Артериальная гипертензия: ее понимание и лечение

Определение факторов, способствующих развитию гипертонии, критически важно для успешного предотвращения болезни и ее терапии. Это дает возможность корректировать поведение человека и применять медикаментозные методы с целью минимизировать вероятность возникновения опасных последствий, включая сердечный приступ, поражение головного мозга, проблемы с почками и другие состояния.

Имея представление о потенциальных угрозах, врачи могут разрабатывать персонализированные стратегии лечения, управлять дополнительными недугами и оптимально использовать доступные ресурсы в здравоохранении, сосредотачиваясь на пациентах с повышенным риском.

4.1 Важность выявления причин гипертонии

Улучшение контроля сопутствующих заболеваний

Многие факторы риска гипертонии, такие как диабет, ожирение и высокий уровень холестерина, наличие каких-то недугов, также являются факторами риска других заболеваний. Выявление этих взаимосвязанных причин позволяет применять комплексный подход к лечению как гипертонии, так и других сопутствующих заболеваний.

Улучшение образа жизни

Понимание причин дает четкий план действий для изменения образа жизни. Например, выявление физической неактивности или неправильного питания как причины дает людям возможность внести конкретные изменения в свои привычки в плане физических упражнений и питания, что может значительно снизить артериальное давление.

Более эффективное распределение ресурсов здравоохранения

Выявляя группы высокого риска посредством целевого скрининга факторов риска, системы здравоохранения могут сосредоточить ограниченные ресурсы на тех, кто получит наибольшую пользу от раннего вмешательства и лечения, улучшая общие результаты общественного здравоохранения.

4.2 Распространенные причины и факторы риска

Модифицируемые факторы

Нездоровое питание (с высоким содержанием соли и насыщенных жиров), отсутствие физической активности, избыточный вес или ожирение, чрезмерное употребление алкоголя и курение.

Немодифицируемые факторы

Различные недуги, включая сахарный диабет, заболевания почек и дыхательных путей, вдобавок к возрасту и генетической предрасположенности, способны оказывать воздействие на общее самочувствие человека.

Важно помнить, что лечение основного заболевания должно проводиться одновременно или прежде, чем начинать терапию гипертонии – пока причина не окажется устранена, контролировать повышенное давление будет весьма затруднительно. Неправильно лечить гипертонию, игнорируя первопричины этого состояния!

Другие факторы

Высокий уровень стресса, прием некоторых лекарств и апноэ во сне также могут способствовать возникновению этого состояния.

4.3 Три ключевых диагностических метода. Определение артериального давления

Три ключевых диагностических метода

Для выявления гипертонии применяют три ключевых диагностических метода: 1) определение показателей артериального давления, 2) проведение клинического осмотра и 3) регистрация электрической активности сердца посредством электрокардиограммы.

Определение артериального давления

Измерение артериального давления проводят с помощью специального аппарата – сфигмоманометра. Этот прибор, также известный как тонометр, позволяет определить величину кровяного давления без непосредственного контакта с кожей. Название сфигмоманометра происходит от комбинации древнегреческих терминов, описывающих импульс крови, ее плотность и сам процесс измерения. Устройство состоит из датчика, регистрирующего давление, манжеты, которая оборачивает руку пациента, и системы, подающей воздух и позволяющей регулировать его выход.

Существуют различные типы этого прибора: электронные (автоматические) и традиционные, включая ртутные и механические (анероидные). При использовании ручного типа необходимо также применять фонендоскоп.

4.4 Показатели артериального давления. Единичное превышение артериального давления не всегда указывает на наличие гипертонии

Автоматический электронный тонометр для самостоятельного измерения давления

CHONION ANTOINE. Собственная работа. CC BY-SA 4.0. Без изменений. Источник: https://ru.wikipedia.org/wiki/Сфигмоманометр

Показатели артериального давления

У здорового взрослого человека показатели артериального давления обычно находятся в пределах 120—140/80—90 миллиметров ртутного столба. Однако некоторые люди комфортно ощущают себя при более низких значениях, тогда как привычные нормы вроде 120/80 для них могут ощущаться как повышение давления. Как правило, диапазон показателей от 120 до 140 мм рт. ст. сегодня рассматривается как стадия «предгипертонии».

