Ранняя профилактика неврологических нарушений у детей. Практическое пособие

***

В книге изложены причины и методы ранней профилактики неврологических нарушений у детей, обобщён многолетний личный опыт практической деятельности детского массажиста. Приведены сведения об анатомо-физиологических особенностях и рефлексах новорождённых, исследованиях пассивных и активных движений у грудных детей. Представлены практические методы применения массажа, приёмы для улучшения моторики и речевой функции детей с неврологическими нарушениями. Впервые затрагивается тема «Психология массажа», необходимая для успешной деятельности детского массажиста. Ранняя диагностика и применение представленных в книге приёмов массажа и гимнастики послужат действенным средством для профилактики неврологических нарушений у детей.

Для массажистов, студентов медицинских училищ и вузов, специалистов, занимающихся восстановительным лечением детей с нарушениями развития.

Рецензенты: Ушаков И. Б., академик РАН; Пономаренко Г. Н., доктор медицинских наук, профессор; Грановская Р. М., доктор психологических наук, профессор; Кольцов А. А., врач травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук; Черняева Т. И., доктор социологических наук, профессор.

Отзывы

***

Неврологические нарушения у детей младшего возраста, связанные с патологическим течением перинатального периода и периода новорождённости, и детский церебральный паралич в первую очередь, представляют собой крайне важную современную медико-социальную проблему. Широкая вариативность клинических проявлений, наличие периодов отрицательной динамики в течении заболевания, связанных с различными, в том числе возрастными, факторами, широкий спектр сопутствующих ортопедических и психо-интеллектуальных проблем требуют с максимально раннего возраста постоянного пристального внимания медиков и других специалистов к таким детям. Не секрет, что физические методы реабилитации и массаж в частности, играют одну из основных ролей в восстановлении здоровья этих пациентов, и раннее профилактическое и лечебно-профилактическое назначение процедур оказывается более эффективным, чем подключение процедур уже на этапе развития полноценных симптомов.

В данной работе автор постаралась максимально широко осветить аспекты неврологической патологии у детей младшего возраста и в первую очередь – детского церебрального паралича. Рассмотрены причины и классификация ДЦП, анатомические аспекты, строение нервной системы, методы объективного осмотра пациента, особенности ранней диагностики, большая глава посвящена непосредственно массажу. Такой комплексный, основательный подход к практическому пособию, предназначенному в первую очередь для среднего медицинского персонала и массажистов в частности, очень радует и является правильным. Особенно хорошо представлены те главы, в которых рассматривается практическая сторона работы массажиста, и психология общения с малышом и родителями.

В рамках рецензирования данной работы были сделаны замечания, даны рекомендации по коррекции ряда глав, которые автор воспринял и внёс в текст рукописи необходимые коррективы.

Таким образом, представленная рукопись является законченным трудом, посвящена очень актуальной теме, содержит много полезной теоретической и практической информации и, без сомнения, может быть рекомендована как практическое пособие для специалистов по массажу, медсестёр, инструкторов ЛФК, эрготерапевтов и ряда других специалистов под названием «Ранняя профилактика неврологических нарушений у детей».

Рецензенты:

Г. Н. Пономаренко,

Генеральный директор ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

А. А. Кольцов,

Доцент кафедры травматологии и ортопедии ФНЦРИ им. Г. А. Альбрехта Минтруда России, кандидат медицинских наук

***

В работе Н. А. Абрашиной впервые в подобной литературе поднимаются вопросы психологии взаимодействия массажиста с больными детьми. Практика показывает, что, как правило, дети с неврологическими нарушениями воспринимаются всеми: родителями, врачами, педагогами, массажистами – скорее, как объекты разного рода воздействий, которые должны в теории привести к коррекции имеющихся неврологических дефектов, нежели как субъекты, которые должны активно действовать ради самоизлечения. Соответственно, дети с неврологическими нарушениями заведомо ставятся своим окружением в пассивную позицию, в которой они только получают помощь и лечение, сами в нём не участвуя. Н. А. Абрашина приводит многочисленные примеры того, как многие дети, оказавшись в такой пассивной позиции «объекта заботы и лечения», часто не делают даже тех движений и действий, которые они физически делать в состоянии, и вообще активно никак не стараются продвигаться к выздоровлению. Между тем в психологии давно и обстоятельно доказано: единственное, что действительно гарантированно приводит к максимальному излечению и исправлению дефектов (и не только в случае неврологических нарушений) – это активная позиция больного, его субъективное стремление излечиться, которое заставляет его прикладывать максимум усилий и использовать все возможности для исправления имеющихся у него нарушений и проблем.

