Оплата труда персонала медицинских организаций: эффективный контракт

1.2. Особенности кадрового менеджмента в здравоохранении

Подготовленный Минздравом России Комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами, это пример системного подхода к целенаправленному управлению в этой сфере, когда изначально были определены 3 стратегических направления:

– совершенствование планирования и использования кадровых ресурсов отрасли;

– совершенствование системы подготовки специалистов с медицинским и фармацевтическим образованием;

– формирование и расширение материальных и моральных стимулов медицинских работников;

реализация которых будет проводиться на основе региональных программ с учетом ресурсообеспеченности и территориальных особенностей субъектов Российской Федерации.

Именно на уровне субъектов Российской Федерации должны быть разработаны адекватные меры и механизмы, которые могли бы способствовать более эффективному достижению целей в сфере здравоохранения и относительному уменьшению затрат на их реализацию.

При существующем ныне «демотивационном» уровне оплаты труда медицинского персонала все последующие преобразовании по наращиванию материальных ресурсов и оптимизации организационных моделей не способны привести к достижению относящихся к здравоохранению социально-экономических показателей, определенных в Указах Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г.

Аналогично эти 3 стратегии кадровой политики целесообразно реализовывать и на уровне медицинской организации. Применение системного подхода к решению кадровой проблемы медицинских организаций позволит предупреждать негативное последствие отдельных узконаправленных мер в сфере здравоохранения, которое может носить разнонаправленный характер, с одной стороны обеспечивающих доступность и качество медицинской помощи, а с другой – порождает потребность в дополнительных затратах (информатизация, диспансеризация, внедрение новых медицинских технологий, применение современных лекарственных средств и медицинской техники).

Следует отметить, что один из пионеров концепции качества медицинской помощи Донабедиан указывал на необходимость комплексной оценки качества в здравоохранении по аналогии с промышленным производством: независимые показатели (качество структуры и качество процесса), которые в значительной степени и определяют конечное качество на выходе (качество результата).

В ведущих европейских странах на первых порах меры по повышению качества в основном концентрировались и определялись оценкой качества структуры (уровень квалификации и потенциал профессионального развития работников здравоохранения, оснащенность медицинских организаций специальным оборудованием и обеспеченность лекарственными средствами и т. п.). Зарубежные авторы отмечают в последние годы заметный рост как спектра показателей оценки процессов и исходов медицинской деятельности, так и понимание их сильных и слабых сторон[7]. Качество выполнения профессиональных функций сотрудниками медицинских организаций оценивается с позиций эффективности, безопасности и ориентации на интересы и личность больного. При этом они указывают, что «система аудита с обратной связью способна оказывать положительное влияние на поведение поставщиков медицинской помощи. Система включает широкий комплекс мер, но как показал проведенный анализ, «золотого стандарта», который бы предписывал наилучшие способы осуществления этих мер, не существует»[8].

При этом следует отметить, что современные подходы по реформированию систем оплаты труда в здравоохранении РФ опираются на персонификацию критериев выплат через утверждение для разных групп медицинских организаций и разных медицинских работников уникальных наборов индикаторов оценки их труда. В эти индикаторы, безусловно, должны быть включены медицинские, социальные и экономические показатели оценки производительности труда. В то же время часть мотивационных экономических стимулов может быть единой и основываться на выборе шаблонных показателей, сквозных для оценки учреждения, его руководителя, администрации, линейных руководителей (заведующих отделениями), исполнителей (врачей, средних медицинских работников, младших медицинских работников).

Долгое время законодательство по труду не могло допустить сугубо индивидуальный подход в управлении рабочей силой: на разных этапах законодательно закреплялись необходимые, существенные, обязательные, дополнительные и прочие условия трудового договора, которые стороны должны были включать в свое соглашение.

Таким образом, связь правовых вопросов и регулирование трудовых отношений присущи для всех видов инноваций. Для здравоохранения участие в инновационной деятельности и совершенствовании кадрового менеджмента выражается прежде всего:

– в выборе и обосновании способов правового обеспечения трудовых отношений (коллективных и индивидуальных), возникающих в ходе инновационной деятельности;

– принятии нормативных актов, регулирующих трудовые отношения в условиях применения новых видов занятости: аутстафинга (аутсорсинга), заемного труда, дистанционной работы («телемедицины») и прочие;

– создании организационно-правовых условий для эффективного функционирования рынка труда в целях преодоления структурного несоответствия спроса и предложения на рабочую силу;

– повышении качества рабочей силы в условиях пересмотра разделения труда, освоения «смежных» специальностей, наличия трудовой миграции и новых требований профессиональных стандартов;

– расширении возможностей трудового договора непосредственно регламентировать индивидуальные интересы сторон по широкому кругу вопросов труда и занятости.

