Основные и альтернативные методы оперативных вмешательств на сердечно-сосудистой системе. Упрощённое методическое пособие для начинающих кардиохирургов

Предисловие

Дорогой хирург, если благодаря этой книге ты спасёшь кому-то жизнь, это будет значить, что мой труд оказался не напрасным. Все молодые хирурги, только ступая на этот путь, задаются вопросом: « где же мне набраться опыта и знаний из области хирургии для проведения более хороших операций?». Но часто возникает острая проблема: открываешь книгу и видишь там огромное количество информации, которую усвоить быстро не получится, а нужно как можно лучше научиться проводить операции за короткий срок. Тем более, мы же хотим, чтобы пациенты нас благодарили за проделанную работу. Хотя кому это будет не нужно? Я считаю, что начинающим всегда надо подавать материал попроще, но зато он будет намного понятнее, чем заставлять проходить что-то очень сложное, даже не понимая сути. Ведь мы все когда-то начинали с азов, а заканчивали обучение очень сложными предметами. Так всегда было и будет. Представим ситуацию: человеку дали две книги и попросили выбрать одну, но только нужно сделать уточнение – одна книга большая и очень долгая для изучения, а вторая – простая и более понятная. Что же он выберет? Конечно же вторую. Я бы таким же образом поступил. Вот и для хирурга выбор будет тот же. Меня сподвигло написать это маленькое методическое пособие желание помочь молодым специалистам в самой сложной части медицинской науки. Да, где-то информация будет субъективной, где-то неполной или недостоверной. Но я полностью несу ответственность за свой написанный труд. Здесь вы не увидите каких-либо алгоритмов проведения того или иного оперативного вмешательства. Но тут указана краткая характеристика операций, их успешность, риски, основные ошибки хирургов, наиболее успешные операции в своей группе, а также ряд экспериментальных операций, часть из которых уже применяется, зарекомендовав себя с самого начала. Запомните, что каждая операция подходит только при определённых условиях, поэтому какой-то вид оперативного вмешательства будет лучше подходить в конкретном случае, чем другой. Говорю открыто, на данный момент я являюсь студентом 1 курса медицинского факультета Ульяновского Государственного Университета, обучаюсь по специальности Лечебное дело. Поэтому у меня нет достаточного уровня знаний, требуемого для всех хирургов. Из-за этого моя работа может быть субъективна и недостоверна в каких-то частях. Прекрасно и чётко это понимаю. Единственное, что попрошу у вас: используйте моё методическое пособие только в случаях, в которых ни один другой источник информации вам не помог. Только при этом условии и только при нём берите в руки мою книгу. Надеюсь, что это пособие не пригодится вам, так как во всём мире найдётся много куда более хорошо выполненных работ и вряд ли кому-то будет интересна работа обыкновенного студента-медика, коих в нашем величайшем государстве тысячи. Ну что же, пора завершать мою речь, тем более, я уже высказал своё мнение. А соглашаться с ним или нет, решать только вам. Желаю вам успехов в карьере хирурга, и пусть у вас будут только хорошие и добрые пациенты!

Используемые источники информации:

«Руководство по сосудистой хирургии» Ю.В.Белов; «Хирургрия сердца» Ю.П.Островский; «Operative Cardiac Surgery» T.L.SPRAY, M.A.Acker; интернет-ресурсы.

1) Операции по наложению сосудистых анастомозов

А) Анастомоз по типу «конец в конец».

Кровеносные сосуды большого калибра диаметром 8 мм и более сшиваются непрерывным швом. Наложение шва начинают посередине задней стенки анастомоза, шов фиксируется здесь завязыванием. Успешность – высокая. Риски: деформация стенки сосуда, тромбоз, перекрытие просвета сосуда. Ошибки хирургов: сложность составления правильного контура сосудов; несовпадение диаметров концов анастомозируемых петель кишок; использование двухрядного шва; непрочность сопоставляющих тканей.

Б) Анастомоз по типу «конец в бок».

Этот вид анастомозов проще и быстрее в наложении, чем «конец в конец». В большинстве случаев на передней стенке большого сосуда производят продольную артериотомию и соединяют это отверстие с рассечённым в косом направлении концом трансплантата. Шов при этом выбирается, как правило, непрерывный. Успешность – при реконструкции конечностей этот метод может давать более высокий процент успеха, чем аналог «конец в конец». Риски – несовпадение размеров артерий донора и лоскутов(большие затраты времени), образование тромба, некроз лоскута, повреждение венозной стенки, деформация анастомоза. Ошибки хирургов: неправильный выбор шовного материала; недостаточный доступ и неадекватная мобилизация сосудов; чрезмерный захват краёв сосуда при наложении шва; редкие швы; сильное затягивание узлов; натяжение сшиваемых сосудов.

