Периферическая нервная система в аспекте танатологии. Практическое руководство

Авторы:

Витер В. И., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заслуженный деятель науки Удмуртской Республики, почетный академик ИГМА, академик РАМТН, ЕАЕН и РАЕ, профессор кафедры судебной медицины с курсом судебной гистологии ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии;

Поздеев А. Р., доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры судебной медицины с курсом судебной гистологии ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии, действительный член Академии военных наук Российской Федерации, юрист.

Рецензенты:

Тучик Е. С., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрава России (г. Москва);

Вавилов А. Ю., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины с курсом судебной гистологии ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии (г. Ижевск).

ebooks@prospekt.org

© Ижевская государственная медицинская академия, 2024

© Оформление. ООО «Проспект», 2024

Условные обозначения

ВСС – внезапная сердечная смерть

ИМ – инфаркт миокарда

КАН – кардиальная автономная нейропатия

ОИБС – острая ишемическая болезнь сердца

ОЦВБ – остро протекающие цереброваскулярные болезни

ПНС – периферическая нервная система

ХИБС – хроническая ишемическая болезнь сердца

ХЦВБ – хроническая цереброваскулярная болезнь

Глава 1

Введение. Общие положения танатологии

Смерть – это естественный финал жизненного пути. Проблема смерти не менее важна для людей, чем проблема рождения и самой жизни. Причины смерти, ее процесс и проявления изучает специальная наука танатология. Эти проблемы давно волнуют не только врачей, биологов, археологов, этнографов, философов, но и юристов.

Естественное право жизни человека защищено Конституцией РФ, а появление жизни связано с рождением, тем моментом, когда возникают основные права и свободы (ст. 17 Конституция РФ). Конституционная правоспособность субъекта, т. е. правовой аспект существования человека с его правами, обязанностями и свободами возникает в момент его рождения и заканчивается со смертью (ч. 2 ст. 17 ГК РФ). Однако сегодня смерть превращается в часть биотехнологического процесса, когда человек, помещенный в медицинскую организацию, зависит от технологического оснащения и профессиональных особенностей медицинского персонала. Поэтому постепенно развивается правовая танатология, изучающая различные юридические аспекты для выработки правовых механизмов защиты человека (наряду с общей, судебно-медицинской и другими ее видами)[1].

Смерть человека имеет юридическое значение, так как законодатель установил процедуру объявления лица умершим[2], а определение причин смерти влияет на квалификацию преступления, кроме того, в обществе активно обсуждаются эвтаназия, практика абортов. Для юриспруденции постепенная утрата правоспособности человека, медленное исчезновение его личных и имущественных прав неприемлемы, поэтому в праве установлено определение момента смерти. Медицинские данные не могут не учитываться в праве. В Федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ (ред. от 24 июля 2023 года) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» моментом смерти человека признан момент смерти его мозга или его биологической смерти. В современном понимании смерти человек, у которого работает сердце, с помощью аппарата искусственной вентиляции легких поддерживается дыхательная функция и функционирует кровообращение, но наступила смерть мозга, является мертвым. Однако закрепились прежние названия – «клиническая смерть», то есть такое состояние, которое может быть обратимо благодаря усилиям врачей по восстановлению дыхания, сердцебиения, кровообращения (реанимации), и «биологическая смерть», когда у человека наступают необратимые процессы, мозг не функционирует. В определении смерти существует ряд проблем.

