками удалить обнажённый участок кости и дать ране затянуться посредством вторичного натяжения.

Пластика перекрёстным лоскутом

Данную методику впервые применили в 1950 году M. Gurdin и W. J. Pangman. При дефектах ладонной поверхности пальца они предложили использовать кожный лоскут с дорсальной поверхности соседнего пальца. Ввиду простоты исполнения операции, благодаря качественности кожного лоскута, простоте местной иммобилизации, а также хорошему косметическому эффекту в послеоперационный период и другим преимуществам, данный метод нашёл широкое применение в хирургической практике.

Трудности возникали по причине недостаточной чувствительности, развития анкилоза у пожилых пациентов при нерациональном моделировании кожного лоскута. Также в послеоперационный период возможно его сморщивание, приводящее к деформации межфалангового сустава. Для пересадки обычно используется тыльная сторона пальца, а не ладонная.

Показания

Дефекты кончика (ногтевой фаланги) пальца или подушечки (ногтевой фаланги) пальца сопровождаются обнажением кости или сухожилий при невозможности выполнения трансплантации полнослойного кожного лоскута.

Ход операции

1. Выполнить первичную хирургическую обработку (ПХО) раны и гемостаз.

2. С помощью реверсивного метода необходимо выкроить кожный лоскут. Благодаря хорошему кровоснабжению кончика пальца кожный лоскут на ножке выкраиваем на тыльной поверхности проксимальной фаланги, дистальной фаланги или на их латеральных поверхностях (рис. 2–13). Соотношение длины к ширине – 2:1. Чем меньше лоскут, тем выше требования к его дизайну, так как при маленьких размерах лоскута мы ограничены в возможностях при его подгонке. Чтобы в послеоперационный период не возникла деформация пальца, разрез не должен проходить перпендикулярно через тыльную поверхность межфалангового сустава и не должен заходить за медиальную линию латеральной стороны пальца. Чтобы не повредить ногтевую матрицу, кожный лоскут не должен заходить за дистальный межфаланговый сустав (рис. 2–14).

Рис. 2–13. Часто используемые способы пересадки кожного лоскута с соседних пальце

Рис. 2–14. Нерациональный дизайн кожного лоскута

3. Питающая ножка кожного лоскута должна быть достаточной длины. В таком случае будет удобно выполнить перемещение кожного лоскута во время операции и при дальнейшем отделении питающей ножки произвести непосредственное закрытие донорской и реципиентных зон. Если питающую ножку сделать короткой, то при перемещении лоскута может возникнуть натяжение. А после сморщивания кожного лоскута при пересечении питающей ножки возникнет дефект донорской зоны, который потребует проведения дополнительной кожной пластики свободным лоскутом ввиду невозможности его непосредственного ушивания.

4. При заборе донорского кожного лоскута вены тыльной поверхности пальца должны остаться внутри кожного лоскута. При этом необходимо оставить слой

свободной ткани вокруг сухожилия разгибателя пальца. Иначе при наличии в ране обнажённого сустава или сухожилия пересаженный свободный кожный лоскут может не прижиться.

5. Кожный лоскут с соседнего пальца следует поместить на реципиентную зону. Расщеплённым кожным лоскутом необходимо закрыть донорскую зону, затем подшить питающую ножку и кожный лоскут к реципиентной зоне обычными швами с оставлением длинной лигатуры.

6. Для профилактики нагноения в результате потоотделения после перемещения кожного лоскута между двумя пальцами нужно поместить марлевую салфетку, также заполнить салфетками межпальцевую щель и заклеить (но не клеить на кожный лоскут). Затем – наложить повязку.

7. При благоприятном послеоперационном течении через 12–14 дней снять швы. Для восстановления функций суставов подключаем лечебную физкультуру. Рекомендовано выполнять упражнения на растягивание кожи питающей ножки. Например, раздвигание пальцев в противоположные стороны. Это позволит создать достаточный объём кожи для закрытия ран после пересечения питающей ножки.