В) Циркулярный (круговой) сосудистый шов.

Применяется для сшивания сосудов, полностью пересечённых или разорванных в результате травмы, операционных повреждений, а также после удаления аневризм и реконструктивных вмешательств по поводу облитерирующих процессов. Наиболее часто применяются различные модификации циркулярного сосудистого шва Карреля. Успешность – в начале Первой мировой войны немецкие хирурги Бир, Кюттен и Габерер использовали этот метод при свежих боевых повреждениях артерий с хорошими результатами. Однако попытки наложить сосудистый шов в гнойных ранах, как правило, оказывались катастрофическими из-за неизбежного вторичного кровотечения. Риски – образование тромбов, сложности при сшивании сосудов разного диаметра, требует качественной подготовки хирурга. Ошибки хирургов: перерастяжение стенок сосудов; попадание мышечного слоя или адвентициального покрова в просвет сосуда; неравномерные стежки; использование обычного шовного материала; наложение шва разными хирургами.

Г) Коронарное шунтирование.

Операцию выполняют на сосудах сердца, основная задача – формирование обхода мест гемодинамически значимого сужения нативных коронарных артерий больного с использованием аутоартериальных или аутовенозных шунтов. Успешность – в 85% не возникает закупорки сосудов, в 80% нейтрализуются нарушения здоровья. Риски – эмболия сосудов головного мозга, отёк лёгких, кислородное голодание жизненно важных органов, инфаркт, инсульт, инфицирование разреза, тромбоз вен, хирургическая травма, долгое послеоперационное восстановление. Ошибки хирургов: неверное определение анатомических структур; плохое качество обезболивания; попытки удалять гной способом выдавливания.

Экспериментальные операции по наложению сосудистых анастомозов:

А) Создание прямого портокавального анастомоза.

В эксперименте соединяли проксимальный конец пересечённой воротной вены с рядом расположенной нижней полой веной по типу «конец в бок». Такой анастомоз полностью лишал печень притока портальной крови, что позволяло изучать влияние этого фактора на организм. Успешность – хорошая. Риски – возникновение осложнений в связи с недостатком крови. Ошибки хирургов: деформация протеза; неправильное использование армированных синтетических протезов при сложной топографии используемых портальных вен; функциональная несостоятельность анастомозов.

Б) Соединение сосудов малого диаметра путём стентирования.

В эксперименте использовали катетер-проводник, снабжённый стентом. После расправления стента просвет сосуда раскрывался, обеспечивая проходимость крови. Успешность – в исследовании с участием 101 пациента со стабильными и нестабильными формами стенокардии успех процедуры имплантации стента MINI составил 99%. При этом серьёзные коронарные осложнения были отмечены только у двух пациентов: острый и подострый тромбозы стентов. В другом исследовании, где использовались голометаллические стенты Tsunami диаметром 2,25 мм, непосредственная клиническая эффективность вмешательства составила 93,3%, а отдалённая – 75%. Риски – рестеноз, тромбоз, кровотечения, псевдоаневризмы. Ошибки хирургов: несоответствие между формой стента и сосуда; перерастяжение дистальной части стента; неудачные манипуляции с проводником, баллоном или попытки проведения стента; несоответствие размера стента и сосуда.

В) Применение сосудистых степлеров.

В экспериментах на животных использовали устройства, которые позволяли накладывать анастомоз изнутри сосуда. Это облегчало выполнение как эндоваскулярных, так и открытых оперативных вмешательств. Успешность – и хорошая, и плохая: в исследованиях на животных не было обнаружено признаков повреждения аорты, кровотечения, смещения прикреплённого графта, тромбоза и кровоизлияний в аортальную стенку; в в торакальной и абдоминальной хирургии были зафиксированы осложнения. В основном они связаны с дефектами работы инструментов: пересечением тканей без прошивания, неполным прошиванием тканей, поломками инструментов, деформациями скоб. Риски – несостоятельность анастомозов, некроз, ишемия. Ошибки хирургов: неправильный подбор размера степлера; совпадение скрепочного шва с нежелательными зонами; применение степлеров на крупных кровеносных сосудах; использование степлеров при работе с тканями, чувствительными к сжатию; неправильное размещение давящих швов; зацепление обрубка сосуда с компонентами степлера.

Г) Наложение микрососудистого анастомоза по типу «бок-в-бок».

