Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях

РАЗДЕЛ I. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Неотложные (критические) состояния – определяются как состояния организма между жизнью и смертью, возникают внезапно (возможно вследствие действия какого-либо повреждающего фактора во время боевых действий или катастроф), проявляются нарушением дыхания, кровообращения и обмена веществ, требуют оказания экстренных реанимационных мероприятий, неоказание которых может привести к летальному исходу.

Классификация неотложных (критических) состояний

– Непосредственно угрожающие жизни состояния

– Непосредственно не угрожающие жизни патологические состояния, но при которых такая угроза может стать реальной в любое время (например, развитие транспортного шока).

– Состояния, при которых отсутствие своевременной медицинской помощи может повлечь за собой стойкие изменения в организме (не проведённая своевременно транспортная иммобилизация или эффективное обезболивание).

– Состояния, при которых в кратчайший срок необходимо облегчить страдания пострадавшего (агональные состояния).

– Состояния, требующие срочного медицинского вмешательства в интересах окружающих в связи с поведением пострадавшего (реактивные психозы).

Постановка диагноза на месте происшествия осуществляется по синдромному принципу, выставляется, так называемый, диагноз состояния (в соответствии с конкретной ситуацией). Диагноз должен быть поставлен в максимально короткое время (обычно в течение 40—60 сек.). Надо уметь своевременно и правильно оценивать состояние пострадавшего на момент осмотра, отмечать характерные отклонения в функционировании внутренних органов и систем организма пострадавшего, вызванных воздействием каких-либо факторов.

Потеря сознания

– Кратковременная – обычно от нескольких секунд до 2—3 минут расценивается как обморок.

– Длительная потеря сознания (более 5 минут) рассматривается как кома.

Критерии оценки состояния пострадавшего

Для установления степени тяжести нарушения здоровья пострадавшего (лёгкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая) необходимо оценивать:

– состояние сознания (ясное, оглушение, отсутствие сознания)

– положение (активное, вынужденное, пассивное)

– состояние кожи и видимых слизистых (гиперемия, бледность, гипергидроз, цианоз)

– дыхание (шумное, периодическое, поверхностное, бради – или тахипноэ)

– пульс (ритм, наполненность, частота и др.)

– уровень артериального давления

– температура тела

– состояние одежды (следы рвотных масс, крови, мочи, кала и др.)

– запах, исходящий от пострадавшего (алкоголь, ацетон и др.)

– размер и форму зрачков, их равномерность, реакцию на свет

– реакцию пострадавшего на перемену положения тела, боль

– мышечный тонус

– наличие патологических рефлексов.

ОБМОРОК (syncope)

– это патологическое состояние («мнимая смерть»), характеризующееся кратковременным отсутствием сознания, падением А/Д, вегетативно-сосудистыми расстройствами, снижением мышечного тонуса и др. Единой общепринятой классификации обмороков нет.

Этиопатогенез

– Гипоксический – обусловлен недостатком кислорода во внешней среде (высотная болезнь)

– Рефлекторный (неврогенный) – связан с врожденными или приобретенными особенностями ЦНС

– Цереброваскулярный – возникает при спазме сосудов головного мозга вследствие:

– негативных эмоций, запахов конфликтных ситуаций, интенсивной умственной работы (психогенный) и пр.

– раздражения рецепторной зоны в области каротидного синуса (синокаротидный)

– раздражения блуждающего нерва (вазовагальный), например, при натуживании во время дефекации, кашле и пр.

– воздействия на вестибулярный аппарат (вестибулопатия)

IV. Нарушение кровотока в церебральных сосудах проявляется:

– при вертебробазилярной недостаточности, резкое запрокидывание головы (синдром Сикстинской мадонны), нарушение кровотока в позвоночной артерии, при интенсивной физической работе поднятыми вверх руками и пр.

– при нарушении деятельности сердца (кардиогенный) обусловлен «синдромом малого выброса» (аритмический), синдром Мораганьи-Адамса-Стокса

– при резком изменении положения тела (ортостатический), при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное или при длительном стоянии с напряжением мышц, например, по стойке «смирно»

– прием лекарственных средств (гипотензивные, диуретики), часто сочетается с удлинением интервала QT на ЭКГ

V. Нарушение метаболизма мозговой ткани развивается вследствие:

– гипогликемии (гипогликемический)

– снижение адаптации (при неблагоприятных факторах внешней среды, интоксикаций, хронического переутомления, недосыпания, при обильном приеме пищи после голодания, постпрандиальный) и пр.

