Волшебство клиента. Традиция краткосрочной психотерапии

1. Милтон Эриксон

Милтон Хайленд Эриксон родился 5 декабря 1901 года в городке Аурум в Неваде. Он был вторым ребенком в семье, которая на тот момент жила в хижине с земляным полом. Милтон с детства страдал дислексией и расстройством цветового восприятия (он различал только оттенки фиолетового), а также не различал звуковые тональности. При этом он был очень любознателен и внимателен к окружающему миру.

В возрасте 17 лет он заболел полиомиелитом. Когда родители вызвали доктора, тот сказал им, что мальчик не доживет до утра. Эриксон услышал это, находясь в постели и попросил мать таким образом передвинуть зеркало в комнате, чтобы он мог видеть окно в другой комнате, которое выходило на запад. Так он смог «в последний раз» увидеть закат, после чего он три дня был без сознания.

Когда он очнулся, то почти все его тело было парализовано, он мог с трудом разговаривать. Эриксону понадобилось 11 месяцев для того, чтобы он смог восстановить подвижность и начать ходить с костылями и четко разговаривать с окружающими. В 1922 году, во время учебы в университете, он в одиночку предпринял речное путешествие на каноэ протяженностью 1000 миль. Это помогло ему восстановить мышечную силу, и он смог ходить с тростью.

После учебы в университете он стал активным исследователем гипнотических феноменов, быстро сделав себя карьеру в психиатрии и заслужил признание со стороны коллег. Однако, из-за проблем со здоровьем, ему с семьей пришлось переехать в Финикс в штате Аризона. Там он почти сразу организовал частную практику у себя дома.

В 1953 году он заболел постполиомиелитическим синдромом, но вплоть до 1969 года он находился в поездках по всей стране, проводя обучающие занятия. В это время он стал использовать кресло для передвижения и продолжал активно работать и преподавать, в основном у себя дома, до своей смерти в 1980.

Эриксон организовал Американское общество клинического гипноза и Американский журнал клинического гипноза, описал больше клинических случаев в своей практике, чем кто-либо другой в области психотерапии, обучил несколько сотен учеников со всего мира и стал самым известным гипнотерапевтом 20 века.

Его полное собрание печатных трудов на настоящий момент оставляет 16 томов. И, хотя, Милтон Эриксон приобрел славу великого психотерапевта в первую очередь в связи с гипнозом, он применял процедуру гипноза лишь в четверти случаев работы с пациентами. На семинаре в 1979 году Эриксон заметил: «Гипноз сам по себе ничего не делает. Но он создает благоприятный климат для вашей работы» (Erickson, 1979).

Именно Эриксона можно считать основателем традиции краткосрочной терапии. Важно понимать, что слово «краткосрочный» легко может ввести в заблуждение относительно того, как работал Эриксон. У него было множество пациентов, с которыми он работал годами (Erickson, Erickson, 2013). Парадоксальным образом традиция краткосрочной терапии никогда не была связана в первую очередь с её длительностью. В 1954 году, Эриксон сформулировал свое понимание психотерапии в статье «Специальные техники краткосрочной гипнотерапии»: «Целью психотерапии должна быть наиболее адекватная, возможная и приемлемая помощь пациенту. При оказании пациенту помощи, необходимо полное уважение и утилизация [utilization] всего того, что предъявляет пациент. Акцент должен ставится скорее на том, что пациент делает в настоящем и будет делать в будущем, чем просто на понимании того, почему когда-то давно произошло определенное событие. Обязательным условием психотерапии должно стать приспособление пациента в настоящем и будущем лишь с тем количеством внимания к прошлому, которое необходимо для предотвращения продолжения или возврата прошлых дезадаптаций» (Erickson, 1954).

Эту статью, в которой он представил 8 абсолютно разных случаев (как с точки зрения проблемы, так и выбранной стратегии лечения), можно считать своеобразной «точкой отсчета» для краткосрочной терапии.