В эксперименте проводили операции на сонных артериях крыс. В ходе операций использовали микрохирургический инструментарий и монофиламентный нерассасывающийся шовный материал. Ошибки хирургов: неправильный выбор шовного материала; недостаточный доступ и неадекватная мобилизация сосудов; чрезмерный захват краёв сосуда при наложении шва; редкие швы; сильное затягивание узлов натяжение сшиваемых сосудов; случайное прошивание противоположной стенки сосуда с перекрытием просвета сосуда; неполный захват всех слоёв сосудистой стенки.

Наиболее успешные операции: АКШ, анастомоз по типу «конец в бок», соединение сосудов малого диаметра путём стентирования.

2) Операции на ветвях и дуге аорты с использованием срединной стерностомии.

А) Протезирование дистального отдела дуги аорты и нисходящей грудной аорты.

Например, протезирование дистального отдела дуги аорты и нисходящей грудной аорты до уровня Th5 синтетическим протезом Polythese 24 мм. Успешность – практически 100%. Риски – острое нарушение мозгового кровообращения, расслоение восходящей аорты, нейропатия возвратного нерва после шунтирования сонных артерий, поражение диафрагмального нерва после подключичного шунтирования, тромбоз бранши протеза. Ошибки хирургов: травма возвратных гортанных нервов; деформация протеза; тромбоз участка нисходящей аорты; повреждение лёгких; повреждение гортанного и диафрагмального нервов.

Б) Хирургическое лечение гигантской аневризмы дуги и нисходящего отдела грудной аорты.

Например, пластика корня аорты по Bahnson, протезирование восходящей части, дуги и нисходящего отдела грудной аорты синтетическим протезом Vascutek Gelweave 26 мм с реимплантацией брахиоцефальных ветвей на единой площадке. Успешность – 93%. Риски – полный или частичный паралич нижних конечностей, Острое нарушение мозгового кровообращения, повреждение периферических нервов. Ошибки хирургов: неадекватная кардиоплегия; травма коронарных сосудов; повреждение проводящей системы сердца; перегрузка миокарда.

В) Пластика коарктации и рекоарктации аорты в сочетании с гипоплазией дуги аорты.

После выполнения срединной стернотомии подключают аппарат искусственного кровообращения, выделяют дугу аорты, её ветви и нисходящую аорту дистальнее сужения, пережимают восходящую аорту, ветви дуги аорты и нисходящую аорту дистальнее сужения, рассекают аорту, выкраивают заплату необходимого размера из синтетического материала и вшивают её в участок рассечённой аорты непрерывным обвивным швом. Успешность – 100%. Риски – острая почечная недостаточность, послеоперационный хилоторакс, отсроченный парез диафрагмы. Ошибки хирургов: сохранение гипоплазированного участка аорты; синдром обкрадывания по позвоночной артерии; рекоарктация/рестеноз.

Экспериментальные операции на ветвях и дуге аорты с использованием срединной стерностомии:

А) Операция «замороженный хобот слона» (frozen elephant trunk – FET).

Это модифицированный вариант операции H. Borst. При проведении FET протезирование восходящего отдела аорты и её дуги с низведением свободного конца протеза в просвет нисходящей грудной аорты сочетают со стентированием нисходящей грудной аорты. Успешность может быть подтверждена, например, случаем, описанным в 2020 году, когда в кардиоцентре Красноярска успешно прооперировали пациента с критическим расширением аорты. Риски – разрыв аорты, кровотечения, отторжение трансплантата. Ошибки хирургов: вероятность неполной окклюзии ложного просвета, инфекционных осложнений и перекрытия ветвей дуги аорты; вероятность повреждения спинного мозга, почек, печени и кишечника при длительном охлаждении.

Наиболее успешные операции: протезирование дистального отдела дуги аорты и нисходящей грудной аорты, пластика коарктации и рекоарктации аорты в сочетании с гипоплазией дуги аорты.

3) Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа

А) Подключично-сонное шунтирование.

Производится доступ к левой общей сонной и левой подключичной артериям. Формируется анастомоз по типу «конец в бок» между протезом и левой подключичной артерией, далее протез проводится под яремной веной и возвратным нервом к общей сонной артерии, где формируется анастомоз «конец в бок». При этом проксимальный сегмент левой подключичной артерии перевязывается. Успешность – 100%. Риски – повреждение нервов и кровоизлияние, повреждение лимфатических протоков, дисфункция шунта, сепсис. Ошибки хирургов: повреждение диафрагмального нерва; повреждение грудного протока; неосторожное обращение с сосудами.

Б) Сонно-сонное шунтирование.