К задачам кадрового менеджмента в медицинских организациях следует отнести:

1) заключение и расторжение трудового договора с учетом результативности и качества труда;

2) изменение подходов к нормированию труда, использованию и учету рабочего времени;

3) формирование требований к определению рабочего места, автоматизации процессов и электронному учету и документообороту и проч.;

4) изменение контроля профнавыков, умений и компетенций на основе пересмотра тарифно-квалификационных требований и процедур аттестации и аккредитации;

5) пересмотр соотношения понятий «базовая», «стимулирующая» части оплаты труда и их наполнения.

1.3. Научно-практическое обоснование основных направлений кадровой политики в здравоохранении в 2014–2018 гг

В настоящее время под воздействием неблагоприятных факторов (снижение престижа медицинской профессии, демотивационный уровень заработной платы и т. д.) происходят негативные изменения в медицинском сообществе, характеризующиеся текучестью кадров, недостаточным уровнем квалификации медицинского персонала, дефицитом персонала в медицинских организациях, особенно в сельской местности, что в значительной степени оказывает влияние на качество медицинской помощи населению.

В программах «Развитие кадров здравоохранения», подготовленных в субъектах РФ, наиболее проработанными и актуализированными в цифровых параметрах были представлены разделы, посвященные подготовке и системе повышения квалификации медицинских кадров (ряд регионов представил и необходимые объемы финансовых ресурсов, обеспечивающие данное направление). Следует отметить, что процесс непрерывного профессионального развития медицинских кадров в течение всей жизни является важным, но не существенным условием устранения их дефицита. Для решения кадровой проблемы на региональном уровне необходимо признать расходы на значительное повышение заработной платы медицинским работникам и другие меры их социальной поддержки в качестве основополагающих инвестиций в охрану здоровья проживающего населения.

Наряду с этим в большинстве субъектовых программ были хорошо прописаны меры социальной поддержки медицинских работников, которые необходимо внести отдельной позицией в эффективный контракт конкретного работника, а именно:

1. Меры по обеспечению жилищной площадью как молодых специалистов до 35 лет, так специалистов уже работающих в отрасли (покупка жилплощади за счет средств регионального бюджета, выделение субсидий на покупку жилой площади, льготное ипотечное кредитование).

2. Компенсирование оплаты жилищно-коммунальных услуг.

3. Возмещение расходов, связанных с ремонтными работами служебного жилья для приглашенных специалистов (Магаданская область).

4. Возмещение расходов за найм (поднайм) жилого помещения приглашенным (в том числе молодым специалистам), трудоустроившимся в ЛПУ, на период отсутствия служебного жилья.

5. Выделение земельных участков специалистам приступившим работать в сельской местности.

6. Доплаты специалистам приступившим работать в сельской местности (подъемные) от 1 миллиона до 500 тысяч рублей по программе «Сельский доктор» из фонда ОМС.

7. Доплаты молодым специалистам до 35 лет от 2 тысяч до 10 тысяч рублей в месяц в зависимости от региона и бюджета.

8. Единовременные доплаты молодым специалистам по особо дефицитным специальностям (практически по всем регионам: неонатолог, анестезиология и реанимация, скорая помощь, терапия, некоторые хирургические специальности (нейрохирургия)) от 30 тысяч до 60 тысяч рублей.

9. Доплата специалистам, уже работающим в региональной системе здравоохранения от 2 тысяч до 10 тысяч рублей в месяц.

10. Целевой прием студентов в вузы и ссузы за счет средств регионального бюджета с заключением 3- или 4-сторонних договоров.

11. Выплата дополнительной стипендии целевым студентам от 2 до 4 тысяч рублей.

12. Повышение квалификации и первичная переподготовка специалистов за счет регионального бюджета.

13. Возмещение расходов по проезду студентов, врачей-интернов и ординаторов, членов их семей к месту прохождения практики и обратно к месту учебы, к месту проведения каникул и обратно к месту учебы, а также к месту дальнейшей работы в учреждениях здравоохранения (Магаданская область).

