Артериальная гипертензия: ее понимание и лечение

1.1 Чем характеризуется артериальная гипертензия. Наиболее распространенная форма

Чем характеризуется артериальная гипертензия

Повышенное артериальное давление, известное также как артериальная гипертензия или гипертония (от греческого «выше нормы»), характеризуется значением систолического артериального давления (САД) в 140 миллиметров ртутного столба и более, а также диастолического артериального давления (ДАД), равного либо превышающего 90 миллиметров ртутного столба.

Наиболее распространенная форма

Подавляющее большинство случаев – около 90—95% – приходится на эссенциальную гипертензию, которую нередко называют гипертонической болезнью.

Эссенциальная артериальная гипертензия, синонимичная первичной гипертензии или гипертонической болезни, описывает длительно текущее заболевание, при котором наблюдается стабильно высокое кровяное давление.

1.2 Диагностика заболевания и его развитие

Диагностика заболевания

Диагностика рассматриваемого заболевания включает в себя исключение других возможных причин повышения давления – так называемых вторичных гипертензий. Анатомические изменения, вызванные гипертонической болезнью, варьируются в зависимости от стадии развития недуга, однако затрагивают преимущественно кровеносные сосуды и сердечную мышцу.

Развитие артериальной гипертензии

Развитие заболевания обычно связано со снижением способности почек регулировать кровяное давление. Клинически оно проявляется постоянным увеличением показателей как систолической, так и диастолической фазы сердечного цикла (выше 140/90 мм рт. ст.).

1.3 Остальные случаи. Ятрогенная гипертония

Остальные случаи

Остальные случаи связаны со вторичными формами артериальной гипертензии, возникающими вследствие других заболеваний: это может быть связано с проблемами почек (включая нефрогенные и реноваскулярные формы), эндокринными нарушениями, изменениями кровообращения, неврологическими факторами, реакцией на стресс или использованием определенных лекарственных препаратов, а также гипертензией во время беременности, когда повышенное давление – симптом основного состояния здоровья.

Ятрогенная гипертония

Возникновение повышенного артериального давления, известного как ятрогенная гипертония, может произойти вследствие нарушений функционирования организма и нередко обусловлено бесконтрольным приемом препаратов. Разнообразие факторов, способствующих ее развитию, включает в себя применение как биологически активных добавок, не являющихся лекарственными средствами, так и медикаментозного лечения.

1.4 Женщины, применяющие гормональную контрацепцию, подвержены повышенному риску. С началом гормонозаместительной терапии рекомендуется усилить контроль за артериальным давлением. Этиология

Женщины, применяющие гормональную контрацепцию, подвержены повышенному риску

Женщины, применяющие гормональную контрацепцию, подвержены повышенному риску развития артериальной гипертензии – этот риск особенно высок в группе женщин с избыточным весом, курильщиц и представительниц группы особ старшего возраста. В случае возникновения артериальной гипертензии, связанной с употреблением данных препаратов или биологически активных добавок, необходимо пойти на прекращение их приема.

Специалист решает вопрос о завершении использования других лекарственных средств. Высокое кровяное давление, возникшее независимо от применения противозачаточных таблеток, не является противопоказанием к гормонотерапии у женщин в период постменопаузы.

С началом гормонозаместительной терапии рекомендуется усилить контроль за артериальным давлением

С началом гормонозаместительной терапии рекомендуется усилить контроль за артериальным давлением, поскольку существует риск его увеличения.

Развитие гипертонии обусловлено влиянием более двух десятков факторов, закодированных в генах человека.

Этиология

Повышенное артериальное давление часто является результатом перегрузки нервной системы под воздействием психоэмоциональных факторов, вызывающих нарушение регуляции сосудистого тонуса и гормональной поддержки нормального уровня кровяного давления.

По данным Всемирной организации здравоохранения, существует несколько ключевых факторов, способствующих развитию этого заболевания: старение организма, генетическая предрасположенность, отсутствие физической активности, избыточное употребление соли с едой, злоупотребление спиртными напитками, недостаток кальция в питании, курение, диабет, лишний вес, высокий уровень холестерина и триглицеридов, а также иные состояния.