На величину артериального давления влияют многие факторы, такие как возраст, состояние сердечно-сосудистой системы, психоэмоциональное состояние, уровень физической нагрузки и принимаемые лекарства.

Единичное превышение артериального давления не всегда указывает на наличие гипертонии

Единичное превышение артериального давления не всегда указывает на наличие гипертонии. Для постановки диагноза необходимо проводить измерения кровяного давления несколько раз, интервал между которыми должен составлять минимум пять минут.

4.5 Диагностический процесс

Процесс медицинской диагностики, будучи особым видом деятельности человека, направлен на выявление заболевания путем глубокого анализа его природы, определения симптомов, характеристик, организации и изменений во времени.

Сбор информации от пациента

Диагностический процесс включает в себя сбор информации от пациента посредством беседы с врачом. В ходе этого опроса выявляются имеющиеся или перенесенные болезни. Также оцениваются факторы риска развития гипертонии, такие как курение, высокий уровень холестерина и сахарный диабет, а также изучается семейная история – наличие данного заболевания у родителей, бабушек и дедушек пациента и других ближайших родственников.

Первичный осмотр пациента

В начале физического обследования обычно проверяют работу сердца с помощью фонендоскопа. Такой способ помогает обнаружить сердечные шумы, изменения обычных звуков – их усиление или приглушение – и появление новых звуков. Полученные сведения указывают на возможные изменения в структуре миокарда вследствие высокого кровяного давления или наличия дефектов.

Электрокардиография

Электрокардиография дает возможность фиксировать на бумаге колебания электрической активности сердца в динамике. Этот диагностический метод необходим для выявления разнообразных проблем с сердечным ритмом. Помимо этого, по результатам ЭКГ можно диагностировать утолщение стенок левого желудочка, что часто наблюдается при артериальной гипертензии.

Эхокардиография

Для постановки диагноза используют различные подходы, среди которых важное место занимает эхокардиография – методика обследования с помощью ультразвука, дающая возможность оценить структуру сердечной мышцы, выявить нарушения в ее строении, а также проанализировать работу клапанного аппарата.

Артериография

Также применяется артериография, включая аортографию, – рентгенологическое исследование, предназначенное для оценки состояния сосудистых стенок и диаметра просвета. С помощью этой методики можно обнаружить атеросклеротические отложения в коронарных артериях (коронарография), диагностировать коарктацию аорты – врожденное сужение аорты в конкретном месте, и другие патологии.

Доплерография

Доплерография представляет собой ультразвуковую технологию, позволяющую изучать характер движения крови по сосудам, как артериальным, так и венозным.

В случае повышенного кровяного давления особое внимание уделяется проверке состояния сонных и мозговых артерий, где ультразвуковая диагностика является предпочтительным выбором благодаря своей безопасности и отсутствию риска возникновения осложнений.

Биохимический анализ крови

Для диагностики гипертонии важен биохимический анализ крови. Он позволяет оценить концентрацию холестерина и различных фракций липопротеинов – ключевых факторов риска развития атеросклероза.

Определение глюкозы в крови и оценка работы почек

Также необходимо определить уровень глюкозы в крови. Оценка работы почек имеет важное значение при выявлении причин повышенного кровяного давления, поэтому проводят общий анализ мочи, определяют показатели биохимии крови (креатинин и мочевина) и выполняют ультразвуковое исследование почек с оценкой состояния сосудов.

Исследование функции щитовидной железы

Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (Т4) в анализе крови помогает установить связь между состоянием щитовидной железы и повышением артериального давления.

Избегайте скрещивания ног

При измерении артериального давления убедитесь, что ваши ступни стоят на полу, а ноги не скрещены. Скрещивание ног может временно и искусственно завысить показания артериального давления.

