Ревматология по полочкам. Сопутствующие болезни, осложнения и запутанные случаи

Вот так диагноз!

Дословный перевод – «какой-то» артрит. Не определенный. Непонятный. Не подходящий ни под одно описание существующего артрита. Артрит есть. Какой-то.

Что за диагноз такой? Врач расписался в собственном незнании? Бессилии?

Существует ли такой диагноз?

Да, это абсолютно правомерный диагноз, который существует во всех странах мира.

Если артрит начинается не типично, если картина не укладывается ни в один из классических портретов других артритов, врач ставит именно этот диагноз.

Этот диагноз на всю жизнь?

Недифференцированный артрит за 6–12 месяцев трансформируется во что-то более определенное. За это время ревматолог скорректирует диагноз до определенного артрита:

• реактивного;

• ревматоидного;

• псориатического;

• подагрического и т. д.

Артрит не определенный, значит, и лечить не надо?

Недифференцированный артрит лечить нужно обязательно. Это шанс, что через год мы получим более благоприятный расклад с целыми суставами. Целыми структурно и функционально.

Правда ли, что недифференцированный артрит может превратиться в ревматоидный артрит?

Правда. Каждый третий пациент с недифференцированным артритом – это будущий пациент с ревматоидным артритом. Именно поэтому так важно своевременно начинать терапию, а не ждать, пока «гром грянет».

Во что еще может вылиться недифференцированный артрит?

Недифференцированный артрит может перейти в системные заболевания: полимиозит, волчанку, системную склеродермию, а также реактивный артрит. Недифференцированный артрит может закончиться и полным выздоровлением. Уже это стоит того, чтобы начать лечение вовремя.

Можно его не лечить, этот недифференцированный артрит?

Можно. Но мы потеряем время. Упустим окно возможности – те самые первые 12 месяцев от начала симптомов, когда наши действия имеют максимальную эффективность. Мы можем максимально быстро и качественно остановить заболевание, оборвать его течение. Это ли не чудо?

История 1

Артрит непонятного назначения

– Меня заставила прийти мама. Сразу говорю, я не считаю себя больным. У меня всего-то! Болит! Палец!

Мама моего нового пациента – Евгения Еремеевна – моя давняя пациентка с ревматоидным артритом. Давняя – еще из первой десятки моих пациентов. Мы с ней знакомы уже 16 лет. Последние пару лет мы встречаемся раз в полгода. Анализы хорошие. Суставы не болят. На снимках – статус-кво.

И вот у сына опух палец. Она-то знает, что такое негнущиеся кисти. Невозможность отрезать хлеб. Держать ложку.

– Положите обе руки на стол. А теперь переверните. Я буду сжимать суставы, а вы говорите, больно или нет.

– Не больно, не больно. И так… не больно, но неприятно. Можете дальше не проверять. Остальные не болят.

Но меня не остановить. Мне надо проверить все суставы.

Результат удивил пациента. Но не меня.

Межфаланговый сустав на кисти. Плюснефаланговый сустав на стопе. И лучезапястный сустав. Всего три.

На рентгене – идеальная норма. Нечасто я вижу норму на рентгене. Каждый раз вижу и радуюсь. Но не расслабляюсь.

В анализах – норма. Общий анализ крови, С-реактивный белок, аутоиммунные антитела – ревматоидный фактор, антитела к цитруллину и виментину.

– Ну вот, видите, я же говорил, маменька зря переживает. Я, конечно, пошел навстречу, но вижу, что наша встреча – простите за каламбур – напрасна.

Но я не согласна. Три болезненных сустава. Мама с ревматологическим диагнозом.

Начинаем собирать анамнез. Что было накануне? Совершенно спокойная размеренная жизнь. Офис – работа. Не было непривычных физических нагрузок. Не было ОРВИ и других инфекций.

Убеждаю Олега дообследоваться. Делаем УЗИ суставов кистей. Видим утолщение синовиальной оболочки в лучезапястном суставе.

Синовиальная оболочка разрослась так, что занимает весь сустав. Тревожный признак.

Паннус. Так называется агрессивное разрастание синовиальной оболочки. Ранний признак ревматоидного артрита.

Рассказываю об этом пациенту.

– Да ну, Елена Александровна. Вам везде мерещатся ревматоидные артриты. Я пошел, не обессудьте.

Знакомая ситуация. Затащили на прием человека, который не готов к диагнозу.

Мама виновато заглядывает в глаза и обещает поговорить с сыном. Уговорить. Надавить, в конце концов.

– Не надо давить, Евгения Еремеевна. Прижмет – сам придет. А надавите – так же убежит. Только время потратит. И мое, и ваше.

Евгения Еремеевна время от времени рассказывала мне новости о сыне.