Учитывая показатели артериального давления пациента, наличие предрасполагающих факторов риска, поражения внутренних органов вследствие повышенного давления и имеющиеся сопутствующие заболевания, проводится оценка вероятности возникновения осложнений в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и Международной лиги против гипертонии.

1.5 Патогенез

Патогенез, то есть процесс формирования недуга, включает в себя ряд этапов, происходящих в клетках или тканях под воздействием причины заболевания. Эти события начинаются с первоначального воздействия и приводят к появлению всех признаков недуга.

С чем связано развитие гипертонии

Развитие гипертонии связано с дисфункцией механизмов, контролирующих работу сердечно-сосудистой системы. Важную роль играет генетическая склонность к заболеванию.

Проявление гипертонии и достижение поддержания нормальной работы клеток

Согласно теории Ю. В. Постнова, она проявляется в распространенных дефектах транспорта ионов через мембраны клеток и их структурных изменениях. При этом поддержание нормальной работы клеток достигается благодаря адаптационным механизмам, включающим регуляцию уровня кальция, модификацию взаимодействия между клетками и гормонами, а также усиление деятельности нервных и гуморальных систем – гипоталамо-гипофизарно-надпочениковой, ренин-ангиотензин-альдостероновой и инсулярной.

К чему приводит избыточное содержание кальция в клетках

Избыточное содержание кальция в клетках усиливает способность гладких мышечных волокон сосудов к сокращению и стимулирует активность внутриклеточных факторов роста, предвещающих онкологические процессы.

Перестройка гладкой мускулатуры сосудов и сердечной мышцы

В результате возникающей гипертрофии и пролиферации гладкой мускулатуры сосудов и сердечной мышцы происходит их перестройка – сердце увеличивается в размере (гипертрофируется), а сосуды приобретают повышенную сократительную способность, утолщаются и сужаются.

Обладая свойством изменяться под воздействием внешних факторов, эти процессы неожиданным образом поддерживают повышенное давление крови. Повышение артериального давления вызывает увеличение нагрузки на левый желудочек при каждом сокращении, что ведет к увеличению размеров этого органа и возрастанию повреждений миокарда из-за оксидативного стресса.

Окислительный стресс развивается из-за избыточного количества окислительных процессов в организме, когда системы защиты, обладающие антиоксидантным действием, оказываются неэффективными. Инициировать такое состояние может изменение внутриклеточной среды, сбивающее баланс между соединениями, вызывающими и ограничивающими окисление – так называемое перекисное равновесие, что приводит к интенсификации окислительных реакций.

Причины возникновения гемодинамических нарушений

Гемодинамические нарушения возникают вследствие дисфункции нейрогуморальных регуляторов как в краткосрочной адаптивной системе, так и в долгосрочной интегративной системе. Кратковременные нарушения связаны с искажением взаимодействия барорецепторов в цепи, включающей крупные артерии, центры головного мозга, симпатическую нервную систему, сосуды сопротивления и емкости, сердце, а также с активизацией почечного гормонального механизма, состоящего из ренина, ангиотензина и сосудов сопротивления.

В то время как нарушения в интегративной системе проявляются чрезмерной выработкой альдостерона, удержанием натрия и жидкости в организме, а также снижением активности механизмов, подавляющих повышение кровяного давления в почках (простагландин E2, калликреин, брадикинин), в сосудах (простациклин, калликреин-кининовая и дофаминергическая сосудистая система, эндотелиальный расслабляющий фактор – оксид азота) и в сердце (артериальный натрийуретический фактор).

Механизмы, играющие ключевую роль в развитии артериальной гипертензии

Ключевую роль в развитии артериальной гипертензии играют такие механизмы, как резистентность тканей к инсулину, приводящая к увеличению обратного захвата натрия, повышенная активность симпатического отдела нервной системы, увеличение выработки онкогенных белков и снижение эффективности веществ, вызывающих расширение сосудов. Кроме того, важную роль играет рост количества рецепторов в сосудах и сердце, а также возрастающая чувствительность этих рецепторов к адреналину – процессы, усиливающиеся при избыточном высвобождении кортизола и гормонов щитовидной железы.

