Артериальная гипертензия: ее понимание и лечение

5.6 Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА, БРА, сартаны). Агонисты имидазолиновых рецепторов и агонисты альфа-2-адренорецепторов мозга

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА, БРА, сартаны)

Изначально лекарства данной группы (саралазин) демонстрировали ограниченную эффективность, и поэтому они не смогли успешно конкурировать с ингибиторами АПФ. Однако благодаря обширным исследованиям, проведенным фармацевтическими фирмами, разработаны сартаны – препараты, которые по своим свойствам ничем не уступают современным ингибиторам АПФ, а в определенных аспектах даже превосходят их.

Некоторые исследователи и представители власти полагают, что при разработке идеальных сартанов в 1970-е годы многие существующие ингибиторы АПФ (в частности, лизиноприл – популярное средство в Америке благодаря отсутствию значимого воздействия на другие медикаменты) могли бы быть исключены из практики.

Их регистрация была бы затруднена из-за проблем с определением оптимальной дозы; аналогично омопатрилату, эти трудности связаны с тем, что лекарство не накапливается в жировой ткани (объем которой варьируется от человека к человеку и служит своего рода защитой от передозировки), а также с возможностью отсутствия влияния на все организмы из-за невозможности проникновения через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, что может приводить к нежелательным последствиям при превышении нормы.

Начиная с XXI века, блокаторы рецепторов ангиотензина II (АРА), известные также как БРА и сартаны, стали наиболее востребованными и популярными (за пределами стран СНГ) препаратами для лечения повышенного давления. Механизм действия АРА заключается в ингибировании рецепторов AT1 ангиотензина II – сильного вещества, вызывающего сужение кровеносных сосудов, независимо от способа его образования.

Параллельно происходит активация свободных рецепторов AT2, что приводит к расширению сосудов, повышению выработки оксида азота и стимулированию процессов, препятствующих делению клеток. Благодаря этому, АРА применяются при лечении артериальной гипертензии, включая случаи после сложных операций, когда использование ингибиторов АПФ может быть нежелательным из-за способности АРА ускорять регенерацию органов и тканей, подавлять рост соединительной ткани и предотвращать закупорку стентированных сосудов.

Учитывая благотворное влияние ингибиторов АПФ на уменьшение числа случаев заболеваний и летальности у пациентов с сердечной недостаточностью, превосходящее результаты, получаемые при использовании АРА и других лекарств, отказ от оперативных вмешательств в сосуды, даже самых современных, по назначению врача может быть оправданным для поддержания позитивного результата лечения.

Действие блокаторов рецепторов ангиотензина II схоже с воздействием ингибиторов АПФ, однако оно не связано с разрушением брадикинина. В связи с этим они значительно реже, чем ингибиторы АПФ, провоцируют сухое покашливание или вовсе не вызывают его. Как показало исследование ONTARGET, одновременное использование этих препаратов с ингибиторами АПФ не приводит к желаемому результату в широкой выборке пациентов.

Несмотря на это, одновременное использование ингибиторов АПФ совместно с антагонистами рецепторов ангиотензина остается актуальной стратегией лечения пациентов с диабетической и IgA-нефропатией, особенно когда первоначальная терапия, включающая ингибиторы АПФ и диуретики, оказывает недостаточное воздействие. Сочетание ингибитора АПФ и антагониста рецепторов ангиотензина может вызывать дополнительные неблагоприятные последствия, ухудшающие долгосрочный прогноз у людей с заболеваниями почек, даже если оно не всегда повышает эффективность снижения артериального давления.

В целом, препараты из группы антагонистов рецепторов ангиотензина реже вызывают побочные реакции по сравнению со многими ингибиторами АПФ, их частота сопоставима с эффектом плацебо. Ранее существовало убеждение о том, что сартаны используются исключительно как альтернатива при непереносимости ингибиторов АПФ.

В соответствии с современными международными стандартами кардиологии, условия использования блокаторов рецепторов ангиотензина II (сартанов) во многом совпадают с таковыми для ингибиторов АПФ. Однако, как отмечает Cochrane Collaboration (на май-июнь 2012 года), сартаны не демонстрируют значимого влияния на общее количество случаев заболеваний и уровень летальности при сердечной недостаточности, вне зависимости от сохранности функции левого желудочка.

Безопасность применения сартанов во время беременности не подтверждена клиническими данными. В редких случаях, аналогично ингибиторам АПФ, они способны спровоцировать угрожающий жизнь отек гортани. Вероятность возникновения этого осложнения оценивается примерно в 0,1%. Кроме того, сартаны могут обладать мочегонным действием, что потенциально полезно при подагре, однако может привести к формированию конкрементов в почках и усилению окислительного стресса у пациентов, не страдающих подагрой.