В литературе можно встретить понятие «мнимая смерть» и описание редчайших случаев, когда живого человека, находившегося в близком к смерти состоянии, принимали за мертвого. Иногда правильнее говорить об ошибках, допущенных медицинскими работниками или должностными лицами при установлении факта смерти. Из истории известно, что Франческо Петрарка двадцать часов пролежал в Ферраре как мертвый и был бы похоронен, если бы внезапное похолодание не подняло его с постели. История оживления казненной женщины, которая описана в книге, изданной в Оксфорде в 1651 году Anna Greene была нанята сэром Thomas Reed в качестве прислуги. Ей было 22 года, и она была крепкой девушкой среднего роста, не лишенной привлекательных черт. Ее совратил внук хозяина Jeffrey Reed, от которого она забеременела и вскоре родила недоношенного мертвого мальчика. Глядя на страшный вид мертворожденного ребенка, люди обвинили ее в убийстве. Суд приговорил ее к повешению в субботу, 14 декабря 1650 года. Казнь состоялась на площади Kettle Yard в Оксфорде. После пения псалмов священник рассказал толпе о ее преступлении и высказался неодобрительно о семье, где с ней так неблаговидно поступили. Затем Анна Грин (Anna Greene) была повешена и оставалась висящей в петле полчаса. Затем тело положили в гроб и отнесли в частный дом, где жил доктор William Petty, преподаватель анатомии. Когда открыли гроб, услышали какое-то клокотание в груди, ее вынули из гроба, разжали зубы и влили в рот горячительное питье, а затем стали растирать руки и ноги. Через четверть часа снова влили в рот горячительное и стали щекотать ей глотку птичьим пером, после чего она открыла глаза. Тогда доктора вскрыли ей вены и выпустили 5 унций крови, продолжая растирать руки и ноги. Они наложили на них жгуты, еще раз дали внутрь горячительное, а чтобы добавить тепло кишечнику, поставили горячий одорифицирующий клистир. После этого ее положили в согретую постель вместе с другой женщиной в качестве грелки, чтобы сберечь ее тепло. Через 12 часов она начала говорить, а через 24 часа смогла свободно отвечать на вопросы. Много дней ее лицо оставалось красным и отечным, а на шее сохранялась странгуляционная борозда с отпечатком узла. Шериф, не зная, как поступить дальше, обратился за разъяснениями к губернатору. Тот решил, что раз Господь Бог сохранил ей жизнь, то светский суд должен сотрудничать с Божественным провидением, и Anna Greene помиловали. В наше время также известны случаи ошибочного помещения в морг живого лица, например, случай в Псковской области[3].

В медицине сформировано понятие «стойкое вегетативное состояние», при длительном пребывании в котором врачи рекомендуют отключить оборудование, искусственно поддерживающее жизненную деятельность. Традиционно под ним понимают состояние, при котором пациент способен поддерживать жизнедеятельность без инструментальной поддержки, но полностью теряет способность к высшей нервной деятельности. Это означает, что даже отключение оборудования не приводит к мгновенной смерти. Существует значительное количество примеров обретения гражданами сознания после длительного пребывания в коме. Клиницистам хорошо известны случаи длительного пребывания пациентов в коматозном состоянии. За рубежом преобладает фактор спасения жизни, который создает иммунитет для последующего преследования медицинских работников с обвинениями в ненадлежащем уходе. В результате формально спасается жизнь, но продлеваются мучения как самого гражданина, так и его близких родственников, что в реальности рассматривается под иным углом зрения. Одним из знаковых является решение Большой палаты ЕСПЧ от 15 июня 2015 года по делу «Ламбер и другие против Франции». 29 сентября 2008 года молодой человек попадает в аварию, которая приводит его в состояние комы и далее характеризуется как «минимальное состояние сознания». 10 марта 2016 года жена Венсана, Рашель, решением суда назначается его опекуном. 20 мая 2019 года началась процедура прекращения кормления Винсента, но почти сразу приостанавливается из-за решения суда. 28 июня принимается решение кассационной инстанции, подтверждающее законность действий медицинских работников. 2 июля 2019 года процедура прекращения подачи электроэнергии возобновляется. 11 июля 2019 года Винсент Ламберт умирает[4]. Важно, что правосубъектность граждан не останавливается с момента смерти и связана с этапами умирания, которые могут растягиваться по времени на годы. Достижения в медицине подталкивают к знанию процесса смерти человека и стимулируют современное право реагировать на новые реалии.

Правительством Российской Федерации в Постановлении от 20 сентября 2012 года № 950 «Об утверждении правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека» утверждены Правила определения момента смерти человека, Правила прекращения реанимационных мероприятий и форма протокола установления смерти человека.

