Семейная психология и психотерапия. Конспект лекций

1.3.1. Первый опыт семейной терапии

Семейная терапия является самостоятельным направлением в психотерапии. А. Я. Варга и Э. Г. Эйдемиллер солидарны в этом мнении (Системная семейная терапия: классика и современность, 2005; Эйдемиллер, 1999). Они ссылаются на монументальный труд Дж. Эриксона и Т. Хогана, в котором авторы утверждают, что проанализировав публикации по семейной терапии, они не обнаружили данных о том, что семейная терапия «выросла» из каких бы то ни было ранее существующих теоретических положений в психотерапии. Тем не менее, у любого направления есть какие то «корни». Поэтому считаю полезным рассмотреть предпосылки создания семейной терапии и методологический фундамент послуживший основой для её теорий.

В учебнике «Психология и психотерапия семьи» Э. Г. Эйдемиллер и В. Юстицкис (1999) высказывают мнение о том, что первые попытки работы с семьёй прослеживаются в последней четверти ХIХ в. в России. Методологической основой для такой работы было учение о «семейной диагностике» и «семейном лечении» различных психических расстройств. И. В. Моляревский первым в России и одним из первых в мире начал работать с семьёй. В 1882 году в Санкт-Петербурге он основал «врачебно-воспитательное заведение» для психически больных детей и подростков. Персонал этого учреждения уделял большое внимание диагностике взаимоотношений в семьях психически больных и роли неправильного воспитания в формировании различных проявлений душевной болезни. С родственниками больных проводились сеансы «семейного воспитания» (цит. по: Эйдемиллер, 1999). Эти сеансы можно рассматривать как прообраз современной семейной психотерапии.

В Америке первые попытки работы с семьёй относятся к 1909 году, когда психиатр Уильям Хейли основал в Чикаго «Юношеский психопатический институт» (ныне известный как Институт исследования юношества) – предтечу воспитательных клиник.

Альфред Адлер был первым последователем Фрейда, который предположил, что лечение взрослеющего ребенка может быть самым эффективным способом предупреждения неврозов во взрослом состоянии. С этой целью он открыл в Вене детские воспитательные клиники, где консультировались дети, их родители и учителя. Через одобрение и поддержку у детей преодолевалось чувство неполноценности, и они могли выработать здоровый стиль жизни.

По мнению Майкла Николса и Ричарда Шварца, авторов одного из наиболее популярных в США руководств по семейной психотерапии, фактически первым в США семейным психотерапевтом является Джон Белл. Он основал свою практику на принципах групповой психотерапии, стремясь на сеансах семейной психотерапии стимулировать открытую дискуссию с целью разрешения различных проблем. Первые 15 лет своей работы Белл воздерживался от публикаций, в результате чего «пионерами в области семейной терапии» стали другие (Николс, Шварц, 2004). В результате их имена гораздо шире известно, чем имя Белла.

По мнению Шпигеля и Белла, выраженному в историческом обзоре «Семья психически больного», опубликованном в 1959 г. (цит. по: Эйдемиллер, 1999), первыми, кто проявил интерес к семье психически больных, были не врачи, а социальные работники и деятели благотворительных организаций. Они впервые обратили внимание на действие так называемого «семейного удара». Проявлялся он в многочисленных реакциях членов семьи по отношению к вернувшемуся из больницы пациенту. И эти действия вызывали ухудшение состояния пациента. Врачи же, увлеченные концепцией З. Фрейда с акцентированием интрапсихических процессов, не придавали большого значения той среде, в которой проходила жизнь больного. Психоаналитики рассматривали семью как пространство, в котором разворачивается симптом больного, оставляя за пределами внимания взаимодействия, в которые был включен больной в семье. Более того, преобладающая в то время психоаналитическая школа вводила жесткий запрет на работу психотерапевта с несколькими членами семьи.

1.3.2. Расширение границ классического психоанализа

Одной из предпосылок развития семейной терапии стало расширение границ классического психоанализа. Психотерапевты, собирая информацию о клиенте у членов его семьи, обнаружили, что многие «травматические эпизоды» в жизни клиента являются вымышленными и некоторые симптомы больного гораздо легче понять, рассматривая их как следствие межличностных отношений в семье, а не личных травм.

В 2000 годы предпринимались попытки найти зачатки идей и методов семейной терапии в трудах самого З. Фрейда. Ярким примером этого может быть статья М. Ю. Арутюнян «Маленький Ганс» как случай семейной терапии», опубликованная в журнале практической психологии и психоанализа в 2001 году. Обозначим те идеи, которые автор видит в работе Фрейда с маленьким Гансом.

