Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях

Реакция катастрофы

(гиперкинетическая аффективно-психогенной шоковая реакция)

– это острое галлюцинаторно-бредовое состояние (реактивный, ситуационный параноид)

Клиника

Проявляется хаотическим, бессмысленным, быстро нарастающим двигательным беспокойством, растерянностью, тревогой, страхом. Пострадавшие резко возбуждены, расторможены, поведение их лишено целесообразности, они дезориентированы в месте, времени, окружающих лицах. Могут выкрикивать отдельные слова, угрозы и брань. Наблюдается характерная для данной категории пострадавших фугиформная реакция: они бегут навстречу опасности или с выражением страха на лице прячутся, как испуганные дети, иногда просто закрывая одеждой голову или глаза. В поведении присутствуют импульсивные реакции: могут без причины набрасываться на окружающих, на ходу выпрыгнуть из идущего транспорта и пр. Отмечается повышенная склонность суициду.

Лечение

– Ограничить (связать) пострадавшего, при необходимости – рауш-наркоз эфиром (в настоящее время применяется редко).

– Аминазин 2,5% – 3,0 + пипольфен 2,5%-2,0 (димедрол 1%-2-3,0) + новокаин 2%-2,0 в/м.

– Тизерцин (левомепромазин) 2,5% -1-3 мл в/в, или в/м с новокаином 2%-2 мл

– Диазепам 0,5%-5,0 внутримышечно

– внутривенно в 20 мл 40% глюкозы в/в или оксибутират натрия 100мг/кг массы.

– при реактивном (психогенном) параноиде назначают галоперидол 1—5 мг парентерально (0,5% – 1 мл каждый час до стабилизации состояния)

Психогенный шок

– это гипокинетическая аффективно психогенная шоковая реакция, внешне напоминает шок.

Клиника

Может проявляться: психомоторной заторможенностью, для которой характерно оцепенение, иногда полная неподвижность (аффектогенный ступор); депрессивным синдромом с полной обездвиженностью, мутизмом (больной перестаёт общаться с окружающими); резкой подавленностью (взгляд тусклый, неподвижный, речь тихая, монотонная, слова выговаривает неясно). Ответы на заданные вопросы односложные «да-нет». Голова наклонена вниз, плечи опущены, движения замедленные, вялые; пострадавший полностью безразличен к окружающим и своей судьбе. Двигательная реакция на реальную опасность отсутствует (полное игнорирование). Одновременно отмечается склонность к внезапным паническим реакциям страха и импульсивным суицидальным поступкам. При осмотре: кожные покровы бледные, влажные (профузный пот), гипомимия (иногда застывшая печальная улыбка), тахикардия, язык сухой, стул задержан (запоры).

Лечение

– Диазепам 0,5%-5,0 парентерально

– Амитриптилин от 50 до 150—300 мг/сут. внутрь и парентерально

– Мелипрамин 100—200 мг/сут.

– Миансан 60—90 мг/сут.

– Паксил (пароксетин) 10—30 мг/сут. – при склонности к паническим реакциям.

При реактивной депрессии

– Антидепрессанты – амитриптилин 150—300 мг/сут.; имипрамин 150—300 мг/сут.; серталин 50—100 мг/сут. – однократно в утренние часы

– Транквилизаторы: диазепам 5—15 мг/сут.,

– Анксиолитики: феназепам 1—3 мг/сут., медазепам 20—40 мг/сут.

При реактивных параноидах

– Нейролептики: аминазин 2,5% – 2 мл или тизерцин – 5—15 мг/сут.; трифлуоперазин (трифтазин) 5—15 мг/сут.

Течение и прогноз.

Психомоторное возбуждение (психогения) развивается в течение нескольких часов после мощного аффективно-психогенного воздействия. Продолжительность психогений от нескольких минут до нескольких дней. Прогноз, как правило, благоприятный при отсутствии в семейном анамнезе психических заболеваний.

Истерические психозы

– Истерический ступор (эмоциональный ступор)

– это психомоторная заторможенность, которая проявляется мутизмом (в вербальный контакт не вступает), оцепенением с выраженным аффективным напряжением. Выражение лица отражает аффекты отчаянья, злобы или растерянности. В последующем, при напоминании пострадавшему о психотравмирующей ситуации наблюдается выраженная вегетативная реакция (учащение пульса, гипергидроз, побледнение или покраснение лица, слёзы и др.).

– Пуэрилизм (детскость)

– это появление у взрослых в поведении и речи выраженного инфантилизма, пострадавшие сюсюкают, шепелявят, по-детски растягивают слова, капризничают, обращаются ко всем на «ты», «тёти и дяденьки», играют в детские игры, в то же время сохраняют черты взрослых (например, курят).