Автор совершенно справедливо ставит вопрос о том, что одним из важнейших, если не главным фактором, определяющим успешность лечения неврологических нарушений у детей, является отказ от восприятия таких детей только как объектов лечения, заботы и ухода, и постановка их в позицию субъекта, ответственного за свою судьбу и поэтому максимально заинтересованного в излечении.

Психика человека (а дети – это тоже люди) устроена таким образом, что максимально продуктивное значение имеет явно поставленная цель, которой человек сознательно хочет достичь. Только в случае наличия такой цели возникает та самая мотивация, которая творит чудеса. Даже маленькие дети могут, при правильном взаимодействии с ними, быть мотивированными на успех лечения, и это само по себе резко улучшит результаты лечения. Нельзя не согласиться с Н. А. Абрашиной, что взаимодействие с детьми во время массажа также должно иметь одной из целей активизацию детей – не только чисто двигательную, но и, главным образом, мотивационную, поскольку только такой подход в действительности может дать максимальный эффект.

Убеждена, что книга Н. А. Абрашиной будет полезна всем, кто задействован в лечении и реабилитации (в том числе социальной) детей с неврологическими нарушениями, так как она поднимает важнейшие сущностные вопросы психологии болезни и борьбы с ней.

От автора

История этой книги началась давно, ещё в девяностые годы, когда мне пришлось встретиться с семьёй, где жил больной ДЦП мальчик. Ему было четыре года, ходил только с поддержкой, ножки переплетались, слова произносил с трудом. Он не мог играть с другими детьми, но был удивительно добрый и жизнерадостный ребёнок. Мама и папа его очень любили и делали всё, чтобы он научился ходить. Ночью я долго не могла уснуть. Перед глазами стояли беззащитная перед недугом кроха и вопрос, на который я не знала ответа: «Как помочь этому малышу»?

В то время я работала в спортивном подростковом клубе, имела спортивный разряд, что давало мне право учиться на курсах массажистов. Так я и сделала. Через некоторое время окончила медицинский колледж. Работая в психоневрологическом центре реабилитации детей с ДЦП, постоянно училась, читала медицинскую литературу и, главное, во всём советовалась с врачами – неврологами, ортопедами и педиатрами. Всё, что узнавала нового о массаже, рассказывала родителям детей. Именно они, узнав, что я по первоначальному образованию филолог, посоветовали написать о своей работе.

Книга, которую вы держите в руках – не первая. Ранее были изданы книги «Лечебный массаж для детей с нарушениями развития. Практическое пособие», М., 2001 и «Лечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развития. Практическое пособие», М., 2009.

В настоящей книге рассматриваются причины, классификация неврологических заболеваний у грудных детей, анатомо-физиологические особенности и методы исследования новорождённых: визуальная диагностика, пальпация и исследование пассивных и активных движений. Основное внимание уделяется детям группы риска по неврологическим нарушениям, которые нуждаются в своевременной медицинской помощи, в том числе методами массажа и гимнастики. Вы найдёте в книге представления о значении массажа для растущего организма, противопоказаниях к нему, а также подробное описание приёмов массажа для новорождённых и грудных детей.

Многолетний практический опыт работы массажистом позволяет мне с уверенностью сказать, что ранняя диагностика и реабилитация (в том числе методами массажа) грудных детей с неврологическими нарушениями, помогают предотвратить формирование такого тяжёлого заболевания, как детский церебральный паралич. В настоящее время уделяется большое внимание доказательной медицине, которая предполагает осмысленное, точное и добросовестное использование результатов исследований при лечении конкретного больного. И не так много работ, посвящённых массажу для детей. Медицинская сестра по массажу (специалист со средним медицинским образованием) должна знать основы неврологической патологии у детей младшего возраста, и мне хотелось дать представление о медицинской сути проблемы, используя различные источники по данной теме. При этом хорошо сознаю, что рассказать о тонкостях патологии – не задача массажиста, поэтому прошу прощения у читателя за упрощённое изложение в книге некоторых аспектов.