Напомню, Ганс – это мальчик пяти лет, страдающий фобией лошадей и поэтому вынужденный оставаться дома с мамой. Мать и отец – приверженцы Фрейда. Мать лечилась у Фрейда, отец обучался психоанализу и был участником фрейдовских сред. Во время формирования фобии в семье рождается дочь, сестра Ганса. Отец по переписке консультируется с Фрейдом в работе со случаем сына. В пятилетнем возрасте Ганс имел одну очную сессию с Фрейдом, на которой присутствовал отец мальчика. Случай «несомненно, удачный», по мнению Фрейда, так как после этого сеанса фобические реакции мальчика прошли.

Фрейд приписывал этот факт данной им удачной интерпретации. Он связал страх мальчика перед лошадьми, со скрытой враждебностью по отношению к отцу из-за соперничества за мать и, соответственно, страхом перед отцовской местью. Анализируя случай с Гансом с точки зрения семейной терапии, М. Ю. Арутюнян видит другие причины, которые сыграли или могли сыграть существенную роль в преодолении симптома у «идентифицированного клиента».

Благодаря совместному присутствию Ганса и его отца на сеансе Фрейд быстро находит ассоциативную связь образа отца (в тяжелых роговых очках и с бородой) с мордами лошадей (в шорах).

В ходе сеанса частично разрушается доминантная позиция отца над Гансом. Отец оказывается «уличенным в неверных действиях», так же как раньше отец «уличает» самого Ганса. К тому же Ганс получает эмоциональную поддержку со стороны Фрейда (его «приятно было видеть»), а отца Фрейд «притормаживает» от чрезмерной поспешности в интерпретациях и использовании языка, «который лишь поверхностно схож с языком клиента». С этого момента Ганс получает некое превосходство над отцом. До встречи с Фрейдом отец писал ему о Гансе, после встречи мальчик начинает диктовать отцу письма к профессору.

В то время как Фрейд лечил фобию Ганса, он, возможно, «лечил» семейную структуру его семьи. Симптом Ганса спровоцирован сложностями, связанными с переходом семьи на новую стадию жизненного цикла, связанную с рождением второго ребенка. Арутюнян высказывает предположение о том, что, возможно, супружеская пара оказалась в более уязвимом, чем раньше, положении. И тогда симптом Ганса дает им возможность сплотиться: «Внутренняя опасность (супружеские отношения) превращаются во внешнюю» болезнь (фобию), которую нужно лечить. «Продуцирование фобии Гансом было для него целительным …потому, что повлекло за собой подачу помощи отцом», – пишет Фрейд. «Возможно, оно было целительным для всей семьи, так как повлекло за собой подачу помощи Фрейдом», – пишет Арутюнян.

На сеансе Фрейд смоделировал для отца оптимальное поведение с Гансом (принятие агрессии, устранение непонятных ребенку интерпретаций, предоставление ребенку большей инициативы в анализе и в построении отношений и пр.). Демонстрируя большее принятие ребенка, отец компенсирует якобы исходящую от него угрозу. Отец становится более безопасным, и ребенок может справиться со своими амбивалентными чувствами. Это снижает потребность Ганса «цепляться» за мать и ревновать её к сестре.

Ну и наконец, сам факт психоаналитической работы с двумя членами семьи одновременно разрушает установленное Фрейдом табу на работу с несколькими членами семьи одновременно.

1.3.3. Создание общей теории систем

Вторым, а может даже главным толчком к развитию семейной терапии стало создание общей теории систем. Один из основоположников общей теории систем Людвиг фон Бертоланфи показал, что понятие системы вытекает из так называемого «организмического взгляда на мир». Для этого взгляда характерны два положения: а) целое больше чем сумма его частей; б) все части целого и процессы, происходящие внутри, оказывают взаимное влияние и обуславливают друг друга.

Положение «целое больше чем сумма его частей» иногда называют принципом тотальности системы или правилом нонсуммарности, которое гласит, что система не является простой суммой частей, её образующих. Свойства системы и законы её функционирования нельзя свести к свойствам элементов, из которых она состоит. Система качественно отлична от элементов, её образующих. Вода по своим свойствам отличается от кислорода и водорода, входящих в её состав. Лес – это не просто скопление деревьев: это ещё и животные, которые там живут, травы, которые там растут, микроклимат и почва, которые там образуются, и многое другое. В соответствии с этим положением никакую человеческую систему: семью, организацию, – невозможно понять, изучая отдельные элементы, т. е. отдельных людей. Два, по общему мнению, милых и доброжелательных человека, проявляющих друг к другу симпатию и уважение, создают семью. Спустя какое-то время они почему-то превращаются в агрессивных, мстительных по отношению друг к другу существ. Это происходит потому, что их прекрасные человеческие качества вторичны по отношению к законам функционирования их дисфункциональной семейной системы.