14. Проведение премий «Лучший врач года» и «Лучший средний медицинский работник года».

15. Создание единого бесплатного информационного образовательного портала для врачей (Липецкая область).

В целях привлечения в государственные и муниципальные медицинские организации квалифицированных специалистов и ликвидации оттока медицинских кадров в частные медицинские организации необходимо сформировать условия, позволяющие медицинским работникам государственных и муниципальных медицинских организаций получить конкурентный уровень заработной платы. Вместе с тем для установления действенных механизмов зависимости уровня оплаты труда работников медицинских организаций от объема и качества предоставляемых медицинских услуг (обеспечения предоставления медицинских услуг) необходим перевод медицинских работников на эффективный контракт.

При введении эффективного контракта следует обеспечить следующие основные мероприятия в каждой медицинской организации:

1. Пересмотр нагрузки на медицинский персонал, установление «местных» норм выработки, времени, нагрузки; введение в учет категории «функция врачебной должности», исходя из выполнения нормативных объемов территориальных программ государственных гарантий.

2. Установление связи между штатными расписаниями, штатными должностями основных врачебных кадров организаций и нормативными объемом государственного задания, заданий системы обязательного медицинского страхования, сверхнормативными объемами по предоставлению платных медицинских услуг.

3. Установление нормативных соотношений по категориям персонала (врачи – средние медработники – санитарки), а также нормативных единиц должностей заведующих отделений и работников вспомогательных параклинических служб, работников АУП.

4. Обеспечение учета единиц сотрудников АУП на основе персонифицированной результативности их труда, а также сотрудников хозяйственных служб.

5. Обоснование укомплектованности физическими лицами новых штатных расписаний с учетом необходимости обязательного соблюдения объема исследований пациентов при лечении по федеральным стандартам[9].

6. Корректировка дефицита специалистов медицинских работников и комплекс мер по ее устранению с учетом обучения, переподготовки, повышения квалификации штатных сотрудников, разделения труда между ЛПУ всех форм собственности (паритет штатных и внештатных исполнителей, возможности инсорсинга и аутсорсинга).

7. Разработка предложений и мероприятий повышения квалификации, аттестации и аккредитации штатных сотрудников медицинских организаций.

8. Разработка и(или) уточнение оснований для выплаты заработной платы (базовой и стимулирующей)сотрудникам организации, пересмотр критериев стимулирующей части оплаты труда с учетом выполнения критериев результативности и качества труда.

9. Формирование фонда оплаты труда по источникам финансового обеспечения основной деятельности медицинских организаций с учетом выверенных штатных расписаний и проводимых структурных преобразований для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи.

10. Формирование расходов организаций на проведение всех мероприятий кадрового менеджмента на основе основных направлений «дорожной карты» кадровой политики.

Рассмотрим подробнее перечисленные выше направления.

Со ссылкой на работы и расчеты В. М. Шиповой можно утверждать, что изменения в характере патологии населения, в технологиях лечебно-диагностического процесса определяют необходимость пересмотра нормативной базы по труду[10].

Внутренняя процедура пересмотра нормативов времени, выработки, нагрузки обосновывается с учетом возможностей медицинского оборудования; совершенствования методик лечения и стандартов оказания; развития мероприятий профилактики заболеваний, здорового образа жизни; введением новых видов, условий форм оказания медицинской помощи.

Основой для планирования функций врачебной должности в лечебно-диагностических подразделениях остается годовой бюджет рабочего времени (эффективный). Годовой бюджет можно использовать и для целей расчета ФВД в других подразделениях медицинской организации.

В настоящее время порядок исчисления нормы рабочего времени определен, например, приказом Минздравсоцразвития России от 13 августа 2009 г. № 588н «Об утверждении порядка исчисления нормы рабочего времени на определенные периоды времени (месяц, квартал, год) в зависимости от установленной продолжительности рабочего времени в неделю». По существующей логике принимается в дальнейшей работе подход к формированию нормативов времени в 2013–2015 гг.

Расчеты в медицинских организациях по установлению «локальных норм» должны быть основаны на проведении хронометражных наблюдений (не менее 20 замеров), а использование результатов в практике должно согласовываться в установленном порядке с профессиональными объединениями, институтами главных специалистов и т. п.