Длительное использование препаратов, проникающих в различные ткани (за исключением крови и почек) и влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему – сартанов и многих ингибиторов АПФ – способно нарушать работу внутритканевых систем ренина и ангиотензина, ответственных за поддержание когнитивных функций, репродуктивной системы и ряда жизненно важных процессов. У пациентов, получающих сартаны, частота развития болезни Альцгеймера оказывается сниженной на 35—40% по сравнению с теми, кто принимает другие лекарства от повышенного давления.

Влияние на развитие болезни Альцгеймера может определяться не только возрастной группой пациентов, которым назначаются препараты, но и их воздействием на бета-амилоид. Некоторые исследования указывают на то, что ингибиторы АПФ (хотя классическим представителем этой группы является каптоприл) способны замедлять разрушение и увеличивать концентрацию этого вещества.

Как показывают исследования, препараты из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента демонстрируют благоприятное воздействие на уменьшение вероятности развития деменции, особенно при сосудистой и смешанной формах этого расстройства. Это имеет большое значение, поскольку в таких странах, как Великобритания, Российская Федерация и многих других государствах Европы, болезнь Альцгеймера встречается реже, чем в США, где она часто сочетается с сосудистыми и другими видами деменции.

Лозартан

Валсартан

Телмисартан

Ирбесартан

Эпросартан

Кандесартан

Олмесартан

Агонисты имидазолиновых рецепторов и агонисты альфа-2-адренорецепторов мозга

Клонидин и аналогичные соединения воздействуют преимущественно на имидазолиновые рецепторы. Эти рецепторы подразделяются на три типа: I1 отвечает за подавление активности симпатических нервов, что способствует снижению артериального давления; функции I2 до сих пор не изучены полностью, однако известно о его участии в различных психологических процессах; I3 контролирует высвобождение инсулина.

Эти препараты не учитываются в общепринятых международных стандартах, однако широко применяются для коррекции артериальной гипертензии, нередко выбираясь пациентами для самостоятельной терапии. Агонисты имидазолиновых рецепторов также демонстрируют эффективность при лечении метаболического синдрома. Возможна сухость слизистой оболочки полости рта как побочное явление (замечено у 2% пациентов), которая обычно не приводит к прекращению приема лекарства и разрешается самостоятельно в ходе лечения.

Повышенное внутричерепное давление является серьезным риском при продолжительном использовании сосудорасширяющих средств, включая агонисты альфа-2-адренорецепторов головного мозга и агонисты имидазолиновых рецепторов, даже при одновременном снижении давления в крупных артериях. Также отмечаются существенные нежелательные реакции со стороны центральной нервной системы. Со временем может возникнуть устойчивость к препаратам и развитие зависимости. Клонидин (Кловелин), метилдопа, моксонидин, рилменидин и гуанфацин – это агонисты альфа-2-адренорецепторов, используемые для купирования гипертонических кризов.

5.7 Ингибиторы действия собственного оксида азота. Комбинированные медикаментозные средства

Ингибиторы действия собственного оксида азота

Оксид азота (NO), синтезируемый организмом, выполняет важную функцию в регуляции тонуса сосудов, участвует в управлении воспалением и иммунными ответами, воздействует на механизмы коагуляции и влияет на пролиферацию фибробластов и гладкомышечных клеток.

Апроцитентан, продаваемый под брендом Трайвио, является препаратом для терапии артериальной гипертензии. Он был разработан компанией Idorsia и предназначен для перорального применения.

Комбинированные препараты

Сочетания двух средств от повышенного давления классифицируют как целесообразные (подкрепленные данными), потенциально полезные и нецелесообразные. К целесообразным относятся следующие пары: ингибиторы АПФ с мочегонным средством, блокаторы рецепторов ангиотензина II с мочегонным средством, антагонисты кальция с мочегонным средством, блокаторы рецепторов ангиотензина II с антагонистами кальция, ингибиторы АПФ с антагонистом кальция, бета-блокаторы с мочегонным средством.

И препараты из группы ингибиторов АПФ, и блокаторы кальциевых каналов способствуют снижению артериального давления благодаря своему сосудорасширяющему действию. В продаже доступны комбинированные препараты в виде отдельных таблеток, что упрощает использование и способствует лучшему соблюдению режима лечения пациентами: ингибитор АПФ с диуретиком (Нолипрел А, Ко-Ренитек, Энап Н, Фозикард Н, Берлиприл Плюс, Рами-Гексал Композитум, Липразид, Эналозид, Ко-Диротон).

