Психосоматика. 5-е издание, дополненное

Случай из практики №10.Синдром Такоцубо (краткое посмертное клинико-психологическое исследование)

Бронислав, 39 лет.

Родился недоношенным. В течение 2,5 месяцев, находясь в отделении для недоношенных детей, получал молоко матери, которое родители привозили в стационар. Мать не была допущена в стационар ухаживать за недоношенным сыном. Рос покладистым и коммуникабельным ребенком, у него всегда было много друзей. В семье больше тяготел к отцу. С детства строил планы будущей жизни, впоследствии, большинство их осуществил. Ответственно относился к учебе, окончил химико-фармацевтический факультет. Очень любил свою специальность, участвовал в продвижении необходимых лекарств для онкологических пациентов.

Женился в 24 года по любви. Приоритетные ценности родительской семьи находились в духовной сфере: развитие, искренность в отношениях, взаимопомощь, профессионализм, тогда как ценности семьи жены, присутствовали в материальной сфере: заработок, красивые вещи, путешествия. В целях экономии проживали в квартире тестя, что позволяло им путешествовать и не чувствовать себя стесненными в средствах. Однако три года назад тесть, невзлюбивший зятя, спровоцировал конфликт и написал на него заявление в полицию, о том, что зять покушался на его жизнь. До этого Бронислав заботился о нем, когда тот лежал в больнице с инфарктом, отвозил его на дачу, платил всю сумму за квартиру. Конфликт был исчерпан примирением сторон. Какой-то период жили у родителей пациента, затем они с женой решили взять дорогую ипотеку не смотря на рекомендации всех друзей и знакомых не делать этого опрометчивого шага. Первый год радовались новой квартире и свободе, но через год фирма, в которой работал Бронислав, закрылась. В течение двух последующих лет сменил 5 мест работы, а последние полгода был безработным. Возникли проблемы со здоровьем: испытывал сильную слабость, головокружения. Обращался к кардиологам, неврологам, эндокринологам: назначались инструментальные обследования, которые не находили видимых симптомов заболевания. Во время суточного мониторинга была обнаружена брадикардия, пульс 52. Назначено симптоматическое лечение. Стал плохо спать, появились кратковременные, на несколько секунд, отключения сознания, о которых не сообщал врачу, жене (синкопе?). Одолжил деньги у знакомых, родителей, намереваясь их вскоре отработать. Говорил своему другу, что ему безумно стыдно за свою, неожиданную для него, финансовую несостоятельность. Очень сильно переживал неустойчивое финансовое положение семьи, в возникновении которого винил себя. С родителями стал общаться все реже, ссылаясь на необходимость зарабатывать на ипотеку. Был заброшен спорт. Жену беспокоила его безработица, неправильное отношение к сыну, с которым он проводил много времени. Ребенок рос своевольным, а в силу мягкости характера отца последний не справлялся с его воспитанием. Супруга взяла дополнительную работу, пыталась организовать подработки для семьи, которые были связаны с длительными поездками Бронислава на машине, часто в ночное время. Пациент старался ей не перечить, оправдывал её раздражительность усталостью, шёл первым на примирение после ссор. Ночные поездки способствовали недосыпанию, потере веса, нарастала усталость, слабость. Аллостатическая перегрузка! (см. рис.6) Эндокринолог, наблюдавший его по поводу начальных проявлений гипотиреоза (показатели гормонов щитовидной железы были на нижней границе нормы), назначил новую схему и заверил, что через две недели он почувствует себя лучше… Через 2 недели пациент умер от острой сердечной недостаточности..

Таблица 3. Синдром Такоцубо

Кардиомиопа́тия такоцу́бо (от яп. такоцубо — ловушка для осьминога), транзито́рное шарообра́зное расшире́ние верху́шки ле́вого желу́дочка, стре́ссовая кардиомиопа́тия — вид неишемической кардиомиопатии при котором развивается внезапное преходящее снижение сократимости сердечной мышцы. В связи с тем, что слабость миокарда может вызываться эмоциональным стрессом, например, смертью любимого человека, безработицей, длительным семейным конфликтом состояние также называется «синдромом разбитого сердца». Синонимы представлены в табл.3

Точные причины развития кардиомиопатии такоцубо неизвестны. Поэтому универсальный план борьбы с недугом специалисты в настоящее время предложить не могут. Врачи обычно назначают курс терапии, схожий по своим принципам с лечением гипертонической болезни. С его помощью можно предупредить такие осложнения, как инфаркт или инсульт. Медикаментозное лечение включает в себя гипотензивные препараты: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Чтобы купировать симптомы синдрома «разбитого сердца», используются антидепрессанты, транквилизаторы, вегетостабилизаторы. При незначительной выраженности проявлений патологии предпочтительно психотерапевтическое лечение.