Не менее значимы нарушения циркадного ритма нейроэндокринных систем и гормональной регуляции работы сердца и сосудов. Рассматривается влияние уменьшения синтеза половых гормонов и утраты их сосудозащитных свойств, воздействия местных гуморальных систем (в почках, мозге, сердце и сосудах) на кровообращение, изменения структуры сосудов и способы использования гормонов, регулирующих тонус сосудов.

Примечание:

Биологические ритмы, также известные как циркадианные (от латинских слов «около» и «день»), – это регулярные изменения в активности различных жизненно важных функций, обусловленные чередованием светлого и темного времени суток. Длительность этих циклов чаще всего составляет примерно сутки. Хотя они подвержены влиянию окружающей среды, эти ритмы возникают внутри самого организма, функционируя как своего рода внутренние биологические часы.

Последствия хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и продолжительной гипертонии

Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и продолжительная гипертония негативно влияют на способность сердца сокращаться и расслабляться, нарушая кровообращение в мозге, сердце и конечностях, что часто приводит к серьезным последствиям артериальной гипертензии – инсульту, инфаркту, отказу органов и проблемам с почками.

1.6 Различия в показателях артериального давления, определенного методом Короткова, на разных руках также значимы. Степени артериальной гипертензии (уровни артериального давления). Рекомендации JNC-VII продолжали разделять пациентов по уровню артериального давления

Различия в показателях артериального давления, определенного методом Короткова, на разных руках также имеют значение

Раньше допускалось незначительное колебание значений систолического артериального давления при измерениях на разных руках. Однако современные исследования показывают, что даже разница в 10—15 мм рт. ст. может указывать на проблемы не только с мозговыми сосудами, но и на поражение периферических сосудов, которое способствует развитию гипертонии и других болезней сердца и сосудов.

Несмотря на относительно небольшую вероятность выявления этого признака (всего 15%), он характеризуется высокой степенью достоверности (96%). В связи с этим, согласно общепринятой практике, артериальное давление необходимо измерять на обеих руках, отмечать любые расхождения для определения необходимости проведения дальнейшего обследования и оценивать его, ориентируясь на наибольшее значение, полученное при измерениях. Для минимизации ошибок рекомендуется проводить замеры на каждой руке трижды с небольшими перерывами между ними, принимая за правильные результаты минимальные показатели. Следует учитывать, что у некоторых пациентов давление может не снижаться, а наоборот, увеличиваться при повторных измерениях.

Степени артериальной гипертензии (уровни артериального давления)

Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления: Уровни АД САД ДАД

Идеальные значения <120 <80

В пределах нормы 120—129 (<130) 80—84 (<85)

Повышенное нормальное 130—139 (130—139) 85—89 (85—89)

Артериальная гипертензия I ступени 140—159 (140—159) 90—99 (90—99)

Артериальная гипертензия II ступени 160—179 (≥160) 100—109 (≥100*)

Артериальная гипертензия III ступени ≥180 (нет ограничений*) ≥110 (нет ограничений*)

Изолированное повышение систолического АД ≥140 <90— обновленные критерии оценки уровня АД с 2020 г. (рекомендации ACC/AHA по гипертонии). – при изолированной систолической гипертензии ставится соответствующая степень в зависимости от значений систолического АД.

Рекомендации JNC-VII продолжали разделять пациентов по уровню артериального давления

Рекомендации JNC-VII продолжали разделять пациентов по уровню артериального давления, выделяя категории нормального и повышенного, и классифицировали их как имеющих состояние перед гипертонией. При этом вторая и третья стадии артериальной гипертензии были объединены в одну вторую стадию согласно JNC-VII. Однако такая консолидация не получила широкого распространения в российской кардиологической практике, поскольку академик А. Л. Мясников обозначил лишь группу, близкую к третьей стадии АГ, как «склеротическую гипертензию».