Существует множество книг и статей, описывающих подход Эриксона, его стратегии и техники. Последователи и ученики Эриксона анализировали его работу на разных уровнях – начиная с отдельных составляющих техник гипноза до уровня стратегий, которые можно использовать вне зависимости от терапевтической модальности. Я бы хотел сконцентрироваться на некоторых достаточно абстрактных, но в то же время очень важных для практики краткосрочной терапии аспектах работы Эриксона.

Первое важное отличие подхода Эриксона связано с его акцентом на «исцелении» пациента вместо «лечения». Его понимание исцеления означало, что процесс идет внутри пациента на основании тех ресурсов, которыми человек располагает. Лечение предполагает воздействие снаружи, приводящее, в случае успеха, к состоянию «здоровья». Исцеление становится возможным и в отсутствии внешнего «лечебного» воздействия, поскольку является врожденной способностью организма и задействует весь опыт, усвоенный человеком в течении жизни. Пожалуй, Эриксон не согласился бы с распространенной идеей о том, что главный инструмент психотерапевта – это он сам. Для него главным инструментом терапии был сам клиент с его жизненным опытом и потенциалом для изменения.

У слова «исцеление» есть паранаучный оттенок, однако исцеление пациентов Эриксона носило абсолютно прагматичный и даже ограниченный характер. Иногда его работа с пациентом начиналась с установления границ допустимых изменений в рамках исцеления, в других случаях он фокусировался на том, как человек может жить с рядом ограничений, если они перестанут являться основанием для страдания. Эриксон никогда не обещал пациентам безоблачное будущее, свободное от проблем и никогда не ставил такую цель в своей работе.

К Эриксону направили 59-летнего рабочего, который очень долго работал на одну и ту же компанию, ему оставался год до выхода на пенсию. Он упал и после легкой травмы у него развился истерический паралич правой руки. Врач согласился выписать ему больничный на одну неделю, после чего, если пациент не прекратит эту «чушь», он будет уволен как страдающий психическим расстройством и тогда лишится пенсии.

Рука мужчины была согнута в локте и сильно прижата к груди, а пальцы сжаты в кулак. Рука расслаблялась только во время сна. Пациент постоянно стонал и жаловался на сильную боль. Эриксон заручился поддержкой двух врачей и после осмотра больного, стал обсуждать с ними состояние пациента так, чтобы он слышал разговор врачей. Врачи согласились что имеют дело с «Синдромом инерции» и что, если расстройство настолько серьезно, то синдром будет развиваться быстро и отчетливо. Синдром будет прогрессировать через высвобождение плечевого сустава, что даст возможность руке двигаться, в течении ближайших двух дней. Это будет сопровождаться ощущением тепла и сдавливания в запястье. После этого локоть также освободится, но все напряжение уйдет в запястье. Наконец, в течении недели, пальцы расслабятся, но в запястье останется жесткость, которая будет приводить к усталости, но не будет сильно мешать работе.

Для подтверждения диагноза и прогноза пациенту был предложен гипноз, и он охотно согласился, развив глубокий транс. В ходе гипноза «предварительный диагноз» и прогноз были полностью «подтверждены» врачами и один из них с удовлетворением отметил, что мышцы плеча уже начали расслабляться. После обследования пациента врач осматривал его раз в день, подтверждая полное соответствие прогноза и течения заболевания. Через неделю он был выписан с ощущением жесткости и напряжения в запястье, но смог продолжить работу и через год вышел на пенсию. После этого симптомы исчезли. (Erickson, 1954)

Эриксона гораздо больше интересовал вопрос «При каких условиях этот человек сможет жить с данной проблемой или решить ее?», чем вопрос «Что привело к данной проблеме или жизненной ситуации?». Любая работа начиналась для него с признания, что изменение, пусть самое минимальное и, на первый взгляд, незначительное, возможно.

К Эриксону привезли мужчину в инвалидной коляске. Мужчина был обозлен и постоянно нецензурно ругался, потому что последние 11 лет он был прикован к инвалидному креслу из-за очень болезненно протекающего артрита. У него сохранялась подвижность только в шее и в большом пальце одной руки. Он был полностью зависим от своей жены, которая одевала его, кормила, укладывала спать. Мужчина все время проклинал свою жизнь.