Прогноз. При стрессовой кардиомиопатии риск летального исхода предельно низок, но все же существует.

К сожалению, интернисты редко собирают психосоциальный анамнез. Если проанализировать стрессовые события, произошедшие за 2 года у Бронислава, то они выглядят следующим образом.

Жизненные события и баллы (по шкале стресса Холмса)

Ссора с тестем, угроза тюремного заключения 50

Травма или болезнь 63

Увольнение с работы 50 (4 раза за 2 года)

Изменение в состоянии здоровья членов семьи 45

Снижение либидо 40

Потеря работы 47

Изменение финансового положения 39

Смерть близкого друга 38

Смена рода деятельности 37

Увеличение конфликтов в отношениях 36

Ссуда или заем на крупную покупку (например, дома) 35

Просрочка выплаты кредита, растущие долги 31

Повышение служебной ответственности 30

Проблемы с родственниками мужа (жены) 29

Изменение условий жизни 26

Изменение личных привычек, стереотипов поведения 25

Проблемы с начальством 24

Изменение условий или часов работы 23

Перемена места жительства 20

Проведение досуга или отпуска 20

Изменение социальной активности 19

Ссуда или заем средней и малой величины 18

Изменение индивидуальных привычек, связанных со сном, нарушение сна 17

Изменение числа живущих вместе членов семьи,

изменение характера и частоты встреч с другими членами семьи 16

Изменение привычек, связанных с питанием (количество

потребляемой пищи, диета, отсутствие аппетита и т.п.) 15

Угон автомобиля 30

Незначительное нарушение правопорядка (штраф за нарушение правил уличного движения) 12

Итоговая сумма определяет одновременно и степень сопротивляемости стрессу. Большое количество баллов (более 300) — это сигнал тревоги, предупреждающий об опасности. Следовательно, необходимо срочно что-либо предпринять, чтобы ликвидировать стресс.

Даже предварительный подсчет суммы свидетельствует о превышении «опасного порога» в 2 с лишним раза.

Рисунок 6. Аллостатическая перегрузка

Причина смерти: прочие кардиомиопатии.

Аллостатическая перегрузка (рис.6) — это «износ тела», который накапливается по мере того, как человек подвергается повторному или хроническому стрессу. Термин был придуман Брюсом Макьюэном и Стелларом в 1993 году. Он представляет собой физиологические последствия хронического воздействия изменчивой или повышенной нервной или нейроэндокринной реакции которая возникает в результате повторного или длительного хронического стресса.

У детей, перенесших тяжелую физическую или эмоциональную травму, развивается гиперреактивность осей гипоталамус-гипофиз — кора надпочечников (HPA) и локуса coeruleus (голубое пятно) -норэпинефрин (норадреналин) (LC-NE). Психосоциальный стресс в детстве может привести к дисфункции системы преодоления стресса с повышенной уязвимостью к стрессу в конфликтных ситуациях. Связи, соединяющие голубое пятно с гиппокампом (центром памяти) и миндалиной (центром эмоциональных реакций), оказывают влияние на процессы запоминания.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №11.Переход психосоматического расстройства в аддиктивную патологию

Рисунок «Сердце, пронзенное кинжалом» (рис.7) примерно за пол-года до смерти Бронислава выбрал случайно из альбома для раскраски и оформил его сын, Святослав, который учился в художественной школе, и назвав его «любовь». Этот рисунок символически отражает это расстройство: здесь и любовь, и стрессы и со-зависимость: сердце не выдержало… (зависимость написано моей рукой — С.А.)

Рисунок 7. «Разбитое сердце»

После смерти отца (12 лет), приходя в гости к дедушке и бабушке, часто сидел под столом и молчал. Регистрировалась дисфункция желудочно-кишечного тракта, долго сидел в туалете, наблюдался запор. Рекомендовано было обратиться к детскому психологу. После двухмесячной терапии вышел из кризиса, и психолог обратила внимание на необходимость матери самой работать с издержками в сфере воспитания. Но та отказалась категорически. В возрасте 13 лет проиграл 5000 рублей, деньги вернули его одноклассники за посещение фестиваля. Дома случился скандал, и матери вновь рекомендовали обратиться самой к психологу. Святослав тоже стал ходить к психологу, работавшем в реабилитационном центре, но отказался с ним работать через 2 месяца. Увлекался блейк-дансом, летом ездил в спортивный лагерь. Осенью (мальчику 14 лет) тренер, к которому привязался, женился, и тренировки прекратились. Отказался посещать художественную школу, снизилась успеваемость. Мать повторно выходит замуж, и по началу с отчимом, у которого тоже было двое детей, установились хорошие отношения. Однако через несколько месяцев отчим упрекнул подростка, что он много ест, и мальчик замкнулся, просился разрешать ему ночевать у дедушки с бабушкой. Им же пожаловался, что уже несколько месяцев прекратил расти. Комплексное обследование, проведенное старшими родственниками, не выявило какой-либо патологии. В семье продолжались скандалы, отчим потерял работу и не пытался активно её найти. супруге пришлось дополнительно заниматься репетиторской работой, чтобы прокормить 4 лиц мужского пола. Не выдержав такого напряжения, она подала на развод. Через две недели после этого состоялся переезд в собственную квартиру (она сдавалась в аренду в этот период). Рост у подростка возобновился, вырос за месяц на 10 сантиметров. В 15 лет мать нашла в кармане у сына приспособление для курения электронных сигарет, возник грандиозный скандал. Скандалы продолжались регулярно по любому поводу. Мать Святослава работала допоздна, и контакт с ребёнком прогрессивно ухудшался. В школе резко ухудшилась успеваемость, и в конце учебного года (подростку 15 лет) по настоянию родственников согласилась на госпитализацию в реабилитационный центр. На семейной сессии подросток сообщил матери, что уже полгода употребляет различные психоактивные вещества.