Порядок установления смерти мозга установлен приказом Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 года № 908н (ред. от 12 мая 2015 года) «О порядке установления диагноза смерти мозга человека». Определение момента смерти мозга у пациентов старше одного года в медицинской организации в результате его первичного или вторичного повреждения устанавливается консилиумом врачей. В состав консилиума врачей должны быть включены анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее пяти лет. Нельзя в состав консилиума включать специалистов, которые будут в последующем принимать участие в изъятии, трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей человека. Инициатором созыва консилиума врачей является лечащий врач, оказывающий медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология»[5]. Для проведения электроэнцефалографического исследования и контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов в состав консилиума дополнительно включаются врачи-специалисты по функциональным и лучевым методам диагностики со стажем работы по специальности также не менее пяти лет.

Диагноз смерти мозга человека подтверждается при установлении совокупности признаков, включающих выявление комы, атонии всех мышц, отсутствия реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек или любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга, неподвижности глазных яблок, отсутствия реакции максимально расширенных зрачков на прямой яркий свет (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей – более 4 мм), отсутствия корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных, фарингеальных и трахеальных рефлексов, отсутствие самостоятельного дыхания. Установление диагноза смерти мозга человека оформляется протоколом, который затем вносится в медицинскую документацию пациента.

Констатация биологической смерти человека осуществляется любым медицинским работником (врачом или фельдшером) на основе достоверных ранних или поздних трупных явлений и оформляется в медицинской организации в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 года № 950. В случаях участия медицинского работника как специалиста на месте происшествия – в протоколе осмотра трупа.

Когда выявляются какие-либо признаки жизни, незамедлительно осуществляется комплекс неотложных мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти. Показаниями к реанимации являются все случаи внезапной смерти независимо от вызвавших ее причин. Однако реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, когда:

1) проведена констатация смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;

2) реанимационные мероприятия в течение тридцати минут были неэффективны;

3) реанимационные мероприятия у новорожденного по истечении десяти минут с начала их проведения не привели к восстановлению сердцебиения.

Реанимационные мероприятия совсем не проводятся в состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью, или при наличии признаков биологической смерти человека.

Для оживления человека с середины XX века стала применяться торакотомия и открытый массаж сердца. А. П. Зильбер приводит факты из своей практики: студент-медик получал зачет, если выполняемая торакотомия – от начала кожного разреза до первого сжатия сердца – укладывалась в 20 с. А в доброй Англии шекспировских времен один из способов квалифицированной казни состоял в том, что палач должен был столь искусно и быстро вырезать из груди казнимого его сердце, чтобы тот успел увидеть свое бьющееся сердце и моргнуть или кивнуть палачу в подтверждение его высокого класса. Поскольку сознание после остановки мозгового кровотока исчезает через 10–12 с., то английские палачи тех времен успели бы сделать 2 торакотомии за время, отведенное студентам медицинского вуза.

Жизнь связана с постоянным обменом веществ, а смерть – с его остановкой. У человека, как высокоорганизованного организма, смерть наступает как последствия прекращения жизнедеятельности функциональных систем – нервной, сердечно-сосудистой, выделительной, что обусловлено нарушениями связи организма с внешней средой, разрушением человеческого организма как целостностной системы.

Выделяют смерть насильственную (связанную с внешними воздействиями факторов внешней среды, травмой) и ненасильственную, обусловленную внутренними причинами.

Преждевременная гибель людей возможна от болезней или каких-либо внешних факторов и воздействий. Продолжительность жизни каждого человека – важный показатель благосостояния общества. Наиболее важные факторы, влияющие на показатели смертности, являются в периоды социально-экономических кризисов. Например, профессор В. К. Гасников выделил фактор «веры населения в государственные реформы» как определяющий преждевременную смерть[6].

Выделяют также и смерть естественную. Естественная смерть может наступить как при глубокой недоношенности у новорожденных, так и в возрасте долгожителей («старческая дряхлость»). Описаны случаи продолжительности жизни на протяжении более полутора веков.