5.1 Безусловно, гипертонию можно успешно лечить. Изменение привычного уклада жизни играет ключевую роль

Безусловно, гипертонию можно успешно лечить

Безусловно, гипертонию можно успешно лечить, особенно если начать своевременно. Именно поэтому ранняя диагностика играет ключевую роль как в профилактике, так и в терапии этого заболевания. Г. Ф. Ланг

Современные методы лечения повышенного давления чаще всего ориентированы на людей зрелого возраста – от 45 до 50 лет и старше. Однако вопросы лечения более молодых пациентов, особенно тех, кто страдает изолированным повышением систолического давления, долгое время оставались спорными. Это связано с отсутствием консенсуса среди специалистов, которые разделяются на приверженцев концепции «ложной» гипертензии и сторонников идеи о «реальной» гипертензии, а также с недостатком данных, подтверждающих эффективность различных подходов к лечению таких пациентов.

Изменение привычного уклада жизни играет ключевую роль

Лечение повышенного кровяного давления следует начинать с коррекции образа жизни и устранения причин, вызывающих вторичную гипертензию, а также воздействий, характерных для гипертонической болезни.

В рамках изменения образа жизни рекомендуется ограничивать потребление соли, жиров и быстро усваиваемых углеводов, выстраивать правильный баланс между работой и отдыхом, справляться со стрессовыми ситуациями, избегать чрезмерного употребления алкоголя, курения и других веществ, влияющих на психику, регулярно заниматься спортом средней интенсивности и поддерживать здоровый вес. Медикаментозная терапия применяется лишь в случае отсутствия положительных результатов от этих мер.

5.2 Основная задача медикаментозной терапии. Выбор медикаментозной терапии при артериальной гипертензии

Основная задача медикаментозной терапии

Основная задача медикаментозной терапии – добиться снижения кровяного давления (устраняя корень проблемы, вызвавшей его повышение) до значений менее 140/90 мм рт. ст., хотя у людей с повышенным или очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (например, при сахарном диабете или ишемической болезни сердца) желательные показатели должны быть ниже – 130/80. На начальном этапе лечения, исходя из оценки риска, может применяться как один препарат, так и их сочетание.

Вместо использования нескольких препаратов одновременно, монотерапия предполагает выбор единственного медикамента, оптимального для конкретного человека, с целью замены предыдущей комплексной терапии. Такой подход способствует уменьшению вероятности возникновения нежелательных реакций организма.

Если же монотерапия не приносит ожидаемого результата, то намного более эффективным будет использование нескольких препаратов в небольших дозах вместо повышения дозы одного единственного препарата.

При выборе лекарств приоритет отдается тем средствам, которые доказали свою способность улучшать долгосрочный прогноз, уменьшая вероятность летального исхода и серьезных сердечных событий, таких как инфаркт или инсульт.

Принципы выбора медикаментозной терапии при артериальной гипертензии

Ключевую роль в уменьшении вероятности возникновения проблем с сердцем и сосудами играет снижение показателей артериального давления и/или уменьшение жесткости кровеносных сосудов и увеличение массы сердечной мышцы, а не выбор определенного препарата. Как показало исследование ACCOMPLISH, использование амлодипина и беназеприла привело к снижению числа сердечно-сосудистых инцидентов на 20% по сравнению с сочетанием гидрохлоротиазида и беназеприла, хотя вторая схема лечения обеспечивала лучший контроль над давлением в течение дня.

Источник: https://si4mebel.ru/gipertoniya-chto-eto-takoe-i-kak-lechit

В некоторых случаях наличие у пациентов определенных заболеваний обуславливает выбор специфических антигипертензивных средств благодаря их благоприятному воздействию, которое выходит за рамки простого контроля над кровяным давлением. Так, даже после проведения исследования ALLHAT альфа-адреноблокаторы продолжают применяться при лечении гипертонии у мужчин с доброкачественной гиперплазией простаты, несмотря на то, что они не рекомендуются для длительного применения исключительно при артериальной гипертензии (за исключением комбинированных препаратов, содержащих как бета-, так и альфа-блокирующие компоненты, которые все же остаются актуальными в терапии АГ).

Если отсутствуют особые основания для выбора лекарства, предпочтительными средствами для снижения артериального давления являются тиазидные и подобные им диуретики, диуретический препарат торасемид, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), а также блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия на основе нифедипина. Учитывая доказанную эффективность сочетания ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов, при начале лечения целесообразно использовать препараты из обеих этих категорий. Это позволит при необходимости создать эффективную комбинацию путем добавления лишь одного дополнительного препарата.