Психосоциальный нанизм. Синдром задержки роста у детей на фоне психологического стресса и эмоциональной депривации. Это состояние часто отмечается при воспитании детей в социально неблагополучных семьях, закрытых детских коллектива

Рисунок 8. Аллостатическая перегрузка при аддикциях

После выписки из реабилитационного центра примкнул к волонтерскому движению, посещал группу «анонимных наркоманов» и регулярно ходил к своему психологу на сессии. Мать несмотря на семейный договор, периодически нарушала границы подростка, свою терапию игнорировала. По бюджету поступил в медицинское училище и первый курс успешно завершил. Однако, не приученный в семье к длительному систематическому труду, забросив поддерживающую терапию, у него возник рецидив химической зависимости. От повторной реабилитации юноша отказался.

Как видно из этого случая пребывание в дисфункциональной семье с избегающим типом привязанности привело к трансформации психосоматической симптоматики в аддиктивную патологию. Механизм аллостатической перегрузки (рис.8) схож с таковым при психосоматической патологии.

В основе теории привязанности лежит концепция Джона Боулби.

Безопасная

Это самая здоровая и благоприятная форма привязанности.

В таких отношениях между матерью и ребенком есть понимание, взаимодействие, устойчивая связь. При этом ребенок адекватно реагирует на ситуации, когда нужно расстаться с матерью, — он переключается на игрушки, на другие занятия.

Детям с такой формой привязанности в будущем гораздо проще строить ровные, доверительные партнерские отношения. Они не будут «цепляться» за партнера, не будут слишком его ревновать. В таких парах ниже вероятность проблем с личными границами или дистанцией. Но при этом сохранят способность реалистично оценивать обстановку и решаться на расставание, когда явно что-то не устраивает.

Амбивалентная

В таком тандеме ребенку сложно и некомфортно, когда мама рядом. Но и когда она уходит, он очень переживает. Обычно такая привязанность возникает в ситуациях, когда мать ведет себя весьма непоследовательно, отправляет двойные послания. То наказывает, то жалеет, то игнорирует.

Избегающая

Как правило, здесь достаточно холодная, отстраненная, жесткая и критикующая мать. Ребенок привык быть в некоей автономии. При этом он боится нового контакта с матерью, потому что получит порцию холода или критики. Со временем он привыкает к этой автономии, выстраивает защитные реакции. Но недоверие к миру и к людям остается.

Дезорганизованная

В такой детско-родительской связи мать может себя вести по-настоящему жестоко, агрессивно. Когда ее нет — ребенок находится в тревожном ожидании. Когда она рядом — он прячется, боится проявить себя, получает от нее открытый негатив или агрессию.

Люди с преобладающим дезорганизованным типом привязанности во взрослом возрасте могут выстраивать отношения по принципам амбивалентной и избегающей привязанности. Только отношения будут даже сложнее и острее, чем в предыдущих пунктах.

Симбиотическая

Это полное влияние матери и ребенка, отсутствие понимания границ. Гиперопека матери, мать тотально участвует во всех сферах жизни ребенка. Поздняя сепарация или вообще ее отсутствие.

Стресс и иммунитет

Нервная система, эндокринная система и иммунная система образуют единое целое. Когда одна система не реагирует адекватно на стресс-фактор, другая система реагирует в форме контр-регулирования. Если, например, выведение кортизола более невозможно в ответ на стресс-фактор, воспалительные параметры, такие как цитокин, который обычно ингибируется кортизолом, увеличиваются в компенсации. Отрицательным последствием постоянного чрезмерного воспалительного ответа является большая восприимчивость к аутоиммунным заболеваниям. Примерами реакций на недорегулирование на оси HPA являются пациенты с фибромиалгией, синдромом хронической усталости или пациенты с атопическим дерматитом.