Термин «танатология» был введен И. И. Мечниковым в «Исследованиях оптимизма»[7]. Танатос (Θάνατος, древнегреческое «смерть») – древнегреческий бог смерти в греческой мифологии, упоминаемый в «Илиаде» (XVI, 454), близнец бога сна и снов Гипноса, олицетворение смерти. Культ Танатоса существовал в Спарте. Танатос чаще всего изображался крылатым юношей с погасшим факелом в руке или мечом, которым бог отрезал прядь волос, освобождая душу от тела. Танатос – главный герой трагедии Еврипида «Алкестида» (в переводе «Демон смерти»).

Г. В. Шор, внесший значительный вклад в развитие общей танатологии, писал: «Слово „танатология“ нам не так чуждо, поскольку встречается в энциклопедических словарях, в зарубежной литературе и в „Исследованиях оптимизма“ проф. И. И. Мечникова. Это слово должно означать учение о признаках, о динамике и о статике смерти. Вкладывая такой большой контент в термин танатология, вполне естественно оперировать терминами „танатолог“, „танатологическое мышление“, „танатологические проблемы“ и т. д., так как эти термины придают определенный смысл изложенному, подчеркивая, что этот вопрос имеет то или иное отношение к танатологии в целом и к углу зрения, который следует осуществить. Танатология должна понимать свои задачи не узко в смысле трактата о статике смерти, а шире. Главной задачей танатологии должно стать уточнение всех условий, которые привели к гибели организма как отдельного целого. Танатология должна включать учение о динамике умирания, то есть учение о танатогенезе[8]».

Механизмов умирания в природе нет. Есть механизмы борьбы за жизнь. Танатология – наука об их несостоятельности. Процесс перехода от жизни к смерти происходит некоторое время, даже при самой быстрой смерти не бывает мгновенного прекращения всех проявлений жизнедеятельности организма. В процессе изучения умирания были введены понятия: «умирающий синдром» (Syndrome das Sterbens), «синдром снижения ограниченной жизни» (vita reducta), наблюдаемый после восстановления сердечной деятельности с помощью массажа и искусственной вентиляции легких при децеребрации. Существуют 3 основных типа умирающего синдрома: 1) внезапная смерть, при которой умирающий процесс занимает 10–20 минут, 2) острая смерть – до 48 часов, 3) хроническая смерть, разворачивающаяся от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет (И. В. Тимофеев).

Известен также премортальный период (предшествующий; mortuis – смерть) – промежуток времени, необязательно или обязательно предшествующий началу момента клинической или биологической смерти. Начало премортального периода связано с возникновением состояния, требующего коррекции нарушенного гомеостаза применением интенсивных лечебных мероприятий. Возникновение премортального периода может быть связано с началом такого заболевания или самого повреждения, которое несовместимо с жизнью.

Критическое состояние сопровождается такими нарушениями деятельности систем и органов, которые уже не могут быть исправлены организмом самостоятельно. Это состояние определяется основным заболеванием (травмой) или его осложнением, которое стало непосредственной причиной смерти, например, кровопотеря, шок, различные виды эмболии и другие патологические процессы.

Танатологический анализ базируется на основных понятиях.

Синдром недостаточности органа или системы (англ. – «недостаточность», failure) – состояние, при котором потребности организма не соответствуют возможностям органа или системы. При прогрессировании недостаточность жизненно важных органов (головного мозга, сердца, легких) переходит в недостаточность (терминальная стадия недостаточности).

Терминальное состояние рассматривается как синдром, который основан на сочетании взаимосвязанных патологических процессов финала премортального периода, вызванных непосредственной причиной смерти и вызывающих отказ жизненно важных органов и приводящих к началу момента клинической или биологической смерти.

Механизм смерти совокупность взаимосвязанных патологических процессов, характеризующих тип терминального состояния и приводящих к началу момента клинической или биологической смерти. Механизм смерти отождествляется с типом терминального состояния, когда прекращается функционирование одного из трех жизненно важных органов (сердца, легких или мозга).

Стадии умирания хорошо изучены. Процесс умирания распадается на ряд последовательных этапов, называемых терминальным состоянием. Общим признаком, объединяющим терминальные состояния, является нарастающая гипоксия с явлениями ацидоза. К терминальным состояниям относятся:

– предагональное состояние;

– агония;

– клиническая смерть;

– биологическая смерть.