Начиная со второй половины 2009 г. Минздравсоцразвития России (в настоящее время Минздрав России) предпринимает активные попытки по утверждению штатных нормативов. Всего за 2009–2010 гг. было утверждено свыше 30 нормативных правовых документов, определяющих штатные нормативы учреждений или подразделений лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Большинство этих документов представлены в виде приказов Минздравсоцразвития России, утверждающих порядок оказания медицинской помощи больным определенными заболеваниями. В этих документах приводится перечень заболеваний, диагностическая и лечебно-профилактическая помощь по которым относится к компетенции того или иного специалиста или того или иного профиля отделения, стандарт оснащения соответствующего подразделения и штатные нормативы.

Номенклатура специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. № 210н, номенклатура специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации – приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2008 г. № 176н.

В большинстве принятых нормативно-правовых документов определяется штатное обеспечение отдельных врачебных специальностей и отделений больничных учреждений. Следует обратить внимание, что «пропущенные» должности документов не являются основанием для принятия управленческих решения, а требуют проведения подтверждения по структуре выполняемых в организации федеральных стандартов, порядков по видам помощи.

Особое внимание следует обращать на достижение целевого соотношения врач – медицинская сестра, устанавливаемого как 1: 3, а в последнее время стала появляться обратная тенденция сокращения. Должности младших медицинских работников необходимо привести в соответствие с нормативными значениями и (или) определить поэтапное осуществление инсорсинга – внутренней концентрации ресурсов. Примером по введению нового инсорсинга во внутреннем подразделении по уборке служебных помещений может служить опыт одной из подмосковных центральных районных больниц (ЦРБ). Состав данного подразделения в ЦРБ следующий: 5 уборщиков (специалистов по клинингу), 1 руководитель подразделения. Для нормирования данной деятельности использовался приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ, который в п. 2.2.36 гласит: «Уборщик производственных и служебных помещений – из расчета 1 должность на: 250 кв. м деревянных полов; 350 кв. м полов, покрытых керамической плиткой; 425 кв. м полов, покрытых линолеумом; 550 кв. м переходов и туннелей, соединяющих здания»[11].

Эта тема развивает положения «дорожной карты», утвержденной распоряжением правительства РФ (№ 2599-р), где предусматривается обеспечение дифференциации оплаты труда основного и прочего персонала медицинских организаций, оптимизация расходов на административно-управленческий персонал с учетом предельной доли расходов на оплату их труда в фонде оплаты труда учреждения – не более 40 процентов.

Обоснованность профессиональных знаний административно-управленческих кадров и их количественный состав крайне необходимы в условиях проведения структурных преобразований и обеспечения эффективности работы медицинских организаций. План повышения квалификации руководителей и специалистов экономических, бухгалтерских юридических служб необходим для эффективного функционирования организации. Комплекс мер по оптимизации вспомогательных служб необходим, в противном случае может приниматься решение по выносу непрофильных функций, обременяющих организации косвенными расходами за пределы юридического лица, централизацию, аутсорсинг на основе механизмов государственно-частного партнерства.

Штаты административно-управленческих и вспомогательных подразделений содержатся пропорционально за счет всех источников с учетом соотношения к должностям врачей основных специальностей. Вводятся должности общеучрежденческой службы с учетом нормируемого соотношения. В ряде нормативно-правовых документов определяются штатные нормативы по учреждению в целом. К таким учреждениям относятся: родильный дом, женская консультация, перинатальный центр, детская стоматологическая поликлиника, кожно-венерологический диспансер, онкологический диспансер, противотуберкулезный диспансер.

Спорные моменты при утверждении нормативных документов Минздравсоцразвития России следует регулировать с учетом вышеизложенных подходов. Так, в штатных нормативах учреждений, за исключением лишь одного приказа: от 2 октября 2009 № 808н, отсутствует штатное обеспечение приемных отделений. Особого рассмотрения требуют представленные в приказах Минздравсоцразвития России 2009–2010 гг. штатные нормативы для обеспечения круглосуточного режима работы. Так, например, в документах проводятся значительно отличающиеся друг от друга формулировки нормативного показателя и их величины: 1 должность на 15 коек круглосуточного поста (от 02.04.2010 № 206н); 1 должность на 15 коек (при круглосуточном режиме работы) (от 07.04.2010 № 222н); 4,75 (количество штатных единиц) на 15 коек для обеспечения круглосуточной работы (от 07.04.2010 № 222н, 01.03.2010 № 116н); на 6 коек для обеспечения круглосуточной работы (от 03.06.2010 № 418н); на смену работы санитарного автомобиля (от 02.08.2010 № 586н); 1,5 должности на поступающих больных (пострадавших) в сутки (для обеспечения круглосуточной работы) 3,25 на поступающих больных (пострадавших) в сутки для обеспечения круглосуточной работы (от 02.08.2010 № 586н).