В случае применения контрацептивов женщинам, оптимальным вариантом терапии для более молодых людей представляется использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Для возрастных пациентов и лиц африканского происхождения, склонных к повышенному риску нежелательных реакций от препаратов этой группы, предпочтительнее будут блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда.

Тем не менее, для коррекции и предотвращения сердечной недостаточности у пожилых пациентов начальная терапия с применением ингибиторов АПФ может оказаться оправданной (в сочетании с бета-адреноблокаторами при сопутствующей сердечной недостаточности или скрытой дисфункции левого желудочка). Кроме того, риск развития гиперкалиемии существенно уменьшается за счет использования комбинации ингибитора АПФ и диуретика либо путем добавления диуретиков к основному лечению.

Пациентам, пережившим сложные медицинские процедуры, страдающим от непродуктивного кашля и других негативных реакций после приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), рекомендуется использовать антагонисты рецепторов ангиотензина II (ARA). Это может быть альтернативой иАПФ или применяться совместно с минимальными дозами иАПФ при диабетической или IgA-нефропатии, если побочные эффекты отсутствуют.

В случаях, когда оптимальным выбором является тиазидовый диуретик, лучше всего выбрать хлорталидон. Если же контроль над кровяным давлением не достигнут, целесообразно рассмотреть добавление медикамента из другого класса препаратов, избегая сначала использования комбинации лекарств.

При артериальной гипертензии, когда показатели давления выше нормы более чем на 20/10 мм рт. ст., врачи советуют использовать комплексное лечение, объединяющее блокатор кальциевых каналов дигидропиридинового типа, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и мочегонное средство. Однако, использование блокаторов кальциевых каналов повышает вероятность возникновения рака молочной железы у женщин в возрасте от 55 до 74 лет во столько раз, насколько она выше как среди тех, кто принимает другие средства для лечения высокого кровяного давления, так и среди тех, кто вообще не принимает никаких препаратов. Это указывает на возможное негативное воздействие подобных препаратов и на течение других видов злокачественных новообразований.

5.3 Классификация лекарственных средств для лечения гипертонии

1. Диуретики

Тиазиды и аналогичные препараты

Сберегающие калий средства

Ингибиторы карбоанидразы

2. Антагонисты альдостерона

Блокираторы адренергических рецепторов

Альфа-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы

Комбинированные альфа- и бета-блокаторы

3. Активаторы адренергических рецепторов

Альфа2-адренагонисты

4. Препараты, блокирующие кальциевые каналы

5. Ингибиторы АПФ

6. Антагонисты рецепторов ангиотензина-2 

7. Вазодилататоры

8. Прямые ингибиторы ренина

5.4 Бета-адреноблокаторы. Диуретики

Бета-адреноблокаторы

Эти препараты, известные как «традиционные», оказывают антигипертоническое действие не напрямую, а посредством снижения числа ударов сердца и объема выбрасываемой крови. Клиническими испытаниями подтверждена их эффективность в профилактике и благоприятном влиянии на течение ишемической болезни сердца. Они способствуют увеличению продолжительности жизни пациентов с сердечной недостаточностью, скрытой дисфункцией левого желудочка, а также после перенесенного инфаркта миокарда. Однако, из-за высокого риска возникновения бронхоспазма, специалисты обычно не советуют использовать эти средства самостоятельно для лечения артериальной гипертензии у людей с хроническим обструктивным заболеванием легких или бронхиальной астмой.

Длительное употребление может привести к развитию сахарного диабета и нарушений эректильной функции. В связи с этим они исключены из современных международных и европейских руководств в качестве препаратов выбора для лечения артериальной гипертензии, если нет учащенного сердцебиения, проблем с сердцем или скрытых нарушений работы левого желудочка.

При этом важно тщательно подбирать конкретный препарат с учетом особенностей пациента. Их применяют преимущественно в составе комплексной терапии при сердечной недостаточности или скрытой дисфункции левого желудочка (в частности, карведилол и специальные формы бета-блокаторов пролонгированного действия), а также при различных нарушениях ритма сердца, вызванных повышенной активностью нервной системы на фоне высокого кровяного давления. Кроме того, эти препараты могут быть назначены после перенесенного инфаркта миокарда или при стенокардии.