Второе положение «организмического» взгляда: все части и процессы целого оказывают взаимное влияние и обусловливают друг друга, говорит нам о том, что некоторые личностные качества человека могут быть следствием требований системы, в которую он включен. Проиллюстрируем это примером.

Комиссия по делам несовершеннолетних рассматривает дело о хулиганских действиях. Группа подростков жестоко избила мальчика из соседнего двора. Заводилой и самым активным действующим лицом был мальчик, по мнению родителей и учителей, тихий, добрый, даже застенчивый. Его бабушка вообще не верит: «Этого не может быть, он такой добрый, любит животных…». Отдельно от группы он может быть даже трусливым. Его агрессивность – это следствие влияния группы, так как в других условиях он проявляет себя иначе.

Тут мы сталкиваемся с неким парадоксом. С одной стороны, личностные качества людей определяют систему. Два активных инициативных человека через общность интересов привлекают друг друга и создают семью. С другой стороны, система влияет на проявления индивидов. Супруги начинают конкурировать за власть. Они пытаются определять поведение друг друга. Активная позиция перерастает в агрессивную. Это ведет к взаимным обвинениям, оскорблениям и т. д. И, как следствие, «милые люди» превращаются в «деспотов» и «тиранов».

В соответствии с положением о взаимном влиянии элементов системы друг на друга в теории систем сформировался взгляд на устройство мира, отличный от того, к которому мы все привыкли. Возникшие еще в ХVIII веке представления о детерминированности реальности, возможности вычленить причину и следствие, мешают понять, что в реальности причина и следствие могут меняться местами. В мире может существовать множество истин, справедливых в разных условиях и с определенной степенью вероятности. Соответственно оценка фактов и суждения людей будут зависеть от системы, в рамках которой мы рассматриваем то или иное событие. Ярким примером может быть притча об убежавшей лошади:

Жил-был крестьянин. У него была замечательная лошадь. Соседи говорили: «Как тебе повезло с лошадью!». Он отвечал: «Кто знает…». Лошадь как-то потерялась. Соседи сочувствовали: «Как тебе не повезло!». Крестьянин опять говорил: «Кто знает…». Лошадь вернулась, да не одна, а с ней ещё две дикие. Соседи удивлялись: «Как тебе повезло!». Он опять за своё: «Кто знает…». Сын крестьянина решил объездить одну из диких лошадей, но неудачно – упал и серьёзно повредил себе ногу. Соседи опять сочувствовали: «Как не повезло!». Крестьянин опять: «Кто знает…». Началась война. Всех молодых парней той деревни забрали на фронт. Сын крестьянина кипел от обиды, что его из-за увечья не взяли. Отец отвечал: «Кто знает…». С войны домой не вернулся ни один из ушедших… Соседи завидовали ему: «Как тебе повезло!». И в ответ опять: «Кто знает…»

Воспринимать нелинейную причинность событий не просто. Этому отчасти мешают особенности нашего языка. Человек воспринимает себя и других через посредство бинарных оппозиций: хороший – плохой, ласковый – агрессивный, высокий – низкий, вероятно отсюда и причинно-следственное восприятие событий. Выхватив из череды событий два последовательно произошедших эпизода, человек увязывает их причинно-следственной связью.

1.3.4. Появление кибернетики как самостоятельной науки

Третьей предпосылкой к созданию семейной терапии, вероятно, можно считать появление кибернетики в 40—50-х годах ХХ века. Общепризнанным автором этого направления является Норберт Винер. Кибернетика – это наука об информации, закономерностях функционирования и управления в сложных системах. Остановимся только на двух положениях этой науки, важных для семейной терапии: концепции «черного ящика» и концепции «обратной связи».

Рассмотрим упрощенную модель «черного ящика». Модель «черного ящика» используется в разных научных направлениях. Она описывает взаимодействие какой-либо системы с внешней средой. При этом исследователя интересует только, какие данные система получает на входе и какие данные получаются на выходе. Процессы, происходящие внутри системы, исследователя не интересуют. Концепция «черного ящика» активно использовалась в бихевиоризме: там сформирована схема описания поведения системы как «стимул – реакция». Исходя из такой схемы организации функционирования семьи, важно понимать, какие события «порождают» какую реакцию. На примере высказывания Козьмы Пруткова «щелкни кобылу в нос, она махнет хвостом», можно проиллюстрировать действие фактора и отклик системы. Кобыла – открытая, живая система. Щелчок в нос – действие внешнего (по отношению к системе) фактора. Взмах хвостом – отклик системы. Почему система именно так отвечает на внешнее воздействие – неважно. На систему может действовать одновременно множество факторов, но если результат каждого из них известен, то можно в определенной степени предсказать действия системы.