Эриксон стал упрекать его: «У вас есть палец, который может двигаться и вам надо двигать им! Вы бы лучше упражняли свой *** палец каждый день, чтобы занять свое *** время!»

Мужчина дерзко отреагировал на совет Эриксона: «Да я могу двигать чертовым пальцем день и ночь, всю неделю, и даже целый месяц, но ни черта хорошего из этого не выйдет!» Мужчина вернулся домой, полный решимости доказать это. Но, когда он начал двигать пальцем, он заметил подвижность в указательном пальце. Чем больше он упражнялся, тем больше он мог двигать другими пальцами. Его это поразило. Каждый новый шаг в сторону улучшения поглощал все его внимание, заставляя пробовать еще больше двигать пальцами, с целью узнать, насколько он может увеличить подвижность суставов. Так, постепенно, он смог двигать запястьем, а потом и обеими руками.

Эти упражнения стали занимать все свободное время мужчины. Через год после первой встречи, Эриксон дал ему задание выкрасить маленькую хижину. Мужчина отреагировал новой порцией брани: никто в своем уме не решился бы дать человеку, настолько ограниченному в подвижности, такое сложное задание. Эриксон настаивал.

Это задание заняло у мужчины 3 недели. К концу лета он увеличил свою скорость и смог покрасить двухэтажный дом за неделю. Вскоре после этих успехов она нашел работу водителя грузовика. Работа с Эриксоном продолжалась достаточно долго, и в ходе нее он решил, что ему нужно поступить в колледж, и он действительно получил образование.

Симптомы артрита у мужчины сохранялись. По словам Эриксона, каждый год он заранее ждал дождливого сезона, когда он в течение 3—7 дней был прикован к постели сильными болями из-за артрита. В это время он мог заняться тем, что он откладывал в обычное время: чтением книг. Так, он рассматривал эти периоды не столько как обострения, а скорее как «отпуска».

Эриксон прокомментировал этот случай так: «Я понятия не имел, что год спустя он будет передвигаться без инвалидного кресла и водить грузовик. Но он собрал всю энергию, которую он вкладывал в ругательства и применил ее к упражнениям пальцем, руками и, постепенно, к движению всем телом» (Short, Erickson, 2005).

Самым важным для развития краткосрочной терапии оказалась уникальная способность Эриксона принимать человека в его проблемной ситуации и полностью подтверждать его переживание проблемы, каким бы негативным или трудным оно не было, и, одновременно с этим, создавать надежду на изменение текущей ситуации.

Принятие и подтверждение означают готовность идти за клиентом, проявляя интерес к боли, отчаянию, страху и всем остальным переживаниям, связанным с проблемой. Для этого нужно много смелости. Но эта смелость была бы безрассудством, если бы терапевт не знал, что он идет за клиентом в эти переживания лишь для того, чтобы вернуться обратно с надеждой.

Важность фактора надежды для понимания работы Эриксона сложно переоценить. Вероятно, он знал многое об этом на своем собственном опыте.

К Эриксону привели 12 летнего мальчика, страдающего астмой. Мальчик все время носил с собой ингалятор. Когда Эриксон начал разговаривать с мальчиком, он заметил, насколько часто мальчику приходилось пользоваться ингалятором, чтобы свободно дышать. Эриксон спросил: «Насколько сильно ты боишься астмы?» Эриксон внимательно слушал ответ мальчика, не перебивая его. Вместо того, чтобы переубеждать его, он, наоборот, попросил его углубиться в описание его переживаний, связанных с болезнью: «Насколько на тебя влияет страх остановки дыхания?» Мальчик рассказал о своих переживаниях с чувством облегчения. Впервые кто-то захотел слушать подробное описание его страха смерти и того, что он внезапно не сможет дышать. Он подробно рассказал об ужасном ощущении сдавливания в груди и образах смерти, связанной с удушьем. В лице Эриксона он обрел хорошего слушателя. Он так увлекся своим разговором с Эриксоном, что начал дышать более свободно.