5.8 Инвазивные методы. Вещества, влияющие на кровяное давление

Инвазивная процедура – это медицинское вмешательство, подразумевающее нарушение целостности защитных барьеров тела (например, кожи или слизистых), что происходит при вторжении внутрь организма. Инъекции служат иллюстрацией простого вида такого вмешательства, тогда как хирургическое лечение представляет собой наиболее комплексную форму. Именно этот метод лечения обычно используется хирургами, отличаясь тем самым от подхода терапевтов.

Инвазивные методы

В некоторых случаях применяют методику, основанную на минимально инвазивной частичной денервации симпатических нервов почек. Это исследование рассматривается как вариант лечения устойчивой к консервативной и лекарственной терапии гипертонии, когда высокое кровяное давление (не реже 160 мм рт. ст. при лечении) не поддается контролю даже при использовании трех и более антигипертензивных средств, включая препарат мочегонного действия, а также при злокачественном течении заболевания. Одной такой процедуры обычно бывает достаточно, чтобы исключить необходимость строгого соблюдения режима приема лекарств ежедневно, позволяя перейти к эпизодическому применению препаратов по мере необходимости.

В перспективе прерывания приема лекарств могут дать возможность женщинам беременеть и рожать детей, избегая применения медикаментозного лечения гипертонии во время беременности. После проведения процедуры в организме человека не остается ни одного искусственного элемента. Все действия выполняются внутрисосудистым способом посредством катетера, который вводят в почечные артерии.

Для оценки отдаленных последствий этой денервации в американских реалиях отобрано сообщество из 530 участников. Согласно результатам двухгодичного опыта, насчитывающего 2000 подобных вмешательств за рубежом, у 84% пациентов было достигнуто снижение верхнего показателя кровяного давления как минимум на 30 единиц, а нижнего – не меньше чем на 12 единиц.

Когда-то аналогичный подход к терапии повышенного давления и ряда заболеваний внутренних органов рекомендовал Ф. И. Иноземцев, однако тогда не существовало современных лекарств и малоинвазивных методик. Этот метод демонстрирует свою результативность при лечении устойчивой артериальной гипертензии у пациентов с выраженной и средней стадией хронического повреждения почек.

Если длительное применение данного подхода не вызовет серьезных негативных последствий у людей с устойчивым высоким давлением, то предполагается широкое внедрение этой методики для лечения разнообразных заболеваний, включая резистентную и особенно злокачественную форму артериальной гипертензии. Впрочем, для лечения обычного высокого давления, которое плохо поддается медикаментозной коррекции, применять его вряд ли будут повсеместно.

До настоящего момента хирургическое вмешательство применяли систематически для терапии состояний, сопровождающихся повышенным кровяным давлением, а также для купирования признаков гипертонии. В частности, оно эффективно при коррекции аномального искривления сосудов – кинкинга и койлинга, которое может быть обусловлено генетическими факторами, развиваться вследствие одновременного наличия атеросклеротических бляшек и высокого давления, являться последствием гипертонии и усугублять ее течение.

Обычно аномалия располагается во внутренней сонной артерии, как правило, до места ее соединения с черепом. Также страдать могут артерии шейного отдела позвоночника, подключичная артерия и брахиоцефальная система. В артериях ног подобные проблемы встречаются гораздо реже и имеют меньшую значимость для здоровья по сравнению с поражением сосудов верхней части тела.

Лечение этого состояния хирургическим путем, которое необходимо лишь при выраженной извитости сосудов (встречающейся примерно у трети населения) и не всегда связанной с повышенным давлением, предполагает удаление поврежденного участка и непосредственное соединение концов кровеносных сосудов.

Вещества, влияющие на кровяное давление

Адреналин

Норадреналин (вызывает сужение сосудов)

Ацетилхолин

Ангиотензин (способствует повышению давления за счет сужения сосудов)

Альдостерон (задерживает в организме натрий и воду).

VI Лечение и контроль гипертонии: Немедикаментозная терапия

6.1 Питание

Сокращение потребления соли

Сокращение потребления соли до пяти граммов в день помогает поддерживать здоровое давление крови и снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт и инфаркт миокарда. Основной эффект этого ограничения – поддержание стабильности при высоком давлении.