Клиника

Условно выделяют три основных стадии.

Стадия предвестников (продолжительность от нескольких секунд до 1 мин) Проявляется: вегетативно-сосудистыми расстройствами, ощущением дискомфорта (тошнота), «уплывания» почвы из-под ног, звоном в ушах, нарушением равновесия, побледнением кожных покровов и видимых слизистых; слабым, малым пульсом, изменением ритма и глубины дыхания, гипотензией, снижением мышечного тонуса, изменением мимики (взгляд теряет выражение), гипергидрозом.

Стадия отсутствия сознания (при лёгких формах продолжается несколько секунд, а при тяжёлых формах – несколько минут). Пострадавший внезапно падает, лежит неподвижно, в словесный контакт не вступает, дыхание поверхностное, замедленное, пульс редкий слабого наполнения и напряжения (на периферических сосудах может не пальпироваться), сердечные тоны приглушены, А/Д менее 95/55 мм рт. ст., зрачки расширены, реакция на свет замедленная, рефлекс с роговицы отсутствует. Могут наблюдаться эпизоды непроизвольных движений, напоминающие судороги.

Стадия восстановления сознания – продолжительность несколько секунд. Сознание включается сразу, ретроградная амнезия не характерна.

Диагностика

См. кома

Лечение

Осуществляеся в зависимости от предполагаемого механизма. Необходимо провести следующие обязательные мероприятия (доврачебная помощь):

– устранить воздействие повреждающего фактора

– уложить пострадавшего горизонтально на спину с опущенной головой и приподнятыми ногами (положение Тренделенбурга) или «сидя с низко опущенной между коленями головой»

– осуществить ингаляции нашатырного спирта

– обеспечить приток свежего воздуха

– произвести рефлекторное воздействие: холодной водой обрызгать лицо и грудь, можно энергично растереть виски, ноги и руки; сильно потереть ладонями уши или сильно сдавить пальцами рук несколько раз мочки ушей

– воздействовать на точки реанимации (носогубная т.р. – находится на середине расстояния между верхней губой и основанием носа по срединной линии тела, т.р. основания ногтевого ложа мизинца точно по центру ногтевого валика); можно провести массаж затылочных бугров (расположены на 4—5 см от первого шейного позвонка), похлопать по щекам

– внутримышечно кордиамин 2 мл или кофеин 20%-1-2 мл

– внутривенно гидрокортизон 250 мг или норадреналин 0.2% – 1 мл

В тяжелых случаях, когда продолжительность обморока затягивается необходимо немедленно переходить к реанимационным мероприятиям (см. ниже), введению глюкозы, антиаритмических средств и подключению электрокардиостимулятора.

– Лечение обморока при гипогликемии (см. также кома)

Ввести внутривенно глюкозу 40%-50 мл, в последующем контролировать уровень сахара в плазме крови.

Дифференциальный диагноз

– Эпилепсия – прикусывание языка, пена, окрашенная кровью, судороги

– Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – головокружение, парезы, глазодвигательные расстройства, мозжечковые нарушения

– Гипогликемия – постепенная потеря сознания, сопровождается сердцебиением, тревожностью, повышенным потоотделением, чувством голода

Истерический обморок

– это разновидность психогении, возникающей в связи с психотравмирующей ситуацией преимущественно у женщин и детей.

Этиопатогенез

Расстройство лимбико-ретикуло-висцеральной регуляции вследствие изменения функционального состояния стволовых, мезодиэнцефальных, лимбико-ретикулярных структур при воздействии психотравмирующей ситуации, «тяжелых жизненных ударов».

Клиника

Истерический обморок имеет «условную приятность и желательность» и отличается от «истинного» своеобразной ситуационной целесообразностью для пострадавшего, артистизмом и картинностью; развивается всегда в присутствии случайных «зрителей». При осмотре отсутствует бледность кожных покровов, зрачки реагируют на свет, пульс удовлетворительных качеств, иногда наблюдаются судороги в виде координированных движений, возможны самопроизвольные манипуляции с дыхательным актом.

Диагностика

При постановке диагноза учитывается анамнез (истерия). Как правило, отсутствуют внешние повреждения, возникающие при внезапном падении тела; наблюдается, так называемый, симптом «неспокойных век» (часто встречается у детей, притворяющимися спящими).