Пошел проверять диагноз.

Снова сделали снимок. Ничего не нашли. Поставили артроз.

Пожал плечами, пошел в спортзал.

Ест коллаген.

Не помогло.

Делает примочки. Какой-то авторский рецепт. Воняет спиртом на всю квартиру.

Судя по бессонным ночам, боль не уходит.

Долго продержался Олег. Два года.

Сдался, пришел на прием.

Левое запястье на снимке практически отсутствует, суставная щель очень узкая, местами почти неразличимая – пунктир, а не щель. Анкилоз. Всего за два года!

– Какие суставы болят сейчас, Олег?

Мы насчитали 28 болезненных суставов.

– Долго вы продержались…

– Да вы знаете, Елена Александровна, временами казалось, что болезнь отступает. Я же разные методы пробовал. И питание по протоколу, и китайские травяные капсулы…

Увидев, что я не стою с ремнем и осуждением, Олег разговорился.

– Вот на капсулах было совсем хорошо с суставами. Перестали болеть, перестали припухать. Но потом… – Он невесело усмехнулся. – Стал замечать, что лицо стало опухать. Щеки как у хомяка. И живот.

Я приподняла брови. Централизация жировой ткани – выросшие живот и щеки – признак того, что в организме много глюкокортикоидов. Гормона преднизолон, или аналогов. О чем и я сказала Олегу.

– Да, меня уже просветили мои аутоиммунщики. Я нашел, где отдать капсулы на анализ, отправил почтой в Москву. Какой ответ получил, сами понимаете.

Я кивнула. Частая история, когда в красивых баночках с иероглифами оказываются гормоны. А на этикетке нарисованы травки.

– Я подозревал конечно. Но когда получил заключение, меня накрыло. И ведь ни к кому претензий не предъявишь… В общем, отменил я их себе. И буквально через сутки меня скрутило. Встать с кровати не мог. Колени, стопы… Казалось, каждая косточка болит.

Могу представить. Резкая отмена гормонов дает страшный рикошет. Тем более мы не знаем, какая именно доза была в тех капсулах.

– В общем, сейчас я на двух обезболивающих, но они, как видите, особо не помогают.

– Вижу. Ну что, тогда в бой.

Я назначила метотрексат – тот самый, с которого мы собирались начать два года назад. И нам пришлось обратиться к гормонам. Не к капсулам с неизвестным составом, конечно, нет, а к стандартным таблеткам.

– Елена Александровна, может, обойдемся без них? Слезать потом с них, через этот ад проходить…

– Можем без них. Но тогда вам жить в этой боли еще два-три месяца. Ровно столько накапливается метотрексат. Сейчас вы принимаете два сильных противовоспалительных препарата – и это очень увеличивает риски желудочно-кишечного кровотечения.

Олег вздыхает. Сомневается.

– А когда метотрексат заработает, с гормонов мы уйдем безболезненно. Будем уменьшать их по четвертушке в несколько дней, постепенно.

– Уговорили, Елена Александровна. Точнее, убедили. Читал я ваши посты, много чего читал. Понимаю, о чем вы.

Через три месяца уйти с гормонов не удалось. Мы попытались, но споткнулись на третьей четвертушке.

Я добавила второй базисный препарат – «Араву». Да, так можно.

– Печень-то моя выдержит эти эксперименты, Елена Александровна?

– Мы за ней присмотрим. Печеночные ферменты будем контролировать. Ну и схема совсем не экспериментальная, абсолютно рабочая и везде рекомендованная.

– Да знаю… – вздыхает Олег. – Читал… Просто обидно, что быстро не удалось от гормонов избавиться.

Еще через три месяца мы отменили гормоны – медленно, ступенечками, по четвертушке.

Печень себя чувствовала хорошо, в анализах воцарился порядок.

А еще через полгода из двух базисных препаратов мы оставили один. И это не обернулось обострением. Ни через месяц, ни через год.

Буду придирчива – объем движений в разрушенном запястье не удалось восстановить полностью. Да и немудрено – сустава там за два года не осталось.

Но нужно отдать должное Олегу, он стал выполнять кистевую гимнастику ежедневно. Энергия, направленная в мирное русло – не на соблюдение ненужных пищевых ограничений или прием 30 БАДов, – творила чудеса. Вернулась примерно половина объема движений в запястье. Для рабочей руки эти вернувшиеся градусы сгибаний и разгибаний были отнюдь не теоретическими.

– Ручку держу легко, по клавиатуре час-два легко стучу, тексты набираю. Ну и главное – за руку сына в садик вожу, сам, – улыбается Олег. – Только договорились, что он меня за руку не тянет, больновато при резких движениях. А он у меня знаете какой богатырь в пять лет?