8. После хорошего приживления кожного лоскута, через 3–4 недели, пересекаем питающую ножку. Можно пересечь и раньше, например, через 2 недели. Но в данном случае в результате того, что кровообращение в кожном лоскуте недостаточное, может развиться отёк различной степени тяжести, что может сказаться на качестве пересаженного кожного лоскута (рис. 2–15). ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ

(1), (2) дефекты подушечки пальца; (3) на основании размеров раны вначале необходимо выкроить лоскут из обычного материала и отметить место питающей ножки

(4), (5) по полученному лекалу на соседнем пальце посредством реверсивного метода необходимо выкроить кожный лоскут. После отделения кожного лоскута от подлежащих тканей он может уменьшиться в размере. Для того чтобы избежать этого, выполняем разрез кожи с отступом 1–1,5 мм от края лекала и удлиняем питающую ножку

(6) подшиваем свободный кожный лоскут к краю, совпадающему с питающей ножкой донорской зоны; (7) укладываем кожные лоскуты на донорскую и реципиентную зоны

(8) накладываем швы на кожный лоскут реципиентной зоны; (9) накладываем швы на донорскую зону, оставляя длинные лигатуры

(10) на пересаженный кожный лоскут донорской зоны накладываем давящую повязку; (11) через 3–4 недели пересекаем питающую ножку и ушиваем раны

Рис. 2–15. Перекрёстная пересадка кожи при дефектах кончика пальца

Пересадка тенарного лоскута

Использование тенарного лоскута возможно только при небольших поперечных или косых дефектах на латеральной поверхности кончиков (ногтевой фаланги) указательного, среднего или безымянного пальцев кисти. И не может быть использован при относительно больших дефектах или ограниченной подвижности в межфаланговых суставах.

Ход операции

1. Размер лоскута можно определить путём прижатия повреждённого пальца к тенару большого пальца кисти. Размер кровавого отпечатка на коже и есть необходимый размер донорского лоскута. После выкраивания кожного лоскута последний может немного уменьшиться в размере. Чтобы избежать нарушения кровообращения в пересаженном лоскуте, которое может возникнуть в результате избыточного натяжения, разрез кожи необходимо выполнить с отступом 1–1,5 мм от края кровяного отпечатка.

2. Направление лоскута выбираем относительно конкретного дефекта и удобства перемещения кожного лоскута. Это может быть дистальный или проксимальный конец, лучевая или локтевая сторона тенара.

3. Так как кожа ладонной поверхности кисти относительно плотная и большой палец очень подвижный, для закрытия образовавшегося дефекта донорской зоны при выполнении свободной кожной пластики рекомендовано использовать полнослойный кожный лоскут. В этом случае подвижность большого пальца не пострадает.

4. После пересадки кожного лоскута щель между повреждённым пальцем и кистью необходимо заполнить марлей. Вдоль продольной оси пальца – приклеить полоску пластыря, закрепив палец на ладонной поверхности кисти. Так как мышцы пальцев кисти связаны между собой, то любое движение в соседних пальцах может вызвать подвижность и в повреждённом пальце. Чтобы этого избежать, необходимо обездвижить соседние пальцы, укрепив их вместе с повреждённым пальцем в стабильном и удобном положении. Если повреждён средний или безымянный пальцы, то укреплять надо и указательный, и средний, и безымянный пальцы вместе.

5. Швы снять через 2 недели. Обездвиженные соседние пальцы можно освободить.

6. Через 3–4 недели после пересадки пересекаем питающую ножку (рис. 2–16).

(1) поперечный дефект кончика указательного пальца; (2)в зависимости от размера дефекта выбираем направление питающей ножки и выкраиваем кожный тенарный лоскут большого пальца; (3), (4) вначале подшиваем полнослойный кожный лоскут питающей ножки