Стандартным доступом на шее слева и справа выделяются общие сонные артерии. Формируется анастомоз по типу «конец в бок» между правой общей сонной артерий и протезом, далее протез проводится к левой общей сонной артерии (проксимально артерия перевязывается) и формируется анастомоз между протезом и левой общей сонной артерий по типу «конец в бок». Успешность – 100%. Риски – повреждение черепно-мозговых нервов, трудности с глотанием жидкой пищи, повреждение лимфатических сосудов, повреждение слюнной железы. Ошибки хирургов: ишемический инсульт головного мозга; кровотечение во время операции; тромбоэмболия лёгочной артерии; тромбоз артериального шунта; повреждение черепных нервов.

В) Каротидная эндартерэктомия и подключично-сонной транспозиция или сонно-подключичное шунтирование при одностороннем атеросклеротическом поражении.

Для этого разрезом от грудино-ключичного сочленения до сосцевидного отростка рассекают кожу, подкожную клетчатку и кивательную мышцу. Затем выделяют первый сегмент подключичной артерии, позвоночную и внутреннюю грудную артерии, берут их на держалки и первым этапом выполняют подключично-сонную транспозицию, а вторым – каротидную эндартерэктомию. Успешность – 96,5%. Ошибки хирургов: расслоение восходящей аорты из-за частичного зажимания бифуркационного трансплантата; сильное кровотечение из культи левой подключичной артерии во время транспозиции; неправильная фиксация эндографта, из-за чего требуется его проксимальное расширение; эмболизация сосудов головного мозга.

Наиболее успешные операции: подключично-сонное и сонно-сонное шунтирование.

4) Синдром выхода из грудной клетки

Группа расстройств чувствительности и кровоснабжения в поясе верхней конечности, которые возникают, когда кровеносные сосуды или нервы сдавливаются в пространстве между ключицей и первым ребром. Это может вызвать боль в плече или шее и онемение в пальцах. Успешность – хороший или удовлетворительный результат достигается менее чем у 40% больных. У 24% пациентов сохраняются жалобы на прежние симптомы, при этом частота рецидивов составляет 20%. Риски – травма плечевого сплетения, каузальгии, травматические поражения плечевого сплетения, описаны случаи летального исхода. Ошибки хирургов: неадекватная резекция рёбер; невозможность получить доступ к некоторым структурам; повреждение нервов и сосудов; использование околоключичного разреза.

Экспериментальное вмешательство:

Роботизированную резекция первого ребра для лечения ТОС. По результатам исследования, операция была безопасной и выполнимой, среднее время вмешательства составило 180 минут, а о каких-либо интраоперационных осложнениях не сообщалось.

Наиболее успешные операции: роботизированная резекция первого ребра.

5) Грудная симпатэктомия

Разрушается часть ствола симпатического нерва в грудной области. Успешность – краткосрочные положительные эффекты операции у 63% больных, долгосрочные – у 53%. Риски – синдром Горнера, пневмоторакс, ограничение подвижности верхней конечности, избыточная потливость. Ошибки хирургов: повреждение вспомогательных нервов вместо нужного; травматизация межрёберного нерва; возникновение пневмоторакса из-за недостаточного контроля расправления лёгкого.

Экспериментальные вмешательства:

Операции на беспородных собаках обоего пола. Изучали возможность и безопасность выполнения процедуры, а также интраоперационные изменения длительности интервала Q–T на ЭКГ при резекции различных участков грудного отдела симпатической нервной системы. Результаты исследования показали, что выполнение билатеральной торакоскопической шейно-грудной симпатэктомии возможно, безопасно и эффективно. Ошибки хирургов: кровотечение из-за непрофессионализма хирурга; неправильная послеоперационная обработка раны; недостаточная обработка помещения и инструментов; грыжа из-за неправильного наложения швов.

Наиболее успешные операции: грудная симпатэктомия.

6) Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки

А) Эндартерэктомия.

Удаление атеросклеротической бляшки, стенозирующей (перекрывающей) просвет артерии. Успешность – восстанавление нормального кровоснабжения головного мозга, снижение риска развития инсульта, ослабление головных болей. Риски – ишемический инсульт в 0,5% случаев, повреждение нервов/лимфатических сосудов/слюнных желёз. Ошибки хирургов: пересечение нервных волокон; установка ранорасширителей без визуального контроля установка зажимов вслепую; использование ножниц для отсечения сосуда; повторное отслоение остатков бляшки.

Б) Шунтирование.