Лечение

– Удалить с места происшествия посторонних лиц

– Дать понюхать нашатырного спирта

– Произнести повелительную команду, содержащую приказ прекратить «спектакль»

– При отсутствии эффекта от предшествующих мероприятий, применить болевое воздействие боковой поверхностью карандаша или ручки надавить на ногтевые ложа одновременно 4-х пальцев рук пострадавшего

– Парентерально ввести седативные средства: диазепам 0,5%-2,0 в/м, (аминазин 2,5% – 2,0 с димедролом 2% -1, -2,0 или пипольфеном в/м).

Обморок вследствие асистолии

Морганьи-Адамса-Стокса синдром – обморок, вызванный резким снижением сердечного выброса. Классификация: брадиаритмическая, тахисистолическая форма

Факторы риска: интоксикации, травмы, ревматические заболевания, атриовентрикулярная блокада (АВБ) II степени или полная АВБ, синоаурикулярная блокада и др.

Механизм:

– снижение фракции сердечного выброса из-за различных нарушений сердечного ритма

– ишемия коры головного мозга

Клиника

– Внезапные непродолжительные (1—2 мин.) приступы головокружения, внезапные падения, потеря сознания, бледность, артериальная гипотензия, тонико-клонические судороги. Резкая брадикардия (менее 30 уд/мин.) или тахикардия (более 200 уд/мин.), непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расширение зрачков, ретроградная амнезия.

Диагностика

ЭКГ мониторинг – различные нарушения сердечного ритма. Чаще всего встречаются: атриовентрикулярная блокада II степени или полная АВ-блокада, синоаурикулярная блокада, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, переход синусового ритма в фибрилляцию предсердий и обратно, удлиненный интервал QT.

Дифференциальный диагноз: эпилепсия, истерия, цереброваскулярная недостаточность.

Лечение.

Экстренная помощь аналогично внезапной остановке сердца (см. фибрилляция желудочков). УМИДААЛ (удар прекардиальный, массаж сердца непрямой, ИВЛ, дефибрилляция, адреналин, атропин, лидокаин), электрокардиостимуляция (ЭКС).

Брадиаритмическая форма

– Временная эндокардиальная или трансторакальная наружная ЭКС.

– Медикаментозная терапия позволяет выиграть время для подготовки к проведению ЭКС.

– Атропин – 1 мг в/в, повторяют через 3—5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

– При отсутствии эффекта – аминофиллин в/в струйно медленно в дозе 240—480 мг.

– При отсутствии эффекта – либо допамин в дозе 100 мг, либо эпинефрин (адреналин) в дозе 1 мг (изопреналин-изадрин 1 мг) в 250мл 5% р-ра глюкозы в/в, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.

Хирургическое лечение – показана имплантация ЭКС.

Тахиаритмическая форма

Электроимпульсная терапия (см. внезапная смерть).

– При синдроме удлинённого интервала Q—T, осложнённого желудочковой тахикардией типа «пируэт», показано в/в введение препаратов магния (см. тахикардия желудочковая, синдром удлинения интервала Q—T)

Хирургическое лечение

– При синдроме Вольффа—Паркинсона—Уайта – абляция дополнительных проводящих путей

– При фибрилляции и трепетании предсердий – абляция пучка Хиса с имплантацией ЭКС.

– При желудочковой тахикардии – имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Судорожный синдром

– это пароксизм тонических и клонических судорог, сопровождающийся потерей сознания.

Этиопатогенез

Гипертермия (у детей), интоксикация, гипоксия, отёк головного мозга, а также закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), которая ведёт к образованию гематомы в головном мозге, нарушению микроциркуляции, формированию субарахноидальных кровоизлияний, приводящих к сдавлению и ишемии церебральных структур. Изменяется электрическая активность нейронов головного мозга и подкорковых образований, в результате чего возникает вначале гиперсинхронизация, а затем десинхронизация тета-ритмов, что проявляется приступом судорожного пароксизма.

Клиника

Потеря сознания (обычно кратковременная), возникают периодические клонические (амплитудные) и тонические (неамплитудные) судороги, происходит западение и прикусывание языка, появляется шумное (иногда периодическое) дыхание, развивается общий цианоз кожных покровов, происходит самопроизвольный акт мочеиспускания и дефекации, на губах пострадавшего появляется пенистая слюна, окрашенная кровью (из-за прикусывания языка).