Умирание представляет собой распад клеток и целостности организма. При этом наблюдается выключение и угасание функций различных органов и систем.

Когда исчерпываются приспособительные механизмы в системах, обеспечивающих доставку кислорода к тканям, в них начинают развиваться специфические для гипоксии изменения обмена веществ.

Если смерти не предшествовало тяжелое и длительное заболевание, массивная травма, не совместимые с жизнью, то при состоянии клинической смерти путем принятия соответствующих мер человек может быть возвращен к жизни. Как показали многочисленные исследования В. А. Неговского и его учеников, а также большой практический опыт реаниматологов и хирургов, в случаях клинической смерти в результате обильной потери крови, механической асфиксии, поражения электротоком, отравления некоторыми ядами немедленно принятые (не позднее 5–6 минут) реанимационные меры нередко восстанавливают жизненные функции организма.

Учение об этапности умирания показало, что прежние критерии смерти (остановка сердца и дыхания, отсутствие зрачковой реакции на свет, исчезновение рефлексов и т. д.) в настоящее время потеряли свое значение в судебно-медицинской практике и не могут быть положены в основу формирования факта смерти при исследовании трупа на месте его обнаружения. Указанные критерии наступившей смерти, бесспорно, сохранили свое значение – после тяжелых или длительных заболеваний в больнице или дома.

Длительность умирания, в основном первых двух фаз (предагональная и агональная), различается в зависимости от причины и протекает по двум типам.

При первом типе наступлению смерти предшествует более или менее длительная агония (от нескольких часов до нескольких дней), которая заканчивается редким и поверхностным терминальным дыханием и его остановкой, за этим наступает и прекращение сердечной деятельности по типу асистолии (отсутствие сокращений сердечной мышцы).

Другой тип умирания характеризуется быстрым наступлением смерти – в течение секунд или минут, при полном отсутствии агонального периода. Такой тип умирания называют еще острой смертью. При этом сердце останавливается по типу фибрилляции желудочков, чем и объясняется быстрота наступления смерти. Явление фибрилляции сердца связано с нарушением способности сердечной мышцы совершать координированные сокращения. Вместо одновременных сокращений и расслаблений всего миокарда отдельные пучки сокращаются разрозненно и разновременно. В случае фибрилляции предсердий кровообращение еще поддерживается, за счет работы желудочков нарушается лишь ритм (мерцательная аритмия). В случае же наступления фибрилляции желудочков сердца кровообращение тотчас же прекращается и, если не принять меры к устранению фибрилляции, быстро наступает смерть. Фибрилляция желудочков часто развивается внезапно и служит причиной остановки кровообращения и наступления клинической смерти.

Другим важным открытием танатологии является установление постепенности, последовательности умирания разных органов и систем организма.

В то время как в одних органах совершенно не обнаруживаются признаки жизни, другие еще обладают жизненными свойствами. Так, например, после остановки сердца миокард реагирует на раздражение еще в течение нескольких часов.

Постепенность умирания отдельных органов и тканей давно известна медикам и биологам. Именно на способности отдельных органов и тканей сохранять жизнеспособность основано широкое использование в медицинской практике органов и тканей из трупа для пересадки их в живой организм с лечебной целью (переливание трупной крови, пересадка кожи от трупа, хрящей, роговицы глаз и других органов).

Что касается судебно-медицинского значения процесса умирания, то трудно его переоценить, особенно при установлении причины смерти, темпов наступления смерти (с агональным или без агонального периода), определения типов наступления смерти (сердечная, легочная, мозговая).

Виды исследования трупа

В танатологической практике встречаются следующие виды исследования трупа.

Патолого-анатомическое исследование трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях, имеет своей задачей обеспечить научный контроль за правильной постановкой диагноза и повышением качества лечебной работы.

Судебно-медицинское исследование трупа производится по постановлению следователя или по определению суда, а также в случаях, когда труп направлен на вскрытие с отношением органов дознания или предварительного расследования.