– Псевдодеменция (синдром Вернике)

– это внешнее поведение, имитирующее слабоумие, растерянное выражение лица с бессмысленной улыбкой, дезориентация, грубые ошибки в выполнении элементарных заданий (надевание часов на ноги, носков на руки и т.п.); нарушение письма и речи (аграмматизмы), пропуски слов и букв, изменение почерка и др.

– Синдром одичания (Маугли-синром)

– это утрата пострадавшим приобретённых социальных навыков и способности к самообслуживанию на фоне аффекта страха и отчаяния. Пострадавшие имитируют поведение собак или хищных животных: ходят на четвереньках, лают, кусаются, рычат, едят руками или ртом прямо из чашки, произносят нечленораздельные звуки. Чрезвычайно агрессивны.

– Истерическое сумеречное помрачение сознания

– это измененное состояние сознания, которое проявляется беспомощностью, эмоциональной неустойчивостью, неуместной весёлостью «как смех безумного на тризне похорон», или слезами, повышенной тревожностью, реакциями растерянности и страха, иногда бывают галлюцинации, отражающие содержание психотравмирующей ситуации. Пострадавшие описывают пережитое, как «сон наяву».

– Неукротимая икота

– это самопроизвольное периодическое сокращение диафрагмы и мышц живота, часто сопровождающееся разнообразными психовегетативными симптомами.

Лечение

при истерических психозах

– Транквилизаторы – диазепам по 5—15 мг/сут., феназепам (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин) по 1—3 мг/сут., медазепам по 20—40 мг/сут.,

– Нейролептики – тиоридазин, перициазин по 40—60 мг/сут.

При истерическом ступоре

– психостимуляторы – мезокарб (сиднокарб) по 30—40 мг/сут.; нобен (идебенон) 30 мг.

При неукротимой икоте – метоклопропамид 10 мг внутрь.

Синдром катастрофы

(боевого изнурения синдром, травматический невроз)

– это симптомокомплекс, возникающий в результате перенесенного травматического воздействия (пострессовое расстройство).

Факторы риска

Тяжелые эмоциональные переживания техногенных, природных катаклизмов в условиях чрезмерного физического напряжения, включая длительное отступление войск при боевых действиях, потеря близкого человека, изнасилование и др.

Клиника

Включает в себя психовегетативные нарушения (в рамках депрессивных состояний), которые зачастую развиваются не сразу, а через 1—6 мес. после травмы. Возникшие симптомы могут проявляться неопределённо долго (более 1 мес., в 10% случаях пожизненно). В целом они характеризуются навязчивой тенденцией к повторному воспоминанию (руминации) и переживанию эпизодов психотравмирующей ситуации, почти всегда по малозначительным внешним поводам (при алкогольном опьянении, утреннем пробуждении и др.). Пострадавшие жалуются на неудовлетворительное самочувствие, ощущение слабости, кошмарные сновидения, снижение работоспособности. Отмечаются фобические и вегетативные реакции при воспоминании о пережитой психотравмирующей ситуации. Они избегают мест и людей, вызывающих воспоминание о травме. Возникает психогенная амнезия отдельных аспектов травмы. Пострадавшие тормозят мысли и не ведут разговоров, связанных с травмой, у них снижается интерес к ранее значимым жизненным целям, они чувствуют отчуждённость и отстранённость от окружающих (снижение контактности); эмоциональную тупость, утрату эмпатии (сопереживания), ощущают отсутствие жизненной перспективы на будущее (невротическая деперсонализация). Однако часть пострадавших жалуется на немотивированные вспышки гнева (гневливость), повышенную раздражительность, нарушение сна (агрипинию), невозможность длительной концентрации внимания, излишнюю подозрительность, постоянную настороженность. У них наблюдается усиленная реакция вздрагивания при испуге, а также повышенная склонность к паническим реакциям.

Лечение

индивидуальная психотерапия.

– Антидепрессанты (препараты выбора):

Амитриптилин 150—250 мг/сут. Доксепин 150—300 мг/сут. Тразадон 150—300 мг/сут. Азафен 150—200 мг/сут. Флуоксетин 20 мг/сут. Сертралин 50—100 мг/сут. Ниаламид 200—350 мг/сут. Фенелзин 45—60 мг/сут.

– Транквилизаторы (препараты выбора):

Диазепам (седуксен) 5—15 мг/сут. Феназепам 1—3 мг/сут. Мезапам 20—40 мг/сут.