1.7 Запутанность взаимосвязи артериальной гипертонии с некоторыми другими заболеваниями. Негативные влияния артериальной гипертонии

Запутанность взаимосвязи артериальной гипертонии с некоторыми другими заболеваниями

Взаимосвязь артериальной гипертонии с такими заболеваниями как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность у пациентов с умеренной артериальной гипертензией (по классификации JNC-VI) без признаков сердечно-метаболического синдрома часто бывает запутанной и требует особого подхода к выбору лекарств. Антигипертензивные препараты в этом случае должны иметь защитное воздействие на сердце, независимое от переменной снижения артериального давления.

Негативные влияния артериальной гипертонии

Важно отметить, что артериальная гипертония является фактором риска развития ишемической болезни почек, а также негативно влияет на состояние пациентов с сердечно-метаболическим синдромом и сахарным диабетом из-за повреждения жизненно важных органов. («Стадии гипертонической болезни», советская система классификации):

На первой стадии гипертонии не выявляются признаки поражения органов-мишеней с помощью стандартных методов диагностики; вторая стадия диагностируется при обнаружении таких изменений в одном или нескольких органах; третья стадия характеризуется наличием сопутствующих заболеваний. В классификации выделяют первичную и вторичную формы повышенного кровяного давления.

Примечание:

Ишемическая нефропатия, также известная как ишемическая болезнь почек или сосудистая нефропатия, представляет собой совокупность патологических состояний, обусловленных кислородным голоданием почек. Это состояние возникает из-за начального повреждения кровеносных сосудов почек разного размера, сопровождающегося затруднением кровотока и значительным уменьшением притока крови к органу, что влечет за собой ухудшение способности почек к фильтрации и ведет к постепенному образованию рубцовой ткани.

1.8 Выделение двух типов нарушений при артериальной гипертензии

Электронный тонометр, показывающий САД = 158, ДАД = 99. Steven Fruitsmaak. Собственная работа. CC BY 3.0. Без изменений. Источник: https://ru.wikipedia.org/wiki/Артериальная_гипертензия

В медицинской практике выделяют два типа нарушений при артериальной гипертензии: первичный и вторичный.

Первичная артериальная гипертензия

Первичная артериальная гипертензия, также известная как эссенциальная гипертония, встречается примерно в 90—95% случаев повышенного артериального давления. В оставшихся случаях (около 5%) повышение АД является следствием других заболеваний, которые объединяют в группу вторичных форм артериальной гипертензии, обусловленных проблемами с почками или другими факторами. На начальных этапах развития первичной формы гипертонии нередко можно наблюдать период нестабильной артериальной гипертензии, который в некоторых ситуациях может привести к критическим эпизодам повышения давления.

Пациент вполне может не замечать изменений в своем состоянии здоровья и оставаться не осведомленным о наличии артериальной гипертензии даже непосредственно перед началом критической фазы – гипертонического криза. Такая особенность типична для этого заболевания, поскольку оно зачастую протекает бессимптомно, в отличие от серьезных последствий и болезней, которые привели к развитию вторичной формы гипертонии. Тем не менее, течение гипертонии иногда сопровождается такими симптомами как головные боли, дискомфорт в сердце (боли в сердце), общее чувство усталости, проблемы со сном, нередко возникающие из-за повышенного выделения мочи в ночное время и чувства непреодолимого позыва помочиться.

Даже у совершенно здоровых людей повышенное кровяное давление, возникающее днем как реакция на активную деятельность, существенно падает к вечеру и нормализуется во время сна; у пациентов же с гипертонией этот процесс чаще всего нарушается. Неблагоприятное воздействие оказывают работа в ночное время и смена привычного режима дня. Повреждение внутренних органов выражается в увеличении размеров сердечной мышцы и утолщении сосудистых стенок.