Диагностика

– ЭЭГ

– КТ, ЯМРТ головного мозга

Лечение

– На догоспиатальном этапе обеспечить оптимальное положение пострадавшего (на боку), исключив получение дополнительных травм мягких тканей лица, предотвратив западение корня языка и аспирацию инородных тел.

– Внутривенно фенобарбитал 3—5 мг/кг, в крайне тяжёлых случаях до 10 мг/кг диазепам 0,5% – 5—10 мг в/в, в/м, при резистентности лоразепам 0,1—0,2 мг/кг

– Парентерально аминазин 2,5% – 2,0 + пипольфен 2,5%-2,0 + новокаин 0,5%-4,0

– Внутривенно дифенин 10—15 мг/кг в/в.

– Внутривенно оксибутират натрия (ГОМК) 20% раствор 100—150 мг/кг

Если судороги не прекращаются, то после консультации с анестезиологом (опасность остановки дыхания!) можно внутривенно ввести пентобарбитал в высокой дозе до 15

мг/кг

– В качестве крайнего средства в зависимости от этиопатогенеза только специалистом (!) может быть проведена спинномозговая пункция с эвакуацией до 10 мл жидкости.

Примечание

Необходимо принимать во внимание возможность аспирации и асфиксии вследствие резкого снижения тонуса дыхательной мускулатуры и быть готовым к интубации трахеи и ИВЛ. В зависимости от конкретной причины (эклампсия беременных) применяется сернокислая магнезия (при гипномагнемии), концентрированные растворы глюкозы, тканевые диуретики (при угрозе отёка мозга). В дальнейшем лечение корректируется в соответствии с характером заболевания, (травмы) и может включать в себя диуретики, жаропонижающие, дезинтоксикационные средства, оксигенацию и др.

Инсульт

– это острое нарушение мозгового кровообращения из-за спазма, тромбоза или повреждения церебрального сосуда, приводящего к острой ишемии церебральных структур (см. также церебральная кома).

Классификация: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящие транзиторные ишемические атаки (ТИА).

Этиология, клиника, диагностика

См. главу кома

Лечение

начинается немедленно независимо от характера инсульта:

– Глицин 1—10 таб. (1г) сублингвально

– Семакс (ноотроп пептидный) 1% по 3 капли в каждый носовой ход

– Актовегин 10% – (1г) в 250 мл физиологического раствора в/в капельно

При артериальной гипотензии:

– Мазипредон (синтетический преднизолон) 60—150 мг в/в медленно или дексаметазон 8—20 мг

– При отсутствии эффекта – декстран 50—100 мл в/в струйно, далее в/в капельно 400 мл, допамин 5—15 мкг

При артериальной гипертензии

Парентеральное введение гипотензивных средств показано при А/Д превышающем 200/110 мм рт. ст.

– Нифедипин 5—20 мг или каптоприл 25—50 мг сублингвально

– Внутривенно или внутримышечно дибазол (бендазол) – 1% -3-4 мл или 0,5% – 6—8 мл

При судорожном синдроме

– Диазепам в/м, в/в 10 мг. При отсутствии эффекта можно повторить через 3—4 мин.

При рвоте

– Метоклопрамид в/м 10 мг

Примечание

При развитии комы необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, предотвратить западение корня языка Рекомендовано переводить пострадавшего на ИВЛ при брадипноэ (менее 12 дыхательных движений в 1 мин.) или тахипноэ (более 35- 40 д.д./мин.).

ОСТРОЕ ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ (реактивный психоз)

– это психическое расстройство, возникающее в результате стрессового воздействия психотравмирующего фактора (часто в боевых условиях). Проявляется острыми психотическими реакциями, для которых характерна триада Ясперса (непосредственная связь с психотравмирующей ситуацией, отражение содержания её в возникшей психотической симптоматике и выздоровление с прекращением её воздействия).

Клиническая классификация:

a) гиперкинетическая аффективно-психогенная шоковая реакция (реакция катастрофы) – протекает по возбудимому типу

b) гипокинетическая аффективно-психогенная шоковая реакция (психогенный шок) – течёт по тормозному (депрессивному) типу,

c) истерические психозы (иногда с преобладанием неукротимой икоты).