– При панических атаках – паксил (парокситин) 20 мг/сут. или коаксил (менее предпочтительно)

Внезапная смерть (mors subita)

– это ненасильственная смерть здорового человека или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии, которая наступила неожиданно в течение 6 часов от появления первых признаков заболевания. Предлагается рассматривать внезапную смерть как особую форму ИБС, т.к. у 90% умерших удаётся обнаружить в той или иной степени поражение коронарных артерий и только у 10% умерших присутствуют другие причины, среди которых выделяются следующие:

– пролабирование митрального клапана (повышенный риск отмечен у больных с резким пролабированием, с желудочковыми нарушениями ритма сердца, обморочными состояниями, приступами головокружения)

– алкогольное поражение сердца (дистрофия миокарда, усиление спастических реакций коронарных артерий, гипомагнемия, повышенная секреция катехоламинов)

– врождённый синдром удлинённого интервала QT (более 0,44) – возможно это связано с уменьшением активности правого симпатического нерва

– синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (дополнительным провоцирующим фактором является приём сердечных гликозидов, изоптина)

– дегенеративные поражения проводящей системы сердца

– миокардиты

– аритмогенная дисплазия правого желудочка – этиология неизвестна, характерно уменьшение толщины стенок правого желудочка, наличие зон гипокинезии, правожелудочковая недостаточность; на ЭКГ полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, частые желудочковые экстрасистолы

– внезапная смерть у спортсменов (объясняется наличием мышечных мостиков над коронарными артериями)

– врождённые аномалии коронарных артерий.

При других заболеваниях:

ТЭЛА, аневризма аорты, врождённые и приобретённые пороки сердца, бронхиальная астма, асфиксия, заболевания ЦНС, аллергия, тяжёлые метаболические нарушения,

синдром каротидного синуса, синдром внезапной смерти у новорождённых, голодание при избыточной массе тела (провоцирует удлинение интервала QT и нарушения ритма сердца).

Факторы риска

Наибольший риск у больных страдающих ИБС, сопровождающейся:

– желудочковыми экстрасистолами высоких градаций (политопные, парные, залповые, ранние «R на Т»)

– увеличением объёма сердца 800 см куб. и более

– низкой толерантностью к физическим нагрузкам (максимальная частота пульса не более 115 уд мин., снижение интервала ST и желудочковые экстрасистолы высоких градаций, стенокардия во время физической нагрузки и падение А/Д, только снижение ST)

– артериальной гипертензией

– сахарным диабетом

– перемежающейся хромотой

Известно, например, что артериальная гипертензия увеличивает летальность в 3 раза,

а в сочетании с гипертрофией левого желудочка в 6 и более раз.

Патоморфологические изменения при внезапной смерти.

Окклюзирующий тромбоз коронарных артерий выявляется в 10—15% случаев, у большинства умерших изменения в коронарных артериях отсутствуют. Обсуждается роль динамического стеноза в развитии острой ишемии. Уменьшение просвета коронарных артерий при болевом приступе ведёт к выбросу биологически активных веществ, с последующей агрегацией тромбоцитов в области поражённого участка сосуда.

Бессимптомное течение ИБС отмечено в среднем у 20% больных, у них могут отсутствовать изменения на ЭКГ. При этом обращает на себя внимание частое увеличение массы сердца (свыше 400 г), особенно у лиц с артериальной гипертензией, вызывающей ишемию субэндокардиальных слоёв.

В основе механизма возникновения внезапной смерти лежит фибрилляция желудочков, которая может возникать как на фоне ишемии миокарда, так и без неё. Психологический стресс и раздражение гипоталамуса повышают уровень адреналина в крови, который снижает порог фибрилляции желудочков, к этому же приводит стимуляция симпатической нервной системы (особенно звёздчатого узла). Повышению порога фибрилляции способствуют вазодилататоры (нитроглицерин) и антагонисты кальция (верапамил); вместе с тем данная проблема требует дальнейшего изучения.

Диагностика

– Прекращение дыхания и кровообращения.

Лечение

Проводится комплекс срочных лечебных мероприятий направленных на поддержание жизненных функций организма у больных и пострадавших, находящихся в терминальном состоянии (преагония, агония, клиническая смерть). Реанимационные мероприятия начинаются немедленно при остановке сердца, они могут не проводиться в случае, так называемой, «предвиденной смерти» при некурабельных заболеваниях, включающих злокачественные новообразования, некоторые болезни крови и др.

Необходимо помнить, что реанимационные мероприятия, начатые не сразу, а спустя 6 минут после остановки сердца хотя и могут привести к восстановлению кровообращения и дыхания, однако влекут за собой серьёзную утрату функций высших отделов ЦНС.