Необходимо определить порядок установления нормативной численности врачей вспомогательной лечебно-диагностической службы, который делит все службы на следующие группы: например, должности, нормативы по которым устанавливаются на число должностей врачей амбулаторного приема или на число коек. Величина такого нормативного показателя зависит от типа учреждения. Так, например, должность врача клинической лабораторной диагностики устанавливается в центральных районных и районных больницах, городских поликлиниках из расчета 1 должность на 25 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием, в областных больницах – на 20, в кожно-венерологических диспансерах – на 10; в онкологических диспансерах – на 5 должностей врачей онкологов амбулаторного приема. На одну должность врача амбулаторного приема в городской поликлинике, расположенной в городах с численностью населения более 25 тыс. человек, приходится: – 0,04 должности врача клинической лабораторной диагностики (1: 25); – 0,04 должности врача-рентгенолога; примерно 0,025 должности врачей-физиотерапевтов (1: 40);

С учетом ответственности за текущее руководство и формирование штатных расписаний, возложенную Уставом на руководителя медицинской организации (бюджетной и автономной), следует обратить внимание на тщательное медицинское и экономическое обоснование предлагаемых Минздравом России нормативов по труду с учетом особенностей проводимых в медицинских организациях структурных преобразований и работы по стандартам или клинико-статистическим группам (КСГ).

Общие подходы к формированию штатных расписаний можно представить в виде формулы:

Двсего = Досн.(1 + Кзав.)(1 + Кс.м.п.)(1 + Кобщеучр.)(1 + Квспом.),

где:

Досн. – среднее расчетное значение должностей врачей основных специальностей с учетом выполнения нормативных объемов медицинской помощи ТПГГ, рекомендаций порядков, функции врачебной должности;

Кзав. Кс.м.п. Кобщеучр. Квспом. – коэффициенты нормативного соотношения к должности врача основной специальности должностей соответственно: заведующих отделений (служб), средних медицинских работников, работников административно-управленческого и вспомогательного персонала.

Таким образом, исходя из выше сказанного, предлагается построение алгоритмов по совершенствованию обеспеченности кадрами медицинских организаций, шаги которого должны основываться на анализе текущей ситуации и предусматривать «дорожную карту» – календарный план проведения мероприятий:

1) обоснование функций врачебной должности (ФВД) для выполнения государственного задания и обязательств программ ОМС, формирование нормативных нагрузок;

2) выявление сверхнормативных нагрузок на врачей и предложения по обеспечению альтернативных программ для регулирования укомплектованности кадров;

3) выявление дефицитных, отсутствующих ставок (физических лиц) специалистов с высшим и средним медицинским образованием и (или) необходимых ставок (физических лиц) для выполнения порядков, стандартов оказания медицинской помощи, нормативов объемов ТПГГ и пр. и формирование плана по ликвидации дефицитных специальностей;

4) проведение аттестации (аккредитации), формирование планов повышения квалификации, переподготовки, подготовки, обучения сотрудников для ликвидации выявленных проблем с обеспечением кадрами;

5) определение позиции по размеру базовой части оплаты труда и источников ее обеспечения;

6) совершенствование критериев стимулирующей части оплаты труда с учетом выполнения нормативных объемов, работы по стандартам, качества и сложности медицинской помощи и ее результатов, требований новых профессиональных умений и т. д.

7) обеспечение в плане финансово-хозяйственной деятельности (ПФХД) поэтапного роста размера средней заработной платы медицинских работников с учетом достижения к 2018 г. целевого значения по сравнению со средней заработной платой в экономике региона (200 % и 100 % к средней заработной плате по экономике региона соответственно для врачей и сестер).

Аудит кадрового потенциала в системе здравоохранения, осуществленный по предлагаемому алгоритму позволит подойти к обоснованию структурных преобразований и пересмотру подходов к установлению «функции врачебной должности».