Читатели моего блога регулярно просят: «Напишите про волчанку!» А я не пишу. Почему? Признаюсь. О ней чертовски тяжело писать.

У волчанки десятки масок. На презентации моей первой книги в Москве среди гостей вечера была хрупкая женщина. Незнакомая мне. Когда она встала задавать вопрос, сказала о себе так: «Я тридцать пять лет искала свой диагноз. У меня – волчанка». По моей спине тогда пробежали мурашки. Тридцать пять лет!

И при этом у волчанки масса случаев гипердиагностики. Диагноз может выставляться, а потом… сниматься. И не потому, что доктор «не молодец». Когда ниже вы прочитаете список симптомов волчанки, думаю, ответ на этот вопрос будет ясен.

По моим ощущениям, скоро (а может, и не скоро) волчанка превратится в группу заболеваний в зависимости от того, какие органы поражаются агрессивнее всего. А поражать она может любые органы и системы.

Волчанка волчанке рознь. Кого-то она «съедает» за пять лет с потрохами – именно в этой формулировке, уж простите. А у кого-то 35 лет «ждет» своей правильной формулировки. Хотя последнее, честно скажем, большая удача.

Системная красная волчанка (СКВ) – а речь пойдет именно о ней – чаще нападает на женщин[1]. Четыре из пяти пациентов с СКВ – женщины. И почему-то – не знаю, хоть убейте – именно пациентки с системной красной волчанкой любят бросать терапию и уходить в альтернативную медицину. Может быть, потому, что официальная медицина не радует прогнозами:

• принимать лекарства всю жизнь;

• гормоны – почти наверняка – надолго;

• пациенту может становиться хуже – заболевание прогрессирующее.

Кому это понравится? Другое дело – обещания травников и аипэшников[2]!

Не ешь пасленовые, а ешь бульон – и никаких таблеток, НИКАКОЙ ХИМИИ – и заболевание исчезнет навсегда. Звучит заманчиво, не правда ли?

К сожалению, пассажи с отменой терапии заканчиваются обострением. А иногда – БОЛЬШИМ ОБОСТРЕНИЕМ. Такая история есть в моей первой книге.

А теперь почувствуйте себя доктором Хаусом. Ведь именно доктор Хаус филигранно замечал волчанку у пациентов.

В первой книге «Ревматология по косточкам» уже была глава, посвященная волчанке. В ней я кратко перечислила признаки этой болезни. Эта книга – «со звездочкой». И сейчас мы погрузимся в тонкости и нюансы этого заболевания более глубоко и подробно.

Итак, пока вы будете читать дальше, загибайте пальцы. В скольких симптомах вы заподозрили бы волчанку? А чтобы к концу перечисления вы не слегли с сердечным приступом от волнения, рядом с каждым пунктом я напишу и другие причины, которые могут вызывать подобные симптомы.

I. Поражение нервной системы

• Судорожные приступы. Особенно если они дебютируют у молодой пациентки.

Перед тем как искать СКВ, необходимо исключить метаболические (нарушение обмена веществ, уровня электролитов – калия, натрия, кальция), инфекционные и лекарственные причины, эпилепсию.

• Психоз. Необходимо исключить другие признаки – уремию (накопление в крови продуктов азотистого обмена при нарушении функции почек), лекарственные причины, психиатрические заболевания.

• Синдром органического поражения головного мозга — нарушение ориентации, памяти, интеллектуальных показателей, внимания, речи, бессонница, сонливость.

Исключить метаболические, инфекционные, лекарственные и ишемические (нарушение кровотока) причины, психиатрические заболевания.

• Моно-/полиневрит. Исключить неврологические и другие ревматологические системные заболевания.

• Миелит — воспаление спинного мозга. Могут быть вызваны неврологическими заболеваниями (например, рассеянный склероз), инфекционными причинами (скарлатина, корь, грипп), или быть результатами гнойного процесса в позвоночнике.

• Патология черепно-мозговых нервов (а их 12 пар).

И снова стоит исключить инфекционные причины, дефицит некоторых витаминов (группы В), а иногда черепно-мозговые нервы могут быть сдавлены опухолями.

• Периферическая нейропатия – множественное поражение мелких нервных окончаний – нарушение чувствительности по типу «носков» и «перчаток».

Исключаем васкулиты, инфекции и сахарный диабет.

• Острое нарушение сознания.

Исключаем причины токсические, нарушение обмена веществ, уремию, лекарственные воздействия.

• Нарушения зрения. Это может быть патология сетчатки в рамках СКВ, кровоизлияния в сетчатку или сосудистую оболочку глаза, неврит зрительного нерва.

Исключаем гипертонию, метаболические, инфекционные, лекарственные причины и офтальмологические заболевания (глаукома, катаракта, увеиты и др.).