Выражаю благодарность за помощь в создании этой книги врачам:

Архангельской Л.Н, педиатру; Болдыревой Л. А., психиатру; Филипповой Н. Н., педиатру; Шалотиной И. Ю., неврологу-неонатологу, отличнику здравоохранения, а также родителям: Золотовой Л. Н., Кочубиной А. С., Кучук О. С., Цукановой Н. С. и Цукановой Т. В.

Особая благодарность за отмеченные недостатки и замечания всем рецензентам.

Введение

В современном информационном мире легко найти решение практически любой проблемы. Показатели состояния здоровья детей являются актуальной задачей в наши дни. В структуре заболеваемости лидируют болезни опорно-двигательного аппарата, органов пищеварения, нервной системы, психические и поведенческие расстройства. Интернет заполнен роликами, рекомендующими самые разнообразные методы массажа и средства реабилитации, в программах телевидения всё чаще показывают сюжеты о больных детях и призывы им помочь. И весь этот арсенал направлен на борьбу за здоровье детей, многие из которых не могут самостоятельно ходить и жить полноценной жизнью.

По-разному относятся к таким сюжетам люди. Одни быстро переключают канал, боясь даже вникать в непонятную и далёкую от них проблему. Другим приходится с этим жить. И не просто жить, а постоянно, ежедневно и ежечасно двигаться вместе с ребёнком к желанному и здоровому образу жизни. Родители таких детей, как правило, не виноватые, несут свой крест терпеливо и настойчиво, показывая пример самоотверженной любви к своему ребёнку, по возможности помогая таким же детям и поддерживая их родителей.

Одной из ключевых задач в области охраны здоровья детей в России является раннее выявление отклонений в формировании двигательных функций. По данным статистики, около 70% детей появляются на свет с нарушениями психомоторного развития [1].

Среди них часто встречается такое грозное заболевание, как детский церебральный паралич (ДЦП). В целях снижения детской инвалидности очень важна реабилитация детей в перинатальный период, когда происходит созревание всех функциональных систем организма. Проводятся многочисленные исследования специалистов на тему снижения частоты и тяжести перинатальных гипоксических повреждений ЦНС путём разработки методов их ранней диагностики и прогнозирования, а также проведения дифференцированной патогенетической профилактики плацентарной недостаточности [2].

Высокая заболеваемость недоношенных новорождённых является экономической проблемой для здравоохранения. Это связано с высокой стоимостью выхаживания недоношенных детей. Но даже самое качественное лечение и выхаживание не всегда избавляет недоношенных детей, особенно родившихся с экстремально низкой массой тела, от перспективы инвалидности (пороки психомоторного развития, церебральные нарушения, хронические заболевания лёгких и т.д.) [3].

По мнению некоторых исследователей, ряд детей необоснованно включаются в группу риска по формированию ДЦП, часто им проводится безосновательно массивная терапия. В то же время детям с реальной угрозой развития ДЦП часто не проводят комплексной терапии в раннем детском возрасте. Новорождённые группы риска по ДЦП должны получать своевременную и адекватную восстановительную терапию, что позволит улучшить исход их психомоторного развития [4].

В связи с достижениями новейших медицинских технологий, в том числе реанимация новорождённых и выхаживание глубоконедоношенных детей, особую актуальность приобретает проблема изучения отдалённых последствий перинатального поражения ЦНС. Тяжёлые поражения нервной системы являются основными причинами детской инвалидности. Вместе с тем у детей с нетяжёлыми формами перинатальной патологии нередко отмечаются проявления минимальных церебральных дисфункций, существенно затрудняющих их обучение и образование. Проблемы своевременного лечения и адекватной реабилитации детей с перинатальными поражениями привлекают пристальное внимание врачей различных специальностей: педиатров, неврологов, ортопедов, реабилитологов и др., – а также специалистов по коррекционной педагогике. Особое значение придаётся повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальных заболеваний [5].