Неотложные мероприятия

Программа МИДАЛ (массаж сердца непрямой, ИВЛ, дефибрилляция, адреналин, лидокаин).

Легочно-сердечная реанимация:

После мягкого потряхивания пострадавшего за плечи, придания восстановительной позиции и обеспечения проходимости дыхательных путей путем запрокидывания головы, выдвижения нижней челюсти, удаления зубных протезов, инородных тел и пр. последовательно проводят следующие мероприятия:

– Непрямой массаж сердца.

Надавливания ладонями двух сцепленных кистей на нижнюю половину грудины на 4—5 см вглубь. Для обеспечения оптимальной в этой ситуации перфузии внутренних органов частота сдавлений должна составлять 100 в 1 мин.

– ИВЛ – два вдувания, зажав пальцами нос пострадавшего

В течение 4 мин. можно обходиться без вдуваний воздуха.

– При проведении реанимации одним спасателем каждые 15 надавливаний чередуют с 2-мя вдуваниями воздуха в легкие.

Вдувания лучше производить через воздуховоды (всего 10 -12 вдуваний в 1 мин.).

– Проверка пульсации на сонной артерии

– Дефибрилляция (механическая дефибрилляция – удар кулаком в области грудины является

спорной), мощность разрядов: 100 -200 -360 Дж

– интубация трахеи

– Адреналин 1 мг внутривенно

– Лидокаин в/в болюсом в дозе 1— 1,5мг/кг (можно повторять каждые 3—5 мин., до получения суммарной дозы 3 мг/кг)

– Бретилий вводят внутривенно в виде болюса в дозе 5 мг/кг, после чего через 1—2 мин повторяют трансторакальную деполяризацию. При отсутствии эффекта дозу повышают до 10 мг/кг, которую можно вводить каждые 15—30 мин, но всего – не более 30—35 мг/кг.

– При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса вводится новокаинамид в начальной дозе 1 г при скорости инфузии 20—30 мг в 1 мин.

При неэффективности перечисленных препаратов можно попытаться ввести внутривенно (β-адреноблокаторы – пропранолол по 1 мг каждые 5 мин до общей дозы 0,1 мг/кг или эсмолол). Эти препараты особенно показаны больным с острым инфарктом миокарда. Имеются единичные сообщения об эффективности высоких доз (1000—1500 мг в сутки) амиодарона, при использовании которого отмечается менее выраженная артериальная гипотензия по сравнению с бретилием и новокаинамидом.

– Имплантация кардиовертера-дефибриллятора,

Прогноз

Если сердечно-легочную реанимацию удается начать в первые 3 минуты и провести электрическую дефибрилляцию сердца (ЭДС), то вероятность выживания достигает 90%, если в первые 6 минут, то уже – 70%. При запоздалом, спустя более 12 мин. применении ЭДС, живыми остаются менее 20% больных. Основной причиной смерти в ближайший постреанимационный период является гипоксическая энцефалопатия.

ГЛАВА II

Синдром артериальной гипотензии

ШОК

– это комплекс множественных органных дисфункций (multiple organ failure – MOF), проявляющийся острой артериальной гипотензией (коллапсом) со снижением систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст., (пульсового давления меньше 20—25 мм рт. ст.), анурией (500 мл мочи в сутки), ацидозом, нарушением центрального и периферического кровообращения, обмена веществ и свертывания крови (ДВС)

Этиопатогенез

Особенности развития механизма шока определяются характером действующей причины (см. ниже)

Общие лечебные мероприятия

– Придание пострадавшему восстановительной позиции и согревание тела

– Остановка кровотечения (давящая повязка)

– При переломе конечности иммобилизационная шина или сломанную руку прибинтовать к туловищу, а ногу к другой ноге, место перелома обезболить инъекцией новокаина 2%-5 мл

– При отсутствии рвоты и боли в животе можно давать по чайной ложке кофе или крепкий чай, можно выпить 20—40 капель кордиамина или кофеина 1—2 мл в столовой ложке воды, растолочь и дать выпить 1—2 таб. аспирина, анальгина или баралгина

– Алкоголь можно давать выпить только в самом крайнем случае!

– Не следует трогать и не надо промывать рану водой

– При нарушении дыхания надо повернуть голову набок и обеспечить проходимость дыхательных путей

– Внутримышечные инъекции: баралгин 5 мг, промедол 1%-1.0; димедрол – 1% -1-5 мл; кофеин 10—20% – 1—2 мл

– Транспортировать пострадавшего следует бережно.

Примечание

Внутримышечные инъекции эффективны только первые 15 мин. с момента развития шока, т.к. системные нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции препятствуют всасыванию лекарств.