Вторичная форма артериальной гипертензии

Вторичная форма артериальной гипертензии, обусловленная проблемами с почками, возникает при заболеваниях почечных артерий – вазореналитной или реноваскулярной форме – и при повреждениях самой ткани почек, включая IgA-нефропатию, хронический гломерулонефрит, различные формы вторичного гломерулонефрита (в том числе возникшие после острого гломерулонефрита), нефропатию беременных, диабетическую нефропатию, подагру, коллагенозы, васкулиты, новообразования почек и мочекаменную болезнь.

Характерными признаками синдрома являются болевые ощущения в нижней части спины, нарушения в мочеиспускании, отечность, отклонения в анализе мочи и изменения показателей крови, указывающие на воспаление.

1.9 Чем может быть спровоцировано развитие симптоматической гипертонии? Гипертоническое заболевание и влияние на ее развитие ряда факторов

Чем может быть спровоцировано развитие симптоматической гипертонии?

Развитие симптоматической гипертонии может быть спровоцировано проблемами с гормональной системой, последствиями болезней и повреждений головного мозга, воспалительными процессами, дефектами аорты и рядом других факторов. Без должного вмешательства в лечение первичных заболеваний, вызывающих эти состояния, у пациентов развивается артериальная гипертензия, которая даже после устранения первопричины значительно снижается, но полностью не проходит из-за уже возникшей гипертонии.

Гипертоническое заболевание и влияние на ее развитие ряда факторов

Артериальная гипертония (также известная как эссенциальная гипертензия) представляет собой сложное заболевание с множественными причинами и факторами риска. Развитие этого состояния определяется сочетанием различных факторов: врожденными особенностями организма, такими как отклонения в весе при рождении или осложнения, возникшие в процессе родов; генетической предрасположенностью, влияющей на работу регуляторных систем кровяного давления; воздействием окружающей среды, включая климатические условия и образ жизни, характеризующийся чрезмерным употреблением соли, некачественной водой, неблагоприятными условиями работы и быта, недостаточным отдыхом, дефицитом необходимых питательных веществ и проблемами в межличностных отношениях.

1.10 Основной фактор развития гипертонии. Увеличение концентрации ангиотензина II и ренина в крови и различных органах, не всегда приводит к повышенному артериальному давлению. Развитие болезни и его проявление

Основной фактор развития гипертонии

Основным фактором развития гипертонии служит избыточная работа внутренних процессов организма, приводящая к увеличению объема крови за единицу времени и/или повышению сопротивления кровеносных сосудов. Значительную роль в этом играют процессы размножения болезнетворных микроорганизмов, интенсифицирующиеся под воздействием стресса и связанные с определенными типами гипертензии – изолированной систолической и систоло-диастолической. Так, размножение цитомегаловируса было выявлено в России, а также в регионах Среднего Запада США, Казахстане и Китае; однако, общие данные по популяции США пока не получили достаточной проработки.

Примечание:

Цитомегаловирус, относящийся к группе герпесвирусов, может приводить к дисфункции различных органов, включая нервную систему, сердце, печень и почки, причем наиболее часто это происходит у женщин во время беременности, у младенцев и людей с подавленным иммунитетом.

Увеличение концентрации ангиотензина II и ренина в крови и различных органах, не всегда приводит к повышенному артериальному давлению

Несмотря на то, что увеличение концентрации ангиотензина II и ренина в крови и различных органах, вызванное цитомегаловирусом, регулярно фиксируется, оно не всегда влечет за собой возникновение повышенного артериального давления. Например, у людей африканского происхождения отмечается высокая степень этих веществ, однако гипертоническая болезнь у них может протекать более тяжело, хотя распространенность артериальной гипертензии в таких регионах, как Куба, Пуэрто-Рико и особенно Африка, зачастую оказывается ниже, чем среди американцев европейской расы.

Примечание:

Ренин – протеолитический фермент, один из компонентов ренин-ангиотензиновой системы организма, регулирующей давление крови и водно-солевой гомеостаз. Под действием ренина ангиотензиноген превращается в ангиотензин-I, который далее под действием ангиотензинконвертирующего фермента переходит в ангиотензин-II (мощное сосудосуживающее вещество), последний также способствует синтезу и высвобождению альдостерона (гормона, регулирующего обмен натрия и калия).