Концепция обратной связи заключается в том, что поведение системы постоянно корректируется в связи с информацией о последствиях её действий. Таким образом, обратная связь – это информация о результатах функционирования системы, поступающая в эту же систему.

Общепризнанным автором концепции обратной связи является Норберт Виннер. В 1940-х годах он по заказу Пентагона разрабатывал теорию, на основе которой создавались системы наведения и уничтожения летящих объектов. Но еще в 1939 году физиолог Бернштейн описал корректирующее действие мозга при выполнении однотипных действий: «Движение руки при ударе молотком по зубилу есть повторение без повторения. Так как каждый раз мозгом вводится поправка, коррекция движения». Та же идея в 1935 г. была сформулирована П. К. Анохиным как «обратная афферентация». Системы всех уровней используют обратную связь. Выделяют отрицательную и положительную обратную связь. Отрицательная обратная связь обеспечивает стабильность системы, а положительная обратная связь стимулирует систему к изменениям (к развитию). Таким образом, и положительная и отрицательная обратная связь могут быть полезной для системы в целом или вредной в зависимости от условий.

Рассмотрим отдельно действие отрицательной и положительной обратной связи. Отрицательная обратная связь обеспечивает постоянство системы или состояние гомеостаза. Легче всего это проиллюстрировать на примере поддержания постоянной температуры тела у теплокровных животных и человека. Повышение температуры тела через систему отрицательной обратной связи вызывает действия, направленные на потерю тепла: увеличивается частота дыхания и уровень потоотделения. В случае охлаждения организма сужаются кровеносные сосуды кожи, увеличивается обмен веществ, что ведет к повышению температуры. Отрицательной обратной связью для организма в данном случае будет отличие температуры тела от нормальной. Если по какой-то причине не удаётся восстановить температуру тела, то организм погибает либо от перегрева, либо от переохлаждения.

Положительная обратная связь – это информация, которая приводит к потере системой стабильности и равновесия. Как правило, следствием положительной обратной связи является серьезный кризис в системе или её распад. На уровне организма булимию и нервную анорексию можно рассматривать как следствие положительной обратной связи. В случае с булимией в организме не формируется сигнал о насыщении (что было бы отрицательной обратной связью), а чувство голода сохраняется. В случае с анорексией напротив, блокируется чувство голода (что было бы отрицательной обратной связью для организма), а съеденная пища вызывает рвоту. В обоих случаях мы имеем дело с положительной обратной связью и негативными последствиями для системы (организм).

1.3.5. Создание теория коммуникации

Еще одним кирпичиком в фундаменте современной семейной терапии является теория коммуникации. Сегодня теория коммуникации – это самостоятельное направление исследований. Изучение семьи – лишь узкая её область наряду с исследованием больших социальных систем, коммуникаций в животном мире и системах искусственного интеллекта.

Мы рассмотрим только те идеи теории коммуникации, которые прямо или косвенно связаны с практикой семейной терапии. Основные идеи теории коммуникации были сформулированы в рамках исследовательского проекта в Пало Альто в конце 1960-х – начале 1970-х годов. Руководил этим проектом Грегори Бейтсон.

Рассмотрим положения теории коммуникации, наиболее важные для семейной терапии. Все поведенческие проявления людей могут рассматриваться как коммуникация. В житейском представлении коммуникация между людьми – это целенаправленная передача информации вербальным или невербальным способом. Теория коммуникации расширяет это представление. Любое действие или бездействие является коммуникативным посланием, имеет смысл. Не вступать в коммуникацию невозможно. Слово, жест, взгляд, выражение лица, телефонный звонок или его отсутствие определенным образом интерпретируются другими людьми. Другой вопрос – правильна ли эта интерпретация или ошибочна, но об этом мы поговорим позже. Главное, что любому событию люди приписывают определенный смысл.

Существует два типа коммуникации: симметричные и комплементарные.

Симметричная коммуникация характеризуется тем, что на подобное отвечают подобным – «Око за око, зуб за зуб». Ярким примером симметричной коммуникации может быть взаимодействие лисы и журавля в детской сказке. Лиса приглашает журавля в гости и проявляет гостеприимство и заботу, размазав кашу по тарелке, а журавль платит ей тем же, угощая лису из глубокого кувшина. Это такая забота, воспользоваться которой другой не может. Формы симметричной коммуникации могут быть разные. Взаимные забота и уступки, компромисс, взаимная борьба, месть – «он сделал мне больно, я сделаю ему еще больнее» – это все варианты симметричной коммуникации.