Рассмотрим какие конкретно эти препараты :

Пропранолол

Соталол – препарат из группы антиаритмиков, который клинически не используется для коррекции артериального давления.

Метопролол

Бисопролол

Карведилол – это комплексное средство, блокирующее как бета-, так и альфа-адренорецепторы, обладающее кардиопротекторными свойствами, несвязанными со снижением кровяного давления. Лабеталол – сильный комбинированный блокатор бета- и альфа-рецепторов, характеризующийся повышенной вероятностью развития ортостатической гипотензии.

Небиволол

Бетаксолол

Пиндолол

Ацебутолол

Целипролол

Атенолол

Диуретики

Для коррекции гипертонии врачи нередко применяют мочегонные препараты – салуретики, помогающие организму избавиться от избытка натрия и хлора. К ним относятся популярные тиазидные диуретики, изначально возникшие как производные сульфаниламидных антибиотиков, демонстрирующие выраженный и устойчивый эффект в плане снижения артериального давления.

С целью уменьшения нежелательных эффектов при длительном применении больших доз тиазидов появились схожие средства (индапамид, хлорталидон), воздействие которых на показатели холестерина и мочевую кислоту менее значимо. Следует учитывать, что прием диуретиков может привести к снижению уровня калия в крови, поэтому пациентам с проблемами с сердцем и страдающим диабетом необходимо соблюдать особую осторожность при их использовании.

5.5 Блокаторы кальциевых каналов (Антагонисты кальция, АКК).

Ингибиторы АПФ (иАПФ)

Блокаторы кальциевых каналов (Антагонисты кальция, АКК)

Препараты, известные как блокаторы кальциевых каналов или антагонисты кальция, оказывают влияние на кровеносные сосуды, блокируя поступление кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов. Это действие предотвращает спазм сосудов и приводит к снижению кровяного давления. Помимо этого, они воздействуют и на сосуды головного мозга, что позволяет использовать их для профилактики расстройств мозгового кровообращения. Эти медикаменты часто назначают при бронхиальной астме, сопровождающейся повышенным давлением. К наиболее распространенным нежелательным реакциям относятся головная боль и отечность нижних конечностей.

К классу дигидропиридиновых лекарственных средств относятся: нифедипин, амлодипин (включая левамлодипин), фелодипин, нимодипин, лерканидипин, лацидипин и риодипин.

В свою очередь, к медикаментам, не относящимся к дигидропиридинам, принадлежит дильтиазем. Верапамил также относится к этому подгруппе; важно отметить, что он замедляет частоту сердечных сокращений, поэтому его комбинирование с бета-адреноблокаторами противопоказано.

Ингибиторы АПФ (иАПФ)

Учитывая способность ингибиторов АПФ увеличивать концентрацию калия в крови, их сочетание с другими препаратами представляется оптимальной стратегией по сравнению с использованием традиционных диуретиков, не влияющих на уровень этого элемента. В качестве иллюстрации можно привести примеры одновременного применения каптоприла и диуретиков, а также эналаприла и диуретика.

При одновременном применении с салуретиками необходима корректировка их дозировки для снижения риска нежелательных эффектов. Обсуждается перспектива комбинированного лечения, сочетающего ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента с тиазидными, тиазидоподобными диуретиками и малыми дозами антагонистов альдостеронных рецепторов.

В частности рассматриваются следующие препараты:

гидрохлоротиазид

индапамид

хлорталидон

триамтерен

фуросемид

торасемид

спиронолактон (антагонист альдостерона)

амилорид

Препараты, известные как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), подавляют активность этого фермента – также называемого кининазой II. Этот фермент отвечает за преобразование брадикина, вещества, расширяющего сосуды, и за превращение ангиотензина I в более активную форму – ангиотензин II, сильного суживателя сосудов. Блокируя этот процесс, иАПФ вызывают расслабление кровеносных сосудов и снижение артериального давления.