Множественные научные исследования выявили взаимосвязь между употреблением хлорида натрия и уровнем артериального давления. Эта зависимость приобретает особое значение для лиц зрелого и старшего возраста, имеющих предрасположенность к гипертонии по наследству. Ограничение количества потребляемого хлорида натрия и потребление его в умеренных дозах способно вызвать незначительное уменьшение артериального давления. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации, суточная норма потребления хлорида натрия должна быть не более 6 граммов, ее придерживание потенциально может снизить давление крови на величину от 2 до 8 миллиметров ртутного столба.

В результате рандомизированного исследования было установлено, что небольшое ограничение потребления натрия (примерно до 2500 мг Na+ или 6 грамм NaCl ежедневно), применяемое вместе с препаратами, блокирующими ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), оказалось действеннее, чем одновременное использование двух типов препаратов – ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II. Это наблюдалось у людей без диабета, страдающих умеренными формами хронической болезни почек, где улучшались показатели по уровню белка в моче и артериальному давлению. В дополнение к этому, сочетание диеты с низким содержанием соли и двойной медикаментозной терапии способствовало дальнейшему снижению давления и количества белка в моче, подтверждая пользу ограничения потребления соли в питании для лечения людей с повышенным давлением и проблемами с почками.

План питания DASH

Диета DASH, разработанная для борьбы с высоким кровяным давлением, акцентирует внимание на употреблении большого количества фруктов, овощей и обезжиренных молочных продуктов, потенциально снижая артериальное давление на величину от 8 до 14 миллиметров ртутного столба. Рекомендации ADA (Американской диабетической ассоциации) поддерживают этот подход к питанию, хотя и отмечают отсутствие достаточного количества исследований, подтверждающих эффективность сочетания диеты и физической активности для контроля артериального давления у пациентов с сахарным диабетом.

Употребление калия, кальция и магния через пищу

Употребление продуктов, богатых калием, кальцием и магнием, оказывает положительное воздействие на уровень кровяного давления, помогая его снизить. Дефицит этих важных минералов, наоборот, может ухудшить влияние на сердце и сосуды, которое обычно оказывает натрий. Достаточное потребление калия помогает нормализовать как систолическое, так и диастолическое давление. Кроме того, прием добавок с содержанием кальция и магния способствует умеренному, но заметному уменьшению артериального давления.

Умеренное употребление алкоголя

Анализ больших групп людей выявил, что умеренное употребление алкоголя способно положительно сказываться на состоянии сосудов, уменьшая показатели кровяного давления на 2—4 миллиметра ртутного столба. В то же время, регулярное употребление трех и более порций спиртных напитков в течение дня может приводить к увеличению артериального давления. Рекомендации специалистов ограничивают суточную дозу этилового спирта до отметки в 30 миллилитров для мужчин и 15 миллилитров для женщин. По мнению экспертов из Американской диабетической ассоциации (ADA), важно ограничивать количество алкоголя для людей, страдающих диабетом или повышенным давлением.

Темный шоколад

По данным недавних исследований, проведенных с использованием небольшого количества участников и включавших контрольные группы, употребление темного шоколада способно оказывать положительное влияние на артериальное давление благодаря улучшению работы стенок кровеносных сосудов и усилению выработки оксида азота.

Проанализировав данные тринадцати рандомизированных испытаний, сравнивавших употребление темного шоколада и прием пустышек, исследователи обнаружили значительное снижение систолического артериального давления – на 3,2 мм ртутного столба, и диастолического – на 2 мм ртутного столба у людей с гипертонией и предгипертоническим состоянием. Однако для того чтобы рекомендовать темный шоколад как часть здорового образа жизни, необходимо решить еще несколько важных задач.

Какао-продукты

Несмотря на то, что продукты из какао способны оказывать положительное воздействие на уровень сахара в крови, артериальное давление и показатели липидного обмена, остается неясным, какие конкретно формы какао наиболее эффективны и в каком объеме их следует употреблять. Тем не менее, исследование 2022 года, объединившее множество работ, выявило, что регулярное употребление какао-напитков и темного шоколада в течение двух недель и более способно снижать как верхнее, так и нижнее кровяное давление, вне зависимости от начального уровня. При этом эффект был выраженнее при употреблении шоколада, чем какао, а также при ежедневном потреблении флаванолов в количестве 900 мг или выше, либо эпикатехтина – 100 мг или больше.

Примечание:

Несмотря на распространенное мнение о том, что избыточное потребление фруктозы может усугублять метаболический синдром и повышать артериальное давление, систематический анализ данных Кокрейна за 2012 год не подтвердил эту взаимосвязь.