Создание обходного пути для тока крови. При поражении брюшной аорты или подвздошной артерии выполняется аорто-бедренное или аорто-бибедренное шунтирование (шунт протягивается от аорты сразу к двум ногам). При поражении бедренной артерии – бедрено-бедренное или бедрено-подколенное шунтирование. Успешность – если через 2-3 месяца стенокардия не беспокоит пациента, а при физической нагрузке отсутствуют боли, операция считается успешной. Риски – кровотечение в месте трансплантации, нерегулярный сердечный ритм, образование сгустков крови, инфекция(1% случаев), разрушение трансплантата, почечная недостаточность, осложнения общей анастезии, смерть. Ошибки хирургов: повреждение сердечного клапана или остатков затвердевшей бляшки; неправильная дозировка анестетика может привести к необратимым повреждениям мозга и нервной системы; ошибки при разрезе, повреждение близлежащих органов или сосудов; отсутствие кровеносных сосудов ниже шунта.

В) Эндоваскулярное лечение.

Ангиопластика и стентирование артерий. Используется в случае локального поражения артерии или наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний, не позволяющих выполнить «открытую» сосудистую операцию. Успешность – 75-84%. Риски – инфекция, отторжение контрастного красителя, повреждение стенки сосуда, миграция стентов и спиралей. Ошибки хирургов: окклюзия стента; разрыв артерии; перелом стента в местах его изгиба; спазм артерий.

Г) Гибридные операции.

Одновременно проводится открытая (шунтирующая) и эндоваскулярная операции (баллонная ангиопластика и стентирование). Это позволяет восстановить прямое артериальное кровоснабжение конечности даже при наличии массивного многоэтажного поражения. Успешность – 87-100%. Также при высокой (инфраренальной) окклюзии аорты может потребоваться протезирование аорты и тромбэндартерэктомия на уровне почечных артерий с освобождением их устьев. Ошибки хирургов: увеличение времени процедуры; риск кровотечений.

Наиболее успешные операции: гибридные операции.

7) Операции при аортокишечных свищах и нагноении протеза брюшного отдела аорты

А) Эндоваскулярное протезирование.

Установка протеза в область фистулы позволяет быстро остановить кровотечение у 80% пациентов. Методика используется как промежуточный этап лечения для стабилизации состояния больного, подготовки к хирургическому удалению свища. Успешность – 98,6%. Риски – затёк крови в полость аневризмы, окклюзия, миграция стент-графа, разрыв аневризмы, инфицирование, ишемия ягодичных областей. Ошибки хирургов: проведение катетера сквозь створки протеза или в восходящую аорту; недостаточная плотность фиксации окклюдера; слишком большая фиксация окклюдера.

Б) Реконструкция аорты.

Открытая операция методом лапаротомии проводится для разобщения просвета аорты и кишечника, установки трансплантата для перекрытия сосудистого дефекта, укрепления поражённого места большим сальником. Успешность – 80%. Риски – смертность при неосложнённом аневризме аорты – 4%, при разрыве аневризма – 80%, грыжа брюшной стенки(15-20%), параанастомотическая аневризма(0,8-40% в зависимости от количества прошедших после операции лет), почечная недостаточность, ишемия толстой кишки(1-10%), сексуальная дисфункция(7,4%), инфекция, кишечноаортальная фистула. Ошибки хирургов: недостаточная герметичность анастомоза; неаккуратная перевязка боковых притоков аутовены в процессе приготовления шунта; плохой гемостаз в операционных ранах; разрыв варикозного узла на шунте, который не был предварительно ушит; стеноз сосудистых анастомозов; повреждение сосудистой стенки зажимами; оставление интимального клапана при эндартерэктомии; неполная дезоблитерация артерии; перегиб сосудистого протеза; чрезмерное натяжение сосудистого протеза; нарушение геометрии сосудистого анастомоза; оставление сгустков крови в просвете сосудистого протеза после включения в кровоток; ошибки в приготовлении аутовенозного трансплантата.

В) Экстраанатомическое шунтирование.

Создание обходного анастомоза рекомендуется в осложнённых случаях при инфицировании свища, обширном повреждении сосудистой стенки и других ситуациях, когда протезирование невозможно. Успешность – при бедренно-бедренном перекрёстном шунтировании составляет 55–92%, при подмышечно-бифеморальном – 50–76%, наихудшие результаты – при подмышечно-бедренном шунтировании (44–79%), бедренно-бедренное шунтирование спасает конечность у 90% больных с критической ишемией. Риски – повреждение бедренного нерва, гематомы, тромбоз протеза, тканевая инфекция. Ошибки хирургов: наложение центрального анастомоза под прямым углом к боковой стенке терминального отдела брюшной аорты; использование установленного шунта в качестве постоянного доступа для внутрисосудистой инъекции; оставление культи внутренней сонной артерии.