Ранняя диагностика затруднена особенно у недоношенных в связи с отсутствием типичных клинических проявлений заболевания, диагноз устанавливают, как правило, к 12—18 месяцам жизни. В большинстве случаев причины болезни неочевидны, это осложняет проведение профилактических мер. Кроме обязательной медикаментозной терапии, необходим комплексный подход к лечению детей с неврологическими нарушениями. Своевременно начатые восстановительные мероприятия (массаж общий, форез лекарственных веществ, стимуляция слабого мышечного тонуса, лечебное плавание, занятия с логопедом) у детей с перинатальной энцефалопатией позволяют снизить риск возникновения у них последствий заболевания [6].

В комплексной реабилитации детей первого года жизни необходимо отдавать предпочтение немедикаментозным методам (из-за опасности возможного побочного воздействия медикаментозных препаратов, развития аллергических реакций). Все системы интенсивно развивающегося организма обладают выраженной пластичностью, и, как следствие, значительным потенциалом для восстановления нарушенных функций. Необходим поиск и теоретическое обоснование методов стимуляции этих процессов [7].

Массаж и гимнастика для детей были актуальны всегда. Методы и приёмы массажа постоянно совершенствуются, начиная с XIX века и до наших дней. Педиатры и другие специалисты разработали классические комплексы массажа и физических упражнений, которые являются эталоном для занятий с малышами. Массаж и гимнастика полезны детям с первых дней жизни, так как они помогают правильному развитию опорно-двигательного аппарата и способствуют укреплению детского организма. Родители могут освоить несложные приёмы в массажном кабинете поликлиники и применять их самостоятельно в домашних условиях. Однако, это касается только массажа для здоровых детей. Лечебный массаж требует специальных знаний и обязательного медицинского образования. В нашей книге представлены причины, способы ранней диагностики и профилактики неврологических нарушений у детей, а также практические методы применения массажа и гимнастики для детей группы риска по детскому церебральному параличу.

Глава 1. «Ленивый ребёнок». Причины неврологических нарушений у детей

Движение – основа развития ребёнка

Ясное небо, тёплое море, лёгкий ветерок. Пляж! Наконец-то отпуск! Разомлевшая на горячем песочке блаженно посматриваю вокруг. Маленькая девчушка, год-полтора от роду, копошится рядом с мамой. Она то присядет, то повернётся, сделает кувырок, ловко перемещаясь с одного места на другое. Лепит куличики, насыпает песочек в ведёрко и прихлопывает маленьким совочком. Всё это быстро и без остановки. Что-то странное и необычное увидела я в этих действиях. Потом понимаю – передо мной нормальный, здоровый ребёнок. Привыкшая длительное время наблюдать за больными детьми, уже стала забывать, как выглядят здоровые дети, без неврологических нарушений. Я – массажист. Кроме малышей, которым нужен обычный классический оздоровительный массаж, мне приходится иметь дело с детьми, страдающими неврологическими заболеваниями, среди которых наиболее сложное – детский церебральный паралич, сокращённо называемый ДЦП. Это слово напоминает звук посоха инвалида.

Симптомы двигательных нарушений у ребёнка, которые представлены в медицинском пособии для врачей и студентов начала XX века, написаны не принятым в современной научной литературе языком и выглядят слишком поверхностно, и в ряде аспектов – неверно, однако приведённая цитата свидетельствует о том, что проблема детских церебральных параличей актуальна с давних пор:

«Через несколько недель после родов или при первых попытках к стоянию или ходьбе у ребёнка обнаруживается своеобразная тугоподвижность ног, сдвигание их вместе или неловкая походка. Ходить дети вообще научаются поздно. При этом туловище ребёнка несколько наклонено вперёд и малоподвижно, руки прижаты к нему, ноги повёрнуты вовнутрь, малоподвижны в тазобедренном суставе, ребёнок передвигается на носках таким образом, что ставит ногу вперёд, не поднимая стопы, а просто волоча её и производя телом вращательное движение в другую сторону. В резко выраженных случаях бёдра перекрещиваются при ходьбе, ребёнок передвигается вперёд как бы толчками. Мышцы ног при ощупывании ригидны, бедренные, коленные и голеностопные суставы находятся в большей или меньшей степени контрактуры… Всегда имеется повышение рефлексов. Необычайно часто встречается косоглазие, затрудненные речь и глотание, хореоатетотические движения» [8].