• Головная боль – длительно существующая или часто возникающая.

Исключить мигрень, головные боли напряжения.

• Острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт.

Исключить атеросклероз как причину инсульта.

Инсульт у молодой женщины до 50 лет обязывает нас исключить не только волчанку, но и аневризмы сосудов, редкие генетические заболевания (болезнь Фабри), антифосфолипидный синдром. Об антифосфолипидном синдроме есть отдельная глава и история в «Ревматологии по косточкам».

II. Васкулит

Волчанка, как и многие ревматологические заболевания, агрессивно воздействует на сосуды. Васкулит в данном случае выступает не как отдельное заболевание, а как симптом – воспалительная реакция сосудистой стенки.

Последствия этого разнообразны и трагичны: язвы, гангрена, инфаркты ногтевого ложа, кровоизлияния.

III. Артрит

С вовлечением двух и более суставов, с отеком или выпотом, или болезненность двух и более суставов и утренняя скованность по крайней мере полчаса.

IV. Миозит – воспаление мышц

Боль или слабость в проксимальных группах мышц, расположенные максимально близко к корпусу – мышцы верхней части ног, области тазобедренных суставов, верхней части рук, области плечевых суставов.

Боли сочетаются с повышением ферментов – КФК/альдолазы. Также будут изменения по данным электронейромиографии (ЭНМГ), результатам биопсии (исследование кусочка мышцы пациента под микроскопом).

V. Поражение почек

Как заподозрить? По изменениям в общем анализе мочи:

• появление там цилиндров, эритроцитов (более 5 в поле зрения). Цилиндры – это отпечатки почечных канальцев, возникают при поражении почек;

• протеинурия – белок в моче > 0,5 г/сутки;

лейкоцитурия (> 5 лейкоцитов в п. з.).

• Исключить бактериальную инфекцию в мочевыводящей системе.

VI. Сыпь – причем не только бабочка. Ниже рассмотрим варианты.

Кожа может поражаться по-разному:

• сыпь на скулах (та самая бабочка).

Обращаю ваше внимание на то, что бабочка – это СТОЙКАЯ сыпь, которая не исчезает за пять минут и видна ярко (в отличие от, например, розацеа или обычного румянца);

• буллезные высыпания – пузыри;

• макулопапулезная сыпь – плоские мелкие пятна;

• фотосенсибилизация – сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет;

• псориазоподобные шелушащиеся повреждения, которые проходят без образования рубцов, но с возможной депигментацией (осветление участков кожи) или телеангиэктазиями (расширением поверхностных мелких сосудов);

• капилляриты – воспаление стенок мелких сосудов, мелкие пятна на подушечках пальцев;

• красная волчанка обморожения, Гатчинсона.

При этом поражаются кончики пальцев, ушные раковины, пяточные и икроножные области. Кстати, название болезни «волчанка» пошло как раз от этого типа поражений кожи, похожих на обморожение. Такие изменения сравнивали с укусом волка;

• дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая.

VII. Облысение (алопеция)

Нерубцовая алопеция – диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми пеньками – обломанными участками.

Исключаем другие причины – очаговая алопеция, лекарственная, из-за дефицита железа, андрогенная.

VIII. Язвы слизистых оболочек — изъязвления не только на слизистой ротовой полости, но и в носу.

Должны быть исключены болезнь Бехчета, вирус герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, употребление кислых пищевых продуктов.

IX. Серозит — воспаление серозных оболочек

Серозная оболочка – тонкая мембрана, которая выстилает полости в теле человека: брюшную, перикардиальную (окутывает сердце, создавая ему «сорочку»), плевральную. Обычно имеет два слоя, которые свободно двигаются относительно друг друга, позволяя сердцу сокращаться, легким – увеличиваться при вдохе, органам брюшной полости – двигаться, моторика кишечника, например.

Состоит серозная оболочка из соединительной ткани. При серозите гладкая и прозрачная серозная оболочка становится плотной, шероховатой, мутной. Может слипаться, разрастаться.

Плеврит – воспаление оболочки легких с появлением там жидкости. Терапевт или кардиолог могут услышать снижение громкости дыхания в нижних отделах легких из-за жидкости между листками плевры или шум трения плевры.

Перикардит — воспаление серозных оболочек вокруг сердца. Иногда перикардит болит. Перикардиальная боль возникает в положении лежа, уменьшается в положении сидя с наклоном вперед. При накоплении жидкости между листами работа сердца приглушается слоем жидкости вокруг него. При аускультации (выслушивании сердца фонендоскопом) врач может отметить приглушение сердечных шумов, самые чуткие – шум трения перикарда. На ЭКГ могут написать «снижение вольтажа».