Когда Эриксон почувствовал, что мальчик готов услышать его, он сказал: «Ты знаешь, когда ты говоришь про свой страх, тебе становится легче дышать». Мальчик согласился. Тогда Эриксон продолжил: «Я хочу, чтобы ты понял, что часть астмы вызвана страхом, а часть – пыльцой растений. Ты принимаешь лекарство, чтобы справиться с той частью астмы, которая вызвана пыльцой. Если мы скажем, что сейчас у тебя 100% астмы, и если я уменьшу твою астму на 1%, ты не заметишь разницы. Но она будет на 1% меньше… Предположим, я уменьшу астму на два процента… пять процентов… или десять процентов. Ты все равно не заметишь изменения, но она уменьшится». Эриксон говорил таким образом, чтобы мальчику стало любопытна идея о том, что астма может уменьшиться на неопределенное количество.

После этого Эриксон начал обсуждать с мальчиком, сколько астмы он собирается оставить. «Это будет пять процентов.. или десять… или двадцать… или тридцать или сорок?» Мальчик подумав, ответил: «Я думаю, двадцать процентов астмы вызвано пыльцой». Так он смог использовать свой ингалятор на 80% реже (Short, Erickson, 2005).

Удивительно, но Эриксона сложно отнести к какой-либо предшествующей психотерапевтической традиции. Откуда он научился всему тому, что делал в своей работе? На этот вопрос нет ясного ответа. Он не принадлежал ни к одной школе психотерапии и не определял себя ни как «краткосрочного психотерапевта», ни как «семейного». Можно предположить, что он связан с традицией поведенческой терапии, однако это не так. Он не использовал положительное подкрепление в работе с пациентами и не рекомендовал хвалить их в связи с изменениями в их поведении. Психотерапия Эриксона была настолько многогранна, что каждый из его учеников выделял что-то новое в его работе. Его гений проявлялся в способности выстраивать с каждым пациентом совершенно новую терапию, в то же время оставаясь «типично Эриксоном» (Haley, 1993).

Обычно в работах, посвященных Милтону Эриксону, упускаются из виду два важных момента. Первый – это эволюция идей и техник самого Эриксона. Наивно предполагать, что человек, посвятивший свою жизнь помощи людям в создании изменений, не изменился профессионально сам. Беглый анализ доступных видеозаписей сеансов гипноза Эриксона показывает, что на ранних этапах своей работы его гипнотические техники были гораздо более директивными, а в случае, если у него что-то не получалось, он повторял интервенцию, пока не получал желаемый ответ клиента. На более поздних видеозаписях он использовал больше разрешающих утверждений (O’Hanlon, 2012). Таким образом, стиль работы Эриксона в течение его карьеры развивался в сторону от управления людьми к созданию условий для их исцеления.

Второй момент, на который редко обращают внимания последователи Эриксона – это парадоксальная «невидимость» клиентов Эриксона в его описаниях случаев. Несмотря на то, что Эриксон всегда подчеркивал важность потенциала самих клиентов для исцеления, в большинстве случаев голоса клиентов звучат очень слабо, а их личный вклад всегда заслоняется «загадочными» интервенциями самого Эриксона. Читая случаи Эриксона, может быть полезно представить себе те истории, которые могли бы рассказать его клиенты – вероятно, такие истории звучали бы совсем иначе.

Вот как поразительно точно формулирует это Жаклин Спаркс: «Деконструируя волшебство, мы подтверждаем его присутствие. То, как люди преображают свои жизни от отчаяния к надежде, от боли к радости, всегда будет завораживать и изумлять. Располагая истории клиента и терапевта бок о бок, мы создаем для „обычных“ терапевтов и клиентов новые возможности узнавания и сохранения волшебства в работе и в жизни» (Sparks, 2009).

2. Краткосрочная терапия Института Психических Исследований (MRI)