Спастичность мышц приводит к ограничению объёма активных и пассивных движений, поддержания позы, что приводит к нарушению моторного развития ребёнка и затрудняет формирование новых двигательных навыков. Нарушается координация распределения мышечного тонуса и формирование рефлекторных механизмов, обеспечивающих равновесие тела.

Каждая мать и отец надеются, что их ребёнок родится здоровым и счастливым. Тяжело пережить вердикт врача, когда он сообщает о болезни малыша. Но это ещё не самое страшное. Намного хуже, если родители, особенно мамы, и бабушки замечают некоторые отклонения в развитии ребёнка и спешат поделиться своими подозрениями с педиатром, а в ответ нередко слышат убаюкивающие слова: «Подождите немного, ваш ребёнок просто ленивый, он сейчас не в настроении».

Фото 1.

И сколько было непоправимых случаев, когда родители послушно возвращались домой ожидать то время, когда их ребёнок будет «как все» – переворачиваться, сидеть, делать первые шаги. Да не у всех это получается. практика показывает, что ждать нельзя, надо искать другого педиатра, ортопеда и невролога, которые компетентно обследуют ребёнка и вовремя обнаружат патологию. Здесь материнское сердце и родительская интуиция должны быть на первом месте. Ожидание, что само по себе всё исправится, вредит ранней диагностике и последующему лечению.

Здоровый ребёнок редко бывает просто «ленивый». Движение – основа его развития. Если есть нарушения – надо бить тревогу. Есть и другая реакция родителей на предположение врача о наличии неврологического диагноза. Мама и папа категорически заявляют врачу: «Я вам не верю. Мой ребёнок нормальный». Случаи перестраховки, гипердиагностики среди врачей случаются, но прислушаться к мнению врача необходимо.

ДЦП (детский церебральный паралич) – это группа разных неврологических синдромов, возникающих в результате патологии нейронов, нарушения структур головного мозга плода или новорождённого, от разных причин на ранних стадиях внутриутробного развития и в родах. Основным клиническим симптомом ДЦП является расстройство двигательной функции, к которому в большей части случаев присоединяются нарушения психики, речи, зрения, слуха и др. Основные усилия специалистов сосредоточены на профилактических мерах по предупреждению ДЦП, а также раннем выявлении заболевания и принятии необходимых мер медицинской реабилитации, обеспечении детей-инвалидов техническими реабилитационными средствами, оказании помощи семьям, воспитывающим детей-инвалидов.

Статус ребёнка-инвалида впервые был введён в России в 1979 году, когда были определены показания для установки инвалидности детям. Медицинская помощь им оказывалась, как и прежде, в общей системе здравоохранения и носила в основном характер поддерживающей терапии [9].

Точное определение причины развития ДЦП в каждом конкретном случае сложно, его симптомы зависят от отделов поражения в головном мозге, повреждения нейронов или глиальных клеток под воздействием различных патогенных факторов. Признаки болезни выражаются по-разному у каждого отдельно взятого ребёнка. В большинстве случаев малыш уже рождается с предпосылками формирования ДЦП, и многих проблем можно избежать, если заниматься лечением как можно раньше. Важно знать, какие первые признаки проявляются у новорождённых и грудничков, начиная с первого месяца жизни. Отклонения в моторном развитии ребёнка, клинические признаки патологии вовремя заметит педиатр, ортопед и детский невролог.

«К повреждениям шейного отдела позвоночника, травме краниовертебрального перехода, вовлечению в патологический процесс позвоночных артерий или спинного мозга могут привести акушерские пособия как при патологических, так и при нормальных родах (максимальное сгибание/разгибание головки, грубое выведение плечиков, тракция за головку)» [10].

Недооценёнными обычно остаются те дети, у которых неврологические проявления были преходящими или минимальными. Спустя годы у таких пациентов по мере развития органов и систем органов, а также развития нагрузок, появляются неврологические и соматические нарушения, которые заставляют врача вернуться к первоначальному анамнезу [11].

Нарушения мозгового кровообращения, возникающие в перинатальный период, имеют 4 главные причины – родовая травма, асфиксия, инфекции и токсико-метаболические факторы [12].