Смерть спутника жизни, разлука или развод приводят к временному одиночеству, депрессии и тревоге, которые, будучи факторами стресса, влияют на иммунную систему. Иммунная система посылает обратную связь нервной системе в виде цитокинов. В рамках инфекции, они активируют ось HPA, чтобы обуздать вызванную инфекцией иммунную активацию. Это вызывает знакомое ощущение болезни в виде усталости, боли, потери аппетита и болей в теле. В целом, стресс может как стимулировать, так и подавлять иммунную систему. Кратковременные реакции на стресс усиливают врожденный иммунный ответ. Удовлетворительные межличностные отношения, физическое благополучие и личные оценки укрепляют иммунную систему. Постоянный психосоциальный стресс, такой как потеря работы или потеря близких людей, навязывание своей воли родственниками пациентов, несчастный случай с долгосрочными последствиями, хронический деструктивный аффект или хроническое заболевание, приводит к снижению Т-лимфоцитов, снижению активности естественных клеток-киллеров, моноцитов и макрофагов.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №12

Григорий, 19 лет. Неоднократно госпитализировался в детскую инфекционную больницу в связи с гипертермией неясной этиологии. Мать юноши всегда училась только на отлично, защитила кандидатскую диссертацию и является квалифицированным и известным специалистом в своей области. Изначально мальчик с трудом вписывался в современную школьную систему и просил мать после окончания 9 класса перейти учиться в техникум или обычный класс. Но мать настояла на физико-математическом классе, в котором мальчику трудно было справляться с программой. Осенью (ноябрь месяц самый тяжёлый) и в 10, и в 11 классе он часто болел, симптоматика соответствовала критериям соматического дисстресс — расстройства (МКБ-11). Все многочисленные инструментальные обследования не выявили какой-либо патологии. Отцу ребёнка, врачу по профессии, иммунолог рекомендовал обратиться с мальчиком к психотерапевту, но его призыв был проигнорирован. Юноша поступал в технический вуз по бюджету, но не прошёл по конкурсу. Мать, несмотря на возражения мужа, оплатила 1 семестр обучения в вузе. Юноша учился с трудом, был астенизирован. Осенью три недели пропустил занятия из-за подъемов субфебрильной температуры и слабости (в этот раз был зарегистрирован ковид), в результате чего увеличилась академическая задолженность. Кроме этого, он решил подрабатывать, чтобы иметь свои «карманные деньги». Нарушился сон, усилилась раздражительность. В результате — сессию он «завалил», и был отчислен. Устроился на работу, успешно с ней справлялся и в течение полугода ничем не болел. Поступил на он-лайн курсы обучения одной из IT-специальностей. Пациент выступил на демонстрационной сессии семинара по психосоматике. Сообщил, что после трудностей обучения в школе у него остался «астенический хвост». — «Если бы я год поработал и потом пошёл учиться в своём темпе, можно было избежать всех госпитализаций и многочисленных обследований. Теперь я совершеннолетний и — сам буду определять выбор своего жизненного пути. С матерью общаюсь редко и формально. Она постоянно нарушает мои границы, и мне с ней тяжело». Обеспечивает себя случайными заработками. Живёт на съёмной квартире, есть отношения с девушкой.

Иными словами, если в клинике психосоматического расстройства не обнаружено выраженных органических изменений, то диагностический процесс направляется на изучение истории жизни пациента, ведущих конфликтов, схем, т. е. психологической составляющей заболевания. В связи с этим следует подчеркнуть важность психосоциального аспекта позитивной диагностики, отражающего реальную жизненную ситуацию пациента, взаимоотношения его с окружающими людьми, их ожидания и требования по отношению к больному, способы разрешения им патогенной ситуации, характер используемых психологических защит и копинг-механизмов.

К сожалению, ни одна классификация не основана на едином подходе. В нее включено ограниченное число синдромов и заболеваний; ряд аналогичных расстройств остался за ее пределами. В МКБ-11 психосоматические расстройств могут встречаться в рамках различных нозологий. Диагноз дисциплинирует мышление специалиста, но не предохраняет от ошибок назначения неадекватных методов психотерапии в силу того, что психотерапевты часто слабо знают психиатрию и не учитывают структуру личности пациента. Одним из вариантов выхода из кризисной ситуации является тщательно собранный анамнез, использование многоосевых подходов и концепции мультимодальности.

Подробную информацию о классификационных системах, включая проект новой МКБ-11 можно найти на сайте Российского общества психиатров http://psychiatr.ru

Глава 2. Клинико-психологическая диагностика. Первичное (приемное) клинико-психотерапевтическое интервью